印刷十八项核心制度hkko.docx

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1、一、首诊诊负责制制度 11、第一一次接诊诊的医师师或科室室为首诊诊医师和和首诊科科室，首首诊医师师对患者者的检查查、诊断断、治疗疗、抢救救、转院院和转科科等工作作负责。 2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊； 3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组

2、织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级级查房制制度一、医疗疗机构应应建立三三级医师师治疗体体系，实实行主任任医师(或副主主任医师师)、主主治医师师和住院院医师三三级医师师查房制制度。二、主任任医师(副主任任医师)或主治治医师查查房，应应有住院院医师和和相关人人员参加加。主任任医师(副主任任医师)查房每每周2次次；主治治医师查查房

3、每日日1次。住住院医师师对所管管患者实实行244小时负负责制，实实行早晚晚查房。三、对急急危重患患者，住住院医师师应随时时观察病病情变化化并及时时处理，必必要时可可请主治治医师、主主任医师师(副主主任医师师)临时时检查患患者。四、对新新入院患患者，住住院医师师应在入入院8小小时内查查看患者者，主治治医师应应在488小时内内查看患患者并提提出处理理意见，主主任医师师(副主主任医师师) 应应在722小时内内查看患患者并对对患者的的诊断、治治疗、处处理提出出指导意意见。五、查房房前要做做好充分分的准备备工作，如如病历、XX光片、各各项有关关检查报报告及所所需要的的检查器器材等。查查房时，住住院医师师

4、要报告告病历摘摘要、目目前病情情、检查查化验结结果及提提出需要要解决的的问题。上上级医师师可根据据情况做做必要的的检查，提提出诊治治意见，并并做出明明确的指指示。六、查房房内容：1.住院院医师查查房，要要求重点点巡视急急危重、疑疑难、待待诊断、新新入院、手手术后的的患者，同同时巡视视一般患患者；检检查化验验报告单单，分析析检查结结果，提提出进一一步检查查或治疗疗意见；核查当当天医嘱嘱执行情情况；给给予必要要的临时时医嘱、次次晨特殊殊检查的的医嘱；询问、检检查患者者饮食情情况；主主动征求求患者对对医疗、饮饮食等方方面的意意见。2.主治治医师查查房，要要求对所所管患者者进行系系统查房房。尤其其对新

5、入入院、急急危重、诊诊断未明明及治疗疗效果不不佳的患患者进行行重点检检查与讨讨论；听听取住院院医师和和护士的的意见；倾听患患者的陈陈述；检检查病历历；了解解患者病病情变化化并征求求对医疗疗、护理理、饮食食等的意意见；核核查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果。3.主任任医师(副主任任医师)查房，要要解决疑疑难病例例问题；审查对对新入院院、重危危患者的的诊断、诊诊疗计划划；决定定重大手手术及特特殊检查查治疗；抽查医医嘱、病病历、医医疗、护护理质量量；听取取医师、护护士对诊诊疗护理理的意见见；进行行必要的的教学工工作；决决定患者者出院、转转院等。三、疑难难病例讨讨论制度度1.临床床病例讨讨论是以以解决临

6、临床疑难难病人的的诊断、治治疗问题题或以临临床教学学为主要要目的而而进行的的讨论，病病例讨论论由科主主任主持持，有危危重抢救救病人可可随时进进行讨论论。2.病例例选择：入院33日以上上诊断不不明者、诊诊断明确确但临床床少见或或危重病病人紧急急抢救后后疗效不不佳者或或在诊治治过程中中有较重重要的教教学意义义者，都都必须及及时组织织病例讨讨论，有有完整病病例资料料者可举举行病例例讨论会会。3.讨论论的方式式和讨论论范围：（1）治治疗组内内讨论：病人入入院3天天未确诊诊者，由由经治医医师提出出，治疗疗组副主主任及以以上医师师主持，包包括治疗疗组的实实习医师师和住院院医师，多多采取临临时讨论论的形式式

