有机食品保持认证调查表汇编10162.docx

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1、有机食品品保持认认证调查查表（食品加加工业部部分）申请人全全称负责人（法人）（签字字、盖章章）申请日期期 年 月月 日中绿华夏夏有机食食品认证证中心注意事项项1、 本表一式式两份填填写，无无法人（负负责人）签签字、盖盖章及内内部检查员签字字无效。2、 本表复制制后无法法人（负负责人）签签字、盖盖章及内内部检查查员签 字无效。3、 本表涂改改后无确确认章（签签字）无无效。4、 本表应打打印或用用黑墨水水正楷填填写，否否则不予予受理。5、 本表交付付后不再再受理补补充修改改说明材材料。6、 “经济类类型”指“国有”“股份份制”“私营营”等。7、 本表表格请如如实填写写，年销销售收入入、年出口口额仅

2、作作为统计计数据使使用，与与认证费费没有关关系。第一部分分 项项目基本本情况1、 申请认证证者名称称与永久久地址申请企业业中文名名称申请企业业英文名名称企业性质质国有（ ）集集体（ ）私营营（ ）合合资、合合作或独独资（ ）法定代表表人企业地址址 省（自自治区） 市市 区 街 号办事处地地址 省（自自治区） 市市 区 街 号企业成立立日期负责人姓姓名职 务务注册资本本流动资金金职工人数数技术人员员数邮政编码码电 话话电子信箱箱传 真真网 址2、申请请认证产产品情况况序号产品名称称执行标准准号及名名称商标名称型号规格包装形式产量（吨/年年）12345678910注：如产产品较多多，请另另附表格格

3、。3、平行行生产情情况是否存在在平行生生产（有有机/普普通）？是否4、产品品销售概概况国内销售售情况销售总量量（吨）销售额（万万元）国内主要要销售地地区出口情况况销售总量量（吨）销售额（万万元）出口代理理商简况况中文名称称负责人地 址址邮 编联系电话话传 真电子信箱箱产品是否否经过出出口商处处理（如如换包装装等）是否5、有机机食品生生产历史史本企业何何时开始始有机产产品生产产此前何时时通过了了哪家认认证机构构有机认认证此前何时时通过了了哪家认认证机构构何种认认证6、为何何进行有有机食品品生产？动机：主要优势势：主要问题题：7、前次次认证整整改或转转化期要要求完成成情况无整改要要求整 改 要 求

4、求时 限整改是否否及时整改情况况全部完成基本完成没有进行整改是否8、其他他应补充充说明的的重要问问题（包包括项目目历史、企企业构架架、开展展的业务务及生产产历史情情况等）负责人： 内部检查查员： 日日 期期： 年年 月 日第二部分分 环环境情况况1、企业业周边环环境企业所在在地年主主导风向向频率（）最近的城城乡在本本企业何何方位距离（kkm）最近铁路路干线在在本企业业何方位位距离（kkm）最近国道道公路在在本企业业何方位位距离（kkm）2、300公里范范围内排排污企业业情况序号排污企业业名称在本企业业何方向向距离（km）排放烟尘尘黑度其它烟囱囱排放物123456789103、厂区区环境厂区面积

5、积(m22)其中露地地面积(m2)围栏类型型砖石墙其 它它围栏高度度（m）锅炉吨位位燃料类型除尘器类类型烟囱高度度（m）4、生产产车间环环境车间名称称使用面积积(m22)更衣室数数量洗盥室数数量工休室数数量消毒设施施消毒池紫外灯无菌充气气其它地 面材 质质坡 度度地漏数量量墙 壁墙裙材质质墙面材质质天花板材材质门 窗窗材 质质防蝇防虫虫设施有无内窗台照明灯数 量量有无防护护罩温控设备备类型及数量量通风设备备类型及及数量维修工具具集中放放置否？是否消防器材材合理放放置否？是否废弃物容容器集中中放置否否？是否危险品集集中放置置否？是否生产用水水水源净化设施施名称及及数量非生产用用水水源源废水排放放

6、方式注：如生生产车间间较多，请请另附表表格。负责人： 内部检查查员： 日日 期期： 年年 月 日第三部分分 企企业组织织机构及及人员1、 组织机构构框图（部部门名称称、职责责、负责责人姓名名、人员员数量及及部门间间关系连连线）2、人员员生产人员员数量管理人员员数量生产人员员技术培培训否？是否生产人员员有上岗岗证书否否？是否生产人员员体检合合格否？是否生产人员员有工作作服、帽帽、口罩罩、手套套否？是否负责人： 内部检查查员： 日日 期期： 年年 月 日第四部分分 加加工原料料（不包包括水和和食盐）原料名称生产厂家家用量比例例（）年用量（吨）所获有机机食品证证书号食品添加加剂、加加工助剂剂和营养养

