失血性休克复苏治疗进展及评价.ppt

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1、失血性休克复苏治疗进展失血性休克复苏治疗进展及评价及评价解放军总医院第解放军总医院第304临床部临床部林洪远林洪远背景背景n n失血性休克复苏问题始终是急救医学和创伤失血性休克复苏问题始终是急救医学和创伤外科学不懈研究的问题。外科学不懈研究的问题。n n近十余年来，对失血性休克早期复苏问题有近十余年来，对失血性休克早期复苏问题有一系列重要的新认识和讨论，值得一系列重要的新认识和讨论，值得ICU医生医生给予密切关注和重视。给予密切关注和重视。失血性休克复苏治疗的历史回顾失血性休克复苏治疗的历史回顾时期时期 关注重点关注重点 复苏方法复苏方法 预后预后战时期战时期 伤口毒素伤口毒素 无无 早期死亡

2、早期死亡战时期战时期 血管内再充盈血管内再充盈 胶体、血液胶体、血液 早期存活早期存活韩战时期韩战时期 肾衰肾衰死亡死亡越南战争越南战争 血管内和间质液体补充血管内和间质液体补充 晶体、库存血晶体、库存血 早期存活早期存活 肾衰肾衰 ARDS ARDS死亡死亡1970s-80s 1970s-80s 器官衰竭、器官衰竭、PA PA导管、复苏终点导管、复苏终点 肾衰肾衰 代谢支持代谢支持 MOF MOF死亡死亡1980s1980s至今至今 器官衰竭器官衰竭 迅速复苏、损伤控制迅速复苏、损伤控制 ARDS/MOF ARDS/MOF 代谢支持代谢支持 ARDS/MOF ARDS/MOF死亡死亡？经典复

3、苏方法和目标经典复苏方法和目标 “经典经典经典经典”复苏方法始于二十世纪复苏方法始于二十世纪复苏方法始于二十世纪复苏方法始于二十世纪6060年代中期，其后被美年代中期，其后被美年代中期，其后被美年代中期，其后被美国外科医师学院提出的国外科医师学院提出的国外科医师学院提出的国外科医师学院提出的ATLSATLS指南所规范：指南所规范：指南所规范：指南所规范：n n一旦确认发生失血性休克，应立即开始进行复苏治疗。一旦确认发生失血性休克，应立即开始进行复苏治疗。一旦确认发生失血性休克，应立即开始进行复苏治疗。一旦确认发生失血性休克，应立即开始进行复苏治疗。n n快速输入大容量晶体液液体快速输入大容量晶

4、体液液体快速输入大容量晶体液液体快速输入大容量晶体液液体,直至出血被有效制止。直至出血被有效制止。直至出血被有效制止。直至出血被有效制止。n n以提升血压至正常范围为基本复苏目标。以提升血压至正常范围为基本复苏目标。以提升血压至正常范围为基本复苏目标。以提升血压至正常范围为基本复苏目标。n n此策略被称作此策略被称作此策略被称作此策略被称作“stay and treat”“stay and treat”。对经典复苏方法的挑战对经典复苏方法的挑战 19941994年，美国学者年，美国学者年，美国学者年，美国学者BickellBickell发表研究报告，指出早期大容量液体复苏增加伤发表研究报告，指

5、出早期大容量液体复苏增加伤发表研究报告，指出早期大容量液体复苏增加伤发表研究报告，指出早期大容量液体复苏增加伤员死亡率和并发症，这是最早对经典复苏方法的挑战，并由此引发了员死亡率和并发症，这是最早对经典复苏方法的挑战，并由此引发了员死亡率和并发症，这是最早对经典复苏方法的挑战，并由此引发了员死亡率和并发症，这是最早对经典复苏方法的挑战，并由此引发了1010余年余年余年余年的讨论和研究。的讨论和研究。的讨论和研究。的讨论和研究。BickellWH,WallMJ,PepePE,etal.ImmediateversusdelayedfluidresuscitationForBickellWH,Wal

