GA∕T 1970-2021 法医临床学检验规范(公共安全).pdf

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1、 ICS 13.310 CCS A 92 中 华 人 民 共 和 国 公 共 安 全 行 业 标 准 GA GA/T 法医临床学检验规范 Specifications for clinical forensic examination -发布 -实施 中华人民共和国公安部 发 布 目 次 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 总则.1 5 检验.2 5.1 一般情况.2 5.2 体表损伤.2 5.3 颅脑损伤.5 5.4 视器视力损伤.8 5.5 听器听力损伤.9 5.6 口腔损伤.10 5.7 颈、胸部损伤.11 5.8 腹部损伤.13 5.9 盆腔损伤.15 5.1

2、0 会阴部损伤.15 5.11 脊髓损伤.16 5.12 周围神经损伤.17 5.13 骨骼损伤.18 5.14 肢体功能损伤.22 5.15 手、足损伤.24 5.16 其他损伤.25 附录 A（资料性）检验常用技术.27 GA/T I 前 言 本文件按照 GB/T 1.12020标准化工作导则 第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由全国刑事技术标准化技术委员会法医检验分技术委员会（SAC/TC 179/SC 6）提出并归口。本文件起草单位：北京市公安司法鉴定中心、广东省公安厅刑事技术中心、江苏省

3、公安厅物证鉴定中心、贵州省公安厅物证鉴定中心、黑龙江省公安厅刑事技术总队、山东省泰安市公安局刑科所、昆明医科大学法医学院。本文件主要起草人：刘力、刘华、王晓明、白洁、袁自闯、徐理想、朱团结、刘应喜、汤禹、刘铁健、刘道德、洪仕君、刘凡、张鑫。GA/T 1 法医临床学检验规范 1 范围 本文件规定了法医临床学的常规检验内容及方法。本文件适用于与法律有关的人体损伤的检验活动。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 2428 成年

4、人头面部尺寸 GA/T 914 听力障碍的法医学评定 GA/T 1194 性侵害案件法医临床学检查指南 GA/T 1197 法庭科学 人体损伤检验照相规范 GA/T 1582 法庭科学 视觉功能障碍鉴定技术规范 GA/T 1661 法医学 关节活动度检验规范 3 术语和定义 本文件没有需要界定的术语和定义。4 总则 4.1 检验要求 4.1.1 应遵循实事求是原则，客观真实的发现、记录、固定损伤证据。4.1.2 法医临床学检验内容原则上包括一般情况检查和专科情况检查，检验人可根据被检查者损伤的具体情况选择、确定检查项目和内容。4.1.3 应审查送检材料的完整性、可采用性。4.1.4 应对送检材

5、料记载的临床表现进行审查，检查、记录损伤所致的阳性体征和具有甄别意义的阴性体征。4.2 检验主体 检验人应在具有相应执业资格的法医主持下进行检验。4.3 环境、设备 检验时，环境、设备等需符合鉴定的相关基本要求。4.4 检验时机 GA/T 2 以原发性损伤为主要鉴定依据的，伤后即可进行检验；以损伤所致的并发症或后遗症为主要鉴定依据的，在临床治疗终结或临床治疗效果稳定后进行检验，一般在损伤3个月6个月后进行。4.5 伤病关系 存在疾病和/或既往损伤者，应对损伤与疾病和/或既往损伤的因果关系进行分析。5 检验 5.1 一般情况 5.1.1 发育 应通过被检查者性别、年龄、身高（身长）、体重、第二性

6、征等综合评价。成人发育正常的指标包括：头部的长度为身高的1/71/8；胸围为身高的1/2；左右指端的距离（双上肢左右伸直）与身高基本一致；坐高等于下肢的长度。正常人各年龄组的身高与体重之间存在一定的对应关系。5.1.2 营养状况 营养状况包括皮肤润泽度和弹性，毛发的光泽和疏密，皮下脂肪的多少及肌肉的发达程度。可记录为良好、不良、中等：a)良好：粘膜红润、皮肤有光泽且弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝平坦，肩胛骨和髂骨部肌肉丰满；b)不良：皮肤粘膜干燥、弹性减低，皮下脂肪薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙及锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨棱角突出

7、；c)中等：介于二者之间。5.1.3 意识状况 通过语言交流等方法检查被检查者对外界刺激的反应，将意识状况分为清醒和意识障碍，其中意识障碍分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）。5.1.4 姿势与步态 观察、记录被检查者卧位、坐位、站位和行走时姿势与步态有无异常。常见的姿势异常如：颈部动作受限，躯干制动或弯曲等。常见的步态异常包括：痉挛性偏瘫步态、慌张步态、醉汉步态、跨阈步态、共济失调步态等。5.2 体表损伤 5.2.1 检验要求 一般在正常解剖位进行检查及测量（另有特殊规定的除外），记录损伤部位、类型、颜色、形状、长度、面积等特征；对损伤的长度、面积进行测量时可采用量具或

