放射科质量管理制度(最完美版)14087.docx

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1、 放射科科质量管管理和质质量控制制改进措措施方案案 一、天水新新天坛医医院放射射科医疗疗质量管管理制度度 1.全科科室人员员必须把把医疗护护理质量量放在工工作的首首位，强强化质量量意识，自自觉接受受医疗质质量管理理小组的的检查监监督。2.认真落落实和严严格执行行科室制制定的管管理制度度和操作作规程。3.成立由由科主任任领导的的，包括括诊断和和投照技技术组及及导管组组人员组组成的医医疗质量量管理小小组，负负责科室室诊断和和投照技技术质量量管理工工作。4.坚持实实行每日日早间集集体读片片制度和和疑难病病例讨论论制度；规范诊诊断报告告的书写写。5.坚持实实行技术术读片制制度，由由医疗质质量管理理小组

2、人人员对照照片质量量进行讲讲评。6.加强质质量管理理力度，严严肃制度度的落实实情况检检查。7.明确各各级人员员的岗位位职责，严严格“三基”培训，定定期进行行考核。8.加强影影像资料料的管理理，实行行入库前前再次检检查核对对和借片片制度。 二、放射科科医疗质质量管理理小组组长：张建建平成员：李康康宁 王文洁洁 张张玉红 张伟伟军三、放射科科医疗质质量管理理小组职职责1.放射科科成立以以科主任任为组长长的医疗疗质量管管理小组组，在院院医疗质质量管理理委员会会领导下下开展工工作，并并对其负负责。2.落实医医院医疗疗质量管管理委员员会建立立的操作作规程，医医疗质量量标准及及措施。3.建立健健全本科科室

3、医疗疗工作制制度，制制定切实实可行的的科室医医疗质量量管理目目标和工工作计划划并组织织实施。4.定期开开展活动动，每月月对本科科室医疗疗质量进进行监督督检查，发发现问题题及时解解决，并并将检查查结果通通报全科科及上报报医院医医疗质量量管理委委员会。5.对职能能部门反反馈的质质量问题题及时进进行落实实整改。6.负责落落实本科科室医、护护人员的的再教育育，不断断提高医医护人员员的职业业素质和和业务水水平。7.负责制制定本科科室防止止医疗差差错事故故的措施施。四、放射科科质量保保证方案案、质量量管理目目标及实实施细则则 根据卫生生部放放射诊疗疗管理规规定、临临床技术术操作规规范的的有关精精神，结结合

4、本科科室实际际情况，科科室成立立质量保保证管理理小组，制制定放放射科质质量保证证方案、质质量管理理目标及及实施细细节。一.建立质质量管理理目标：提高影影像专业业技术和和管理水水平，获获得最佳佳影像质质量，减减少放射射剂量，为为临床诊诊断提供供准确依依据，达达到代价价危害利益三三方面的的最优化化。1.提高各各级影像像专业技技术水平平；2.改善影影像科各各专业人人员间的的关系，全全面进行行质量管管理；3.建立各各种设备备、各项项指标的的标准和和评价方方式，为为影像诊诊断质量量的提高高作出更更客观、正正确的决决策；4.通过代代价危害利益分分析，以以经营的的观点管管理放射射科。二.放射科科“X射线线防

5、护与与诊断质质量保证证管理小小组”（下称称管理小小组）负负责制定定质量保保证管理理制度和和实施细细则，负负责科室室质量控控制和日日常的质质量管理理工作。三.管理小小组以下下列法规规和文件件为依据据和准则则，进行行质量控控制管理理和放射射防护管管理工作作。包括括医用用X射线线诊断放放射卫生生防护及及影像质质量保证证管理规规定、临临床技术术操作规规范、放放射诊疗疗管理规规定、儿儿童X射射线放射射诊断卫卫生防护护标准、育育龄妇女女和孕妇妇的X线线检查放放射卫生生防护标标准；以及省省、市卫卫生行政政部门为为贯彻执执行以上上法规而而做出的的有关规规定和实实施细则则，同时时认真执执行医院院的有关关规定。四

6、.严格执执行各种种规章制制度和操操作规程程是影像像诊断质质量保证证和减少少差错的的重要环环节。卫卫生部医医政司编编撰的临临床技术术操作规规范是是最基本本、最重重要的规规章制度度和操作作规程，必必须严格格认真执执行。管管理小组组要组织织全科人人员认真真学习，并并经常监监督检查查执行情情况。五.根据我我院实际际情况，放放射科分分为普放放及CTT两个组组。CTT室由从从事多年年CT工工作的医医师和技技师为固固定技术术骨干，其其他医师师技师采采取定期期轮换，以以保证质质量和培培养一专专多能的的人才。轮轮换医师师的诊断断报告由由主治以以上的CCT医师师审核签签发。CCT室医医师要负负责审查查签发中中、晚

