创伤现场急救的原则和程序10640.docx

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1、紧急创伤生生命支持持第一章 现现场急救救的原则则和程序序【急救的原原则】一 安全原则：包括现现场环境境安全、诊诊疗安全全、民事事安全、刑刑事安全全和医疗疗物资安安全五个个方面。二 科学原则：在公认认的技术术规范基基础上因因地制宜宜进行个个性化处处理。三 人本原则：以人为为本，以以病人的的根本利利益为导导向指导导医疗行行为。【现场急救救的程序序】一. 确保安全二. 初步评估和和处理三. 启动急救反反应程序序四. 进一步评估估和处理理五. 多学科综合合处置 创伤急急救链确保安全初步评估及处置启动急救反应程序进一步评估和处置多学科综合处置 【具体步骤骤】一 确保安全：(一) 环境安全1 安全对象：要

2、保证证被救人人员安全全、施救救人员安安全、现现场围观观人员安安全。2 安全方法：根据现现场环境境不同选选择不同同方法。如如在怀疑疑煤气泄泄漏的现现场，切切勿按电电门铃和和使用电电话，或或任何电电器及会会发出火火花的装装置。进进入现场场之前，必必须关掉掉无线电电话。在在交通事事故中，急急救人员员须首先先在距离离事故车车辆5001000米的的地方设设置明显显标志物物，并确确保道路路交通已已受控制制，关掉掉汽车引引擎，采采取制动动后方可可进行急急救。发发生触电电,必须首首先用安安全方法法切断电电源或将将电源与与伤者隔隔离后，方方可接近近触电受受伤的伤伤者。(二) 诊疗安全1 诊疗技术安安全：选选择国

3、际际医学界界公认的的、权威威的诊疗疗技术，避避免争议议。2 沟通安全：患者在在现场突突发重病病或受伤伤后，常常处于应应激性心心理障碍碍状态，急急救人员员应与患患者有效效沟通，避避免误解解以保障障诊疗顺顺利进行行。现场场应注意意以下几几点：1) 从正面接近近患者。2) 大声说明身身份及目目的。3) 适时安慰，充充满信心心，沉着着冷静，语语言简洁洁明晰，逻逻辑清楚楚，态度度和蔼。4) 救助儿童及及婴幼儿儿时应首首先征得得监护人人的同意意。(三) 民事安全：履行各各种告知知义务，对对急救过过程中可可能出现现的各种种情况及及后果进进行必要要的解释释和说明明，在可可能情况况下所有有诊疗行行为都应应征得被

4、被救人员员或监护护人的同同意。保保留好各各种诊疗疗证据。(四) 刑事安全：留心刑刑事问题题，保留留一切可可能与刑刑事侦察察与鉴定定有关的的证据。(五) 医疗物资安安全：合合理使用用医疗设设备，规规范诊疗疗行为，杜杜绝医疗疗设备使使用不当当造成的的安全意意外。产产生的医医疗垃圾圾要用专专用器皿皿保存，不不能留在在现场。防防止医疗疗设备丢丢失、损损坏。【特别提示示】：确确保现场场环境安安全是任任何急救救现场首首先要处处理的问问题,在在一个不不安全的的现场进进行急救救工作会会带来更更大的伤伤害和损损失；在在整个急急救过程程中亦应应注意诊诊疗安全全、民事事安全、刑刑事安全全、医疗疗物资安安全。要要成为

5、一一个出色色的院前前急救工工作者首首先必须须是一个个出色的的现场安安全专家家。二 初步评估和和处理：(一) 意义：急症症病人病病情复杂杂多样，表表现各异异，但不不管是何何种疾病病，急救救人员都都应首先先对病人人最基本本的生命命体征进进行判断断，并及及时做出出相应处处理。危危重病人人的现场场病情瞬瞬息万变变，急救救人员必必须争分分夺秒、分分清主次次。(二) 评估内容1 意识 （rrespponsse）2 气道 （AAirwway)3 呼吸 （BBreaathiing)4 循环 (Cirrcullatiion)(三) 评估及处理理方法：具体方方法见基基本生命命支持部部分。三 启动医疗急急救反应应系

6、统(一) 定义: 紧紧急医疗疗救援系系统（Emerrgenncy Meddicaal Sysstemm）指对意意外事件件进行响响应的专专门体系系或机构构，针对对医疗急急救的系系统称为为(二) 启动方式：1 使用集群通通信系统统（8000兆无无线通信信）或移移动电话话通知场场馆指定定人员；2 必要时也可可直接呼呼叫或拨拨打“1200”。四 进一步评估估和处理理(一) 进一步检查查：在病病人生命命体征稳稳定的基基础上对对病人进进行详细细的体格格检查和和可能的的仪器检检查进一步现场场处理：针对病病人的具具体情况况在现场场进行进进一步医医疗处置置。五 合理转送：(一) 首先本着就就近、就就伤、就就能力