8、计算机软件等其他辅助手段。损伤照相方法按照 GA/T 1197 进行。5.2.2 损伤及后遗改变 5.2.2.1 擦伤 检查皮肤表面有无表皮剥脱、出血或血清渗出，必要时描述擦伤的方向。GA/T 3 5.2.2.2 挫伤 检查挫伤皮肤的颜色、有无局部肿胀、皮下（内）出血和压痛等，以肉眼可见的皮下（内）出血区或明显肿胀区为界线，仅有主诉疼痛或软组织压痛而体表无明显挫伤改变的范围，不得计为挫伤面积。5.2.2.3 擦挫伤 擦伤局部伴挫伤的，共同累计为擦伤面积，大片状擦挫伤内的小岛状正常皮肤，计入损伤面积，不单独测量。5.2.2.4 创 检查创的形态特征，记录创的部位、形状、长度等，有条件的应记录创的

9、深度。5.2.2.5 皮肤瘢痕 检查瘢痕部位、颜色、形状，与皮下组织有无粘连、有无隆起凹陷及程度，有无色素沉着、减退和遗留的功能障碍等。5.2.2.6 皮肤色素改变 检查色素改变部位、颜色、范围及程度。5.2.2.7 皮肤撕脱伤及皮肤缺损 检查撕脱或缺损的部位、面积、深度等和遗留的功能障碍。5.2.2.8 其他化学/物理性等原因所致体表损伤 烧烫伤、冻伤、电流伤、枪弹伤、咬伤等其他化学/物理性原因引起的体表损伤的检查见 5.2.2.15.2.2.7。5.2.3 一般测量 5.2.3.1 测量体位 测量一般在解剖学姿势下进行，以下有特殊规定的除外：在不能达到正常解剖位时，以能达到的最接近正常解剖

10、位的体位进行；关节强直时，在关节强直位进行。5.2.3.2 长度的测量 检查测量同一部位、非弧形、损伤形态规则的体表损伤长度时，可直接测量；测量跨部位、弧形、损伤形态不规则的体表损伤长度时，可采用非弹性软质介质分段测量后，累加计算得出损伤长度。5.2.3.3 面积的测量 检查测量同一部位、损伤形态规则的体表损伤面积时，可采用量具直接测量；测量跨部位、弧形、损伤形态不规则的体表损伤面积时，可利用介质将损伤拓印后，在坐标系中转换成规则几何图形计算得出面积（几何图形法、方格子计算法）；或者采取数码照像后利用 Photoshop、AutoCAD 等图像处理软件处理照片，通过点线圈选的方法界定照片中损伤

11、分界，可直接得出损伤面积；或者使用三维立体测量、三维激光扫描等测量方法。5.2.3.4 创道的测量 GA/T 4 贯通创应在明确创口创道对应关系后，测量两创口间最长距离，记为创道长度。盲管创应确定创道走行方向，用 MRI、高频超声等设备尽早进行测量。5.2.4 特殊部位测量 5.2.4.1 头皮损伤的测量 检查头发脱落缺失、头皮血肿、头皮擦伤、头皮创、头皮撕脱伤、头皮缺损范围，测量方法见 5.2.3.2及 5.2.3.3。可触及的头皮血肿，通过量具直接测量计算面积，或通过伤后 CT、MRI 等检查测量确定。5.2.4.2 面部损伤的测量 面部指前额发际下、两耳根前与下颌下缘之间的区域，包括额部

12、、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部、腮腺咬肌部，不包括耳廓。发际线是面部与发根间的界限，发际线后移致发际线无法判别的，以发际线、眉线、鼻底线三条线间等距作为发际线的参考标准（三分法）。跨越中心区及中心区以外的损伤要分别测量计算。瘢痕宽度在 0.2cm 以上（含 0.2cm），长度明显大于宽度的瘢痕记为条状瘢痕；呈明显几何形状又不同于条状的瘢痕记为块状瘢痕。引人注目的色素改变记为“显著”；很容易被觉察到的色素改变记为“明显”；仅颜色变化的色素改变记为“色素异常”；色泽浓淡变化的色素改变记为“色素改变”。5.2.4.3 鼻部离断或缺损的测量 将鼻部分为：眉间区、左侧鼻背区、右侧鼻背区、左侧鼻翼

13、区、鼻尖区、右侧鼻翼区、鼻小柱区，分别赋予 10:16:16:16:16:16:10 的权重，其中左侧和右侧鼻背区以中线为界，测量鼻部离断或缺损的百分比。可采用三维扫描设备辅助测量。5.2.4.4 耳廓损伤的测量 检查、记录耳廓损伤的位置、大小、形状；耳廓贯通创、撕裂创创口或瘢痕长度需前后相加计算，损伤长度测量方法见 5.2.3.2；耳廓离断、缺损和挛缩畸形所占比例以健侧为基准，按最大投影面积计算，测量方法见 5.2.3.3，也可以采用三维扫描设备辅助测量。健侧畸形或者双侧均缺损的，按照 GB/T 2428进行基准确定。5.2.4.5 颈部损伤的测量 狭义颈部（即颈前部）包括颈前区（即颈前三角

14、区）、胸锁乳突肌区和颈外侧区（即颈后三角区）。颈前区为胸锁乳突肌前缘、下颌骨下缘与正中线之间的区域。颈外侧区前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘，下为锁骨中 1/3 的上缘。颈后部（又称为项部）上界为乳突和枕外隆凸连线，下界为肩峰和第 7 颈椎棘突的连线，侧界为两侧斜方肌前缘。检查时取坐或立位，保持上身直立，双眼平视前方，充分暴露颈部及上胸部，对跨越颈部分区的损伤要分别测量计算。5.2.4.6 阴茎及阴囊损伤的测量 检查要求在室温条件下，阴茎及阴囊皮肤处在自然、无张力状态下测量。5.2.4.7 其他部位测量要求 眼睑、口唇损伤在自然闭合状态下测量；腋下损伤在上肢外展90 体位测量；肘关节背侧