7、。由经经治医师师汇报病病史、诊诊治经过过和诊治治方面的的困难，针针对需要要解决的的问题，集集思广益益，解决决诊断和和治疗中中的问题题。（2）全全科病例例讨论：病人入入院1周周未确诊诊者，由由治疗组组主治医医师提出出，科室室主任主主持，全全科各级级人员参参加。讨讨论程序序首先由由经治医医师详细细介绍病病史及各各种检查查结果；主治医医师以病病例的诊诊断、治治疗为重重点，进进行较全全面的分分析和介介绍，提提出诊疗疗过程中中的困难难，指出出值得吸吸取的教教训。其其他有关关人员可可就病例例的某些些方面，结结合文献献作较深深入的分分析讨论论，会议议主持者者，以经经验教训训为重点点，对讨讨论作出出总结。（3

8、）病病人入院院2周未未确诊病病例或需需多学科科讨论或或需邀请请外院专专家参加加的病例例讨论会会，则由由经治科科室主任任提出，医医务科负负责安排排、组织织。讨论论应作好好较充分分的资料料准备。 4.各各种临床床病例讨讨论资料料应全部部记入病病历讨论论记录本本中，同同时将讨讨论结果果记入病病程记录录中，内内容应包包括：讨讨论日期期、主持持人及参参加人员员姓名及及专业技技术职务务、具体体讨论意意见和主主持人小小结意见见等。四、会诊诊制度1.医疗疗会诊包包括：急急诊会诊诊、科内内会诊、科科间会诊诊、全院院会诊、院院外会诊诊等。2.急诊诊会诊可可以电话话或书面面形式通通知相关关科室，相相关科室室在接到到

9、会诊通通知后，应应在100分钟内内到位。会会诊医师师在签署署会诊意意见时应应注明时时间（具具体到分分钟）。3.科内内会诊原原则上应应每周举举行一次次，全科科人员参参加。主主要对本本科的疑疑难病例例、危重重病例、手手术病例例、出现现严重并并发症病病例或具具有科研研教学价价值的病病例等进进行全科科会诊。会会诊由科科主任或或总住院院医师负负责组织织和召集集。会诊诊时由主主管医师师报告病病历、诊诊治情况况以及要要求会诊诊的目的的。通过过广泛讨讨论，明明确诊断断治疗意意见，提提高科室室人员的的业务水水平。4.科间间会诊：患者病病情超出出本科专专业范围围，需要要其他专专科协助助诊疗者者，需行行科间会会诊。

10、科科间会诊诊由主管管医师提提出，填填写会诊诊单，写写明会诊诊要求和和目的，送送交被邀邀请科室室。应邀邀科室应应在244小时内内派主治治医师以以上人员员进行会会诊。会会诊时主主管医师师应在场场陪同，介介绍病情情，听取取会诊意意见。会会诊后要要填写会会诊记录录。5.全院院会诊：病情疑疑难复杂杂且需要要多科共共同协作作者、突突发公共共卫生事事件、重重大医疗疗纠纷或或某些特特殊患者者等应进进行全院院会诊。全全院会诊诊由科室室主任提提出，报报医务科科同意或或由医务务科指定定并决定定会诊日日期。会会诊科室室应提前前将会诊诊病例的的病情摘摘要、会会诊目的的和拟邀邀请人员员报医务务科，由由其通知知有关科科室人

11、员员参加。会会诊时由由医务科科或申请请会诊科科室主任任主持召召开，业业务副院院长和医医务科长长原则上上应该参参加并作作总结归归纳，应应力求统统一明确确诊治意意见。主主管医师师认真做做好会诊诊记录，并并将会诊诊意见摘摘要记入入病程记记录。 医疗机机构应有有选择性性地对全全院死亡亡病例、纠纠纷病例例等进行行学术性性、回顾顾性、借借鉴性的的总结分分析和讨讨论，原原则一年年举行2次，由由医务科科主持，参参加人员员为医院院医疗质质量控制制与管理理委员会会成员和和相关科科室人员员。 6.院外外会诊。邀邀请外院院医师会会诊或派派本院医医师到外外院会诊诊，须按按照卫生生部医医师外出出会诊管管理暂行行规定（卫卫