7、班班的急诊诊报告。各各专业组组每天各各由一名名医师值值班。六.CT扫扫描方案案和是否否增强由由医师进进行确定定，原则则上由原原扫描医医师书写写诊断报报告。在在扫描中中凡遇到到疑难或或不能确确定的病病例，应应及时请请其它医医师会诊诊确定进进一步检检查方法法。在增增强全过过程，必必须密切切注意病病人情况况，如发发现过敏敏或毒性性反应，应应立即处处理，同同时联系系急诊科科派人参参加处理理。七.坚持集集体读片片和会诊诊制度。每每周四为为读片时时间，由由科主任任或高年年资医师师主持，全全科人员员参加并并作好记记录。工工作中遇遇到疑难难病例要要主动请请上级医医师或其其它医师师进行会会诊。凡凡是要求求会诊的

8、的医师必必须首先先介绍患患者的临临床资料料和照片片上的各各种影像像征象，并并提出自自己的初初步意见见。参加加会诊的的医师必必须认真真负责地地阅读片片，对所所有资料料进行综综合分析析并提出出诊断意意见。首首诊医师师综合分分析会诊诊意见后后写出诊诊断报告告，并由由参加会会诊的上上级医师师审核签签发。八.从事放放射诊断断不满三三年的住住院医师师的诊断断报告要要经主治治医师以以上人员员签发，所所有住院院医师的的CT诊诊断报告告需经主主治医师师以上人人员签发发。.低低年资医医师值中中、晚班班的诊断断报告一一定要注注明“急诊报报告，以以正式报报告为准准”，并嘱嘱患者第第二天早早上取正正式报告告，以免免错、

9、漏漏诊。在在值班中中遇紧急急的疑难难病例应应及时要要求上级级医师回回科会诊诊，或报报告科主主任。凡凡被要求求参加会会诊的同同志均须须无条件件迅速回回科会诊诊。九.凡是透透视发现现有异常常X线改改变的患患者都必必须摄片片（复查查病例或或有旧片片的例外外），临临床高度度怀疑消消化道穿穿孔的病病例，经经透视未未发现游游离气体体，应嘱嘱患者变变换几次次体位后后摄包括括双膈肌肌的立位位腹平片片，凡是是怀疑肠肠梗阻的的患者要要拍摄全全腹立位位和卧位位各一张张。立位位片要包包双膈肌肌，卧位位片包盆盆腔。原原则上怀怀疑胸部部病变的的均要照照胸部正正侧位片片，特别别是肿块块性病变变、肺门门区病变变、纵隔隔处病变

10、变及心后后方等处处的病变变，一定定要照胸胸部侧位位片，以以确定病病变部位位和形态态。外伤伤的要照照全胸正正斜位片片，做胸胸部CTT检查前前一定要要摄全胸胸正侧位位片。中中、晚班班急诊照照片由科科主任或或当班高高年资医医师审阅阅，中、晚晚班值班班人员必必须登记记急诊病病人的联联系电话话，以便便复审发发现问题题时，能能及时通通知病人人，修改改诊断意意见。十.认真执执行病病例随访访制度，病病例随访访制是检检查诊断断质量、总总结经验验提高诊诊断水平平，积累累科研教教学资料料的一项项重要措措施。科科内设有有专门登登记本，每每月下旬旬派医师师到病房房和病案案室查阅阅病历，核核对影像像诊断与与手术病病理及最

11、最后诊断断并进行行登记。每每月第四四个星期期四向科科内通报报随访情情况，并并进行回回顾性读读片，总总结经验验吸取教教训。十一.认真真书写诊诊断报告告书。诊诊断报告告书是放放射科最最重要的的医疗文文件；是是放射科科工作成成果的表表现形式式；也是是反映诊诊断水平平高低的的最终表表现。报报告书写写要规范范化，要要按卫生生部编撰撰的放放射科管管理和技技术规程程中规规定的“诊断报报告的书书写要求求和格式式”书写诊诊断报告告。1.诊断室室内保持持肃静，室室内光线线适宜。严严禁不用用观片灯灯，在走走道或不不宜观片片的地方方随便看看片，以以免发生生错误。读读片时首首先要认认真查对对片号、日日期、投投照部位位及

12、左右右是否与与申请单单及片袋袋上一致致。有旧旧片者要要与旧片片作比较较。2.书写报报告时，有有异常表表现的要要重点描描述。病病变描述述要真实实地反映映观察的的过程。对对异常征征象应描描述其部部位、大大小、形形状、密密度、边边缘、数数目及其其与邻近近组织、器器官的关关系或与与正常组组织的移移行带等等。有鉴鉴别意义义的阴性性表现亦亦应描述述，描述述应尽量量使用医医学术语语。复诊诊病例对对诊断明明确的，要要指明病病变演变变情况，诊诊断不明明确的通通过随诊诊观察，可可提出新新的诊断断，但应应论述提提出新诊诊断的依依据。3承诺出出报告时时间：X线报告告：急诊诊、普通330分钟钟；CT报告告：急诊诊30分

