2022医疗机构自查报告(15篇).docx
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1、2022医疗机构自查报告(15篇)医疗机构自查报告1为进一步加强遂宁市医疗机构依法执业,保障人民群众健康权益,依据市卫生和安排生育委员会关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知和我省依法治医工作要求,近日全市城区范围内开展了一次医疗机构依法执业专项监督检查,现将有关状况总结如下:一、 高度重视,细心组织市支队及各区县对此项工作高度重视,均制定了具体检查方案,对辖区各类医院进行拉网式检查,市支队根据辖区划分对将支队监督员分成3个检查小组,由市卫计委副主任、综合监督科科长和支队副支队长各带一组,并抽派医学检验、医学影像等相关专家帮助,分别对全城区的全部综合医院、专科医院及门诊部进行拉网式检查
2、;各区县均成立了领导小组,分管领导带队参与检查。二、详细检查状况1、检查的基本状况在监督检查期间,全市共出动监督员461人次,车辆128台次,对全市各级各类医院143家进行了依法执业专项监督检查。主要检查了以下内容:一是医疗机构资质是否合法,运用卫生技术人员资质是否合法;二是医疗执业行为是否合法。是否严格根据执业登记范围开展诊疗活动;三是精麻药品管理、临床用血等是否规范,是否按规定运用保管书写病历、处方等;四是开展医疗技术是否合法,是否严格根据核准范围开展相应的医疗技术,医疗设备及器械的运用、维护、清洗消毒、卫生防护、质量检测等是否根据国家规定要求,医疗机构出具检查、检验报告是否真实规范。五是
3、医疗平安工作:医用电梯的维护,医用氧气瓶运用及存放,饮食平安等工作是否按要求执行,整改担心全隐患。大英县在这次检查中,除了检查上述必检内容外,还结合本年度重点检查工作安排对各类医院的综合管理、医疗文书质量、合理用药以及院内公共场所管理进行了检查,并对检查状况在全县进行了通报。2、存在的问题(1)医疗机构资质方面全市各级医院绝大部分医疗机构具备较强的依法执业意识,机构和相关人员基本都具备合法资质,能做到严格根据执业范围开展诊疗活动,射洪县发觉1家医疗机构运用非卫生技术人员从事医疗技术工作,目前已经立案调查,射洪县部分一般乡镇卫生院未取得母婴保健技术执业许可证,对06岁儿童健康管理服务和孕产妇健康
4、管理服务。大英县发觉5家乡镇卫生院医疗机构执业许可证未刚好进行校验,且未亮证、悬挂在医院醒目位置,。(2)医疗执业行为方面各级各类医疗机构均严格根据执业登记范围开展诊疗活动,精麻药品管理较为规范,做到了专人管理,开具精麻药品的医师均通过了培训,考核,取得了处方资格,个别乡镇卫生院、民营医院未建立特地精麻药品出入库登记薄;临床用血方面,各临床用血单位均成立了由相关领导任组长,相关科室负责人为成员的临床用血管理委员会,临床用血相关工作制度较完善,均制订了临床用血管理制度手册。但部分医疗机构特殊是二级以下的医疗机构,例如部分乡镇卫生院和民营医疗机构存在临床用血管理委员会履行职责不到位的现象,主要表现
5、在:未定期召开临床输血专题会议,没有总结、通报本单位临床用血状况,没有开展临床合理用血、科学用血的教化和培训,没有临床用血会诊、指导用血记录。临床用血无有效安排,未结合实际用血状况科学合理贮血等。医疗文书方面,绝当部分医疗机构出具检查、检验报告等医疗文书真实规范。但也存在个别医疗机构文书书写不规范,比如项目填写不齐全,处方字迹潦草、医生签名无法分辨或漏签名等。部分医院外科手术病人未签署授权托付书;风险告知内容没有条理性,起不到知情谈话预防风险的作用。医疗机构放射科、检验科方面,射洪县发觉1家医疗机构涉嫌未取得放射诊疗许可证开展放射诊疗活动,执法人员发觉个别医疗机构放射科防护设备未正常运用,一些
6、医疗机构特殊是部分乡镇卫生院的检验科设备未按国家规定要求校准和年度强制核定,检验科阳性标本处置不规范。医疗废物处置不规范,未运用专用容器。另外部分医疗机构门诊候诊大厅未办理公共场所卫生许可证。针对存在的问题,监督员均发出了卫生监督看法书,责令其限期整改到位,并对8家涉嫌违法的医疗机构进行调查取证,目前全市共计对8家涉嫌违法的机构进行立案调查。下一步,全市卫生监督机构还将接着加大医疗机构依法执业检查的力度,特殊是对医疗机构的检验科、影像科、妇科、医疗美容科、不孕不育专业等重点科室的执法力度,发觉违法行为将严厉查处,进一步提升各级各类医疗机构依法执业的意识,不断促进医疗服务市场的规范化,为保障人民
