XX医院妇产科工作制度xgl.docx

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1、岗位责任任制妇产科医医师岗位位职责（一）、科科主任职职责1、在院院长领导导下，完完成医院院所交给给的各项项任务，负负责本科科的医疗疗、教学学、科研研、预防防及行政政管理工工作。2、制定定本科工工作计划划，组织织实施，经经常督促促检查，按按期总结结汇报。3、领导导本科人人员，对对病员进进行医疗疗护理工工作，完完成医疗疗任务。4、督促促本科人人员，认认真执行行各项规规章制度度和技术术操作常常规，严严防并及及时处理理差错事故故。5、负责责组织全全科职工工的再教教育工作作，运用用国内外外医学先先进经验验，开展展新技术术、新疗疗法，进进行科研研工作，及及时总结结经验。6、定时时查房，共共同研究究解决危危

2、重疑难难病例诊诊断治疗疗上的问问题，定定期检查查产房、新新生儿室室工作。7、确定定医师轮轮转、值值班和内内科工作作的安排排，加强强病房的的管理工工作，组组织领导导有关本本科对挂挂钩医疗疗单位的的技术指指导工作作。8、参加加门诊、会会诊、出出诊、决决定科内内病员的的转科、转转院和组组织临床床病例讨讨论。9、领导导本科人人员的业业务和技技术考核核，提出出升、调调、奖、惩惩意见，妥妥善安排排进修、实实习人员员的培训训工作，组组织并担担任临床床教学。10、协协助做好好计划生生育工作作。11、副副主任协协助主任任负责相相应的工工作。（二）、主主任医师职职责1、在科科主任的的领导下下，熟练练掌握本本专业的

3、的技术标标准，指指导全科科医疗、教教学、科科研、技技术培养养与理论论提高工工作。2、定期期查房并并亲自参参加指导导急、重重、疑、难难病例的的诊断、抢抢救和治治疗。3、定期期参加门门诊工作作，根据据科内安安排，参参加会议议、出诊诊。4、指导导本科下下级医师师做好各各项医疗疗工作，有有计划地地开展基基本功训训练。5、掌握握本科范范围内的的国内外外学术动动态，不不断吸收收、运用用新技术术指导临临床实践践。6、督促促下级医医师认真真贯彻各各项规章章制度和和医疗操操作规程程。7、副主主任医师师参照主主任医师师职责执执行。（三）、主主治医师师职责1、在科科主任和和主任、副副主任医医师指导导下进行行医疗、教

4、教学及科科研工作作。2、每日日查房，带带领并指指导住院院医师进进行医疗疗、教学学及科研研工作。3、掌握握病情变变化，对对危重、死死亡医疗疗事故或或其它主主要问题题应及时时处理，并并向科主主任汇报报。4、参加加值班、门门诊、疑疑难会诊诊及出诊诊等有关关工作。5、参加加病房的的临床病病例讨论论，检查查修改下下级医师师书写的的医疗意意见及各各项记录录，决定病病人出院院、签署署并检查查出院病病历。6、认真真执行各各项规章章制度和和技术操操作规程程，检查查所管病病房医疗疗护理质质量,严严防差错错事故。7、担任任临床教教学,指指导进修修生及实实习医师师工作。8、对新新入院、危危重、疑疑难病例例及治疗疗效果

5、不不佳的病病人，应应重点巡巡视、重重点检查查和讨论论。设法法明确诊诊断，及及时治疗疗，检查查病历并并纠正其其中错误误的记录录，检查查医嘱执执行情况况、治疗疗效果，必必要时可可请科主主任检查查指导。（四）、总总住院医医师职责责1、在科科主任和和主治医医师领导导下，协协助科主主任做好好科内各各项业务务和日常常医疗行行政管理理工作。2、带头头执行并并检查督督促各项项制度和和技术操操作规程程的贯彻彻和执行行，严防防差错事事故发生生。3、掌握握病员的的病情变变化，病病员发生生病危、死死亡、出出现医疗疗差错事事故或其其它重要要问题时时，会同同主治医医师及时时处理，并并向科主主任汇报报。4、负责责组织科科室

6、内疑疑难危重重病人的的讨论、院院内会诊诊、抢救救和治疗疗工作，带带领下级级医师进进行晚间间查房和和巡视工工作。5、协助助科主任任和主治治医师加加强对住住院、进进修、实实习医师师的日常常管理工工作。6、组织织病房出出院及死死亡病例例总结讨讨论并记记录，做做好病死死率、治治愈率、化化脓率、病病床周转转率、病病床利用率及医医疗事故故、差错错登记、统统计、报报告工作作。7、负责责排班及及书写各各种手术术通知单单，安排排业务学学习。8、执行行24小小时值班班，并严严格督促促检查交交接班工工作。9、总住住院医师师工作结结束，做做个人小小结、业业务上初初步达到到主治医医师水平平。（五）、住住院医师师职责1、