13、分钟，普普通244小时（隔隔日上午午9点330分前前）。十二.放射射诊断的的思维方方法可按按下列步步骤进行行：1.首先对对每个病病灶进行行分析，确确定其病病理性质质。2.将全部部病灶作作为一个个整体进进行综合合分析，作作出诊断断意见。一一般的诊诊断原则则是将所所有的影影象所见见用一个个疾病去去解释，解解释不通通时，才才用两个个或多个个疾病去去解释。3.影像诊诊断意见见与临床床症状及及临床诊诊断比较较，不符符合者应应重复读读片及分分析。在在读片时时要认真真阅读申申请单，参参考各种种临床资资料和检检查，必必要时要要亲自检检查患者者，询问问并补充充病史。如如果放射射诊断与与临床表表现和诊诊断不一一致

14、或差差别很大大，要重重新审查查X线所所见或诊诊断意见见是否正正确，必必要时重重复X线线检查，如如果X线线检查正正确无误误，应主主动与临临床联系系，与临临床医师师会诊，以以明确诊诊断。要要求检查查阳性率率70，诊断断符合率率90%。达不不到者按按考核标标准予以以扣分。4.X线的的诊断与与临床诊诊断基本本相符者者，可作作出诊断断意见。诊诊断意见见用简单单的概括括语句表表达，其其内容包包括：XX线检查查方法、重重要X线线所见、病病理基础础和可能能疾病。5.因急腹腹症患者者在不同同时段XX线征象象可有明明显变化化，诊断断医师应应在透视视或照片片检查“阴性”的病人人诊断书书上写明明检查时时间。十三.每月

15、月28日日，医疗疗质量管管理小组组负责随随机抽查查20份份照片，按按放射射科报告告质量要要求及评评分标准准对照照片质量量进行评评定，规规范诊断断报告书书写，对对诊断质质量进行行评定，发发现的问问题及时时反馈给给医师，评评定结果果作为专专业考核核的重要要依据，对对废片、错错、漏、误误诊与当当月绩效效挂钩。十四.摄片片技术、照照片质量量是X线线诊断质质量控制制的极为为重要环环节，也也是作好好受检人人员防护护工作的的重要环环节。医医疗质量量管理小小组成员员应协助助科主任任组织本本组业务务学习、技技术研讨讨、改进进技术提提高照片片质量。1.评片制制度是保保证和提提高照片片质量的的重要措措施，每每天由质

16、质控成员员组织评评片，全全科人员员都必须须参加。实实事求是是地评判判照片等等级，作作为技术术考核依依据。对对废片要要分析原原因，提提出改进进措施，并并作好记记录。为为了能准准确掌握握标准，应应定期组组织学习习X线线影片质质量标准准，甲甲级片率率要达到到55%，废片片率2%。达达不到标标准者按按考核标标准扣分分。2.摄片时时要仔细细认真，要要求作到到三查七七对：（1）查申申请单：核对姓姓名、病病历号、XX线号、摄摄片部位位和位置置。（2）查患患者：核核对检查查部位和和脏器、胶胶片尺寸寸、照片片范围。（3）查摄摄影条件件：核对对电源电电压、台台次、程程序、焦焦点和摄摄影参数数（如kkV、mmAs等

17、等）。凡凡是复查查照片的的，应参参考原照照片及各各种摄影影条件。3.CT扫扫描前要要向患者者解释扫扫描方法法，训练练患者按按指令屏屏气。摄摄胸片和和腹部平平片应训训练患者者呼吸屏屏气方法法。4.检查完完毕要认认真填写写各种记记录，整整理好申申请单、照照片和片片袋，严严格核对对，发现现不符要要立刻纠纠正。同同一病人人，同一一天同一一部位第第二次照照片时应应在X线线片上标标明照片片顺序。5.为了减减少因取取报告时时间问题题上的无无谓纠纷纷，摄片片人员必必须在申申请单上上注明检检查时间间，并及及时把影影像传送送到工作作站处理理。6.为了缩缩短危重重病人在在放射科科停留时时间和减减少搬动动病人，凡凡是

18、绿色色通道的的危重病病人，实实行首诊诊负责制制。即不不管患者者要照多多少部位位，均由由首先接接诊的技技师完成成，检查查完后即即刻进行行影像处处理，并并将打印印好的照照片交给给医师诊诊断。十五.实行行专机负负责制与与定期轮轮换相结结合的制制度，以以利于专专业技术术的相对对稳定、保保证质量量和培养养人才，同同时也有有利于机机器的保保养和维维护。1.CT组组与常规规组人员员定期轮轮换，原原则上具具有医师师职称、持持有上岗岗证人员员方能进进CT室室单独操操作CTT机。2.本科室室的专机机专人每每周轮换换一次。每每周五下下午为机机器清洁洁和保养养时间，责责任人都都要做好好所操作作机器的的清洁工工作。工工