7、群众的的就医平安保驾护航。医疗机构自查报告2为了提高医疗服务质量和技术服务水平,我XX比照医疗机构管理条例实施细则进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查状况汇报如下:一、领导重视,严密组织我XX召开了会议,对自查工作进行严密部署。会上,成立了由XX任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组,各业务科室根据各自的职责分工,严格比照医疗机构管理条例实施细则进行了仔细细致的自查自纠工作,取得了明显效果。二、自查基本状况(一)机构自查状况:单位全称为“XX”,位于XX;法人代表:XX;主要负责人:XX。具有XX卫生局颁发的医疗机构执业许可证,处于有效期内。我XX对医疗机构执业许可证实行了严格管理
8、,从未进行过涂改、买卖、转让、租借。诊疗科目有外科、内科、中医科、妇科、检验科、预防保健科、全科医疗科、口腔科等。(二)人员自查状况:我XX现有主治医师XX名,主管药剂师6名,检验师1名,主管护师名,护师8名,技师(放射)3名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过医学证明书;从未运用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动,所属医护人员均挂牌上岗。(三)提高服务质量:根据卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理,实施医疗质量保证方案;定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实状况,确保医疗平安和服务质量,不断提高服务水平。(四)院内
9、交叉感染管理状况:建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度,有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录,定期对重点科室和部位开展消毒效果监测,配制的消毒液标签标识清楚、完整、规范。(五)固体医疗废物处理状况:对全部医疗废物进行了分类收集,按规定对污物暂存时间有警示标识,污物容器进行了密闭、防刺,污物暂存处做到了“五防”,医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。(六)一次性运用医疗用品处理状况:全部一次性运用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集,进行无害化消毒、焚化处理,并有具体的医疗废物交接记录,无转卖、赠送等状况。全部操作人员均
10、进行过培训,并具有专用防护设施设备。(七)疫情管理报告状况:我XX建立了严格的疫情管理及上报制度,规定了专人负责疫情管理,疫情登记簿内容完整,疫情报告卡填写规范,疫情报告每月开展一次自查处理,无漏报或迟报状况发生。(八)药品管理自查状况:经查我XX从未购买及运用过假劣、过期、失效以及违禁药品。三、存在不足一是由于经费不足,有些医疗设备得不到刚好维护或更新,肯定程度上影响了相关业务的深化开展,发展的后劲不足;二是人员惊慌,工作量大,到上级医疗机构进修的机会不多,学问更新的周期长,肯定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。四、今后努力方向我XX肯定以此次自查为契机,在上级业务主管部门的领导下,仔细
11、实行上级会议精神,严格遵守医疗机构管理条例,强化管理措施,优化人员素养,求真务实,开拓创新,不断提高医疗服务质量和技术服务水平。XX2022年5月20日医疗机构自查报告3花溪区卫生和食品药品监督管理局:为进一步加强我乡医疗卫朝气构监管,对于坚持深化医药卫生体制改革“保基层、强基层、建机制”的基本原则,提高医疗质量,保障医疗平安,提高群众对基层医疗服务的利用率,改善群众健康状况等具有重要意义。我乡仔细组织人员对卫生院及全乡3个村卫生室进行自查;现把自查汇报如下:一、医务人员执业资格监管及执业许可我乡的医务人员严格根据有关法律、法规、规章、规范行业要求。卫生院的医务人员门诊医生必需取得执业医师或助