7、在科科主任和和主治医医师指导导下负责责一定数数量的医医疗工作作，新毕毕业的医医师（三三年内）实实行住院院医师值值班，担担任住院院、门急急诊的值值班工作作。2、带领领实习医医师对病病员进行行检查，诊诊断及治治疗，书书写医嘱嘱，并检检查医嘱嘱执行情情况，每每日巡视视病人至至少2次次，对危危重症病病人应多多次巡视视并做好好记录。3、书写写病历（第第一年写写大病历历，以后后写入院院录）应应于病人人入院224小时时内完成成。及时时检查和和修改实实习医师师的病历历记录、病病程录及及其他各各项记录录，及时时完成出出院病案案小结并并将病案案整理编编号交上上级医师师审查。4、及时时向上级级医师报报告诊断断及治疗

8、疗上的困困难以及及病情变变化，撰撰写会诊诊、转科科、出院院等记录录。5、住院院医师对对所管病病员全面面负责，在在下班前前做好交交接班工工作，对对需要特特殊观察察的重症症病人除除书面交交班外，用用口头方方式向值值班医师师交班。6、参加加科内查房房、科主主任、主主治医师师查房或或巡视病病人时，应应详细汇汇报病员员的病情情的会诊情情况，并并记录巡巡诊后的的意见，临临床病例例讨论会会上要汇汇报病历历。7、认真真执行各各项规章章制度和和技术操操作常规规，指导导或亲自自操作各各种重要要检查和和治疗，严严防差错错事故的的发生，如如发生差差错应及及时向科科主任汇汇报并主主动登记记。8、有危危重病人人时不论论家

9、住院院内院外外，必须须等接班班者到位位后才能能离去。如如因交接接班不严严而发生生差错事事故，要要追究责责任。值班、交交接班制制度1、临床床科室应应安排一一、二线线班，节节假日超超过2天天以上，应应安排三三线班。一一线班由由住院以以上医师师担任，二二线班由由主治以以上医师师担任，三三线班由由副主任任以上医医师担任任。2、值班班医师应应准时接接班，接接受各级级医师交交办的医医疗工作作，值班班时应坚坚守岗位位，严禁禁脱岗、窜窜岗。值值班医师师若有急急事需暂暂时离开开，须向向值班护护士说明明去向，当当护士人人员请叫叫时立即即前往诊诊视。3、值班班医师应应完成本本职日常常工作，临临时负责责处理全全病区所

10、所有病人人的诊疗疗问题，完完成急诊诊病员入入院病史史或入院院录的书书写及必必要的医医疗处置置，遇有有疑难问问题及危危重抢救救时应及及时请示示上级医医师协助助处理。4、值班班医师应应经常巡巡视病房房，及时时了解病病员的病病情变化化，夜间间必须在在值班室室留宿休休息。5、临床床各科应应设专用用交班本本，临床床医师应应有重点点的将本本组病员员情况记记录于交交班本上上，记录录时应记记录床号号、姓名名、诊断断、病情情和应当当注意的的问题，必必要时应应床旁口口头交、接接班。接接班后的的值班医医师在全全面了解解病员情情况的基基础上，对对前一班班医师交交待的医医疗任务务应逐项项完成，并并将病情情变化和和完成的

11、的诊疗操操作记录录于病程程录中和和交班本本上。交交班本的的记录，白白班用蓝蓝黑墨水水、夜班班或死亡亡记录用用红墨水水钢笔；原则上上由实习习医师完完成记录录，上级级值班医医师修改改、签名名。夜班班值班医医师在次次日科室室晨会上上对观察察病人做做重点交交班，危危重病人人应床前前交接班班。6、值班班医师在在值班期期间如遇遇有重大大抢救或或成批病病员住院院时，应应及时向向医院总总值班或或医务处处汇报，必必要时应应向分管管院长汇汇报，由由医院总总值班和和医务处处组织抢抢救和诊诊治。产科门诊诊工作制制度1、接诊诊人员应应具有医医师资格格，并持持有执业业医师证证书。2、医务务人员遵遵守医德德规范，仪仪表端庄

12、庄，衣帽帽整齐，监监守岗位位，佩带带胸卡。3、接诊诊室内清清洁卫生生，设备备仪器摆摆放整齐齐完好备备用。4、严格格执行母母婴保健健法早早孕建卡卡（或产产科门诊诊病历），规规范填写写保健卡卡门诊登登记及处处方，认认真全面面详细检检查。5、做好好高危妊妊娠的筛筛查与管管理，按按期进行行高危评评分。对对高危孕孕妇实行行专册登登记并在在保健卡卡（病历历）上作作高危妊妊娠标记记。6、筛查查出的高高危妊娠娠孕妇应应转入“高危妊妊娠门诊诊”诊治。7、凡属属妊娠禁禁忌者，应应尽早动动员终止止妊娠。8、做好好孕期保保健及健健康教育育指导与与咨询。9、做好好产后442天复复查及母母乳喂养养宣教工工作。10、做做好