7、原原则，转转往附近近定点医医院。(二) 大型灾难事事故时由由1200调度中中心统一一安排转转送分流流工作。【特别提示示】：善善用旁观观者在进行急救救时，应应尽量利利用旁观观者、志志愿者协协助以下下工作： 确保现场环环境安全全，例如如帮助指指挥交通通，维持持秩序。 帮助疏散其其他旁观观者，确确保伤者者的隐私私受到尊尊重，并并让伤者者有足够够的清新新空气。 协助处理伤伤势：指指导他人人实施直直接压法法协助制制止伤口口出血。其他工作：打求助助电话、传传递急救救用品、安安排搬运运伤员、引引导救护护车、安安慰伤病病者、记记录伤病病者资料料。第二章 创创伤的现现场急救救第1节 创伤概概述一、 定义：创伤（

8、trraumma）是是指各种种物理化化学及生生物的外外援因素素作用于于机体，导导致机体体组织器器官完整整性遭到到破坏，以以及同时时或相继继出现的的功能障障碍和精精神障碍碍。同一一解剖部部位或脏脏器的多多处损伤伤叫做多多处伤。同同一致病病因子引引起的两两处或两两处以上上的部位位或脏器器的损伤伤，其中中至少一一处损伤伤危及生生命，称称为多发发伤。多多发伤属属于较严严重的创创伤，多多在受伤伤暴力较较大时发发生，如如车祸、塌塌方、高高处坠落落。二、 分类(一) 按致伤原因因分类 如摔摔伤、挫挫伤、扭扭伤、切切伤、刺刺伤、撕撕裂伤、挤压伤、火器伤。(二) 按受伤部位位和组织织器官分分类 如颅脑脑伤、颌颌

9、面伤、胸胸部伤、腹腹部伤、骨骨折、关关节脱位位、血管管伤等。(三) 按伤处与外外界的关关系分类类 如开开放伤、闭闭合伤、穿穿透伤、贯贯通伤等等。三、 创伤的评估估(一) ABCDEE评估法法：在现场应对对对病人人进行迅迅速有效效的首次次评估，其其目的是是为了正正确地判判断伤情情与生命命体征情情况，确确立抢救救的优先先顺序。重重伤患者者，要优优先处理理威胁生生命的因因素，如如心跳呼呼吸停止止、大出出血等。首首次评估估必须迅迅速有效效，不可可浪费时时间，内内容包括括： A-检查气气道是否否通畅、有有无异物物等。 B-呼吸情情况 C-循环情情况以及及大出血血是否有有效控制制。 D-肢体功能能障碍，意

10、意识障碍碍状况。 E-暴露受受伤部位位，避免免遗漏严严重致命命伤。(二) “CRASSHPLLAN”：开放伤容易易发现，闭闭合伤比比较隐蔽蔽，易被被遗漏。为了不致遗漏重要的伤情，对伤员的体格详细检查，应遵循一定程序，美国Freeland等建议，急救医师对创伤病人检查时应牢记“CRASHPLAN”。C=Cardiac(心脏);R=Respiratory（呼吸）;A=Abdomen（腹部）;S=Spine（脊柱）;H=Head（头部）;P=Pelvis（骨盆）;L=Limb；A=Arteries；N=Nerves（神经）。(三) 院前创伤评评分创伤评分是是以计分分的形式式来估算算创伤严严重程度度，

11、分值值高低能能反映伤伤员的预预后，在在大批伤伤员抢救救时尤为为有用。目目前用于于创伤评评分的方方案很多多，下面面简单介介绍几种种常用的的评分方方法。1 创伤指数 是以以解剖部部位、伤伤员生理理变化、创创伤类型型为指标标估算伤伤情。常常用于院院前现场场急救。9分以下为轻伤；1016分为中度伤，17分以上为重度伤，应住院治疗， 记 分项目 1 3 4 66 创伤部位 四肢 背背 胸胸或腹 头颈创伤类型 撕裂或或挫伤 刺伤 钝伤伤 火器伤伤循环状态 外出血血 收收缩压6601100mmmHgg 收缩缩压1440次/miin 脉率555次/miin呼吸状态 胸痛 呼呼吸困难难 发发绀 呼吸吸停止意 识

12、 嗜睡睡 模糊糊 浅昏迷迷 深昏昏迷2 CRAMSS评分 是以生生理变化化和解剖剖部位评评分，以以循环（C）、呼吸（R）、腹部（A）、运动（M）、语言（S）为评分指标，每项正常记2分、轻度异常记1分、严重异常为0分，五项相加总分越小，伤情越严重。总分8分为重伤，也用于院前急救。四、 创伤的现场场处置(一) 创伤的现场场急救时时间点：1 黄金1小时时：是指指从受伤伤瞬间至至伤后11小时以以内的时时间。它它是以院院前、院院内抢救救的连续续性为基基础的提提高创伤伤生存率率的最佳佳时间窗窗。流行行病学资料料表明，创创伤病人人的死亡亡呈三个个峰值分分布。第第一个峰峰值出现现在伤后后数秒至至数分钟钟内，称