12、理医师,护理的有护理资格,未取得资格证不得从事医疗业务工作岗位上的诊疗工作。乡村医生取得乡村医师或村医资格,才能开展医疗业务。严格按执业医师法、乡村医生从业管理条例、护士条例执行。严禁非卫生技术人员从事诊疗活动。严格根据医疗机构管理条例等相关法规开展与其功能任务相适应的诊疗业务,严格执业范围;自查中未发觉违法、违规行为。二、建立健全规章制度和规范医疗服务行为我乡根据医疗机构管理条例、乡村医生从业管理条例、乡镇卫生院管理方法、医院感染管理方法等法律、法规、规章、规范和技术规范要求,建立健全并检查落实各项管理规章制度;加强医疗质量管理与限制,规范医疗文书的书写和保管,合理运用药品和医疗器械,确保医
13、疗平安;严格落实医院感染预防与限制措施,加强一次性医疗器械、耗材的管理;依照医疗废弃无管理条例等进行医疗废物处理和污水、污物无害化处理。经严格自查,我乡无违反操作的人员和事务。三、存在的问题1.今后要进一步加大基层医务人员的培训,开展医疗质量和平安、医德医风的教化,组织法律、法规、合理用药、医院感染、诊疗技能和医患沟通等方面的相关培训。2.开展群众就医学问的宣扬教化,引导群众正确相识医疗风险,提高群众医疗平安意识。3.经过严格的自查我乡的状况大体就这些,不足的希望今后上级领导多赐予指导改进。4.逐步提高,为深化医疗卫生改革提高医疗服务质量而努力奋斗。医疗机构自查报告4为进一步加强我县基层医疗机
14、构监管工作,规范诊疗行为,确保医疗质量和平安,依据省卫生厅转发卫生部办公厅关于加强基层医疗机构监管工作的通知(甘卫医管函20xx343号)和武威市卫生局关于对全市基层医疗机构监管进行自查的紧急通知(武卫发20xx251号)文件精神,县卫生局高度重视,主动部署开展了此项工作。现将我县基层医疗机构自查状况汇报如下:一、加强领导,落实责任为确保此次自查工作取得实效,卫生局成立了自查工作领导小组,由县卫生局卫生监督所所长任组长、卫生局执法股股长任副组长,小组成员由县卫生局卫生监督所医疗监督科全体执法人员组成,卫生监督所医疗卫生监督科定为牵头科室,负责全面开展对我县基层医疗机构的监督检查与自查工作。二、
15、自查状况1、医疗机构和医务人员依法执业状况。所查医疗机构均能够严格根据医疗机构管理条例等相关法规开展与其功能任务相适应的诊疗活动;各医疗机构执业的卫生技术人员均具备相关的资格条件依法执业。自查结果:所查医疗机构均根据核定的诊疗科目执业、医疗机构名称或科室名称冠名规范,无违规医疗广告发布和非卫生技术人员从事诊疗活动的违法行为。2、规章制度建立落实和医疗服务行为状况。所查医疗机构均根据医疗机构管理条例、乡村医生从业管理条例、医院感染管理方法等法律、法规、规章和规范要求,建立健全并严格落实了各项管理规章制度;加强医疗质量管理与限制,规范医疗文书的书写和保管,合理运用药品和医疗器械,确保了医疗平安;严
16、格落实了医院感染预防与限制措施,加强了一次性医疗器械的管理。自查结果:各医疗机构操作基本规范,无违反操作的医务人员和事务。3、医疗质量和医疗平安保障措施的落实状况。所查医疗机构均有医疗质量限制管理组织,制定了工作制度与工作方案,质控组织定期对医疗、护理、院感等工作质量、技术操作进行检查,并仔细分析检查中出现的问题和纠纷隐患,对发觉的问题提出有针对性的改进措施,实行责任追究制,并纳入绩效考核;严格执行诊疗、护理常规以及抗菌药物临床应用管理。二级以上医疗机构坚持每月一次的处方点评制度,加大了奖惩力度。自查结果:执业行为规范,医疗质量和医疗平安保障措施的落实到位,确保了医疗服务质量的平安性。4、医院
17、感染管理状况。所查医疗机构均仔细实行了医院感染管理方法,二级以上医疗机构、妇幼保健院、社区服务中心(站)和乡镇卫生院成立了“医院感染办公室”,制定了医院感染暴发应急限制制度和相关措施,设立了医院感染限制专职管理人员,制度,岗位职责明确;制定并落实了消毒隔离制度,区域划分严格,标识明显,人员防护工作到位,工作人员能够严格遵照规范流程和无菌操作制度进行操作;运用消毒剂时,能够严格遵照消毒剂运用的原则现用现配,浓度配制比例、时间等符合要求,物品消毒登记规范刚好;健立健全了医疗废物管理的相关规章制度,运用后的医疗废物有专用包装袋及容器分类存放,收集、暂存和处理流程规范,登记刚好完整;传染病疫情报告由专