13、各种种资料的的收集、整整理、分分析和上上报工作作。产房工作作制度1、产房房实行224小时时值班制制。值班班医师、助助产师（士士）、护护士不得得擅离职职守。2、工作作人员进进入产房房，必须须穿戴产产房专用用的帽子子、口罩罩、鞋和和工作服服。3、检查查产妇前前、后要要洗手。接产和手术助产按常规刷手、泡手，严格遵守无菌操作规程。4、严密密观察产产程，严严格遵守守各产程程处理常常规和助助产技术术规范。发发现异常常情况，应应及时报报告上级级医师，立立即处理理。5、严格格做好产产程图、分分娩记录录。产程程图、分分娩记录录由接产产人员及及时、准准确填写写各项记记录。遇遇有抢救救情况必必须在抢抢救结束束6小时

14、时内，医医生、护护士立即即据实补补记。6、严格格执行母母乳喂养养“三早”工作制制度。7、产妇妇分娩后后产房留留置观察察二小时时，观察察情况记记入分娩娩记录。如如无异常常护送回回母婴同同室病房房，并与与病房护护士进行行床头交交接。8、胎儿儿娩出后后应由助助产医师师（士）清清洁呼吸吸道、断断脐、处处理脐带带、檫干干、Appgerr评分、交交母亲看看过新生生儿、点点眼药水水、称体体重、量量身长、打打新生儿儿右足印印和母亲亲大拇指指印于新新生儿病病历上、在在新生儿儿双手腕腕系标明明新生儿儿性别、体体重、出出生时间间、母亲亲姓名及及床号的的手腕带带，并用用标明同同样内容容的胸牌牌系于包包被外面面。9、执

15、行行交接班班制度，助助产人员员做到床床头交接接。对胎胎心、产产程进展展及高危危因素进进行认真真检查，并并做详细细记录和和签字。10、所所有用品品、药品品和设备备，做到到专人保保管，定定期检查查、补充充更换和和完善。11、严严格遵守守消毒隔隔离制度度，患有有或疑有有传染性性疾病的的产妇，应应隔离产产房接产产，所用用物品应应用含有有效氯20000mgg/L的的含氯消消毒溶液液浸泡330分钟钟，然后后清洗、打打包、灭灭菌。物物体表面面及地面面用含有有效氯220000mg/L的含含氯消毒毒溶液擦擦拭，每每日用三三氧消毒毒器空气气消毒两两次，接接生后及及时消毒毒一次。12、严严格执行行消毒灭灭菌制度度。

16、做好好产房终终末消毒毒处理。待产室清清洁卫生生、消毒毒隔离制制度1、待产产室经常常保持整整洁，待待产妇应应按期沐沐浴或擦擦澡、理理发和剪剪指甲（趾趾）等。（1）舆舆洗用具具，专人人使用。出出院后行行终末消消毒处理理。公用用设施每每日消毒毒擦拭。（2）便便器专人人使用，每每周消毒毒，如为为公用则则每次用用后浸泡泡消毒、洗洗净备用用。（3）待待产妇的的衣被至至少每周周更换一一次，遇遇有特殊殊情况随随时更换换。（4）病病区的清清洁用具具应分类类标记，严严格区分分使用。用用后浸泡泡消毒、洗洗净晾干干。2、医护护人员进进入待产产室要衣衣帽整齐齐、清洁洁、严格格执行各各项操作作规程。3、地面面用清水水、1

17、0000pppm有有效氯溶溶液湿拖拖，每日日二次，拖拖把要专专用，用用后用消消毒溶液液浸泡消消毒，并并在太阳阳下晒干干。4、室内内每天通通风两次次，每次次不少于于十分钟钟，每日日用流动动紫外线线进行空空气消毒毒，每月月空气培培养一次次，菌数数低于2200ccfu/m3。5、待产产室的工工作人员员必须无无传染性性疾病，每每年定期期进行健健康检查查一次，336个月月做一次次鼻、咽咽拭子培培养。6、待产产妇出院院后要及及时做大大、小床床单元的的终末消消毒。7、待产产妇在住住院期间间，如发发现传染染病，应应按隔离离消毒原原则处理理。8、传染染病员所所住的病病房，应应按时进进行消毒毒；用的的家具、器器具

18、、被被服、碗碗筷等用用具必须须经过严严格消毒毒后再用用。9、传染染病员的的排泄物物和分泌泌物，必必须经消消毒处理理后再排排入下水水道。产房清洁洁卫生制制度1、每日日接生班班用消毒毒液擦拭拭治疗台台、窗台台等，保保持产房房、检查查室、隔隔离产房房清洁。2、每周周二、六六接生班班，检查查各种器器械、产产包、过过期包及及时消毒毒。3、每日日接生班班负责更更换吸引引瓶、灌灌肠筒、小小水壶、湿湿化瓶及及艾力斯斯。4、每日日待产班班查房后后及产妇妇分娩后后整理待待产室床床铺。5、每日日中班更更换刷子子、毛巾巾及体温温表消毒毒液。6、每周周二、五五中班更更换各种种消毒液液及容器器并记录录。7、每周周四中班班