13、称即刻死死亡，约约占创伤伤总死亡亡率的550%，死死因多为为重要生生命器官官的破坏坏,如大脑脑、脑干干、高位位脊柱、心心脏、主主动脉及及其他大大血管的的严重损损伤、呼呼吸道阻阻塞等。这这些伤员员由于伤伤情严重重,往往很很难抢救救。第二二个峰值值为创伤伤发生后后数分钟钟至数小小时内, 称早早期死亡亡，约占占创伤总总死亡率率的300%，这这一阶段段的死亡亡率与抢抢救措施施有直接接关系。死死亡原因因多为创创伤后硬硬膜外或或硬膜下下出血、血血气胸、腹腹部内脏脏器官破破裂、骨骨盆骨折折或多发发性创伤伤及难以以控制的的大出血血.第三个个峰值一一般出现现在伤后后数周内内，称后后期死亡亡，约占占创伤总总死亡率

14、率的200%，死死因多为为严重感感染、毒毒血症和和多脏器器功能不不全综合合征。如如能在11小时内内将病人人转送至至能够做做确定性性救命手手术的手手术台上上，则可可大大提提高创伤伤病人的的急诊救救治率。2 抗休克300分:是是指伤后后在休克克发生早早期，自自体回输输2500ml左左右组织织间液，持持续300分钟而而提出的的时间概概念。它它强调及及时的、正正确液体体复苏，以以维持基基本的灌灌注，以以延长或或维持为为确定性性救命手手术创造造安全的的全身灌灌注条件件，减少少并发症症。这也也是对于于休克的的控制时时间要求求：即失失血/创伤性性休克要要在300分钟以以内得到到有效干干预3 “铂金”110分

15、钟钟: 比黄金金更贵重重，这段段时间内内如果出出血被控控制，不不发生窒窒息，即即可避免免很多创创伤病人人死亡。“白金10分钟”期间是以减少或避免心脏停跳发生为处置目标，为后续的抢救赢得时间。4 “钻石”4分钟钟：几乎没没有医疗疗机构能能够在44分钟内内完成将将胸部创创伤的心心搏骤停停患者从从现场转转送至医医院急诊诊手术室室并打开开胸腔，完完成开胸胸心脏按按压的所所有必要要准备条条件。“没有按按压，血血液不会会流动”。所以以创伤性性心搏骤骤停唯一一的希望望是现场场标准心心肺复苏苏。 5 总结1) 心跳停止的的病人要要争取在在4分钟内内进行基基本CPPR。2) 可控制的出出血、解解除窒息息保持呼呼

16、吸道通通畅应该该在急救救铂金110分钟钟内完成成3) 休克应该在在抗休克克30分内内有效地地干预4) 胸、腹、盆盆腔的内内脏损伤伤出血、严严重的颅颅脑伤应应该在黄黄金1小时内内进行确确定性的的救命手手术5) 只有在上述述时间窗窗分别正正确有效效的应对对，才能能真正保保证从伤伤后到最最终的救救治在时时间窗和和措施上上的连续续性和完完整性(二) 救治原则和和程序：创伤的的现场急急救亦应应遵循确确保安全全、初步步评估和和处理、启启动应急急反应程程序、进进一步评评估和处处理、合合理转送送这5个个基本程程序。第2节 颅脑损伤一、 概述(一) 定义：颅脑脑损伤分分颅伤和和脑伤1. 颅伤是指：头颅软软组织伤

17、伤（头皮皮血肿、头头皮裂伤伤、头皮皮撕脱伤伤和颅骨骨骨折）。2. 脑伤是指：以脑损损伤为主主的各种种颅内组组织伤。分分开放性性和闭合合性两类类，常见见病理类类型有：脑震荡荡、脑挫挫伤、脑脑裂伤、硬硬脑膜下下出 血血、硬脑脑膜外出出血、蛛蛛网膜下下出血、脑脑内出血血。(二) 颅伤和脑伤伤常常同同时存在在相互影影响，决决定患者者预后的的主要是是脑损伤伤，所以以颅脑损损伤的中中心问题题是脑损损伤，临临床救治治以脑损损伤为主主。在分分别认识识分析的的同时，也也要作为为一个整整体来理理解。二、 现场诊断(一) 病史：多有有明确的的头外伤伤病史(二) 分类特点：1. 颅骨骨折：1) 有些线形骨骨折局部部有

18、头皮皮伤痕，但但无助于于诊断，行行X线摄摄片常能能确诊。线线形骨折折院前无无须特别别治疗，但但要当心心并发脑脑损伤和和继发颅颅内出血血等病变变。2) 凹陷性骨折折：轻者者压迫、重重者破坏坏局部脑脑膜、血血管和脑脑组织、并并继尔引引起颅内内继发性性病变。凹凹线性颅颅骨骨折折，院前前急救者者可以触触知。应应尽快送送院治疗疗。3) 颅底骨折：a) 球结膜下出出血、眶眶周广泛泛出血熊猫猫征(颅前凹凹)b) 脑脊液外流流耳漏漏、鼻漏漏（颅后后凹）c) 枕下部肿胀胀，瘀斑斑，乳突突部皮下下淤血斑斑(颅后凹凹)2. 脑损伤：1) 脑震荡：外外加作用用头部后后立即发发生意识识障碍，表表现为神神志不清清或完全全