19、作中发发现机器器故障应应报告科科主任，并并记录故故障情况况及时填填写维修修申请单单。3.在使用用前，技技术员必必须熟悉悉该机性性能、操操作方法法和规程程，以及及适合该该机的摄摄影参数数。每台台机应有有相应的的各种摄摄片参数数表。不不熟悉操操作规程程者，不不能单独独操作机机器。十六.影像像投照技技术是稳稳定和提提高照片片质量的的重要环环节之一一。技术术人员必必须严格格执行工工作制度度和操作作规程。1.操作人人员必须须了解各各设备的的基本结结构、功功能，熟熟悉主要要部件的的装卸、保保养方法法，能排排除简单单故障。2.严格执执行激光光相机及及洗片机机的操作作规程，严严防胶片片曝光。装装完胶片片后要及

20、及时盖上上储片箱箱的内外外盒盖。 保证胶胶片的绝绝对安全全。因违违反操作作规程而而导致机机器损坏坏或胶片片曝光者者，根据据情节和和受损程程度按有有关差错错事故标标准处理理。3.暗盒要要保持清清洁。禁禁止打开开暗盒，将将增感屏屏长时间间暴露，禁禁止用手手直接触触摸增感感屏，应应保持无无污染（如如纸屑、毛毛发、纤纤维、指指纹、蚊蚊虫等），如如发现有有污染，应应及时用用无水酒酒精棉球球清洁。十七.做特特殊造影影或增强强时，必必须严格格执行规规章制度度和操作作规程，做做好处理理抢救过过敏及毒毒性反应应的准备备工作。特特别护理理人员思思想上必必须树立立任何一一个使用用造影剂剂的病人人都有发发生副反反应可

21、能能的意念念。 1.检查前前应详细细了解和和核实病病人是否否为高危危人群，尤尤其是以以往有过过敏体质质或过敏敏史，对对危重病病人（如如恶病质质、心、肝肝、肾功功能严重重受损害害等），应应与临床床有关科科室一起起协商，决决定能否否进行增增强检查查。2.检查前前常规作作碘过敏敏试验。方方法是静静脉注射射30泛影葡葡胺或优优维显11ml，然然后观察察15分分钟，看看病人有有无过敏敏反应。3.检查前前可静脉脉注射地地塞米松松10mmg，或或在造影影剂中加加进100mg地地塞米松松，以减减少副反反应发生生的可能能。4.放射科科护士负负责管理理科室内内药品，及及时更换换补充，负负责造影影检查和和增强扫扫描

22、的药药物注射射。负责责院感管管理工作作。5.造影或或增强检检查时，操操作人员员应全程程观察病病人，不不准离开开病人，发发现有异异常情况况即刻通通知医师师和护士士处理。检检查前应应做好术术前谈话话及签字字，了解解是否高高危人群群，做好好常规术术前预防防工作，造造影或增增强病人人的过敏敏试验结结果应认认真核对对并保存存过敏试试验结果果。6.每年一一次请急急诊科或或内科医医师对科科室人员员进行抢抢救知识识和操作作的培训训和考核核。7.造影检检查及增增强扫描描完成后后，尽可可能保留留带连接接管的注注射针在在静脉内内，并在在准备室室观察115分钟钟后方可可嘱病人人离开，防防止出现现造影剂剂延迟反反应。十

23、八.CTT扫描室室和X线线机房内内应备有有充足的的医技人人员和病病人用防防护用品品，执行行各种防防护规程程，做好好医患的的防护工工作。十九.登记记室人员员应严格格执行登登记室工工作制度度和借片片制度，认认真编写写CT号号和X线线号，防防止错号号重号，并并将CTT号和XX线号印印在病人人病历本本上，以以便以后后查找旧旧片。要要及时将将旧片归归档，严严防归错错档和遗遗失。预预约造影影时，一一定要向向病人或或其家属属解释清清楚注意意事项。五、放射科科技术质质量控制制指标、检检测计划划 一.质量控控制指标标：1.照片质质量：优优良率95、优级级率55、良级级率40、废片片率2；2.设备完完好率95；

24、二.检测计计划：1.照片质质量监测测：医疗疗质量管管理小组组按技技术读片片、评片片制度进进行读片片，及时时统计照照片质量量，查找找影响照照片质量量的原因因并整改改。2.设备因因素监测测：(1).电电源条件件：每台台X线机机的配电电柜均加加装电压压指示表表，开机机检查前前应认真真检查电电压指示示是否符符合设备备运行要要求。定定期检测测接地电电阻，阻阻值控制制在2欧姆姆。(2).XX线机：每半年年进行一一次光野野照射射野一致致性的监监测，保保持误差差小于00.5ccm。每每年由具具有省级级卫生行行政部门门资质认认证的检检测机构构进行计计量检测测，检测测结果备备案以便便及时对对机器进进行维修修调整。