12、生部442号令令）有关关规定执执行。五、分级级护理制制度根据综综合医院院分级护护理指导导原则（试试行）的的要求，确确定患者者的护理理级别，应应当以患患者病情情和生活活自理能能力为依依据，并并根据患患者的情情况变化化进行动动态调整整。一、分级级护理原原则1.特级级护理，需需具备下下列情况况之一：（1）病病情危重重，随时时可能发发生病情情变化需需要进行行抢救的的患者；（2）重重症监护护患者；（3）各各种复杂杂或大手手术后的的患者；（4）严严重创伤伤或大面面积烧伤伤的患者者；（5）使使用呼吸吸机辅助助呼吸，并并需要严严密监护护病情的的患者；（6）实实施连续续性肾脏脏体替代代治疗（CCRRTT），并并

13、需要严严密监护护生命体体征的患患者；（7）其其他有生生命危险险，需要要严密监监护生命命体征的的患者。2一级级护理，需需具备下下列情况况之一：（1）病病情趋向向稳定的的重症患患者；（2）手手术后或或者治疗疗期间需需要严格格卧床的的患者；（3）生生活完全全不能自自理且病病情不稳稳定的患患者；（4）生生活部分分自理，病病情随时时可能发发生变化化的患者者。3二级级护理，需需具备下下列情况况之一：（1）病病情稳定定，仍需需卧床的的患者；（2）生生活部分分自理的的患者。4三级级护理，需需具备下下列情况况之一：（1）生生活完全全自理且且病情稳稳定的患患者；（2）生生活完全全自理且且处于康康复期的的患者。二、

14、分级级护理要要点护士应当当遵守临临床护理理技术规规范和疾疾病护理理常规，并并根据患患者的护护理级别别和医师师制订的的诊疗计计划，按按照互利利程序开开展护理理工作。护护士实施施的护理理工作包包括：1.密切切观察患患者的生生命体征征和病情情变化；2.正确确实施治治疗、给给药及护护理措施施，并观观察、了了解患者者的反应应；3.根据据患者病病情和生生活自理理能力提提供照顾顾和帮助助；4.提供供护理相相关的健健康指导导。对特级护护理患者者的护理理包括以以下要点点：1.严密密观察患患者的病病情变化化，监测测生命体体征；2.根据据医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施；3.根据据医嘱，准准确测量量出入量量；4

15、.根据据患者病病情，正正确实施施基础护护理和专专科护理理，如口口腔护理理、压疮疮护理、气气道护理理及管路路护理等等，实施施安全措措施；5.保持持患者的的舒适和和功能体体位；6.实施施床旁交交接班。对一级护护理患者者的护理理包括以以下要点点：1.每小小时巡视视患者，观观察患者者病情变变化；2.根据据患者病病情，检检测生命命体征；3.根据据医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施；4.根据据患者病病情，正正确实施施基础护护理和专专科护理理，如口口腔护理理、压疮疮护理、气气道护理理及管路路护理等等，实施施安全措措施；5.提供供护理相相关的健健康指导导。对二级护护理患者者的护理理包括以以下要点点：1.每2

16、2小时巡巡视患者者，观察察患者病病情变化化；2.根据据患者病病情，测测量生命命体征；3.根据据医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施；4.根据据患者病病情，正正确实施施护理措措施和安安全措施施；5.提供供护理相相关的健健康指导导。对三级护护理患者者的护理理包括以以下要点点：1.每33小时巡巡视患者者，观察察患者病病情变化化；2.根据据患者病病情，测测量生命命体征；3.根据据医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施；4.提供供护理相相关的健健康指导导。护士在工工作中应应当关心心和爱护护患者，发发现患者者病情变变化，应应当及时时与医师师沟通。六、值班班和交接接班制度度1、各各科在非非办公时时间及节节假日

17、，须须设有值值班医师师，可根根据科室室大小和和床位多多少，单单独或联联合值班班。 2、值值班医师师每日在在下班前前到科室室，接受受各级医医师交办办的医疗疗工作，交交接班时时，应巡巡视病房房，对危危重病人人应做好好床旁交交接。 33、各科科医师在在下班前前应将新新入院病病人情况况，危重重病人的的病情及及处理事事项，手手术病人人情况及及需要特特殊观察察的患者者情况记记入交班班本，并并做好口口头交班班工作。 4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理，对急诊入院的病人及时检查，书写病历，给予必要的医疗处理，参加急诊手术。 5、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。 6、值班医师