19、昏迷，持持续数秒秒，数分分钟，数数秒钟或或更久，但但一般不不超过半半小时。清清醒后可可有逆行行性健忘忘，后可可头痛、头头昏、恶恶心、呕呕吐等，通通常在短短期内自自行好转转。神经经系统无无阳性体体征。2) 脑挫裂伤：意识障障碍多较较严重，持持续的时时间较长长，重者者可伴有有数月或或数周的的昏迷。可继发脑脑水肿或或出血使使伤后早早期的症症状加重重。意识识恢复后后多有头头痛和脑脑激惹及及功能障障碍。常常有明显显植物神神经功能能紊乱。3) 硬膜处血肿肿：在受受伤当时时曾有短短暂意识识障碍，多多有意识识好转期期或中间间清醒期期。后因因颅内出出血使颅颅内压迅迅速上升升。出现现颅内压压增高症症状，意意识障碍

20、碍再度加加重。血血肿侧瞳瞳孔先缩缩小而后后散大，光光反射也也随之减减弱而消消失。继继尔对侧侧瞳孔也也散大，生生命功能能随之衰衰竭，终终因呼吸吸衰竭而而死亡。4) 硬脑膜下血血肿：单单凭临床床症状只只能推测测颅内有有急性出出血或血血肿形成成可能，而而难断定定血肿一一定位于于硬脑膜膜下腔。5) 蛛网膜下腔腔出血：较重的的颅脑损损伤病例例，几乎乎无不伴伴发蛛网网膜下腔腔出血。出出血少者者可无特特殊症状状，出血血多者可可能出现现剧烈头头痛、高高热、颈颈项强直直，以及及巴氏征征，克氏氏征阳性性等。6) 开放性颅脑脑损伤是是指颅骨骨和硬脑脑膜破损损，脑组组织直接接或间接接地与外外界相通通。约占占颅脑损损伤

21、的117%。平平时多因因锐器、钝钝器打击击和坠伤伤与跌伤伤所造成成，战时时则多由由火器致致伤。临临床表现现因受伤伤原因、方方式和暴暴力大小小不一而而差别悬悬殊，但但大多数数均有不不同程度度的昏迷迷，创口口及伤道道内出血血、局源源性脑症症状以及及易并发发感染，特特别是火火器性，其其伤情多多较严重重、变化化快、疗疗效较差差、后遗遗症多和和死亡率率高。3. Glasggow昏昏迷分级级和计分分法睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5按吩咐动作作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛能定位位5刺痛睁眼2语句不清3刺痛时能逃逃避4不睁眼1只能发音2刺痛时肢体体屈曲3无反应1刺痛时肢体体伸直2无反应

22、1小于4分预预后不良良，大于于8分预预后较好好。三、 现场处理(一) 头部止血(二) 气道管理，防防止窒息息(三) 有耳漏鼻漏漏时严禁禁堵塞耳耳鼻(四) 对症处理：头皮有有活动性性出血时时可采用用加压包包扎或缝缝合止血血，以免免发生失失血性休休克。失失血过多多者及时时输血和和补液，补补充血容容量。(五) 治疗颅高压压1. 头高位:抬抬高头肩肩部155度2. 脑疝形成1) 气管插管高高流量通通气PaaCO22维持在在30-35mmmHgg2) 0%甘露醇醇1255-2500ml静静滴，220分钟钟内滴完完，Q66H3) 速尿40mmg静注注配和甘甘露醇使使用。四、 转送要点(一) 需将伤员迅迅速

23、转送送到神经经专科医医院(二) 昏迷伤员取取头侧位，以以利口腔腔、呼吸吸道分泌泌物和呕呕吐物排排出【特别提示示】发生开放性性颅脑损损伤后，由由于脑组组织与外外界相通通，极易易造成颅颅内感染染，因此此，伤口口应迅速速用干净敷料料包扎固固定，保护外外露脑组组织及伤口免免受污染染。外流流的脑组组织切勿勿推回颅颅腔内！第3节 胸部损伤一、 概述：(一) 定义：胸部部创伤包包括胸壁壁、胸腔腔内脏器器和膈肌肌的直接接性损伤伤以及由由此产生生的继发发性病变变，如链链枷胸、血气胸、纵隔气肿、心包填塞等。胸部创伤的发生率仅次于四肢伤和颅脑伤，居第三位，约占全部创伤的10-25%。(二) 分类 ：1. 按致伤原因

24、因和伤情情分类 可分分为:1) 闭合性损伤伤,是胸胸部受暴暴力撞击击或挤压压所致的的胸部组组织和脏脏器损伤伤，但胸胸膜腔与与外界大大气不直直接相通通。常见见的致伤伤原因有有挤压伤伤、钝器器打击伤伤、高空空坠落伤伤、爆震震伤等。轻轻者只有有胸壁软软组织挫挫伤或单单纯性肋肋骨骨折折,重者者可有内内脏损伤伤(主要要是心肺肺损伤)、多处处肋骨骨骨折,并并可引起起气胸、血血胸、纵纵隔或皮皮下气肿肿、损伤伤性窒息息及膈疝疝等。爆爆震伤是是爆炸产产生的强强大气流流冲击波波作用于于胸部而而引起胸胸内脏器器（主要要是肺脏脏）的损损伤，主主要见于于战时，平平时可见见于工矿矿爆炸事事故。偶偶可由于于吸入火火焰、高高