25、(3).机机房条件件：机房房内安装装温湿度度检测仪仪、空调调机、除除湿机，根根据各台台机器的的使用要要求调整整温湿度度，消除除影响机机器性能能的环境境因素。3.激光相相机监测测：(1).影影像灰雾雾的控制制：灰雾雾度直接接影响影影像的对对比度和和清晰度度，影像像密度控控制首先先着眼于于灰雾度度控制的的达标（DD00.225）。在在每次相相机大保保养时均均要求工工程师进进行检测测。及时时调整XX线机曝曝光条件件表，确确保各项项指标均均在达标标范围。 (2).相机性性能的控控制：根根据胶片片的性能能差异，及及时调整整激光相相机的参参数并打打印测试试片。4.自动洗洗片机：参照使使用说明明书内容容要求

26、。 六、放射科科设备质质量保证证检测计计划 一.电源条条件1.每台机机器的配配电柜均均加装电电压指示示表，每每日开机机前应认认真检查查电压指指示是否否符合设设备运行行要求，误误差值应应10。2.每年请请具有检检测资质质的检测测机构进进行一次次保护接接地的检检测，接接地电阻阻值控制制在2欧姆姆。 二. 机器器1.每季度度进行一一次设备备机械、电电气性能能的检测测，内容容包括：配重平平衡安全全装置、机机械限位位装置的的有效性性检查；运动、运运转限位位报警装装置检查查；操作作完整性性检查；各种应应急开关关有效性性检查等等。2.每半年年进行一一次光野野照射射野一致致性的监监测，误误差控制制在5mmm。

27、3.每年由由具有省省级卫生生行政部部门资质质认证的的检测机机构进行行计量检检测，检检测结果果备案以以便及时时对机器器进行维维修调整整。 三.机房环环境机房内安装装温湿度度检测仪仪、空调调机、除除湿机，每每日检测测机房的的温湿度度，根据据各台机机器的不不同使用用要求调调节温、湿湿度，消消除影响响机器性性能的环环境因素素。 四.激光相相机1.影像灰灰雾的控控制：灰灰雾度直直接影响响影像的的对比度度和清晰晰度，影影像密度度控制首首先着眼眼于灰雾雾度控制制的达标标（D000.225）。在在每次相相机大保保养时要要求工程程师进行行光学检检测，确确保各项项指标均均在达标标范围。 22.胶片片性能的的控制：

28、根据胶胶片的性性能有差差异，及及时调整整激光相相机的参参数并打打印测试试片进行行观测。 五、自动洗洗片机：定期更更换显定定影药水水，清洗洗滚轴、药药槽、水水洗槽。 七、X线照照片质量量等级标标准 一.甲级片片标准：1.位置正正确：包包括投照照肢体位位置和XX线中心心准确，照照片上下下、左右右边缘对对称，胶胶片尺寸寸使用得得当。2.照片对对比度清清晰度良良好。包包括密度度、对比比度好，无无明显的的斑点感感觉，肢肢体解剖剖结构显显示清晰晰，失真真度小；可制板板。3.无污染染划损：包括照照片上无无污汁、划划痕，无无体外异异物影及及其他弊弊病。4.被检者者资料齐齐全、准准确、整整齐无误误，照片片标志与

29、与被照肢肢体无重重叠：包包括姓名名、性别别、年龄龄、片号号、左右右等。5.造影片片造影剂剂涂抹均均匀、充充盈满意意，充分分显示解解剖形态态及结构构，能提提供满意意的诊断断标准。 二.乙级片片标准：以上155项一项项不符，但但不影响响诊断则则定为乙乙级片。 三.丙级片片标准：以上155项两项项不符，但但不影响响诊断则则定为丙丙级片。 四.废片：由于各种原原因导致致照片无无法诊断断则定为为废片。产产生废片片必须登登记片号号和废片片现象，及及时分析析产生废废片的原原因，及及时整改改。 八、影像诊诊断报告告书写规规范 影像诊断报报告是一一份重要要的临床床档案资资料，必必须认真真书写。一一份规范范化的诊

30、诊断报告告书要求求文字简简洁，语语句通顺顺，表达达准确。内内容包括括以下部部分：一. 一般般项目：1.病人姓姓名、性性别、年年龄；XX线号、门门诊号或或住院号号；申请请科室、病病室和床床位号；检查设设备、检检查方法法、造影影剂种类类用法和和用量、检检查部位位和位置置、照片片序号；临床诊诊断、检检查日期期和报告告日期等等均应逐逐项填写写清楚。二.叙述部部分：1.应在全全面观察察的基础础上，分分清主次次，按顺顺序描述述异常影影像所见见。阐明明有否临临床所疑疑疾病的的表现或或征象，如如有则应应对所出出现的病病变部位位、形态态和大小小进行描描述，描描述应简简洁、形形象、贴贴切，并并对该疾疾病应该该或可