18、夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请查看病人时，应立即前往巡视。如因公必须离开时，必须向值班护士说明去向及联系方式。 7、值班医师在每日病房交接班晨会上，应将病人情况重点向主治医师和病房全体工作人员报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。 8、值班医师每日需要填写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理，手术病人情况，死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。 9、药房、检验科、放射科、超声科、特殊检查科室等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。七、急危危重患者者抢救制制度 11、急危危

19、重患者者的抢救救工作，一一般由科科主任或或正（副副）主任任医师负负责组织织并主持持抢救工工作。科科主任或或正（副副）主任任医师不不在时，由由职称最最高的医医师主持持抢救工工作，但但必须及及时通知知科主任任或正（副副）主任任医师，特特殊病人人或需多多学科协协同抢救救的病人人，应及及时报告告医务科科、护理理部和主主管院长长，以便便组织有有关科室室共同进进行抢救救工作。 2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。 3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件

20、服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。 4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。 6、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医

21、师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。 7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。 8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。 9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 10、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保

22、证。八、手术术分级管管理制度度一、基本本分类 手术是指指医疗机机构及其其医务人人员使用用手术器器械在人人体局部部进行操操作，以以去除病病变组织织、修复复损伤、移移植组织织或器官官、植入入医疗器器械、缓缓解病痛痛、改善善机体功功能或形形态等为为目的的的诊断或或者治疗疗措施。据据风险性性和难易易程度不不同，手手术分为为四级：一级手术术是指风风险较低低、过程程简单、技技术难度度低的手手术；二级手术术是指有有一定风风险、过过程复杂杂程度一一般、有有一定技技术难度度的手术术；三级手术术是指风风险较高高、过程程较复杂杂、难度度较大的的手术；四级手术术是指风风险高、过过程复杂杂、难度度大的手手术。二、手术术

23、医师分分级所有手术术医师均均应依法法取得执执业医师师资格，且且执业地地点在本本院。根根据其取取得的卫卫生技术术资格及及其相应应受聘职职务，规规定手术术医师的的分级。1.住院院医师2.主治治医师(1)低低年资主主治医师师：从事事主治医医师岗位位工作33年以内内。(2)高高年资主主治医师师：从事事主治医医师岗位位工作33年以上上。3.副主主任医师师：(1)低低年资副副主任医医师：从从事副主主任医师师岗位工工作3年年以内。(2) 高年资资副主任任医师：从事副副主任医医师岗位位工作33年以上上者4.主任任医师三、手术术权限 1.住院院医师：在上级级医师指指导下，可可主持一一级手术术。在熟熟练掌握握一级

24、手手术的基基础上，在在上级医医师临场场指导下下可逐步步开展二二级手术术。2.低年年资主治治医师：可主持持二级手手术，在在上级医医师临场场指导下下，逐步步开展三三级手术术。3.高年年资主治治医师：可主持持三级手手术。4.低年年资副主主任医师师：可主主持三级级手术，在在上级医医师临场场指导下下，逐步步开展四四级手术术。5.高年年资副主主任医师师：可主主持四级级手术，在在上级医医师临场场指导下下或根据据实际情情况可主主持新技技术、新新项目手手术及科科研项目目手术。6.主任任医师：可主持持四级手手术以及及一般新新技术、新新项目手手术或经经主管部部门批准准的高风风险科研研项目手手术。7.对资资格准入入手

25、术，除除必须符符合上述述规定外外，手术术主持人人还必须须是已获获得相应应专项手手术的准准入资格格者。四、审批批程序 1.手术术科室带带组组长长原则上上由主任任医师或或副主任任医师担担任，带带组组长长按医师师级别确确定组内内每例手手术的术术者和助助手名单单。需要要全科会会诊的，至至少提前前1天交交科主任任组织全全科会诊诊并审批批。2.科主主任审批批全科各各医疗组组每例手手术的术术者和助助手名单单，确保保医师级级别与手手术分类类相对应应，签字字生效。原原则上，不不批准越越级手术术。特殊殊情况下下可以批批准，但但必须保保证有上上级医师师在场指指导。3.患者者选择医医生时应应以医疗疗组为单单位，执执行

