右美托咪啶的临床应用.ppt

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1、右美托咪定临床使用附病例报告和讨论复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲主要交流内容nAlpha-2受体和Alpha-2受体激动剂n右美托咪定的药代和药效n右美托咪定的临床应用适应证说明书以外的临床应用肾上腺素能受体 1 2 1 2作用部位平滑肌（血管）突触前心 脏平滑肌（支气管）作 用收 缩抑制NE释放HR CO 舒 张Alpha-2 突触前受体nAlpha-2 受体激活后抑制去甲肾上腺素释放控制神经递质释放调节交感神经反应“负反馈环”n神经介质去甲肾上腺素与 2受体结合，抑制突触前交感介质的进一步外流Alpha-2 肾上腺素能受体亚型nAlpha-2 肾上腺素能受体分成三个亚型 2A C10：

2、镇静、催眠、镇痛和交感阻滞 2B C2：血管收缩、抗寒战和利尿 2C C4：学习和惊吓反应n各亚型均广泛分布于中枢神经系统n利用转基因鼠确定了各亚型的功能n产生多种生物学效应Alpha-肾上腺素能受体激动剂nNorepinephrinenEpinephrinenDopaminenTizanidine（替扎尼定）nClonidinenMivazerol（米伐西醇）nGuanfacine（胍法辛）nGuanabenz（胍那苄）nMedetomidine（美托咪定）nDexmedetomidineAlpha 2Alpha 1Alpha-2 受体激动剂可乐定n选择性 2:1 200:11n三室药代动力

3、学模型nt1/2 10 minnt1/2 8 hrs1n口服，贴片和硬膜外2n抗高血压1n辅助镇痛1右美托咪定n选择性 2:1 1620:13n三室药代动力学模型nt1/2 5 minnt1/2 2 hrs3n静脉制剂3n镇静镇痛31.Maze.White paper;2000.2.Khan et al.Anaesthesia.1999;54:146-155.3.Kamibayashi,Maze.Anesthesiology.2000;93:1345-1349.Alpha-2 受体激动剂的药理作用Evers AS,Maze M.Anesthetic Pharmacology,1st ed.P.

4、474Alpha-2 受体激动剂的药理作用（1）n中枢神经系统镇静抗焦虑镇痛n呼吸系统减少通气量扩张支气管Alpha-2 受体激动剂的药理作用（2）n心血管系统血管收缩（2B）血管扩张（2A）心动过缓n泌尿系统利尿n肾素-血管紧张素 n抗利尿激素 n心房利钠肽Alpha-2 受体激动剂的药理作用（3）n内分泌系统去甲肾上腺素释放减少胰岛素释放减少皮质醇释放减少生长激素释放增加n胃肠道唾液腺分泌减少肠道运动减弱右美托咪定的镇静作用n作用起始于蓝斑n细胞膜超极化n降低蓝斑神经元的去极化速度麻醉诱导n为避免麻醉药对循环的抑制，需要小剂量叠加式给药，放慢诱导速度。n阿片类药物对心肌收缩力基本无抑制作用

5、，是心脏手术麻醉中最重要的麻醉药；安定、依托米脂、羟丁酸钠对心脏抑制轻微；咪唑安定、异丙酚、吸入麻醉药抑制作用较强。右美托咪定镇静作用机制与拟 GABA 药物的差别nDexmedetomidine（右美托咪定）作用于脑干（蓝斑）自然非动眼睡眠唤醒系统功能依然存在n拟GABA药物作用于下丘脑非自然睡眠自然睡眠的优越性n避免睡眠剥夺认知功能障碍谵妄免疫功能异常n复元与修整5060708090100pre102030405060 tests 0.51tests 1.5234testsModerate,0.6Low,0.2PlaceboInfusion Period(min)Recovery Peri

6、od(hr)BIS Hall JE,et al.Anesth Analg,2000,90:699右美托咪定：ICU镇静中唤醒总结：右美托咪定镇静的优点n有明确的量效关系n镇静过程容易被唤醒n病员合作配合医护人员有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等减轻隔绝感n呼吸抑制轻微n镇痛药物的用量明显减少n可以逆转（atipamezole，阿替美唑）右美托咪定的镇痛作用n镇痛作用机制比较复杂脊髓背角的 2受体心理和情感因素n硬膜外注射快速弥散进入脑脊液5 20 min显效n全身用药镇痛效果报道不一致明显的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的用量可以减少50%麻醉药/镇痛药的节俭作用n术中和术后节俭

7、麻醉药、镇痛药n静脉麻醉药、吸入麻醉药和阿片类药物n降低吸入麻醉药的MAC值n当右美托咪定血药浓度达到0.6 0.8 ng/mL时，可以减少全麻药物40%n继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用量可以减少90%右美托咪定对呼吸的影响n类似于自然睡眠对呼吸的影响减少分钟通气量保持对二氧化碳增高的通气反应n不增强阿片类药物的呼吸抑制n支气管扩张n呼吸中枢驱动力降低上呼吸道梗阻右美托咪定对心血管功能的影响nAlpha-2受体激动剂的心血管作用阻断交感活性n降低循环中儿茶酚胺的含量n降低外周神经节神经递质的传递血压降低心率减慢静脉注射右美托咪定n出现两相反应第一相：血压增高，心率减慢n机制：激动突触