25、热气体体或蒸气气而伴有有呼吸道道烧伤。胸胸部闭合合性损伤伤的严重重程度取取决于受受伤组织织或器官官的数量量和伤情情，以及及有无胸胸外合并并损伤。2) 开放性损伤伤，损伤伤穿破胸胸膜，使使胸膜腔腔与外界界相通，造造成气胸胸、血胸胸或血气气胸，有有时还可可穿破膈膈肌或伤伤及腹内内脏器。主主要见于于战时的的火器伤伤，在平平时多为为锐器刺刺伤。 2. 按损伤程度度分类 可分分两类：1) 非穿透伤，只只伤及胸胸壁，而而胸膜或或纵隔完完整无损损。2) 穿透伤，损损伤穿通通胸膜腔腔或纵隔隔。 3. 按伤道情况况分类 可分分三类：1) 贯通伤，损损伤既有有入口又又有出口口，常伴伴有内脏脏损伤。2) 盲管伤，伤

26、伤道只有有入口而而无出口口，往往往有异物物存留，易易致继发发感染。3) 切线伤，伤伤道仅切切过胸壁壁或胸膜膜腔周缘缘。(三) 病理特点1. 胸廓完整性性及胸廓廓运动协协调性的的破坏： 正常常呼吸运运动有赖赖于完整整的胸廓廓解剖结结构及其其运动的的协调和和对称。在在胸部损损伤特别别是在发发生多根根肋骨双双骨折、双双侧多根根肋骨骨骨折、合合并胸骨骨骨折的的肋骨骨骨折时，受受伤的胸胸壁部分分脱离胸胸廓整体体，失去去支持，形形成浮游游（动）胸胸壁，也也称连枷枷胸。该该部分胸胸壁在吸吸气时反反而向内内塌陷，使使伤侧肺肺受压不不能膨胀胀，并使使伤侧胸胸膜腔内内压力增增高，纵纵隔向对对侧移位位，使对对侧肺也

27、也受压缩缩，在呼呼气时该该部分胸胸壁反而而向外膨膨出，伤伤侧胸膜膜腔压力力变小，肺肺膨胀，致致使肺内内二氧化化碳不能能排出，于于是产生生矛盾（反反常）呼呼吸。其其结果是是肺通气气量减少少，残气气量增加加，二氧氧化碳蓄蓄积,缺缺氧,纵纵隔摆动动和扑动动，回心心血量减减少，心心搏出量量减少。上上述变化化可导致致呼吸循循环功能能的严重重紊乱甚甚至衰竭竭。 2. 正常胸膜腔腔负压的的减小或或消失： 正常常胸膜腔腔负压(-4-100cmHH2O)的存在在，对维维持正常常的呼吸吸运动,保持肺肺组织膨膨胀和肺肺的表面面张力都都是很重重要的。发发生气胸胸（尤其其是张力力性气胸胸或开放放性气胸胸）、血血胸、血血

28、气胸时时，胸膜膜腔正常常负压减减小、消消失甚至至变成正正压，伤伤侧胸膜膜腔内压压力增高高，肺受受压而萎萎缩，纵纵隔向对对侧移位位，使对对侧肺组组织受压压，纵隔隔摆动，其其结果是是肺呼吸吸面积及及通气量量减少而而致缺氧氧。静脉脉因心血血量的受受阻使心心排血量量下降，均均可造成成呼吸循循环功能能不全，这这种病理理生理改改变在开开放性气气胸或张张力性气气胸时尤尤为明显显而严重重，此外外胸壁或或膈肌完完整性的的破坏也也对胸膜膜腔正常常负压产产生影响响。 3. 胸膜肺休休克： 在胸部部开放性性损伤时时，大量量空气进进入胸膜膜腔，对对满布神神经末梢梢的胸膜膜和肺产产生强烈烈的刺激激，以及及由于纵纵隔摆动动

29、对迷走走神经的的牵扯刺刺激，均均可引起起反射性性呼吸循循环功能能失调而而导致休休克，称称为胸膜膜肺休休克。 4. 循环功能不不全或衰衰竭： 在存在在浮游胸胸壁、反反常呼吸吸运动、胸胸膜腔负负压减小小或消失失的胸部部损伤中中，胸膜膜腔内压压力增高高，纵隔隔移位、摆动和扑动，使腔静脉扭曲移位，静脉血向心回流受阻，回心血量减少,心排出量减少,冠状动脉灌注及外周循环灌注不良，导致循环功能不全或衰竭。在有大量血胸或有心脏大血管直接损伤时，就容易出现循环功能不全。循环功能不全又可引起肺内血流灌注减少，从而加重了通气/灌注比例失调,进一步影响呼吸功能。 5. 呼吸道梗阻阻： 严重重胸部损损伤,由由于肺组组织

