季度归档病历检查分析24322.docx

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1、2011年第二季度归档病历检查通报 质控室对二季度4682份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：甲级病历4501份，占病历总数的96%，乙级病历181份，占病历总数的4%，无丙级病历，检查结果见下表：科别病历数甲级甲级百分率率乙级乙级百分率率丙级内1科30630398%32%0内2科19318998%42%0内3科47645996%174%0内4科100100100%000内5科35734998%82%0内6科22421897%63%0儿科48248299.5%20.5%0ICU262596%14%0外1科34032595.6%154.4%0骨2科18117194.5%105.5%0外4科2

2、6324392.4%207.6%0妇科16916195.3%84.7%0五官科16915792.9%127.1%0骨1科24322893.8%156.2%0外3科20719795.2%104.8%0肿瘤科27325091.6%238.4%0产科67364696%274%0一、 主要存在问问题：1、 医嘱、病程程记录上上级医师师查房个个别医师师、主任任未冠签签。2、 部分医师字字迹潦草草难以辨辨认。3、 个别大病历历未审阅阅签名。4、 病历首页缺缺病程转转归。5、 病案首页质质控员未未审阅签签名。6、 风险评估单单手术医医师未签签名。7、 手术麻醉单单有部分分无术后后随访记记录。8、 风险评估单

3、单麻醉医医师未填填写完整整及签名名。9、 长期、临时时医嘱个个别护士士未签名名和执行行时间。10、 首页质控员员个别未未审阅签签名。二、 具体存在问问题如下下：1、 医疗方面： 内科系系统共检检查21164份份病历，外外科系统统共检查查25118份病病历，具具体存在在问题如如下：科室住院号姓名性别年龄缺陷内容责任医师内13590004蔡明英女 76岁5/5病程程记录未未冠签周汇文-王王震华3601774李祥惠女 59岁21/5-27/5临时时医嘱未未冠签戴琴3582880赵继志男 67岁28/4病病程记录录未冠签签张慧燕-王王震华3602994程祖高男 88岁大病历未审审阅内23569111高

4、绪荣男 53岁大病历未审审阅董咸峰3588007韩世华男 76岁4/5病程程记录未未冠签朱艳-董咸咸峰内33578557桂厚永男62岁病历首页缺缺病情转转归田素荣3583119叶丹敏女42岁26/4病病程记录录未冠签签杨红-徐光光顺3596332易建河男82岁11/5病病程记录录未冠签签李丽-侯明明桥3592660胡昌枝女81岁大病历未审审阅3604665帅业大男72岁病历首页缺缺病情转转归李丽内43601554韩宗续男63岁27/5 30/5 22/6 7/66病程记记录未冠冠签郑泽辉3598229唐亮男25岁病历未审阅阅，177/5病病程记录录未冠签签王定珍-郑郑泽辉3565339熊智超男

5、76岁大病历未审审阅，首首页缺主主任医师签签字陈敏内5韩昌昌男21岁大病历未审审阅3597779章乔安男59岁15/5 20/5病程程记录未未冠签钱阳晶-宋宋彩霞3616779谢利军男25岁病历未审阅阅，166/6 23/6病程程记录未未冠签邓巍-晏珍珍元3594009罗红娟男34岁出院小结涂涂改李天义3578005金胜枝女68岁24/4病病程记录录未冠签签晏珍元3570998胡银武女85岁病人年龄记记录错误误宋彩霞内63574777陈昌梅女42岁首页病人出出生年月月未填徐明星3585778王园英女74岁首页缺质控控医师签签名余昌勇3590331陈世范女51岁首页缺病情情转归儿科3593554

6、韦香爱之子子男10天10/5病病程记录录未冠签签周平3588006官佳怡女2岁7月1/5临时时医嘱未未冠签周平3610991程芷涵女4岁半4/6长期期医嘱未未冠签ICU黄大腊女70岁病程记录未未冠签产科3575332张冬梅女26岁术后随诊未未填写（手术室）3599554敖红霞女21岁彭静副主任任医师查查房未冠冠签，手手术安全全核查表表未完善善（吴玉玉萍）彭静吴玉萍外13578663王宏武男42岁童庆华副主主任查房房未冠签签，麻醉醉医师未未签名（方建国）童庆华方建国3570115郑昌桂男75岁手术安全核核查表未未完善（丁丁云）丁云3574220祝仕豪男1岁5月手术风险评评估表麻麻醉医师师未签名名