15、、手部背侧指间关节、膝关节前侧损伤在功能位测量；虎口损伤在拇指外展位测量；臀褶部位损伤在髋关节屈曲90 体位测量。GA/T 5 5.3 颅脑损伤 5.3.1 检验要求 颅脑损伤检验应明确头部外伤史、收集病历及影像学资料，关注被检查者伤后意识状态、瞳孔情况，检查、记录被检查者肌力、肌张力、反射、感觉、运动功能及后遗症等情况。颅脑损伤首先推荐 CT 检查，明确损伤性质、部位、形态、大小及是否合并其他损伤，根据需要进行 MRI、CTA 等检查，必要时进行影像学动态观察明确诊断。颅脑损伤导致精神障碍或智能减退者，建议进行精神专科检查或者法医精神病学鉴定以明确诊断。5.3.2 一般情况及神经系统检查 见

16、5.1及附录A.1。5.3.3 头皮损伤 见5.2.4.1。5.3.4 颅骨骨折 见5.13.2。5.3.5 原发性颅脑损伤 5.3.5.1 脑震荡 关注被检查者有无头部外伤后出现的短暂意识丧失及近事遗忘，关注意识恢复之后有无头疼、恶心、呕吐、畏光、乏力等症状。5.3.5.2 弥漫性轴索损伤 关注伤后昏迷出现及持续时间；关注瞳孔大小、对光反射及有无同向凝视等。CT 可表现为：弥漫性双侧脑水肿、灰白质交界不清；大脑灰质与白质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶；脑室、脑池、脑沟及蛛网膜下腔变窄或消失，中线结构无移位。通常均有脑干损伤表现，可行 MRI 检查明确诊断，

17、必要时进行影像学动态观察。5.3.5.3 脑挫（裂）伤 关注意识障碍、生命体征变化、伤后是否立即出现与脑挫裂伤相对应的神经系统症状和体征等。应行 CT 检查明确脑挫裂伤部位、范围、水肿表现等。CT 可表现为：单纯脑挫伤为边界清楚的低密度区；脑挫裂伤时可见边界欠清，并在低密度水肿区可见多处散在斑点状高密度出血灶，后期出血灶吸收可表现为低密度区。可依据影像学表现推断损伤时间。注意与出血性脑梗死、动静脉畸形等进行鉴别。5.3.5.4 原发性脑干损伤 关注伤后是否立即发生昏迷及昏迷持续时间，关注瞳孔及眼球运动改变、生命体征变化、有无去大脑强直等表现。可行 CT 检查，必要时进行 MRI 检查（尤其是胼

18、胝体及脑干的细微损伤）以明确诊断。可进行脑干听觉诱发电位、体感诱发电位等检查明确脑干损伤的平面及程度。5.3.5.5 丘脑下部损伤 关注有无意识与睡眠障碍，循环及呼吸紊乱、体温调节障碍、水糖代谢紊乱、消化系统障碍等植物神经功能紊乱表现。可行CT、MRI检查明确诊断。GA/T 6 5.3.6 继发性颅脑损伤 5.3.6.1 硬脑膜外出血（血肿）检查头皮及颅骨损伤情况，关注有无“昏迷-清醒-再昏迷”的临床表现，关注意识变化的特点，有无剧烈头痛、恶心、呕吐、躁动不安、Cushings反应（血压增高、脉压差增大、体温上升、脉率及呼吸缓慢等代偿性反应）等颅内压增高表现；关注瞳孔变化、偏瘫等脑受压体征。C

19、T可表现为：颅骨内板与脑实质之间双凸形或梭形高密度出血灶影，边缘整齐光滑。5.3.6.2 硬脑膜下出血（血肿）按损伤后出现硬脑膜下出血（血肿）的时间，可分为三型。a)急性硬脑膜下出血（血肿）（3 天内）：关注意识障碍情况，是否合并脑挫裂伤，有无颅内压增高症状及神经系统局灶性体征。CT 可表现为：颅骨内板下新月形高密度出血灶影，其底部较宽，一般边缘不规则、不清楚，血肿可以覆盖一侧半球的大部分。必要时可行 MRI 检查与硬脑膜外出血进行鉴别。b)亚急性硬脑膜下出血（血肿）（3 天3 周）：常有中间清醒期，关注有无头痛、呕吐、躁动、意识进行性恶化等表现。CT 可表现为：颅骨内板下高密度、等密度或低密

20、度影。1 周内发生的亚急性硬脑膜下出血与急性出血临床表现相似，1 周3 周内发生的亚急性硬脑膜下出血与慢性出血临床表现相似。c)慢性硬脑膜下血肿（3 周以上）：关注损伤机制、被检查者年龄、症状出现时间、出血量、出血部位等，关注有无颅内压增高的症状以及偏瘫、失语等表现，关注其病程是否连续、临床表现是否与慢性硬脑膜下血肿演变规律吻合。CT 可表现为：颅骨内板下新月形混杂密度、等密度影，与脑组织界限不清。影像学结果和手术所见可以作为推断其损伤时间的依据。5.3.6.3 外伤性蛛网膜下腔出血 明确其头部外伤史，应关注临床表现如剧烈头痛、恶心、呕吐，意识障碍情况，有无脑膜刺激征等。实验室腰穿检查可呈血性