19、用消毒毒液浸泡泡湿化瓶瓶并更换换消毒液液。8、每周周五大夜夜班对各各种器械械产包总总消毒。产房消毒毒隔离制制度1、凡进进入产房房的工作作人员必必须更换换产房的的衣、帽帽、口罩罩、裤、鞋鞋，帽子子必须盖盖住头发发，穿戴戴符合要要求后方方可入内内，私人人物品不不得入内内。2、严格格参观、实实习和陪陪产制度度，最大大限度的的减少人人员流动动。除参参加接产产的有关关人员外外，其他他人员不不得入内内。3、严格格履行消消毒隔离离和卫生生制度，防防止交叉叉感染。一一切清洁洁工作均均应湿式式打扫，物物体表面面每日用用5000mg/L有效效氯消毒毒液擦拭拭一次，地地面用含含10000mgg/L有有效氯的的消毒液

20、液拖擦。产产房每日日用空气气消毒器器消毒两两次，每每次300-600minn，产房房每周彻彻底清扫扫消毒一一次。4、产包包及敷料料送供应应室高压压蒸汽灭灭菌，凡凡15cm15ccm20cm的敷料料包内投投入指示示卡，包包外贴上上3M胶带带指示卡卡，以证证实是否否已消毒毒灭菌。灭灭菌后的的消毒有有效期为为1周，到到期未用用者，重重新灭菌菌后再用用，无菌菌罐、无无菌镊（钳钳），盛碘酒酒、酒精精瓶，灌灌肠筒、冲冲洗壶等等，每周周高压蒸蒸汽灭菌菌二次，干干无菌罐罐及持物物钳每44小时更更换一次次。5、用过过的接生生器械及及物品必必须一用用一消毒毒，能压压力蒸汽汽灭菌的的应避免免使用化化学灭菌菌剂浸泡泡

21、灭菌。若若用2%戊二醛醛溶液，灭灭菌浸泡泡时间为为10小小时，消消毒为330分钟钟，其浸浸泡器械械使用前前必须用用生理水水彻底冲冲洗，溶溶液每周周更换。6、氧气气湿化瓶瓶及吸引引器瓶每每日用110000mg/L有效效氯消毒毒液浸泡泡30mmin，传传染病产产妇用过过的器械械以20000mmg/LL有效氯氯消毒液液浸泡660miin后取取出清洗洗擦干，打打包送供供应室高高压灭菌菌后备用用。一次次性敷料料送焚烧烧炉焚烧烧，非一一次性布布类用110000mg/L有效效氯消毒毒液浸泡泡60mmin或或送环氧氧乙烷室室消毒后后，送洗洗衣房清清洗。7、产床床、接送送病人的的平车、器器械车、凳凳、用具具及地

22、面面均以5500mgg/L有有效氯消消毒液擦擦拭（拖拖擦）消消毒。平平车上物物品保持持清洁，接接送隔离离病人的的平车，用用后严格格消毒，可可用20000mmg/LL有效氯氯消毒液液刷洗。8、凡患患有或疑疑有传染染性疾病病，应按按隔离技技术规程程接生。所所用器具具应用含含有20000mg/L有效效氯消毒毒液浸泡泡30mmin后后，清洗洗、打包包、灭菌菌。物体体表面及及地面用用含有效效氯20000mg/L的溶溶液擦拭拭，并用用过氧乙乙酸熏蒸蒸进行空空气消毒毒。9、手术术废弃物品品须置黄黄色塑料料袋内，密密闭运送送，焚化化处理。10、每每月进行行微生物物监测一一次，空空气中细细菌总数数2000 cf

23、fu/mm3，每月月对工作作人员的的手进行行细菌培培养一次次。每半半年对紫紫外线的的强度进进行一次次检测。母婴同室室清洁卫卫生、消消毒隔离离制度1、工作作人员进进入母婴婴同室病病房要求求衣帽整整齐、清清洁、严严格执行行各项操操作规程程。医护护人员接接触婴儿儿前要洗洗手，感感冒时接接触母婴婴带口罩罩，患传传染病者者及时调调离，严严格无菌菌操作制制度。半半年大便便培养一一次，一一季度咽咽拭子培培养一次次。2、病室室保持清清洁，地地面每日日用10000mmg/LL有效氯氯溶液湿湿拖两次次，湿扫扫三次。每每日流动动紫外线线空气消消毒一次次，开窗窗通风换换气，每每日34次，每每月空气气培养一一次，菌菌数

24、低于于200cffu/mm3。3、床头头柜等物物每日用用500mgg/L有有效氯溶溶液擦洗洗一次。出出院后母母婴床单单元终末末消毒处处理，并并及时更更换床上上用品。4、直接接与新生生儿接触触的布类类（包布布、小儿儿衣、小小毛巾等等）要消消毒后方方可使用用。换下下的包布布不得随随便乱扔扔，要放放在固定定的桶内内。5、婴儿儿每次沐沐浴后均均应彻底底清洗、消消毒沐浴浴台、沐沐浴池；婴儿浴浴室每日日沐浴后后用500mgg/L有有效氯清清洗一次次，并用用紫外线线空气消消毒一次次。6、各种种直接接接触婴儿儿的检查查器械如如听诊器器应用5500mmg/LL有效氯氯溶液擦擦拭，注注射器实实行一人人一针一一管一