26、医师师分级手手术制度度为前提提。五、审批批权限 手术审批批权限是是指对拟拟施行的的不同级级别手术术以及不不同情况况、不同同类别手手术的审审批权限限。1.常规规手术：原则上上经科室室术前讨讨论，由由科主任任或科主主任授权权的科副副主任审审批。2.特殊殊手术：凡属下下列之一一的可视视作特殊殊手术，须须经科室室认真进进行术前前讨论，经经科主任任签字后后，报医医务科备备案，必必要时经经院内会会诊或报报主管院院领导审审批。但但在急诊诊或紧急急情况下下，为抢抢救患者者生命，主主管医师师应当机机立断，争争分夺秒秒，积极极抢救，并并及时向向上级医医师和科科主任汇汇报，不不得延误误抢救时时机。(1)手手术可能能

27、导致毁毁容或致致残的；(2)同同一患者者因并发发症需再再次手术术的；(3)高高风险手手术；(4)本本单位新新开展的的手术；(5)无无主患者者、可能能引起或或涉及司司法纠纷纷的手术术；(6)被被手术者者系外宾宾，华侨侨，港、澳澳、台同同胞，特特殊人士士等；(7) 本院执执业医师师受邀请请到外单单位或外外地手术术，必须须按执执业医师师法、医医师外出出会诊管管理规定定的要要求办理理相关审审批手续续。外出出手术医医师所主主持的手手术不得得超出其其在本细细则规定定的相应应手术级级别。六、相关关要求 1.对违违反本规规范超权权限手术术的科室室和责任任人，一一经查实实，将追追究科室室和责任任人的责责任对由由

28、此而造造成医疗疗事故的的，追究究相应人人员责任任。2.明确确各级医医师手术术权限，是是规范医医疗行为为，保障障医疗安安全，维维护病人人利益的的有力措措施，各各手术科科室及各各级医师师必须严严格遵照照执行。九、术前前讨论制制度1. 对重大、疑疑难、致致残、重重要器官官摘除及及新开展展的手术术，必须须进行术术前讨论论。 22.术前前讨论会会由科主主任主持持，科内内所有医医师参加加，手术术医师、护护士长和和责任护护士必须须参加。 3.讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字

29、）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。 4.对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。十、 死亡病例例讨论制制度1.凡死死亡病例例，尤其其是诊断断和死亡亡原因不不明、诊诊疗过程程中存在在医疗缺缺陷或系系少见病病症者，一一般应在在死亡后后一周内内召开死死亡病例例讨论会会。特殊殊情况下下应及时时讨论，尸尸检病例例，待病病理报告告后可结结合临床床病理组组织讨论论。2.讨论论由科主主任主持持，全科科医师均均应参加加，由经经治的住住院医师师、主

30、治治医师（或或值班医医师）详详细介绍绍病史、体体征、辅辅助检查查、住院院诊疗经经过、抢抢救过程程、初步步分析死死亡原因因。与会会者认真真分析讨讨论，重重点在于于讨论诊诊疗工作作存在的的缺陷和和应吸取取的经验验教训，在在诊断、死死亡原因因等问题题上取得得一致意意见，最最后由主主持者归归纳小结结。3.如存存在较大大医疗缺缺陷或发发生医疗疗纠纷时时，可请请医务科科派人参参加讨论论，取得得初步意意见后交交医院医医疗技术术委员会会讨论鉴鉴定。4.死亡亡病例讨讨论记录录同时记记录于病病程录中中和病病例讨论论记录本本上。病病程记录录中内容容应包括括：讨论论日期、主主持人、参参加人员员姓名及及专业技技术职务务

31、、具体体讨论意意见，主主持人小小结意见见。讨论论意见内内容包括括最后诊诊断、治治疗、抢抢救经过过、死亡亡原因和和经验总总结。十一、查查对制度度一、临床床科室1.开具具医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应当查对对患者姓姓名、性性别、床床号、住住院号（门门诊号）。2.执行行医嘱时时要进行行“三查八八对”：摆药药后查；服药、注注射、处处置前查查；服药药、注射射、处置置后查；对床号号、姓名名和服用用药的药药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法、有有效期。3.清点点药品时时和使用用药品前前，要检检查质量量、标签签、有效效期和批批号，如如不符合合要求，不不得使用用。4.给药药前，注注意询问问有无过过敏史；使用