21、脑脊液；CT 可表现为：蛛网膜下腔、脑池、大脑纵裂池高密度出血灶影。可通过影像学动态观察以明确蛛网膜下腔出血情况；必要时可行 MRI 或脑血管造影检查与非外伤性蛛网膜下腔出血进行鉴别。5.3.6.4 脑内出血（血肿）关注出血发生部位及出血量。CT 可表现为：急性期为脑内高密度影，周围可有低密度水肿带；一般 2 周4 周变为等密度，4 周以上呈低密度灶。可从出血发生部位、是否伴有脑挫裂伤、出血量大小、血肿形态、外伤史等方面与病理性脑内出血进行鉴别。5.3.6.5 外伤性硬脑膜下积液 关注头部外伤史、颅内压增高和脑组织受压等临床表现和影像学表现；关注其发生时间。CT 可表现为：颅骨内板下新月形低密

22、度灶，CT 值与脑脊液一致。必要时进行影像学动态观察。注意与炎症、囊肿等进行鉴别。5.3.7 颅脑损伤并发症和后遗症 5.3.7.1 颅骨缺损 应用查体及影像学资料明确有无颅骨缺损，记录颅骨缺损部位，直接测量或通过CT检查明确颅骨缺损的面积。GA/T 7 5.3.7.2 脑脊液漏 明确脑脊液漏损伤基础，如颅底骨折等，颅前窝骨折常导致脑脊液鼻漏，颅中窝骨折常导致脑脊液耳漏。关注临床表现与骨折部位是否一致，关注脑脊液漏发生时间，少数病人可发生延迟性脑脊液漏。可通过脑脊液糖含量检测、红细胞计数等确定溢液性质，进行影像学检查明确颅骨骨折情况，必要时进行放射性核素脑池造影或采用水溶性造影剂注入后行颅底薄

23、层 CT 显示漏孔部位。5.3.7.3 外伤性脑积水 关注头部外伤史，关注颅内压增高等临床表现。CT 可表现为：全部或部分脑室系统扩大，脑室周围可有水肿带。注意与弥漫性脑萎缩、非外伤性脑积水等进行鉴别。5.3.7.4 外伤性脑梗死 关注头部外伤史、损伤机制、发生时间（临床表现一般在伤后 24h48h）及梗死的部位、范围、程度。注意与非外伤性脑梗死进行鉴别。5.3.7.5 颈动脉海绵窦漏 关注有无颅底骨折、相应脑功能损害、颅内压增高、大量鼻衄、眼球结合膜充血水肿、眼球突出伴搏动、外展神经和动眼神经受损等临床表现，关注血管造影结果。5.3.7.6 脑脓肿 明确脓肿形成原因，关注相应临床表现，细菌培

24、养结果、血液生化等实验室检验结果。可通过影像学检查明确脓肿情况。5.3.7.7 外伤性颅内低压综合征 明确头部外伤史、发生时间，关注有无体位性头痛、恶心、呕吐、眩晕等症状，有无抬高头位头痛加剧、放低头位疼痛减轻的规律，腰椎穿刺卧位测压在80mmH2O以下，应排除既往病史。5.3.7.8 尿崩症 关注颅脑有无器质性损伤及损伤部位，关注发生时间、尿量情况。5.3.7.9 失语症 关注脑损伤部位与语言功能是否有关，关注病历中有关失语的描述，可以检查被检查者的言语表达能力、言语理解能力、书面文字的理解能力、书写能力、命名能力等进行确认。区分感觉性失语、运动性失语、混合性失语及程度。5.3.7.10 构

25、音障碍 神经系统器质性损伤引起的发音不清而用词正确。明确语言中枢损伤情况，可检查发音是否清楚、有力，是否带鼻音，检查发音的速度、声调及停顿等。面瘫者可出现唇音障碍，锥体外系统疾病可使言语缓慢、单调和不清楚。5.3.7.11 外伤性癫痫 明确头部外伤史，关注癫痫发作类型及表现，发作频率，有无诱因等，关注脑电图及 24h 脑电监测检查结果，抗癫痫治疗情况及治疗后发作情况，了解既往史及家族史，注意与其他疾病进行鉴别。GA/T 8 5.3.7.12 持续性植物生存状态 明确严重的颅脑损伤、化学/物理性损害的缺血缺氧性脑病等原发损伤，关注其临床表现是否符合植物生存状态诊断标准。5.3.7.13 智能减退

26、或精神障碍 关注颅脑器质性损伤情况，从进食，翻身，大、小便，穿衣、洗漱，自主行动等方面进行生活自理能力评定。5.4 视器视力损伤 5.4.1 检验要求 明确眼部外伤史，结合医院就诊病历资料、辅助检查及客观检验所见，综合分析判断视觉器官形态结构的损害和视觉功能的损害。常见的视觉功能损伤包括视力下降、视野缺损等。应根据眼器官结构的检查结果明确损伤基础、损伤与后果的因果关系。除进行视力、视野检查外，需结合病历资料、辅助检查和/或手术记录等，结合眼附属器、眼球、神经检查结果综合判断损伤部位、视觉功能障碍的原因和程度，必要时需进行伪盲检查。5.4.2 眼附属器 5.4.2.1 眼睑及结膜 检查眼睑有无擦