8、前 2B和突触后 1受体第二相：典型的突触前 2受体激动n血压下降n心率减慢右美托咪定的心血管作用右美托咪定适应证（FDA,USA）n1999ICU 气管插管机械通气患者 24 hrs 镇静n2008非插管患者术前和术中或检查时镇静右美托咪定适应证（SFDA,China）n2009年6月（新晨制药申报）用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静右美托咪定的临床应用（1）n术前作为术前用药减轻焦虑，提供镇静 预防喉镜及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血 抑制气管插管引起交感反应困难气道的镇静减少诱导药物用量减少围术期心血管发病率和死亡率右美托咪定的临床应用（2）n术中降低吸入麻醉药的 M

9、AC减少麻醉药物（吸入和静脉）用量减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变防止苏醒期的心动过速和高血压预防寒颤降低苏醒期躁动和谵妄的发生率右美托咪定的临床应用（3）n术后：ICU镇静右美托咪定最重要的适应证呼吸抑制轻微减少麻醉药和镇痛药物的需要量血压平稳、可控；避免心动过速同时具有镇静、抗焦虑和镇痛作用减少氧消耗和氧需求减少寒战病人更加合作常用镇静药物副作用咪唑安定丙泊酚阿片类呼吸抑制镇静过度定向力障碍迷走张力增加便秘常用镇静药物的作用特点咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能稳定催眠遗忘抗焦虑镇痛镇静期间可唤醒右美托咪定的临床应用（4）n说明书以外的使用（得到重视）右美托咪定TIVA+Loc：

10、处理气道问题纤支镜插管镇静拔除气管导管，预防苏醒期躁动清醒镇静n清醒开颅n颈动脉内膜剥脱术婴幼儿和儿童（甚至包括成年人）拔管前预防躁动处理撤药综合征n酒精、阿片、精神依赖药物、ICU镇静剂依赖等右美托咪定的临床应用（5）n用法和用量负荷剂量：0.5 1.0 g/kg,10 min 输注完成维持剂量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效时间：5 10 min右美托咪定的副作用n血压下降，心率减慢 65岁低血容量高迷走张力糖尿病和高血压严重心脏传导阻滞n给予负荷量时短暂高血压n口干n窦缓/停搏n体位性低血压右美托咪定慎用于n高龄病人n低血容量n传导障碍n肝肾功能不全n糖尿病或慢性高血压n使用血管扩

11、张药物或抑制心肌收缩力药物n18岁以下青少年和产妇病例介绍n姓名：XXX 性别：男n年龄：59岁 婚姻：已婚n职业 民族：汉族n供史者：患者及家属（可靠）n主诉发现肝癌5年半，肝移植术后16月现病史n2003.12 海军总医院检查发现肝占位，MRI提示肝左叶占位，2cm，诊断：原发性肝癌，行7次TACE术，肝内仍有肿瘤病灶n 我院行原位同种异体肝移植术，手术顺利，术后予FK 506抗排异治疗n 停用所有抗排异药物n 化疗2次，乐沙定90mg 健择1400mg肝移植后治疗过程n 腹部MRI发现肝内转移灶n 行微波治疗一次n和行TACE术n2009.1 共行七次射博刀n2009.5.26 射频一次

12、n 出现胸闷不适，检查发现右侧大量胸腔积液重新收住我院n 右侧胸腔置管引流，每日放出约1000 ml暗红色胸液n临床诊断原发性肝癌移植术后复发肝内胆管胸腔瘘2 型糖尿病体格检查nT 37，P 75 bpm，R 16 bpm，Bp 110/70mmHgn全身皮肤稍黄染，右下肺呼吸音低，右下肺可及细湿罗音，左侧呼吸音清，无肝掌、蜘蛛痣，腹部平软，肝脾肋下未及，腹部可见陈旧性手术疤痕，双下肢无水肿，余检查无殊辅助检查n血Rt（）RBC 2.951012，Hb 94 g/L，Hct 28.7，Plt 120109/L，WBC 4.4109/Ln肝肾功能（）TB/CB 37.3/26.2 mol/L，A

13、/G 38/35 g/L，ALT/AST 38/42 U/L，-GT 202U/L，Na 137mmol/L，K 3.4mmol/L，Cl 102mmo/LnCr 61 mol/L，BUN 3.7 mmol/L，淀粉酶 30 U/Ln不饱和铁结合力：22 mol/L，总铁结合力 26 mol/L，血清铁 4.1 mol/L，糖化白蛋白 20.4，葡萄糖 5.5 mmol/L外科治疗n肝脏外科决定做ERCP，放置鼻胆管，减少胸腔胆漏n病人要求无痛ERCPn我们如何处理？全身麻醉（安全）静脉麻醉？MAC静脉麻醉n患者俯卧位，面罩吸氧，监测ECG、Bp、SpO2 和 EtCO2n开放静脉右美托咪定（总用量约100 mcg）n负荷剂量 0.5 mcg/kgn持续剂量0.2 0.4 mcg/kg/hr氯胺酮10 20 mg/次（总量40 mg）异丙酚20 30 mg间断静脉注射（100 mg）术中情况n自主呼吸保持良好nSpO2 100%n术中循环稳定n术毕苏醒十分迅速n术中没有发生体动、呃逆、呕吐和呛咳等内镜报告n患者于.在静脉麻醉下行ERCP内镜报告体 会n右美托咪定是气管镜检查和治疗的良好的镇静、镇痛药物气道反应良好，粘膜干燥镇痛作用强不影响病人的自主呼吸，检查时循环稳定n用于无痛内镜减少异丙酚和阿片类药物的用量对病人的自主呼吸干扰很小，稳定循环谢谢大家