32、毒毒、麻、限限剧药时时要经过过反复核核对；静静脉给药药要注意意有无变变质，瓶瓶口有无无松动、裂裂缝；给给予多种种药物时时，要注注意配伍伍禁忌。5.输血血前，需需经两人人查对，无无误后，方方可输入入；输血血时须注注意观察察，保证证安全。二、手术术室1.择期期手术，在在手术前前的各项项准备工工作、患患者的知知情同意意与手术术切口标标志皆已已完成后后方可手手术。 2.每例例手术患患者配戴戴“腕带”，其上上具备有有患者查查对用的的患者身身份信息息。3.建立立病房与与手术室室之间的的交接程程序，麻麻醉科医医师、手手术室护护士与病病房医师师、护士士应当严严格按照照查对制制度的要要求进行行逐项交交接，核核对

33、无误误后双方方签名确确认。4.手术术安全核核查是由由手术医医师、麻麻醉医师师和巡回回护士三三方，在在麻醉手手术前、手手术开始始前和患患者离开开手术室室前，共共同对患患者身份份和手术术部位等等内容进进行核对对的工作作，由麻麻醉医师师主持并并填写表表格，无无麻醉医医师参加加的手术术由手术术医师主主持并填填写表格格。5.实施施手术安安全核查查内容及及流程。详见手手术安全全核查制制度6.手术术安全核核对必须须按照步步骤进行行，核对对无误后后方可进进行下一一步操作作。7.确保保手术前前预防性性抗生素素规范使使用，在在术前，由由病房医医师下达达医嘱，在在手术室室，麻醉醉医师负负责下达达医嘱，手手术室护护士

34、负责责核对实实施。8.临床床科室、麻麻醉科与与手术室室负责人人是本科科实施手手术安全全核查制制度与持持续改进进管理的的第一责责任人9.医务务科、护护理部、质质控科应应当根据据各自的的职责，认认真履行行对手术术安全与与核查制制度实施施情况的的监管与与督查，提提出与落落实持续续改进的的措施。10.手手术安全全核查表表完成成后归入入病案中中保存三、药房房1.调剂剂处方时时，查对对科别、姓姓名、年年龄；查查药品，对对药名、剂剂型、规规格、数数量；查查配伍禁禁忌，对对药品性性状、用用法用量量；查用用药合理理性，对对临床诊诊断。2.发药药时，查查对药名名、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查

35、对对标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查对药药品有无无变质，是是否超过过有效期期；查对对姓名、年年龄，并并交代用用法及注注意事项项。四、输血血科1.血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两人人工作时时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。逐逐步推广广使用条条形码进进行核对对。2.发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、姓姓名、血血型、交交叉配合合试验结结果。3.血袋袋包装核核查：血血站的名名称及其其许可证证号；献献血者的的姓名（或或条形码码）、血血型；血血液品种种；采血血日期及及时期；有效期期及时间间；血袋袋编号（或或条形码码）；储储存条件件。五、检验验科1.采取取标

36、本时时，查对对科别、床床号、姓姓名、检检验目的的。2.收集集标本时时，查对对科别、姓姓名、性性别、联联号、标标本数量量和质量量。3.检验验时，查查对试剂剂、项目目，化验验单与标标本是否否相符，以以及标本本的质量量。4.检验验后，查查对目的的、结果果。5.发报报告时，查查对科别别、病房房。六、病理理科1.收集集标本时时，查对对单位、姓姓名、性性别、联联号、标标本、固固定液。2.制片片时，查查对编号号、标本本种类、切切片数量量和质量量。3.诊断断时，查查对编号号、标本本种类、临临床诊断断、病理理诊断。4.发报报告时，查查对科室室。七、医学学影像科科1.检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄

37、、片号号、部位位、目的的。2.治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。3.使用用造影剂剂时应查查对患者者对造影影剂过敏敏4.发报报告时，查查对科别别、病房房。八、康复复科1.各种种治疗时时，查对对科别、病病房、姓姓名、部部位、种种类、剂剂量、时时间、皮皮肤。2.低频频治疗时时，查对对极性、电电流量、次次数。3.高频频治疗时时，检查查体表、体体内有无无金属异异常。4.针刺刺治疗前前，检查查针的数数量和质质量，取取针时，检检查针数数和有无无断针。九、消毒毒供应中中心1.准备备器械包包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。2.发器器械包时时，查对对名称、

38、消消毒日期期。3.收器器械包时时，查对对数量、质质量、清清洁处理理情况。4.高压压消毒灭灭菌后的的物件要要查验化化学指示示卡是否否达标。十、特殊殊检查室室（心电电图、脑脑电图、超超声波等等）1.检查查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检查查目的。2.诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检检查结果果。3.发报报告时查查对科别别、病房房。十一、其其他科室室应当根据据上述要要求精神神，制定定本科室室工作的的查对制制度。十二、建建立使用用“腕带”作为识识别标示示制度1.对无无法有效效沟通的的患者应应当使用用“腕带”作为患患者的识识别标志志，例如如昏迷、神神志不清清、无自自主能力力的患者

39、者，至少少应当在在重症监监护病房房、急诊诊抢救室室、新生生儿等科科室中得得到实施施，手术术患者进进手术室室前都应应佩带“腕带”作为标标识。2.“腕腕带”填入的的识别信信息必须须经2人人核对后后方可使使用，若若损坏需需更新时时同样需需要经22人核对对。十二、病病历书写写与管理理制度一、医师师应当严严格按照照病历历书写基基本规范范要求求书写病病历，应应当用钢钢笔书写写，力求求通顺、完完整、简简练、准准确，字字迹清楚楚、整洁洁，不得得删改、倒倒填、剪剪贴。医医师应当当签全名名。二、病历历一律用用中文书书写，无无正式译译名的病病名以及及药名等等可以例例外。诊诊断、手手术应当当按照疾疾病和手手术分类类名

40、称填填写。三、门诊诊病历书书写的基基本要求求：1.要简简明扼要要。患者者的姓名名、性别别、年龄龄、职业业、籍贯贯、工作作单位或或住所由由患者或或患者家家属挂号号室填写写。主诉诉、现病病史、既既往史，各各种阳性性体征和和必要的的阴性体体征，诊诊断或印印象诊断断及治疗疗、处理理意见等等均需记记载于病病历上，由由医师书书写签字字。2.间隔隔时间过过久或与与前次不不同病种种的复诊诊患者。一一般都应应当与初初诊患者者同样写写上检查查所见和和诊断，并并应当写写明“初诊”字样。3.每次次诊察，均均应当填填写日期期，急诊诊病历应应当加填填时间。4.请求求他科会会诊，应应当将请请求会诊诊目的及及本科初初步意见见

41、在病历历上填写写清楚。5.被邀邀请的会会诊医师师应当在在请求会会诊的病病历上填填写检查查所见、诊诊断和处处理意见见并签字字。6.门诊诊患者需需要住院院检查和和治疗时时，由医医师签写写住院证证，并在在病历上上写明住住院的原原因和初初步印象象诊断。7.门诊诊医师对对转诊患患者应当当负责填填写转诊诊病历摘摘要。四、住院院病历书书写的基基本要求求：1.住院院医师要要为每一一位新入入院患者者书写一一份完整整病历，内内容包括括姓名、性性别、年年龄、职职业、籍籍贯、工工作单位位或住所所、入院院时间、记记录日期期、主诉诉、现病病史、既既往史、家家族史、个个人生活活史、女女性患者者月经史史、婚育育史、家家族史、

42、体体格检查查、化验验检查、特特殊检查查、小结结、初步步诊断、治治疗处理理意见等等，由经经治医师师书写签签字。2.书写写时力求求详尽、整整齐、准准确，要要求入院院后小时内内完成，急急诊应当当即刻检检查填写写。3.住院院医师书书写病历历，主治治医师应应当审查查修正并并签字。4.若病病房设有有实习医医师，亦亦可由实实习医师师书写，但但需由带带教住院院医师审审查签字字认可，并并做必要要的补充充修改，住住院医师师则须书书写首次次病程记记录。5.再次次入院者者应当写写再次入入院病历历。6.患者者入院后后，必须须于小时内内进行拟拟诊分析析，提出出诊疗措措施，并并记于病病程记录录内。7.病程程记录（病病程日志