27、伤、挫伤、挫裂伤，检查有无缺损、外翻等畸形及其程度，眼睑有无下垂及其程度，眼睑闭合功能有无异常等。检查球结膜有无出血、充血等。5.4.2.2 泪器 关注泪器损伤部位和程度，有无溢泪、泪小管狭窄或阻塞等后遗症。关注有无泪道冲洗试验、荧光素试验、泪道 X 线造影等检查及检查结果，确认泪道损伤部位和程度。5.4.2.3 眼眶 检查眼眶及眶周软组织有无损伤，可行 CT 检查明确有无眶骨骨折以及骨折的部位、性质等。5.4.2.4 眼外肌 关注眼外肌有无麻痹、肿胀、断裂等表现，可行 MRI 检查明确诊断。同时检查眼位、眼球活动，有无斜视、复视等情况，注意与病理性眼外肌麻痹进行鉴别。5.4.3 眼球 眼球包

28、括角膜、巩膜、瞳孔、前房、虹膜、睫状体、晶状体、玻璃体、视网膜、脉络膜等。审阅病历资料中检查角膜、巩膜、虹膜、睫状体、晶状体、玻璃体的记录，关注有无角膜挫伤、破裂、出血，前房深度及有无积血，有无晶状体脱位和玻璃体积血等，关注治疗情况，可行眼科超声和/或超声生物显微镜检查（UBM）明确损伤情况。关注眼底检查情况，脉络膜、视网膜有无挫伤、水肿、出血、穿孔、脱离等，可行眼底荧光血管造影（FFA）、光学相干断层扫描（OCT）等检查明确损伤情况。注意与自身疾病引起的病理学改变进行鉴别。5.4.4 视神经 GA/T 9 明确损伤基础，可使用直接（间接）眼镜检查和视觉电生理技术，如视觉诱发电位（VEP）、视

29、网膜电图（ERG）等明确视神经有无损伤、萎缩等，关注视神经损伤的临床症状，可行 CT 检查明确有无视神经管骨折。5.4.5 视觉功能损伤检查 视觉功能损伤一般需要检查视力、视野，必要时对伪盲及伪装视力降低进行检查。具体检查内容及步骤按照GA/T 1582进行。5.5 听器听力损伤 5.5.1 检验要求 明确头部或耳部外伤史，结合医院就诊病历资料、辅助检查及客观检验所见，综合分析判断外耳、中耳和内耳形态结构改变和听觉功能的损害。综合判断损伤部位、听觉功能障碍的原因和程度，必要时进行伪聋检查。5.5.2 外耳 外耳检查包括耳廓、外耳道检查。检查耳廓及耳周有无软组织损伤，记录性质，测量长度及面积，检

30、查耳廓有无缺损及畸形；耳镜检查有无外耳道损伤、闭锁、狭窄等。5.5.3 中耳、内耳 中耳、内耳检查包括鼓膜、听骨链（锤骨、砧骨、镫骨）、迷路检查等。耳镜检查鼓膜有无充血、水肿，有无鼓膜穿孔及愈合情况。疑有鼓膜穿孔应尽早进行电子内窥镜鼓膜照相明确诊断并进行动态观察、记录；关注其临床表现，记录穿孔部位、形态、大小、数量，关注穿孔周边有无出血、渗出等。应结合外伤史、既往史、损伤形态特征等综合判断，以鉴别病理性鼓膜穿孔与造作伤。可行 CT 检查颞骨、颅底有无骨折以及骨折是否累及中耳和内耳，检查有无鼓室积血、耳蜗及半规管内出血等；薄层 CT 扫描检查听骨链有无骨折、脱位等。如发生听骨链固定，注意与中耳炎

31、、耳硬化症等自身疾病进行鉴别。检查有无耳痛、耳鸣、耳聋、眩晕等症状，有无前庭、平衡功能障碍。5.5.4 前庭功能、平衡功能检查 观察被检查者步态、站姿，关注有无眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力下降等症状，可行视频眼震图（VNG）检查，转椅试验，静态、动态姿势平衡检查等判断有无前庭、平衡功能障碍；注意判断症状、体征与病历资料和辅助检查记载的损伤部位、程度是否相符。结合外伤史、临床表现，关注和正确解读影像学检查、前庭功能检查及平衡功能检查的结果。5.5.5 听觉功能损伤检查 听觉功能损伤检查方法按照 GA/T 914 进行。5.5.6 伪聋的检查方法 可根据实际情况选择检查方法，判断客观检查结果与主观

32、听力是否相符，具体检查方法主要有：a)主观听力检测方法：1）听觉眼睑反射试验；GA/T 10 2）听觉瞳孔反射试验；3）听诊器伪聋测试法；4）噪音干扰测验（Lombard 测试）；5）骨气导音叉检查；6）同频率音掩蔽方法。b)客观听力检测方法：1）声导抗测定；2）耳声发射；3）听觉诱发电位。c)单耳伪聋的常用检查方法：1）响度优势试验；2）噪音干扰试验；3）同频音掩蔽试验；4）双语声管测验；5）听力计试验；6）听觉诱发电位。d)双耳伪聋的常用检查方法：1）眼睑反射；2）探究反应；3）听觉诱发电位。5.6 口腔损伤 5.6.1 检验要求 检查并记录口唇皮肤、唇红、唇粘膜、颊粘膜、牙龈、三大唾液腺