31、能能出现而而未出现现者说明明“未见”。如：肺癌的的毛刺征征；骨、关关节病变变的死骨骨、钙化化和骨膜膜反应、关关节面及及关节间间隙等。此此外，还还应对与与疾病的的定位和和定性有有关的表表现或征征象说明明“见到”或“未见”如：肠肠梗阻有有无充气气扩张肠肠管有无无液平，形形态、位位置如何何，有无无青鱼骨骨刺征，假假肿瘤征征等。2.意外或或偶然发发现临床床所疑疾疾病以外外的疾病病征象如如：外伤伤发现骨骨软骨瘤瘤、退变变、各种种正常变变异等应应在诊断断意见里里体现。3.成像伪伪影、外外影应在在描述中中加以说说明；难难于解释释和不能能据此作作出影像像诊断的的一些表表现等，应应在描述述后建议议作进一一步检查

32、查，以明明确这些些表现的的意义。三.诊断意意见：在详细描述述的基础础上以影影像表现现为依据据，结合合有关临临床资料料进行综综合分析析，逻辑辑推理，以以得出客客观的诊诊断结论论。临床床和影像像表现典典型者肯肯定诊断断；影像像表现缺缺乏特征征性者，可可结合临临床诊断断；影像像表现和和临床均均无特征征性而难难于下结结论时，可可提出某某种或某某些诊断断可能性性以及进进一步检检查的建建议。四.医师签签署：一份完整的的影像诊诊断报告告，应有有医师签签名。书书写者在在“书写医医师”项签名名，最好好为住院院医师或或以上；另一医医师在“核对医医师”项签名名，最好好为主治治医师以以上。如如有技师师（士）和和护理人

33、人员参与与检查，则则亦应签签署或注注明。医医师签名名字迹应应工整，易易于辨认认和保存存。 九、放射科科管理制制度 1.在院长长、分管管副院长长的领导导下，实实行科主主任对放放射科各各专业组组（包括括普通XX线诊断断、CTT）的统统一领导导和管理理。科主主任一般般由学科科带头人人或高年年资医师师担任。2.科主任任下设副副主任或或专业组组长协助助主任工工作。3.住院医医师应实实行不同同影像方方法的轮轮转学习习，力求求全面掌掌握影像像学各种种方法，以以便发挥挥综合诊诊断的优优势；鼓鼓励高年年资主治治医师按按人体解解剖系统统分专业业深入研研究，培培养成某某一领域域的专家家；技术术人员实实施相对对固定，

34、定定期轮转转，使之之能够掌掌握放射射科各种种设备的的操作、使使用，实实现一专专多能。4.科主任任为科室室管理第第一责任任人，全全面负责责科室的的财产、各各项质量量管理工工作和优优质服务务；负责责安排各各岗位人人员的工工作，有有计划地地安排各各级人员员的专业业培训和和培养。5.科室的的管理和和决策采采取民主主集中制制原则。 十、放射科科工作制制度 1.各项影影像检查查，须由由临床医医师详细细填写申申请单；急诊病病人随到到随检；特殊造造影检查查，应事事先预约约，并做做好检查查前准备备。2.重要的的影像检检查，应应由医师师和技术术员共同同确定检检查技术术；特检检摄片，须须待观察察照片合合格后方方嘱病

35、人人离开；碘剂造造影检查查应观察察15分分钟后病病人方可可离开，以以防造影影剂延迟迟过敏反反应。3.重危或或做特殊殊造影的的病人，必必要时应应由医师师携带急急救药品品陪同检检查；对对不宜搬搬动的病病人应到到床旁检检查。4.影像诊诊断要密密切结合合临床；进修和和实习医医师写的的诊断报报告，应应经带教教医师签签名后由由上一级级医师审审核。5.每天集集体读片片，经常常研究影影像诊断断和影像像检查技技术，解解决疑难难问题，不不断提高高工作质质量。6.影像资资料是医医院诊疗疗工作的的原始记记录，对对医疗、教教学、科科研都有有重要作作用；全全部影像像都应登登记、归归档、统统一保管管；借阅阅照片要要填写借借

36、片单，并并有经治治医生签签名负责责；院外外借片，除除经医务务科批准准外，应应有一定定手续，以以保证归归还。7.严格遵遵守操作作规程，做做好医患患防护工工作；工工作人员员应佩戴戴个人剂剂量片监监测辐射射剂量，定定期进行行健康检检查，并并要妥善善安排休休假。8.注意用用电安全全，严防防差错事事故；机机器设备备专人管管理，定定期进行行检修。 十一、放射射科综合合读片制制度 1.每天由由科主任任或高年年资医师师组织，当当班医生生主持早早间集体体综合读读片，及及时对疑疑难病例例进行讨讨论分析析；充分分发挥各各级医生生的才智智，以求求诊断的的准确。2.及时对对漏诊、误误诊病例例进行修修正，分分析、查查找原