30、内出出血,支支气管的的痉挛及及分泌物物增多，或或因疼痛痛使伤员员不能作作有效的的咳嗽排排痰动作作，使呼呼吸道内内分泌物物，血痰痰或呕吐吐物积存存而产生生呼吸道道的梗阻阻，引起起缺氧甚甚至窒息息。二、 现场诊断(一) 病史：详细细询问受受伤的时时间、地地点、致致病方式式、处理理经过，但但紧急情情况下应应立即进进行救命命性措施施，如开开放气道道、控制制大出血血、解除除心包填填塞和张张力性气气胸等，在在向患者者或护送送者询问问病史，尽尽可能得得到有助助于诊断断的信息息。(二) 临床表现1. 疼痛 受受伤部位位剧烈疼疼痛，呼呼吸或咳咳嗽时加加剧。 2. 出血 可可以是胸胸壁伤口口的出血血，也可可以表现

31、现为血胸胸。 3. 咯血 较较大的支支气管损损伤和深深部肺组组织损伤伤后带有有咯血。但但肺损伤伤不一定定都有咯咯血。肺肺表面挫挫伤可无无咯血或或伤后数数日才于于痰内出出现陈旧旧性血块块。肺爆爆震伤者者在口、鼻鼻腔内可可见血性性泡沫样样分泌物物。 4. 呼吸困难 气胸胸、血胸胸、连枷枷胸、反反常呼吸吸、肺损损伤、纵纵隔气肿肿、呼吸吸道梗阻阻均可引引起不同同程度的的呼吸困困难。 5. 休克 见见于严重重胸廓创创伤，心心脏和大大血管创创伤引起起的大量量失血、心心包填塞塞以及心心脏功能能衰竭均均可导致致休克；开放性性气胸可可引起胸胸膜肺肺休克。因因治疗原原则不同同，应鉴鉴别各种种不同原原因引起起的休克

32、克。 6. 皮下气肿及及纵隔气气肿 常见。空空气来源源于肺、气气管、支支气管或或食管的的裂伤，经裂伤的壁层胸膜、纵隔胸膜或肺泡细支气管周围疏松间隙沿支气管树蔓延至皮下组织，胸壁皮下气肿最先出现，纵隔气肿先出现在颈根部。严重时（如存在张力性气胸），气肿可迅速沿皮下广泛蔓延，上达颈面部，下达腹壁、阴囊及腹股沟区。张力性纵隔气肿还可压迫气管及大血管而产生呼吸循环障碍。 7. 胸壁伤口、伤伤道 在开放放性胸部部创伤时时，在胸胸壁可见见伤口，根根据伤口口、伤道道在胸壁壁的位置置可判断断可能被被伤及的的胸内脏脏器，以以及是否否同时有有腹腔内内脏器的的损伤。三、 现场处理(一) 保持呼吸道道通畅 及时清清除

33、口咽咽部异物物，吸净净气管、支支气管中中的血液液和分泌泌物，防防止窒息息，必要要时作气气管插管管或气管管切开术术。(二) 补充血容量量 纠正休休克 对有失失血性休休克表现现的病人人，迅速速建立两两条以上上静脉通通道，快快速输液液纠正休休克。(三) 气胸、血胸胸的处理理 开放性性气胸先先将伤口口闭合，再再按闭合合性气胸胸处理。张张力性气气胸危及及生命，先先用粗针针头穿刺刺胸腔减减压，变变张力性性为开放放性，再再做胸腔腔闭式引引流。胸胸部创伤伤患者宜宜患侧卧卧位。开放性胸部部创伤的的现场处处理(四) 心脏填塞的的处理 心包包穿刺既既可作为为心脏填填塞的诊诊断方法法，也是是有效的的急救措措施。一一旦

34、诊断断明确，立立即送医医院手术术治疗。(五) 链枷胸处理理方法：多根肋肋骨多处处骨折致致胸壁软软化者需需；立即即纠正反反常呼吸吸1. 凹陷处加垫垫2. 小手挂3. 宽带固定4. 患侧半卧位位(六) 创伤性窒息息：受伤伤时伤员员可能发发生呼吸吸暂停或或窒息，全全身紫绀绀或神志志不清，但但一般均均能恢复复，仅有有少数伤伤员，因因呼吸停停止过久久，而发发生心跳跳骤停。创创伤性窒窒息可无无明显的的胸部损损伤，但但一般多多伴有多多发性肋肋骨骨折折，血气气胸、脊脊柱骨折折或心肌肌挫伤等等合并伤伤。急救救时症状状多能自自行恢复复，预后后良好，主主要治疗疗其合并并伤，病病人应休休息、吸吸氧、疑疑有神经经系统症

35、症状脑水水肿时应应限制进进液量。(七) 胸部创伤诊诊断与处处理创伤可能出现的的征象早期处理张力性气胸胸呼吸困难，患患侧胸部部膨隆及及活动度度减低，气气管偏向向健侧，叩叩诊呈过过度反响响，呼吸吸音减弱弱，静脉脉怒张。胸腔穿刺减减压，尽尽早胸腔腔闭式引引流开放性气胸胸胸壁有吸吮吮伤。封闭包扎创创口，使使其闭合合，必要要时气管管插管，人人工呼吸吸。心包填塞创口位于心心前区或或火器伤伤，刀伤伤部位经经过心脏脏。心包穿刺，尽尽早开胸胸手术。气胸叩诊有过度度反响，呼呼吸音减减弱。少量气胸穿穿刺抽气气，胸腔腔闭式引引流。肋骨骨折局部压痛，可可有骨擦擦音，可可有反常常呼吸。1、外固定定包扎止止痛。22、纠正正