25、体体温表，婴婴儿洗澡澡毛巾、用用物高压压消毒后后备用，一一人三巾巾（小毛毛巾、开开刀巾、大大毛巾）。7、病室室盥洗室室、厕所所、母婴婴室、治治疗室、办办公室的的拖把、扫扫帚分别别固定专专用，并并有标记记，用后后用消毒毒溶液浸浸泡消毒毒，并在在太阳下下晒干。8、扫床床毛巾、擦擦床头柜柜抹布，做做到一床床一巾，一一桌一布布，用500mmg/LL有效氯氯溶液消消毒，清清洗晾干干后备用用。9、严格格陪客探探视制度度，陪客客、探视视者必须须衣服清清洁，无无传染病病，遵守守病房制制度，接接触婴儿儿前洗手手。10、产产妇哺乳乳前要洗洗手，清清洁乳头头，哺乳乳用具一一用一消消毒，隔隔离婴儿儿用具单单独使用用，

26、双消消毒，产产妇在传传染急性性期间应应暂停哺哺乳。11、母母婴一方方有感染染性疾病病时，应应及时与与正常母母婴隔离离，并及及时向院院内感染染控制科科报告。安全管理理制度1、加强强医院基基础管理理，督促促院质量量管理委委员会和和科室质质量管理理小组正正常开展展活动，要要求科室室质量管管理小组组每月活活动一次次并做好好纪录，医医务科每每月进行行检查，结结果作为为科主任任考核内内容之一一。院质质量管理理委员会会每季度度活动一一次，分分析各科科室质量量活动小小组存在在的问题题，特殊殊情况随随时召集集会议。2、对确确诊困难难或疗效效不佳的的病例要要进行疑疑难病例例讨论。3、患者者病情较较重或手手术难度度

27、较大或或新开展展的手术术以及属属四川川省医院院手术分分级管理理规范（暂暂行）中中的甲、乙乙类手术术和特殊殊手术必必须进行行手术前前病例讨讨论，必必要时请请麻醉科科及有关关人员参参加。特特殊病例例手术必必须填写写手术术审批单单，科科主任根根据科内内讨论情情况，签签署意见见后报医医务科，由由业务副副院长审审批。4、患者者死亡一一周内必必须进行行死亡病病例讨论论，特殊殊病例及及时讨论论。尸检检病例，待待病理报报告后进进行，但但不迟于于两周，由由科主任任主持，医医护和有有关人员员参加，必必要时请请医务科科派人参参加，讨讨论情况况应记入入病历。5、各科科室值班班医师在在下班前前应将危危重病员员的病情情和

28、处理理事项记记入交班班本，并并和接班班医生做做好危重重病人的的床前交交接班工工作。针对以上上几项制制度，医医务科每每月检查查一次，对对发现的的问题纳纳入月度度质量考考核。6、进一一步加强强急诊科科制度建建设，优优化绿色色通道流流程。（1）急急危重患患者、1120救救护车急急救的患患者及行行动不便便的患者者，白天天来院后后导医及及时主动动接待患患者，保保安协助助搬运病病人，并并全程引引导，首首先护送送至急诊诊科，导导医应将将患者交交至就诊诊科室的的医生或或护士；夜间送送至医院院的患者者，如系系小孩，则则由保安安送至儿儿科门急急诊，必必要时送送病房抢抢救治疗疗，如系系其他科科室，则则由保安安负责联

29、联系并搬搬运患者者至急诊诊治疗室室，治疗疗室护士士首先查查看患者者的生命命体征，待待患者病病情稳定定后再联联系相关关科室的的值班医医生和护护士。（2）对对急危重重患者、1120救救护车急急救转运运来的的的患者，可可采取先先诊治、抢抢救后挂挂号、缴缴费的原原则，在在诊治的的过程中中，导医医、分诊诊人员可可帮助或或要求患患者家属属补办挂挂号、交交费手续续。7、加强强医技科科室的质质量控制制，放射射科、心心电图室室、检验验科强化化报告的的复核、审审签制度度。强化化药剂科科发药人人员调配配、核对对发药制制度的落落实，相相关职能能部门每每月进行行随机抽抽查。8、加强强重点科科室麻醉醉科医疗疗安全的的检查

30、，严严格执行行麻醉前前麻醉医医师会诊诊病人，拟拟行麻醉醉方式，术术后护送送病人回回病房，并并向家属属交待相相关注意意事项，772小时时内随访访病人并并做好记记录。差错事故故防范处处理制度度1、医务务处、护护理部及及医疗、医医技科室室都应建建立医疗疗缺陷、事事故登记记、讨论论报告制制度。由由科主任任、护士士长或指指派专人人登记发发生缺陷陷、事故故经过、原原因及后后果，务务必做到到及时、准准确并及及时组织织讨论总总结。2、凡发发生医疗疗缺陷、事事故或可可能是医医疗缺陷陷、事故故的事件件，当事事人应立立即向本本科室负负责人报报告。科科室负责责人及时时向医务务处或护护理部报报告。发发生医疗疗事故后后，