7、（金磊磊）金磊3600669邓涛男36岁术后随访未未填写（手术室），输血治疗同意书无科主任签字外33569339彭建心男34岁病程记录无无医师签签名（王王宏国）王宏国3593006夏秀兰女67岁手术室安全全核查表表未完善善（胡涛涛），术术后随访访未填写写（手术术室）胡涛骨13563998杨凡男19岁临时医嘱栏栏未填写写马俊3566550董良发男54岁手术安全核核查表未未完善马俊3558663赵青山男33岁术后随访未未填写（手术室）3593119吴高利男41岁陈安淮副主主任医师查查房未冠冠签陈安淮骨23593558王清秀女41岁术后随访未未填写（手术室）3583110陈喆男19岁杨俊忠副主主任查

8、房房未冠签签杨俊忠肿瘤3572773欧阳长秋男43岁手术安全核核查表未未完善张明松3552009刘中祥男47岁手术安全核核查表未未完善（张张明松），手手术风险险评估表表麻醉医师师未签名名（方建建国）张明松方建国3362778夏正治男56岁手术安全核核查表未未完善杨波3594115熊贤良男50岁赵顺林副主主任医师查查房未冠冠签，手手术风险险评估无无麻醉医师师、巡回回护士签签名（手手术室）赵顺林外43568884孙凤英女49岁术后随访未未填写（手术室），手术安全核查表未完善（吴下里）吴下里3575005涂少成男70岁手术风险评评估无麻麻醉医师师、巡回回护士签签名（方方建国）方建国3588117余莲

9、花女44岁敖劲松科主主任查房房未冠签签敖劲松3588004田家春男44岁术后随访未未填写（手术室）妇科3582117黄玲女33岁手术安全核核查表未未完善李霞3578330宫真女40岁手术安全核核查表未未完善魏洪3597886闻连顺女48岁术后随访未未填写（手术室），手术安全核查表未完善（宋玉芳）宋玉芳五官3579111赵典光男64岁首页质控医医师未签签名杜燕3573773阮人翠女38岁李慧兰科主主任查房房未冠签签李慧兰3586888盛章利男56岁手术安全核核查表麻麻醉医师师未签名名（手术术室），术术后随访访未填写写（手术术室）2、 医技部分：本季度对448622份病历历进行抽抽检，检检查结果果

10、如下：科室姓名住院号缺陷内容内2付绪秀缺大便常规规报告单单内3肖彦恒2011-4-300取消心心电图检检查，但但病历有有心电图图报告单单内4陈开国此病历附有有他人病病历（唐唐运权）内5朱士元3600001缺痰培养、心心电图报报告单晏圣啟3593667输血同意书书检查项项目未填填全内6王庭茂血型报告单单无审核核周粟胃镜报告单单HbsAgg结果涂涂改晏伍意姓名不一，有有三个姓姓名（晏晏伍意、晏晏如意、晏晏得意）产科陈静缺HIV报报告结果果张姝甲、乙、丙丙、HIIV无医医嘱，有有结果周菊荣甲、乙、丙丙、梅毒毒无医嘱嘱，有结结果刘双3595227B超报告单单年龄涂涂改儿科吴让礼B超报告单单缺住院院号、

11、床床号外3黎伟CT报告单单无签字字、无审审核张力3602554缺尿常规报报告单骨2刘俊病历内病人人姓名不不一致肿瘤汪心意3599991B超报告单单缺检查查部位 3、 护理方方面存在在问题如如下：科室姓名住院号缺陷内容内1陈芳35673314/4体温温单无出出入量总总计黎维善3570116护理记录单单从4-14页页，页码码修改不不规范李明杨357377423/4临临时医嘱嘱修改无无修改日日期及签签名内2袁华斌35713382/4 88:000临时医医嘱未签签名周红椿357200927/4 8:000停长长期医嘱嘱二项未未签名内3樊惠灯35902203/5 88:000 临时时医嘱未未签名徐方剑3