36、呼衰和和循环衰衰竭。33、气管管插管人人工呼吸吸。血胸叩诊呈浊音音。纠正休克，少少量血胸胸穿刺，大大量胸腔腔闭式引引流。皮下气肿触诊皮下有有捻发感感。纵隔气肿膈肌破裂支气管破裂裂食管破裂心路冲击气气肿纵隔隔产生爆爆破音。叩叩浊或过过度反响响。纵隔隔气肿，气气胸或张张力性气气胸，纵纵隔气肿肿。手术主动脉破裂裂假性缩窄症症状，上上纵隔受受压征或或收缩期期杂音气气管右移移，或左左侧血胸胸。纠正休克，尽尽早手术术，维持持呼吸交交换，有有心包填填塞立即即心包穿穿刺减压压。心脏挫伤心电图可见见：复极极障碍，心心律及传传导障碍碍，心梗梗征象。监护、吸氧氧、纠心心律、纠纠心塞。四、 转送要点(一) 保持适宜体

37、体位(二) 密切监护循循环征象象【特别提示示】胸部创伤早早期应当当立断，尽尽早纠正正呼吸功功能，与与维持循循环功能能，抓住住主要矛矛盾，分分清轻重重缓急，及及时处理理最危险险的、威威胁生命命的伤情情。第4节 腹部创伤一、 概述(一) 定义：腹部部创伤范范围较广广，凡横横膈以下下，盆底底以上躯躯干部的的创伤，均均属腹部部伤。包包括腹壁壁、腹腔腔内脏器器（肝、脾脾、胃肠肠等）、盆盆腔脏器器（直肠肠、子宫宫、膀胱胱等）、腹腹膜后器器官（肾肾、胰、腹腹主动脉脉、下腔腔静脉等等）和横横隔、盆盆底本身身的损伤伤。腹部部创伤属属于普通通外科治治疗范围围。由于于骨折有有共同的的诊治标标准，脊脊柱和骨骨盆的骨骨

38、折常划划归矫形形外科（骨骨科）处处理。这这类骨折折常合并并腹膜后后或盆腔腔脏器损损伤，不不能忽视视。二、 分类：腹部部创伤可可分为开开放伤和和闭合伤伤两大类类。开放放伤多由由利器或或火器所所致，按按腹膜是是否破损损又分为为穿透性性和非穿穿透性两两种。穿穿透伤多多数伤及及脏器，诊诊断常较较明确。闭闭合伤常常由挤压压、碰撞撞、拳击击、足踢踢等钝性性暴力引引起，故故又称钝钝性损伤伤；易伤伤及实质质性肝器器如肝、脾脾、肾、胰胰等；也也可伤及及空腔脏脏器如膀膀胱或胃胃肠道等等。三、 现场诊断(一) 确定有无内内脏创伤伤 单单纯腹壁壁挫伤一一般症状状轻微，多多无发热热、内出出血或其其他全身身表现。个个别病

39、例例因腹壁壁血管破破裂而出出现血肿肿，可有有局限于于受伤部部位的疼疼痛、触触痛及肿肿块等，随随时间的的延长症症状可逐逐渐缓解解。对某某些难于于判断的的开放伤伤，可作作伤道造造影，以以明确伤伤道是否否通入腹腹腔。 (二) 判断内脏损损伤性质质 内内脏损伤伤有空腔腔脏器破破裂或实实质脏器器创伤两两种，各各有其表表现特点点：1. 空腔脏器破破裂主要要表现为为急性腹腹膜炎。体体温逐渐渐升高、脉脉搏增快快；腹痛痛加剧，腹腹式呼吸吸运动受受限，腹腹部有压压痛、反反跳痛、肌肌抵抗；肠鸣音音减弱或或消失； X线线检查多多可发现现气腹。后后期出现现感染性性休克的的一系列列表现，但但一般不不会在数数小时死死亡。2

40、. 实质性脏器器损伤，主主要表现现是腹内内出血。肝肝或胰腺腺损伤时时，因胆胆汁、胰胰液流入入腹腔，可可有化学学性腹膜膜炎的表表现，临临床可有有腹膜刺刺激征。出出血多时时，腹部部叩诊有有移动性性浊音，同同时很快快出现贫贫血征象象，血红红蛋白逐逐渐下降降，陷入入失血性性休克状状态，若若不及时时抢救，短短期内即即会危及及生命。(三) 需同时注意意有无腹腹膜后器器官膈肌肌和其他他部位及及系统的的创伤，如泌尿尿系统创创伤常有有血尿；肾损伤伤有腰部部疼痛和和肿胀或或有局部部瘀斑等等。腹膜膜后大血血管破裂裂若未破破入腹腔腔，可在在腹膜后后形成大大血肿并并引起休休克。由由于膈肌肌随呼吸吸运动而而上下移移动，呼