31、应立立即组织织抢救，并并报告医医务处、院院领导。对对重大事事故，应应做好善善后工作作。当事事人及所所在科室室应主动动填写缺缺陷或医医疗事故故登记本本。3、缺陷陷、事故故发生后后，如不不及时（当当即）汇汇报，或或有意隐隐瞒，事事后发现现，要根根据情节节轻重予予以严肃肃处理。4、缺陷陷、事故故发生后后，医务务处、护理部部及其他他有关部部门，要要认真调调查事发发的详细细经过，并并必须于于当班或或当时完完成调查查经过（含含讨论），尽尽快做出出准确的的科学结结论。由由医院依依照有关关规定进进行处理理，并上上报上级级卫生行行政部门门。5、医务务处、护护理部在在组织调调查处理理医疗事事故或医医疗纠纷纷过程中

32、中，应有有专人保保管有关关病案和和资料，任任何人不不得涂改改、伪造造、隐藏藏、销毁毁、丢失失，违者者按情节节轻重予予以严肃肃处理。6、为查查明事故故和医疗疗纠纷原原因，必必要时由由医务处处、护理理部向死死者家属属及时提提出尸检检要求，要要有书面面要求及及家属的的书面答答复意见见。如拒拒绝和拖拖延尸检检而影响响对死因因的判断断，由拒拒绝和拖拖延一方方负责。7、情况况检查清清楚后，由由院、科科派人向向家属做做说明。任任何人不不得随意意向其家家属及单单位做解解释。必必要时严严格遵守守保护性性医疗措措施。8、各科科室要严严格执行行各项规规章制度度，积极极采取措措施，有有效防止止和避免免重大差差错事故故

33、的发生生。疑难、死死亡病例例讨论制制度一、疑难难、危重重病例讨讨论1、凡遇遇疑难、危重病例例，由科科主任或或正、副副主任医医师主持持召开讨讨论会，有有关人员员参加，尽尽早明确确诊断提提出治疗疗方案。2、讨论论记录应应全部或或摘要记记入疑疑难、危危重病例例讨论记记录本中中。二、死亡亡病例讨讨论制度度死亡病历历讨论制制度是对对死亡病病例进行行病情分分析，从从中总结结经验教教训的制制度，是是提高医医疗质量量、确保保医疗安安全的重重要环节节。1、参加加人员科主任或或其指定定人员主主持，科科室全体体医师、护护士长（可可扩大至至相关护护士）、院院质控室室相关专专家参加加，必要要时邀请请其他科科室或院院外专

34、家家、医务务处人员员参加。2、讨论论程序讨论前经经治人员员应做好好准备工工作，如如完整的的病历、影影像资料料，各有有关检查查报告等等。经治治医师报报告病史史及诊疗疗措施、抢抢救过程程并提出出自己的的分析意意见，参参加人对对病情、治治疗措施施、死因因、可能能存在的的问题等等作出分分析。死死亡病例例讨论录录要求本本院医师师填写，记记录者应应将发言言人的意意见如实实详细记记录在死死亡讨论论记录本本上及及病历中中，主持持者应归归纳总结结并审签签。3、讨论论要求（1）、每每一例院院内死亡亡患者均均应由最最终收治治科室进进行死亡亡病例讨讨论。（2）死死亡病例例讨论应应在患者者死亡一一周内完完成，特特殊情况

35、况下及时时讨论。进进行尸检检的病例例可在接接到尸检检报告后后进行。（3）参参加讨论论人员应应认真准准备，从从专业角角度出发发，实事事求是。重重点内容容为诊断断及死亡亡原因的的分析以以及应吸吸取的经经验教训训方面。（4）如如存在较较大医疗疗缺陷或或医疗纠纠纷时，可可请医务务处派人人员参加加讨论，取取得初步步意见后后交院学学术委员员会讨论论。急救药品品管理制制度1、根据据产科病病房的特特点，产产房及抢抢救室应应备齐常常用的抢抢救药品品，还应应根据产产科危重重病种备备齐产科科急救药药品和常常用药品品，保存存一定数数量基数数，便于于临床应应急使用用，工作作人员不不得擅自自取用。2、根据据药品种种类与性

36、性质，如如针剂、内内服、外外用、剧剧毒等分分别放置置，或按按字母顺顺序编号号定位存存放，每每日检查查，保证证随时取取用。应应指定专专人管理理，负责责领取及及保管。3、定期期清点、检检查药品品质量，防防止积压压变质，如如发现沉沉淀、变变色、过过期、药药瓶标签签与瓶内内药品不不符，标标签模糊糊或经涂涂改者，不不得使用用。4、凡抢抢救药品品，必须须固定在在抢救车车上或设设专用抽抽屉存放放、加锁锁，并保保持一定定基数，编编号排列列，定位位存放，不不准任意意挪用或或外借，每每日检查查核对，班班班交接接，做到到帐物相相符，保保证随时时应用。5、抢救救药品使使用后应应及时补补充，放放回原处处，以备备再用。高