33、等有无损伤及损伤类型，检查并记录牙齿有无松动、折断、脱落或缺失，记录牙齿、牙槽骨损伤、牙槽骨吸收及颞颌关节情况，必要时进行影像学检查明确损伤性质及程度。5.6.2 上唇、下唇皮肤和唇红 唇上界为鼻底，下界为颏唇沟，两侧以唇面沟为界，口裂将唇分为上唇和下唇。上、下唇的游离缘系皮肤与粘膜的移行区，称为唇红，即口唇轻闭时，正面平视所见到的红色口唇部分，唇红与皮肤的交界处称为唇红缘。检查口唇皮肤及唇红损伤情况。口唇裂创应重点关注是否为全层裂创，口唇皮肤和唇红创口或瘢痕的长度。口唇缺损时明确牙齿外露的部位和程度。5.6.3 口腔前庭 检查口腔卫生情况（有无牙石等），唇粘膜、颊粘膜及牙龈等损伤情况，包括瘀

34、血、裂伤、溃疡、红肿等。5.6.4 牙列 记录牙列（分为乳牙列、混合牙列、恒牙列）及牙齿数目，检查牙列是否完整，中线是否偏斜，咬合关系是否正常等。5.6.5 牙齿 5.6.5.1 检验内容 GA/T 11 检查有无缺损、叩痛或松动，有无折断和脱落等。牙折断应区别冠折、根折或冠根联合折，冠折时应记录牙髓腔是否暴露。牙脱位应区别部分脱位和全脱位，检查牙龈有无挫裂伤、肿胀、出血，牙槽窝有无出血，牙槽骨有无骨折等。5.6.5.2 牙位表示法 常采用十字符号记录法或FDI牙位表示法：a)十字符号记录法，将上下牙列分为上下左右四个区，乳牙用罗马数字表示，恒牙用阿拉伯数字表示，如左上中切、侧切和尖牙恒牙缺失

35、记录为“123缺失”；b)FDI 牙位表示法，每一颗牙齿用两位阿拉伯数字表示，第一位表示牙齿所在象限，右上、左上、左下和右下恒牙为 1、2、3、4，乳牙为 5、6、7、8，第二位表示牙齿位置，从中切牙到第三 磨牙为 18。如左上中切、侧切和尖牙恒牙缺失记录为 21、22、23 缺失。5.6.5.3 牙齿松动度 牙齿松动分为度度，常用记录方法有两种：a)以毫米表示松动程度：1)度松动：松动幅度 l mm 以内；2)度松动：松动幅度为 1mm2mm；3)度松动：松动幅度大于 2mm。b)以牙冠松动方向表示松动程度：1)度松动：颊（唇）舌（腭）方向松动；2)度松动：颊（唇）舌（腭）方向松动，伴近远中

36、方向松动；3)度松动：颊（唇）舌（腭）方向松动，伴近远中方向松动与垂直方向松动。5.6.6 牙槽骨 检查牙龈有无红肿、出血、萎缩、龈上牙石，是否存在牙根外露情况。疑有牙槽骨骨折、吸收等情况时应拍摄牙片、曲面断层片，必要时拍摄口腔锥形束 CT（CBCT）明确诊断。牙槽骨吸收程度可分为 3 个等级，分别为：a)第 1 级：牙槽骨吸收少于根长 1/4，无明显牙周袋；b)第 2 级：牙槽骨吸收大于根长 1/4 但少于 1/2，存在牙周袋；c)第 3 级：牙槽骨吸收大于根长 1/2，同时存在明显牙周袋（骨下袋）。5.6.7 腭、舌、口底组织、咽、唾液腺 检查腭、舌、口底组织和咽等部位有无出血、血肿（舌下

37、腺血肿）、裂伤。如存在舌缺损，应明确缺损的部位和范围。唾液腺包括腮腺、颌下腺和舌下腺。腮腺导管损伤重点检查腮腺导管开口，可刺激腮腺分泌唾液观察腮腺导管开口有无唾液流出。唾液腺损伤可通过病史、病历记录区分腺体包膜损伤或者实质性损伤。5.6.8 颞颌关节 疑有张口困难或颞颌关节损伤时，检查髁状突活动情况及关节区有无肿胀、压痛，同时测量张口度(上下切牙间距)大小。必要时拍摄曲面断层片、颞颌关节X线片、口腔CBCT以明确损伤。5.7 颈、胸部损伤 5.7.1 检验要求 GA/T 12 检查颈部外观及颈部活动有无异常，检查颈、胸部软组织有无损伤或瘢痕、有无皮下气肿，胸壁有无隆起或凹陷，局部有无压痛或挤压

38、痛，有无反常呼吸，呼吸音减弱等。对咽喉、气管及支气管、食道、甲状腺及甲状旁腺、心脏、肺的损伤应通过辅助检查明确诊断，并确定功能情况。5.7.2 喉、气管及支气管 检查有无发音困难、呼吸困难、喘鸣、紫绀、咳血、皮下气肿等，检查创口处有无气体进出，喉和气管有无移位或变形，必要时行喉镜或支气管镜及影像学检查。当出现发声困难或构音障碍时，应对发声困难和构音障碍进行分级评定。5.7.3 食管 检查有无恶心、呕吐、呕血、吞咽困难、呼吸困难等。颈部食管破裂时，影像学检查可见颈部皮下有游离气体，造影检查有造影剂溢出食管外；胸段食管破裂时，影像学检查可见纵隔和（或）皮下气肿，胸腔积液和（或）气胸。遗留食管狭窄时