37、因因，总结结经验教教训。3.对手术术病例进进行手术术前分析析，确定定追踪随随访计划划，以期期提高对对疾病的的认识。4.定期对对疑难病病例、典典型病例例和特殊殊病例进进行复习习讨论。5.统计诊诊断报告告质量和和诊断结结果并汇汇总上报报医疗质质量管理理小组。 十二、放射射科技术术读片、评评片制度度 1.每天早早上由医医疗质量量管理小小组人员员组织进进行技术术读片。2.对申请请单的要要求与实实际照片片进行核核对检查查。3.按X线线照片等等级标准准对照片片进行质质量等级级评判。4.对产生生的废片片进行分分析讨论论，找出出产生的的原因，提提出整改改意见并并及时进进行整改改。5.登记照照片评判判结果并并上

38、报医医疗质量量管理小小组以便便汇总上上报。 十三、疑难难病例集集体读片片、讨论论制度 1.每周由由科主任任组织，医医疗质量量管理小小组成员员主持，进进行一次次疑难病病例、少少见病例例或典型型病例集集体读片片讨论。2.疑难病病例读片片由接诊诊医师准准备病例例资料、介介绍病情情、检查查经过；参加人人员不分分资历，各各抒己见见，主持持人作总总结分析析，提出出诊断意意见。3.疑难病病例讨论论必要时时应邀请请临床科科室或其其他医技技科室人人员参加加，广泛泛听取各各种意见见，相互互参考，以以求作出出更准确确的诊断断。4.遇有紧紧急情况况，随时时组织读读片讨论论，以缩缩短抢救救治疗时时间。5.疑难病病例读片

39、片、讨论论应指定定专人记记录。 十四、影像像诊断随随访制度度 1.凡经经线影影像诊断断的手术术病例，均均列为诊诊断随访访对象。2.每月派派专人到到临床科科室进行行追踪随随访。3.随访内内容包括括病人的的影像检检查诊断断、临床床诊断、术术中所见见、病理理组织学学诊断等等，并逐逐项记录录，特殊殊情况应应在备注注中说明明，以备备复核。4.随访的的目的主主要作为为医疗质质量和效效率的考考核依据据；其次次作为积积累经验验，以利利提高诊诊断水平平。5.每月定定期将追追踪病例例集中，由由CT、普普放组共共同分析析，总结结经验教教训，提提高诊断断质量。6.年终将将追踪的的病例汇汇总，由由专人保保管，作作为医学

40、学资料存存档。7.随访时时应认真真听取临临床医生生的意见见和建议议，及时时汇报科科室以便便整改。十五、进修修、实习习人员管管理制度度1.到本科科进修、实实习的人人员，必必须具有有一定线诊断断和投照照技术的的基础知知识，由由医务科科统一安安排进行行进修、实实习。2.科室指指定具有有带教资资质的医医技人员员进行带带教指导导。3.进修、实实习人员员必须遵遵守医院院及本科科的各项项规章制制度，按按科室的的安排和和要求进进行政治治和业务务学习。4.在带教教医师的的指导下下进行日日常投照照及诊断断的学习习，取得得带教医医师同意意后，方方可独立立进行投投照和书书写诊断断报告。5.投照应应认真填填写投照照条件

41、；书写诊诊断报告告，应交交带教医医师签字字，上级级医师审审核后方方可发出出。6.认真学学习，参参加读片片会讨论论，积极极发言。7.进修、实实习结束束前应作作自我鉴鉴定，并并接受科科室的考考核。 十六、放射射科防止止差错事事故措施施 1.加强医医技人员员医德医医风教育育，强化化全科人人员的责责任心及及事业心心，努力力培养医医务人员员严谨的的工作作作风，特特别是针针对年青青医师增增强责任任心教育育。2.建立健健全岗位位责任制制，严格格执行首首诊负责责制医医疗核心心制度，责责任落实实到人，层层层负责责。3.制定科科室各项项工作制制度和操操作规程程，各类类人员职职责以及及医疗质质量管理理标准，诊诊疗常

42、规规，促进进全体医医务人员员照章办办事，落落实各项项制度，定定期或不不定期进进行检查查以督促促执行并并制定奖奖惩制度度。4.针对不不同种类类的病人人检查前前制定周周密的检检查计划划，对疑疑难危重重病例及及时组织织会诊。5.严格药药品管理理使用，严严格操作作程序，做做好抢救救药品物物品和设设备的准准备，用用后及时时补充。6.做好院院感管理理工作，严严格无菌菌操作。7.定期检检查科室室的各种种设备，保保持完好好，确保保正常运运行。 十七、放射射科差错错事故管管理制度度 1.定期检检查设备备的安全全，防止止安全事事故的发发生。2.严格遵遵守操作作规程，认认真做好好检查前前准备工工作，减减少差错错的产