18、人负责,严格遵照传染病防治法,对传染病例上报刚好,20xx年1月起截至目前无瞒报、漏报、迟报现象发生。自查结果:制定了较为健全的医院感染管理制度和相关措施,但个别医疗机构仍存在工作场所消毒不彻底,高压灭菌设备不能正常规范运用等现象。三、存在的问题1、个别单位仍存在医疗质量平安隐患,县人民医院因项目建设将医疗废物焚烧炉拆迁,产生的医疗垃圾干脆送垃圾点焚烧,焚烧不彻底;中医院对采集的血样本未按规范进行消毒而干脆焚烧。2、个别村卫生所医疗废物分类不清,个别医疗机构存在医疗垃圾和医疗废物乱扔乱放的现象。3、个别医疗单位工作场所消毒不彻底,对治疗区域工作台面和部分医疗设施未用消毒剂擦拭,视察室、治疗室等
19、场所内的紫外线消毒灯形同虚设,达不到消毒的目的。4、个别医疗机构高压灭菌设施闲置,未对持物钳、带盖方盘等医用器械进行定期高压灭菌,存在感染隐患。四、今后准备1、进一步加大基层医务人员的培训,定期或不定期开展对医疗机构医疗质量、医德医风和院内感染管理的监督检查及有关法律、法规的执行状况。2、严格根据医疗废物管理条例要求,督促各医疗机构运用专用的容器分类收集、贮存医疗废物,并进行无害化处理,消退污染隐患;严格根据医疗机构消毒技术规范要求,督促各医疗机构科学、规范、合理消毒,确保消毒平安。3、对此次自查中发觉问题单位,卫生监督所要限期责令其整改,并组织执法人员进行回头检查,直至彻底整改为止。对个别整
20、改不力的单位要依法肃穆处理。医疗机构自查报告5为进一步强化医疗机构依法执业意识,打击非法执业行为,加强卫生计生行政部门对医疗机构的监管,提高医疗服务质量,保障医疗平安,依据广安市卫生和安排生育委员会关于开展医疗机构综合执法检查的通知(广市卫办发20xx78号)文件要求,市卫计委组织综合监督科、医政医管科及卫生执法支队相关人员,于5月23日至28日对全市医疗机构综合执法检查进行了督导检查。现将有关状况通报如下:一、基本状况此次检查共抽查包括市直医疗机构在内的医疗机构30家,其中,三级以上公立医疗机构2家,二级以上公立医疗机构5家,其他公立医疗机构4家,民营医疗机构9家,乡镇卫生院10家。针对日常
21、监管发觉问题较多,群众反映剧烈的医疗机构,重点查看了各医疗机构是否存在出租承包科室或变相出租承包科室的行为,是否超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动,是否运用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作,医疗机构命名是否规范,开展的禁止临床应用医疗技术是否根据要求备案,是否存在开展禁止临床应用医疗技术的行为。检查组将检查状况现场反馈给各被检查单位,同时将发觉的问题以卫生行政执法建议书的形式下发给各区市县卫生计生局,以督促整改落实到位,并对发觉的违法违规行为依法查处。二、存在问题(一)医疗机构管理:绝大多数医疗机构能按期申请校验,根据卫生行政部门核准登记的诊疗科目开展诊疗活动,未发觉出租承包科室或变相出租承
22、包科室的行为。但从总体来看,各医疗机构依法执业意识、医疗质量仍有待提高,违规执业现象依旧存在。一是仍旧存在运用非卫生技术人员的现象。检查中发觉,多数民营医疗机构有资质的卫生技术人员相对缺乏,且以B超室、放射科及检验科等功能协助科室最为明显,存在有执业资质的人员长期不在岗,不具备执业资质人员出具相关检查报告单的现象。同时,民营医疗机构和乡镇卫生院等基层医疗机构有资质的药剂人员缺乏,普遍存在不具备药学资格的人员审核、发药现象;个别医疗机构执业人员的注册地址未刚好进行变更开展诊疗活动或注册在该院的执业人员未在岗。二是科室设置、命名欠规范,仍有个别医疗机构虚设科室或增设科室。三是职业放射管理欠规范。检
23、查中发觉个别医疗机构未取得放射诊疗许可证或未按时校验开展放射诊疗活动,副本未登记射线装置明细、放射工作人员未佩戴个人剂量检测仪、未进行岗前体检。四是病历及处方管理欠规范。存在病历记录不刚好、不完善,打印病历未刚好打印并由医师签名,无资质人员书写的病历指导医师未刚好批阅签名,处方书写、用药欠规范等问题。(二)医疗技术临床应用管理:全市现有备案开展二类医疗技术的医疗机构15家,暂无备案开展三类医疗技术的医疗机构。备案开展的二类医疗技术主要集中在二级以上医疗机构,并以开展三级以上内镜、髋膝关节置换技术为主。从检查状况看,抽查的30家医疗机构中,有23家未开展限制临床应用医疗技术,有6家已经按要求在卫
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