39、，应通过食管镜等检查明确是否可进食普通食物、半流质食物或流质食物等。5.7.4 甲状腺与甲状旁腺 关注有无甲状腺、甲状旁腺功能障碍的临床表现，关注超声、CT、MRI 等检查结果。甲状腺损伤可表现为高钙血症，关注血液 T3、T4、FT3、FT4、TSH 等检查结果，结合临床症状明确甲状腺功能低下程度分级。甲状旁腺损伤可引起血钙下降，关注血钙浓度、甲状旁腺激素（PTH）等检查结果，结合临床症状明确甲状旁腺功能低下程度分级。5.7.5 胸导管 关注影像学检查有无胸腔积液，必要时行淋巴管造影。胸腔抽出乳糜液、乳糜实验阳性等可确诊。5.7.6 心脏 关注心电图、心肌酶学、超声心动图、放射性核素心血管造影

40、/心肌断层显像、MRI 等检查。疑有心内结构损伤时，可行心导管、主动脉造影、超声心动图等检查。心脏损伤遗留心功能不全时，可行心脏射血分数（EF）、脑纳钛（BNP）、心电图、超声心动图、影像学等检查，明确心功能不全的类型及程度分级。5.7.7 肺 关注临床表现及影像学检查结果，明确损伤的部位、类型、范围及严重程度。5.7.8 女性乳房 检查乳房有无畸形或缺损，以及缺损的部位及范围，关注乳腺导管有无损伤，可行超声、钼靶摄片、CT或MRI等检查明确诊断。5.7.9 外伤性气胸 关注有无胸痛、呼吸困难等临床表现及影像学检查结果，明确有无胸腔积气，肺组织是否受压以及萎陷程度（以百分比表示）。可根据影像学

41、资料测定肺萎陷程度：胸部 X 线片可采用目测法、面积法、体积法、三线法等，胸部 CT 可采用 CT 测量法，具体方法参见附录 A.2。也可使用计算机辅助软件（如 Mimics、Photoshop等）进行计算。GA/T 13 5.7.10 外伤性血胸 关注有无内出血、休克等临床表现及影像学检查结果，明确有无胸腔积血，胸腔穿刺出血性液体时可以确诊。可根据影像学资料估计积血量，肺萎陷程度测定见 5.7.9。5.7.11 纵隔气肿 关注临床表现，影像学检查结果，结合外伤史明确损伤与后果的因果关系。5.7.12 膈肌破裂 关注 X 线检查及胃肠钡剂造影结果，可表现为：膈肌轮廓不清晰，呈蘑菇形突出，肺有不

42、同程度萎陷，心肺纵隔移位，钡剂阴影可出现在胸腔内。5.7.13 颏颈粘连 颈部瘢痕遗留颏颈粘连时，检查瘢痕的位置、性状、范围，检查颈部活动是否受限及其程度，检查饮食、吞咽功能等是否受影响，确定颏颈粘连严重程度。5.7.14 吞咽功能障碍 关注食管镜或 X 线造影检查结果，明确食道有无狭窄以及狭窄的部位和程度，根据进食情况确定吞咽功能障碍程度。5.7.15 呼吸困难 关注喉镜检查结果，明确有无声门狭窄，声门下有无增生组织，关注气管镜或 CT 检查明确有无气管狭窄以及狭窄的部位和程度。喉、气管损伤或肺损伤遗留呼吸困难时，可行血气分析、肺功能测定等检查判断呼吸困难分度及肺功能损伤分级。5.7.16

43、胸廓畸形 外伤后肋骨缺失或畸形愈合常导致胸廓畸形，检查呼吸是否平稳、胸廓形态是否变化，并行胸部 X线、CT 检查明确。5.8 腹部损伤 5.8.1 检验要求 明确腹部外伤史，外伤与损伤之间因果关系，关注医院就诊情况、辅助检查、损伤后并发症、后遗症等。5.8.2 肝、胆 明确肝、胆损伤部位、性质和程度。关注有无右上腹疼痛，疼痛有无向右肩部放射，有无口渴、恶心、呕吐、腹胀等临床表现；疑有胆汁外渗时，关注有无急性休克及腹膜刺激症状，腹部压痛及腹肌紧张等。关注血液生化检查中肝功能损害程度评价各项指标，关注超声、CT等辅助检查结果，手术所见以及治疗方式。5.8.3 胰 明确胰腺损伤部位、性质和程度。关注

44、有无上腹不适，轻微的腹膜刺激症状，肩背疼痛等症状。疑有胰液外溢时，关注有无上腹部剧痛，恶心、呕吐、呃逆等临床表现；是否出现烦躁，神志不清，面色GA/T 14 苍白，肢端湿冷，呼吸短促，脉搏增快，血压下降等休克表现。检查时有无腹胀，腹式呼吸明显减弱或消失，腹部压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失等。关注病历资料及辅助检查（超声、CT、血清淀粉酶、引流物淀粉酶检测等）、手术所见及治疗方式等。5.8.4 脾 明确脾脏损伤部位、性质和程度。关注有无左上腹疼、腹胀、出血性休克等临床表现。关注病历资料及辅助检查（超声、CT等），手术所见和治疗方式。关注脾破裂出血的临床演变过程，排除迟发性