43、生生。3.检查时时仔细观观察患者者的情况况，发现现异常立立即停止止，预防防意外事事故发生生。4.差错事事故发生生后应及及时采取取有效措措施，以以减轻由由此产生生的不良良后果。5.差错事事故发生生后应立立即上报报医院有有关部门门，及时时组织抢抢救。6.差错事事故发生生后应立立即封存存有关资资料以备备鉴定。7.差错事事故发生生后应及及时组织织全科室室人员进进行分析析讨论，寻寻找原因因，总结结教训，改改进工作作。8.建立差差错事故故登记制制度，及及时记录录差错事事故发生生的经过过、原因因、补救救措施及及后果。9.差错事事故发生生后不得得隐瞒真真相，不不得涂改改或销毁毁有关资资料。 十八、放射射科检查

44、查室管理理制度 1.每日上上班开机机前应先先检查机机房的温温、湿度度，环境境允许方方可开机机。2.检查病病人前先先作机器器预热工工作，禁禁止在未未预热状状态下检检查病人人；发现现机器出出现故障障时，应应记录在在案，维维修情况况也应记记录。3.检查前前应仔细细核检查查机器各各部件的的运转情情况和安安全性能能；注意意观察机机器有无无故障提提示。4.患者的的物品应应有固定定的存放放位置，不不可随意意放置，以以免丢失失或影响响设备运运行。5.检查操操作时注注意周围围有无障障碍物及及诸附件件有无固固定；危危重病人人或怀疑疑脊椎骨骨折病人人应有临临床医生生陪同，协协助指导导移动病病人和摆摆体位，以以免因检

45、检查操作作而加重重病情，发发生意外外；限制制室内人人数并作作好防护护。6. 非本本机操作作人员未未经许可可，严禁禁操作使使用。7. 保持持机房内内整洁，下下班前要要及时关关机、关关灯，并并在机器器复位切切断电源源后进行行清洁卫卫生工作作。6.病人检检查结束束离开检检查室前前，应仔仔细检查查是否有有物品遗遗落；及及时清理理污物。 十九、影像像资料存存档保管管制度 1.影像照照片、检检查申请请单、诊诊断报告告单、存存档光盘盘等资料料是重要要的临床床资料，应应按病历历管理规规定建档档保存。2.影像资资料保存存要有专专门储藏藏场地和和设备，专专人负责责，不得得遗失；储存环环境应符符合要求求，防止止损坏

46、，保保证资料料完整。3.影像资资料的保保存应便便于及时时查找，去去向明确确。4.每天整整理、汇汇总、归归类前一一天的影影像资料料。5.借阅影影像资料料应有经经治医生生的借条条或借阅阅人的借借条和身身份证明明，办好好借片手手续；定定期催还还影像资资料，如如遇遗失失及时作作好记录录。 二十、放射射科辐射射防护制制度 1.机房设设计合理理，面积积应满足足防辐射射要求，墙墙壁、门门窗施工工安装后后经检测测（主、副副防护应应达2.0和11.0铅铅当量），合合格后方方可正式式投入使使用。2.机房外外安装醒醒目的防防辐射警警示标志志及工作作灯，提提醒周围围人员。3.医务人人员和患患者的各各种防辐辐射屏蔽蔽隔

47、离设设备应齐齐全、充充足，并并保持完完好、清清洁，随随时可以以使用。4.操作人人员在机机房内曝曝光时应应穿戴防防护衣、帽帽、手套套、面罩罩，积极极采取措措施，防防止射线线损伤。5.对患者者注意防防护，尽尽量缩小小照射野野，减少少曝光量量和曝光光次数，对对敏感部部位应做做屏蔽防防护。6.注意周周围人员员的防护护，曝光光前注意意关好门门窗，防防止漏射射线对他他人的损损伤。7.使用移移动式XX线机摄摄片时技技术人员员应作好好个人防防护，尽尽可能远远离辐射射源并注注意周围围人员的的防护保保护。8.无关人人员不得得随意进进入机房房内，确确有必要要者应作作好周密密的防护护并尽可可能远离离辐射源源。9.操作技技术人员员发现机机器有异异常辐射射应立即即关机、切切断电源源，并立立即向科科主任汇汇报。10.科室室医技人人员应带带个人剂剂量片监监测辐射射剂量；定期体体检，及及时了解解辐射损损伤情况况。11.按有有关规定定轮流安安排工作作人员休休假或疗疗养。12.科室室设防护护监督员员，定期期检查监监督防护护措施的的落实。