41、呼气时可可高达乳乳头水平平，故下下胸部穿穿通伤常常波及膈膈肌或腹腹腔内脏脏器，造造成胸腹腹联合伤伤。膈肌肌穿孔后后会形成成膈疝,需及时时修补。合合并肝脏脏损伤时时,还可可形成胆胆道胸膜膜瘘。胸胸或背部部有骨折折的伤员员，有伤伤及腹部部器官的的可能，如如肋骨骨骨折可合合并肝或或脾破裂裂；腰椎椎横突骨骨折的症症状需与与肾、十十二指肠肠创伤相相鉴别；骨盆骨骨折可伴伴有盆腔腔脏器损损伤或腹腹膜后血血肿等。四、 现场处理(一) 一般措施：凡疑有有内脏损损伤者均均应禁饮饮食,预预以输液液,并作作好输血血准备。仰卧屈曲位减轻疼痛刺激。(二) 开放伤有肠肠管脱出出时，可可用生理理盐水纱纱垫敷盖盖，外加加无菌敷

42、敷料包扎扎，或外外罩盆、碗碗后包扎扎。原则则上不应应将内脏脏还纳，以以免污染染腹腔。若有颅颅脑、胸胸部、骨骨折等复复合伤，应应一并采采取急救救措施。 (三) 异物刺入时时不能将将其立即即拔出，应应妥善包包扎固定定后转送送至医院院急诊手手术处理理。(四) 监护及观察察 严严密观测测病情变变化有重重要意义义。伤后后24小小时内应应注意测测量血压压、脉搏搏和呼吸吸，至少少30分分钟一次次；每330660分钟钟检查腹腹部体征征，并测测定体温温和血红红蛋白。观观察尿、大大便、呕呕吐物的的性质和和量。这这些观测测有助于于明确诊诊断和判判断病情情发展。伤伤员脉搏搏加快，体体温上升升，腹膜膜刺激征征更明显显时

43、，提提示空腔腔脏器破破裂有发发展；若若血红蛋蛋白和血血压下降降，脉压压变狭，脉脉搏加快快，甚至至出现烦烦躁不安安,面色色苍白,皮肤湿湿冷等,便表明明内出血血量很大大,需及及时处理理。观察察期间应应卧床休休息，适适当应用用抗生素素。开放放性创伤伤时应预预防性注注射破伤伤风抗毒毒血清。诊诊断不明明确时，禁禁用吗啡啡、呱替替啶等止止痛药，以以免掩盖盖病情。五、 转运要点：尽快转转送，密密切监控控血压循循环征象象。【特别提示示】开放性腹部部损伤时时若腹腔脏脏器脱出出肠管甚甚多，现现场无条条件处理理时，经经用无菌菌生理盐盐水冲洗洗后，可可将肠管管送入腹腹腔；并并应及时时转送，以以免过久久暴露及及过度牵牵

44、拉系膜膜根部加加重创伤伤性休克克。第5节 脊脊髓损伤伤的现场场急救一 概述(一) 发病率：创创伤性脊脊髓损伤伤是常见见的可治治终生残残疾的原原因之一一，年发发病率550/1100万万人口。运运动员发发病率更更高，坠坠落伤是是首要的的发病因因素。(二) 损伤特点：脊髓损损伤与脊脊柱骨折折尽管解解剖平面面通常情情况下是是一致的的，但也也有个别别不一致致的时候候。神经经损伤的的严重性性也变化化很大，一一般情况况下，上上位脊髓髓损伤更更严重。约约半数的的脊髓损损伤可引引起四肢肢瘫痪。近近年来通通过改进进早期现现场急救救固定技技术，减减少和避避免了了了很多搬搬运中的的二次损损伤，使使不完全全脊髓损损伤比

45、率率逐年提提高，大大大提高高了提高高了此类类病人的的预后。二 现场诊断(一) 病史：有明明确脊髓髓损伤病病史，如如跌落、冲冲撞、扭扭曲等外外伤史。(二) 临床表现1. 颈髓损伤的的临床表表现：1) 上位精髓（11-4节节段）损损伤：完完全断离离的病人人多在现现场死亡亡。凡能能入院病病人均为为不完全全损伤。损损伤尽波波及颈丛丛时出现现其支配配区域麻麻木疼痛痛、感觉觉减退或或消失、肌肌肉可有有不同程程度的瘫瘫痪，病病人可因因膈肌不不全瘫痪痪出现呼呼吸困难难。如损损伤范围围大，程程度深，可可出现躯躯干及四四肢所有有感觉消消失，肌肌肉瘫痪痪，说话话吃力，张张口呼吸吸，无力力咳嗽，多多因缺氧氧死亡。2) 下位精髓损损伤（55-8节节段）：临床较较多见，以以颈5-6节段段多见。颈颈5-88和胸11节段神神经的前前支组成成臂丛，支支配双上上肢的感感觉合运运动以及及前锯肌肌、背阔阔肌、胸胸大肌、胸胸小肌的的运动。颈颈5-88节横断断时颈部部以下上上下肢完完全瘫痪