45、脾破裂可能。关注外力的大小、速度、方向、作用部位等是否与脾脏损伤程度相符。经手术治疗的，关注脾脏组织病理检验结果，必要时调取脾脏标本、组织块和/或病理组织切片复阅，排除脾脏本身病变可能。5.8.5 胃、肠 明确胃肠损伤部位、性质和程度。关注有无腹痛，恶心、呕吐等临床表现。疑有胃肠破裂时，关注有无急性休克症状及腹部压痛明显、腹肌紧张等腹膜刺激症状。关注病历资料及及辅助检查（超声、胃镜、造影等），关注伤后临床表现及病程变化，有无继发肠梗阻、腹膜炎。疑有肠扭转时，关注发生的部位、既往史、胃肠自身病变等。疑有胃肠损伤导致消化吸收功能障碍时，可测量受检者身高、体重，检查营养状况，关注血清白蛋白、血清总胆

46、固醇等血生化指标，关注肠外营养依赖程度等。5.8.6 肾、输尿管 明确肾、输尿管损伤部位、性质和程度。关注有无血尿、血尿持续时间、血尿量等，关注有无尿外渗、尿漏。关注病历资料及辅助检查（超声、CT、造影等）、手术所见及治疗方式。关注伤后临床表现、病程变化、手术适应症。判断外力性质、大小与损伤程度是否相符。关注肾、输尿管原有病变。疑有肾功能不全，应详细审查肾功能不全分期评价各项指标。一侧肾功能障碍，可行外源性放射性标记物（如99mTc-DTPA）的肾脏排泄率测试，其中轻度障碍（30 ml/min45ml/min），中度障碍（10 ml/min30ml/min），中度障碍（小于10ml/min）。

47、疑有肾性高血压，应关注损伤基础，选择进行周围循环肾素活性测定、排泄性尿路造影、分肾静脉肾素活性、同位素肾图、腹主动脉-肾动脉造影等检查，必要时与动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、先天性肾动脉发育异常等自身基本鉴别。疑有肾动脉瘤，可行数字减影血管造影（DSA）检查。疑有肾动静脉瘘，可行肾动脉造影检查明确，并通过造影下影像学特征与原发性、特发性肾动静脉瘘相鉴别。5.8.7 肾上腺 明确肾上腺损伤性质和程度。关注病历资料及辅助检查（超声、CT等）、临床表现、病程变化、手术所见、治疗方式等。疑有肾上腺皮质功能减退，应详细审查血浆皮质醇、血浆ACTH、血（尿）醛固酮、血糖和糖耐量试验等检查指标。5.8.8

48、腹腔积血 关注病历资料及及辅助检查（超声、CT、穿刺等）、临床表现等，是否存在腹膜刺激征、失血性休克症状和体征。关注手术所见、治疗方式、手术适应症、积血量等，必要时明确出血部位。5.8.9 腹膜后血肿 关注病历资料及及辅助检查（超声、CT等）、临床表现、病程变化、手术适应症、手术所见以及治疗方式等，是否存在失血性休克、神经性疼痛、胃肠功能异常、泌尿系功能紊乱、直肠刺激等症状和体征。GA/T 15 5.8.10 弥漫性腹膜炎 关注引起弥漫性腹膜炎的原因以及与外伤的因果关系。关注病历资料及辅助检查、临床表现、病程变化是否与弥漫性腹膜炎症状和体征相符。腹部损伤致感染性休克常伴弥漫性腹膜炎。5.9 盆

49、腔损伤 5.9.1 检验要求 明确腹盆部外伤史，结合医院就诊情况、辅助检查，确定外伤与损伤间因果关系。关注并发症和后遗症。5.9.2 膀胱、尿道 明确膀胱、尿道损伤的部位、性质和程度。关注病历资料及超声、造影、膀胱镜、尿道镜等辅助检查，关注手术所见及治疗方式等。5.9.3 直肠 明确直肠损伤部位、性质和程度。关注有无排便异常、血便、穿孔、穿孔的大小及粪便污染腹腔程度等。关注病历资料及直肠镜等辅助检查，关注手术所见及治疗方式，有无直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘等。5.9.4 子宫、卵巢、输卵管 明确子宫、卵巢、输卵损伤部位、性质和程度。关注下腹部有无有肌紧张，压痛及反跳痛、阴道出血等表现。关注病历资料及

50、超声、输卵管造影等辅助检查。关注手术所见及治疗方式。关注对生殖功能的影响。5.9.5 外伤性流产 明确外伤史，确定损伤与流产的因果关系。关注案情中的受伤过程、受伤部位及病历资料中的临床表现及损伤记录，特别是腹部损伤情况。关注自身状况，如疾病、习惯性流产史等；关注胚胎发育是否正常，关注HCG等激素水平、损伤后流产发生的时间等。关注对生殖功能的影响。5.9.6 胎盘早剥 明确外伤史、外力性质和作用部位。关注有无腹痛、疼痛性的阴道出血、隐性出血、弥散性血管内凝血（DIC）等表现。关注病历资料及超声等辅助检查。关注对生殖功能的影响。5.10 会阴部损伤 5.10.1 检验要求 检查女性身体时让被检查者