37、危孕妇妇分级管管理及转转诊制度度1、对筛筛选出来来的高危危孕妇应应进行专专册登记记，并在在围产保保健卡上上作红色色特殊标标记。2、根据据当地医医疗条件件，制定定高危妊妊娠转诊诊制度，按按病情严严重程度度实行分分级管理理。3、对未未按期来来诊者须须采取不不同方式式追访（家家访、信信访、电电话访）。4、凡属属高危妊妊娠均应应住院分分娩，部部分患者者应酌情情提前住住院分娩娩，根据据当地分分娩转诊诊制度转转级或级医疗疗单位。5、高危危孕妇住住院后，根根据母婴婴具体情情况，制制定合理理治疗方方案，选选择对母母婴最有有利的分分娩时间间及分娩娩方式。6、高危危妊娠者者产后应应由乡（镇镇）、街街道卫生生院保健

38、健人员进进行访视视。产后后42天天到指定定单位进进行健康康体检。分级管理理：1、根据据本地区区经济、文文化、医医疗水平平及交通通等社会会因素具具体情况况对高危危妊娠实实行分级级管理，并并制定基基层医院院的高危危妊娠及及分娩转转诊、会会诊等制制度。2、明确确各级医医院的职职责、分分工及业业务工作作范围。3、县级级医疗、保保健单位位均应设设立高危危门诊及及高危病病房，接接受基层层医院的的转诊、会会诊。病案书写写规范、质质量检查查及管理理制度病案书写写是临床床诊疗工工作的基基本技能能，也是是诊疗工工作的全全面记录录和总结结，它完完整地记记录了患患者住院院治疗检检查的全全部资料料，不仅仅是医院院临床科

39、科研、教教学和信信息管理理的重要要根据，更更是法律律文书的的一部分分，同时时也是医医院管理理中考核核医务人人员医德德医风、评评价医疗疗服务质质量及医医院工作作绩效的的重要依依据。为为进一步步加强病病案管理理工作，根根据执执业医师师法、医医疗事故故处理条条例和和四川省省卫生厅厅病历历书写规规范（220033版）等等的要求求，结合合我院的的具体情情况规定定如下：一、病案案管理组组织网络络1、科主主任与护护士长为为责任人人，科主主任对全全科的病病案质量量负责，护护士长对对病案中中的有关关护理部部分负责责。各护护理单元元也应明明确一名名质控护护士（名名单报医医务处备备案）对对病案相相关部分分进行督督促

40、和检检查，并并及时向向科主任任反馈存存在的问问题。2、病案案室和医医务处邀邀请专家家对全院院病案质质量进行行中间监监控和终终末评定定，每月月将评定定结果上上报医务务处。医医务处每每月在质质量考核核通报中中向全院院通报上上月出院院病人病病案质量量终末评评定情况况，并负负责提出出与相应应科室效效益工资资挂钩。3、医院院定期或或不定期期组织专专业人员员抽查各各病区在在架病案案质量，并并参与病病区病案案讨论（含含死亡病病例讨论论，重大大、疑难难手术病病例讨论论、新开开展手术术讨论等等），并并负责对对乙级、丙丙级病案案作最终终评定。每每年定期期对新工工作人员员进行病病案书写写培训，不不定期对对住院医医生

41、进行行病案书书写考核核等。二、病案案内涵质质量要求求1、病案案首页自20002年元元月起已已使用卫卫生部制制定的新新的全国国统一的的病案首首页。病病历首页页中涉及及到帐目目的部分分由财务务部门填填写，涉涉及到临临床医师师填写的的部分，由由本院医医生按IICD10编编码及其其他要求求逐项填填写，各各级医生生对病案案的审阅阅签名应应在患者者出院时时一并完完成，科科主任可可在一周周内到病病案室签签名。涉涉及到病病案室的的部分，由由病案室室工作人人员按要要求逐项项填写。2、入院院录新来院工工作的临临床住院院医生，在在轮转期期间完成成10份大大病案的的书写，经经考核合合格后方方能书写写入院录录。实习习医

42、生不不得书写写入院录录。进修修医生必必须经本本科室考考核审定定后方可可书写入入院录，且且本院上上级医生生必须认认真审阅阅。大病病历或入入院录的的体格检检查中必必须包含含有单独独立项的的专科情情况具体体内容，否否则视为为不合格格病案。辅辅助检查查必须注注明检查查医院、时时间、结结果。外外院的病病理、XX线片等等报告，若若来自二二级以下下医院，则则需本院院相关科科室会诊诊，并出出具会诊诊报告，在在病案中中留存；若来自自三级医医院，则则需将报报告（复复印件）留留存在病病案中，若若检查时时间超过过2周，不不能作为为入院诊诊断的依依据，而而只能作作为参考考，需在在本院复复查。3、病程程录首次病程程录、术