7、强化剂剂名称生产厂家家用量比例例（）年用量（吨）产品标准准号使用前对对原料处处理情况况（如清清洗、过过滤等）：处理场所所名称、地地址、电电话：原料包装装材质、型型号规格格及标签签特注内内容：原料运送送本企业业的方式式：装卸方式式及运输输中卫生生要点：加工前保保管场所所：保管方式式：原料库容容及卫生生环境情情况：保管中菌菌、虫、鼠鼠防治措措施及所所用药物物：原料进货货后加工工前是否否保存在在其它公公司？如如是，请请阐明公公司名称称、地址址、电话话：负责人： 内部检查查员： 日日 期期： 年年 月 日第五部分分 加加工1、工艺艺流程及及工艺条条件2、工艺艺设备序号设备名称称台数加工能力力加工产品品

8、名称吨/小时时吨/年3、加工工运行提取溶剂剂名称及及提取工工艺：过滤材料料名称及及过滤工工艺：设备清洗洗剂及消消毒剂名名称及使使用过程程：加工过程程主要虫虫害及驱驱除方法法：如是平行行生产，阐阐明隔离离加工方方法：负责人： 内部检查查员： 日日 期期： 年年 月 日第六部分分 包包装、贮贮存和运运输1、包装装包装材料料：包装过程程及包装装容器消消毒杀菌菌：包装设备备及印刷刷油墨、粘粘结剂等等物品：包装车间间杀灭菌菌措施：包装图示示及标签签内容：2、产品品贮存贮存库数数量、容容积及类类型（常常温、冷冷藏或气气调等）如申报产产品与常常规食品品同库贮贮存，阐阐明区分分方法：贮存库卫卫生清扫扫管理方方

9、法：贮存库菌菌、虫、鼠鼠防治措措施，所所用设备备及药品品的名称称、生产产厂家、使使用方法法、用量量等：是否在企企业外借借用贮存存库？如如是，请请阐明其其名称、地地址、电电话及库库容等：3、运输输：运输方法法、运输输单位（个个人）基基本情况况：如申报产产品与常常规产品品共同运运输，阐阐明区分分方法：运输车辆辆清洗方方法：保证运输输中不受受虫害及及其它气气象因素素危害的的措施：保证装卸卸中产品品不受损损害的措措施：负责人： 内部检查查员： 日日 期期： 年年 月 日第七部分分 质质量管理理企业质量量认证（如如GMPP、 IISO、 HACCCP等等）的名名称、有有效期及及证书号号：产品质量量认证（

10、如如绿色食食品、无无公害食食品等）的的名称、有有效期及及证书号号：简述质量量管理体体系：质量保证证的技术术措施：质量信息息反馈及及处理程程序：负责人： 内部检查查员： 日日 期期： 年年 月 日第八部分分 记记录制度度原料购进进及使用用记录制制度：食品添加加剂、加加工助剂剂及营养养强化剂剂等生资资购进及及使用记记录制度度：加工工艺艺条件及及管理记记录制度度：原材料、中中间产品品及终产产品质量量检验记记录制度度：包装、贮贮存、运运输记录录制度：交售记录录制度：负责人： 内部检查查员： 日日 期期： 年年 月 日第四部分分 其他他需要提提交材料料1、 原料有机机食品认认证证书书（若为为其它认认证机

11、构构认证，需需提供贸贸易证）2、 原料运输输记录（运运输工具具、时间间、原料料名称、批批次号、数数量）3、 原料入库库时的品品质检查查记录（时时间、原原料名称称、批次次号、数数量、检检查方法法及结果果）4、 不合格产产品处理理记录（时时间、原原料名称称、批次次号、数数量、不不合格原原因）5、 原料入库库记录（时时间、原原料名称称、批次次号、数数量）6、 若原料进进货后加加工前保保存在其其它公司司，须提提供双方方签署的的协议或或合同，并并提供该该仓库的的平面图图7、 加工过程程各工序序记录（工工序名称称、时间间、原料料名称、批批次号、加加工数量量、加工工损耗、出出成率、成成品数量量）8、 添加剂、加加工助剂剂等使用用记录（购购买单据据、使用用时间、用用量）9、 机械设备备清扫记记录（时时间、设设备名称称、清扫扫方法、所所用药剂剂名称、用用量、来来源）10、 防虫防鼠鼠记录（时时间、所所用药剂剂或工具具名称、用用量、来来源）11、 出库记录录（时间间、产品品名称、批批次号、数数量）12、 产品标签签（产品品名称、批批次号等等）13、 销售记录录（时间间、产品品名称、批批次号、数数量）及及销售发发票14、 内部监督督检查记记录15、 内部培训训记录（时时间、培培训内容容、参与与人员）16、 客户投诉诉处理记记录（时时间、投投诉内容容、原因因、解决决措施）