43、志）包括括病情变变化、检检查所见见、鉴别别诊断、上上级医师师对病情情的分析析及诊疗疗意见、治治疗过程程和效果果。凡施施行特殊殊处理时时要记明明施行方方法和时时间；病病程记录录由经治治医师负负责记载载，上级级医师应应当及时时进行检检查，提提出同意意或修改改意见并并签字。8.科内内或全院院性会诊诊及疑难难病症的的讨论，应应当做详详细记录录。请其其他科室室医师会会诊者，由由会诊医医师填写写记录并并签字。9.手术术患者的的术前准准备、术术前讨论论、手术术记录、麻麻醉记录录、术后后总结，均均应当详详细地填填入病程程记录内内或单页页记录。 10.凡凡移交患患者均需需由交班班医师写写出交班班小结于于病程记记

44、录内。阶阶段小结结由经治治医师负负责填入入病程记记录内。11.凡凡决定转转诊、转转科或转转院的患患者，经经治医师师必须书书写较为为详细的的转诊、转转科或转转院记录录，主治治医师审审查签字字。转院院记录最最后由科科主任审审查签字字。12.各各种检查查回报单单应当按按顺序粘粘贴，各各种病情情介绍单单或诊断断证明书书亦应附附于病历历上。13.出出院总结结和死亡亡记录应应当在当当日完成成。出院院总结内内容包括括病历摘摘要及各各项检查查要点、住住院期间间的病情情转变及及治疗过过程、效效果、出出院时情情况、出出院后处处理方针针和随诊诊计划（有有条件的的医院应应当建立立随诊制制度），由由经治医医师书写写，主

45、治治医师审审查签字字。14.死死亡记录录除病历历摘要、治治疗经过过外，应应当记载载抢救措措施、死死亡时间间、死亡亡原因由由经治医医师书写写，主治治医师审审查签字字。凡在在本院做做病理解解剖的患患者应当当有详细细的病理理解剖记记录及病病理诊断断。死亡亡病历讨讨论也应应当做详详细记录录。 五、中医医、中西西医结合合病历应应当包括括中医、中中西医结结合诊断断和治疗疗内容。六、对医医院自行行编制的的表格病病历，需需报经省省以上医医政管理理部门批批准方能能使用。十三、新新技术和和新项目目准入制制度1.新技技术应按按国家有有关规定定办理相相关手续续后方可可实施。2.实施施者提出出书面申申请，填填写开开展新

46、业业务、新新技术申申请表，提提供理论论依据和和具体实实施细则则、结果果及风险险预测及及对策，科科主任审审阅并签签字同意意后报医医务科。3.医务务科组织织学术委委员会专专家进行行论证，提提出意见见，报主主管院长长批准后后方可开开展实施施。4.新业业务、新新技术的的实施须须同患者者签署相相应协议议书，并并应履行行相应告告知义务务。5.新业业务、新新技术实实施过程程中由医医务科负负责组织织专家进进行阶段段性监控控，及时时组织会会诊和学学术讨论论，解决决实施过过程中发发现的一一些较大大的技术术问题。日日常管理理工作由由相应控控制医师师和监测测医师完完成。6.新业业务、新新技术完完成一定定例数后后，科室室负责及及时总结结，并向向医务科科提交总总结报告告，医务务科召开开学术委委员会会会议，讨讨论决定定新业务务、新技技术的是是否在临临床全面面开展。7.科室室主任应应直接参参与新业业务、新新技术的的开展，并并作好科科室新业业务、新新技术开开展的组组织实施施工作，密密切关注注新项目目实施中中可能出出现的各各种意外外情况，积积极妥善善处理，做做好记录录。十四、危危急值报报告制度度为加强医医院管理理，提高高医疗质质量，保保障医疗疗安全，避避免医疗疗差错事事故发生生，使临临床科室室能够及及时掌握握