43、术后首次次病程录录必须由由本院医医师书写写。本院院各级诊诊治医生生，应及及时对进进修、实实习医生生（含下下级医生生）书写写的病程程录作必必要的修修改和补补充，并并按要求求签署全全名。除除此以外外，自己己还要认认真书写写病程录录。要求求每三次次病程记记录中，必必须有一一次本院院医生所所写的病病程记录录。出院院前的最最后一次次病程记记录，必必须对病病人住院院全过程程进行小小结，包包括入院院时的简简要病情情、主要要检查及及诊治过过程、治治疗结果果、出院院诊断及及出院后后需要特特别注意意的方面面。手术术患者出出院，若若有未拆拆线或引引流管未未拔除等等情况，需需同时在在最后一一次病程程记录中中详细说说明

44、原因因和处理理方法。4、疑难难危重病病例讨论论入院一周周诊断不不明、疗疗效不明明显、重重危病人人持续抢抢救两天天以上，主主诊医师师应及时时汇报科科主任，组组织科内内病案讨讨论，院院质控室室相关专专家参加加，必要要时可邀邀请其他他科人员员参加。疑难危重病例讨论记录不需另立单张，只需接在病程记录后另立单行写。内容应包括讨论的时间，地点，主持人及其他参加人员的姓名、职称（职务），记录人姓名及各位医生的发言内容等。记录者签名，主持人总结并审签。5、会诊诊记录申请会诊诊必须规规范填写写申请单单，主要要内容应应包括简简明扼要要的病史史，体格格检查，辅辅助检查查结果，请请求会诊诊的目的的，急会会诊必须须注明

45、请请求会诊诊时间（具具体到时时分）。会会诊医师师会诊后后必须在在会诊申申请单上上认真记记录会诊诊意见，主主要内容容包括询询问病史史、具体体诊断和和鉴别诊诊断的体体检及辅辅助检查查结果、诊诊断、处处理意见见、签名名、会诊诊时间（如如为急会会诊，须须具体到到时分）。院院外会诊诊申请单单，需经经科主任任或主任任医师审审签，被被邀请医医师需在在会诊单单上签署署会诊意意见，病病程记录录应反映映会诊医医师的讨讨论、分分析及指指导意见见。院内内集体会会诊或院院外会诊诊记录要要求同疑疑难危重重病例讨讨论记录录。6、术前前讨论凡规定范范围内的的病种，必必须认真真进行术术前讨论论。原则则上无术术前讨论论录和科科主

46、任审审核签字字的手术术审批，医医务处不不予办理理。讨论论内容重重点为手手术方式式、术中中可能出出现的问问题及应应对措施施，记录录格式与与病案讨讨论记录录一致，但但需注明明“术前讨讨论记录录”。其它它特殊病病例（外外宾、老老干部、知知名人士士，手术术致残或或毁容、同同一病人人24小小时内再再次手术术，外院院会诊手手术，器器官移植植）或因因其它各各种原因因可能引引发纠纷纷或可能能使矛盾盾激化的的非规定定范围内内的病例例，主诊诊医师应应提请科科主任及及时组织织讨论并并作详细细记录放放入病案案。必要要时汇报报医务处处，由医医务处组组织讨论论。（详详见“术前讨讨论制度度”）7、手术术记录原则上手手术记录

47、录应由主主刀医生生书写，特特殊情况况可由一一助书写写，但其其书写的的手术记记录必须须经过主主刀医师师审阅，并并签名以以示负责责。新、大大、疑难难、特殊殊手术，必必须由主主刀医师师书写。若若为会诊诊手术，手手术记录录应由会会诊医师师书写，特特殊情况况可由本本院一助助书写，但但会诊手手术医师师必须签签名以示示负责。手手术通知知单、术术前小结结、手术术同意书书、麻醉醉记录单单以及手手术记录录等内容容中的手手术者、一一助等医医生的姓姓名和排排序必须须一致，以以免由此此引发纠纠纷。8、麻醉醉记录按要求逐逐项填写写，存入入病案中中的复写写页应当当清晰，其其中病人人手术日日期、病病情分级级、麻醉醉编号、特特

48、殊情况况及术前前、术后后诊断，手手术组人人员姓名名、排序序，麻醉醉医生姓姓名等必必须准确确无误。有有关麻醉醉科单独独填写的的内容（含含镇痛泵泵起用时时间、镇镇痛期间间观察记记录、停停用时间间等）也也应完整整、及时时、准确确、认真真。9、出院院记录一式两份份，内容容一致，用用圆珠笔笔按规定定进行复复写（出出院记录录一式两两份必须须一致）。各项内容按要求详细填写，尤其是住院期间治疗经过、重要的辅助检查结果及出院时病人的全身状况等。手术病人还应包括手术方式、术后病理报告等内容。若为进修、实习医师所写，本院诊治医师必须认真审阅并签全名，以示负责。10、死死亡讨论论记录患者死亡亡后讨论论在一周周内完成成，特殊殊情况及及时完成成。进行行尸检的的病例可可在接到到尸检报报告后进进行。科科主任或或副主任任医师以以上人员员主持。讨讨论记录录要求本本院医师师书写，记记录者签签名，主主持人要要总结并并审签，重重点内容容为诊断断及死亡亡原因的的分析