12、5898885/5 221:220临时时医嘱未未签名李承武35818875月27日日出院无无出院日日期及时时间王国章35911119/5 112/55 停长长期医嘱嘱未签名名李光喜3615442糖尿病监测测记录不不全内4何运来358144624/4 10:00临临时医嘱嘱护士未未签名陈天艳358366515/5 13:00 16、117、118、119、220号，66天临时时医嘱护护士未签签名内5郑汉华35639992/4 55：100临时医医嘱护士士未签名名胡银武3570998首页质控员员未审阅阅签名，年年龄写错错，788岁写成成85岁岁谌厚华358222524/4 9:000临时时医嘱护护

13、士未签签名徐青平35893371/5 22/5长长期医嘱嘱签名未未封口胡玉环360488718/5 14:00临临时医嘱嘱护士未未签名谢建国3613669差1-4页页护理记记录单，护护理评估估单主诉诉栏病人人主诉与与医疗不不相符。ICU黄大腊10/4 8:330停长长期医嘱嘱护士未未签名尹传荣10/4 23:05临临时医嘱嘱三项护护士签名名未封口口赵飞25/4 22:00临临时医嘱嘱护士未未签名及及执行时时间邬运发36081181/6 88:300临时医医嘱二项项未签名名及执行行时间 田少兰360822631/5 4:000临时时医嘱导导尿为签签名儿科易双青之子子35935554/5 99:0

14、00长期医医嘱护士士未签名名谢子怡359733713/5 20:05临临时医嘱嘱护士未未签名洪小艳之子子361955520/6 9:00临临时医嘱嘱护士未未签名外1高英英357933210/4 8:330临时时医嘱护护士未签签名张红首页质控员员未审阅阅签名智玉保首页质控员员未审阅阅签名王秀珍356666428/3 9:110临时时医嘱五五项护士士签名未未签执行行时间孙望有360211420/5 23:30临临时医嘱嘱未签执执行时间间骨1杜俊辉361500820/6 8:000长期期医嘱二二项护士士未签名名骨2祝翠兰3575001差一页体温温单 44月144日-4月220日张孝生3578228体

15、温单年龄龄写错，990岁写写成800岁刘军3582995姓名写错，刘刘军写成成刘俊秦燕荣358033126/4临临时医嘱嘱6项未未签名外4周洁357677412/4 10：00长长期医嘱嘱一项护护士未签签名邓宽心35870064/5 111：000临时时医嘱护护士未签签名秦贤港355244630/4 8：30临临时医嘱嘱护士未未签名李世梅359011813/5 10：00临临时医嘱嘱护士未未签名王昌和350455514/5手手术8天天后屋术术后天数数记录王金明16/6 8：00临临时医嘱嘱护士未未签名蔡真武36208852011年年6月330日入入院无入入院评估估单妇科程丽357844817/

16、4 9：00临临时医嘱嘱二项护护士未签签名闻连顺359788617/5 177：300长期医医嘱护士士未签名名彭珍兰35851172/5 9：000长期期医嘱护护士未签签名郭象玉361488715/6 9：30长长期医嘱嘱护士未未签名产科张婕3569225手术病人回回病房护护士未监监测血压压脉搏王芳357288513/4 8：10临临时医嘱嘱护士未未签名胡细英3580990首页质控员员未审阅阅签名向雅平35964459/5临时时医嘱三三项护士士未签名名倪红娇358655930/4 9：00长长期医嘱嘱护士未未签名王敏之3622112长期医嘱224/66 8：30 、266/6 8：550护士士

17、未签名名周丽362022520/6 7：00入入院，入入院评估估单护士士未签名名田燕361977723/6 9：00长长期医嘱嘱二项护护士未签签名五官科张军358433330/4 100：000出院，体体温单无无出院日日期及时时间刘兴玉3569885首页质控员员未签名名王菊英3576660姓名写错，写写成王敬敬英杨勇3601664护理评估单单无诊断断二季度归档档病历护护理质量量文件书书写较好好科室有有： 内内6科、外外3科、肿肿瘤科。三、整改要要求1、各科室室必须对对照存在在的问题题认真整整改。2、从本月月起医务务科将依依据夏一一院【220077】9号号文“关于加加强病历历质量管管理的规规定”，对归归档病历历和运行行病历中中存在问问题的责责任医师师进行处处罚。3、希望各各科室质质控员对对归档病历历加强管管理，认认真检查查，保证证病历整整洁、完好，并并督促科科室医师师认真学学习病历历文书书书写要求求，提高高病历书书写质量量。 质控室室 220111-8-30