6、lMJ,PepePE,etal.ImmediateversusdelayedfluidresuscitationForhypotensivepatientswithpenetratingtorsoinjuries.NEnglJMed1994;331:1105-09.hypotensivepatientswithpenetratingtorsoinjuries.NEnglJMed1994;331:1105-09.n n20022002年一项由年一项由年一项由年一项由WHOWHO资助和支持的关于院前创伤治疗有效性的评估资助和支持的关于院前创伤治疗有效性的评估资助和支持的关于院前创伤治疗有效性的评估

7、资助和支持的关于院前创伤治疗有效性的评估报告由英国科考蓝创伤组完成，在回顾和分析了相关研究报告后，作报告由英国科考蓝创伤组完成，在回顾和分析了相关研究报告后，作报告由英国科考蓝创伤组完成，在回顾和分析了相关研究报告后，作报告由英国科考蓝创伤组完成，在回顾和分析了相关研究报告后，作出了对复苏时相和输液量问题的如下结论：出了对复苏时相和输液量问题的如下结论：出了对复苏时相和输液量问题的如下结论：出了对复苏时相和输液量问题的如下结论：我们从随机对照的研究中，没有发现支持在未被控制的出我们从随机对照的研究中，没有发现支持在未被控制的出我们从随机对照的研究中，没有发现支持在未被控制的出我们从随机对照的研

8、究中，没有发现支持在未被控制的出血给予早期和大容量输液的证据，因此不能肯定液体复苏血给予早期和大容量输液的证据，因此不能肯定液体复苏血给予早期和大容量输液的证据，因此不能肯定液体复苏血给予早期和大容量输液的证据，因此不能肯定液体复苏在出血病人治疗是有效的。在出血病人治疗是有效的。在出血病人治疗是有效的。在出血病人治疗是有效的。We found no evidence from randomised controlled trials to support We found no evidence from randomised controlled trials to support the

9、use of early or large volume intravenous fluid administration in the use of early or large volume intravenous fluid administration in uncontrolled haemorrhage.There is uncertainty about the uncontrolled haemorrhage.There is uncertainty about the effectiveness of fluid resuscitation in patients with

10、bleeding.effectiveness of fluid resuscitation in patients with bleeding.KwanI,BunnF,RobertsI,onbehalfoftheWHOPre-HospitalTraumaCareSteeringCommittee.Timingandvolumeoffluidadministrationforpatientswithbleedingfollowingtrauma(CochraneReview).In:TheCochraneLibrary,Issue1.Oxford:UpdateSoftware;2002.经典复苏

11、策略的潜在危害经典复苏策略的潜在危害 在出血未被有效控制的情况下，在出血未被有效控制的情况下，在出血未被有效控制的情况下，在出血未被有效控制的情况下，经典复苏将导致：经典复苏将导致：经典复苏将导致：经典复苏将导致：n n加重持续出血，降低氧输送。加重持续出血，降低氧输送。加重持续出血，降低氧输送。加重持续出血，降低氧输送。n n提升血压使血栓被冲开，造成提升血压使血栓被冲开，造成提升血压使血栓被冲开，造成提升血压使血栓被冲开，造成血管再度出血。血管再度出血。血管再度出血。血管再度出血。n n造成血液稀释，使血液丧失凝造成血液稀释，使血液丧失凝造成血液稀释，使血液丧失凝造成血液稀释，使血液丧失凝

12、血功能。血功能。血功能。血功能。n n大量输入液体造成低体温。大量输入液体造成低体温。大量输入液体造成低体温。大量输入液体造成低体温。n n形成形成形成形成“死亡三角死亡三角死亡三角死亡三角”酸中毒低温凝血病死亡三角死亡三角复苏方法是否需要改变？如何改变？复苏方法是否需要改变？如何改变？n n有学者主张不应对出血尚未被有效控制的伤员实施复苏治有学者主张不应对出血尚未被有效控制的伤员实施复苏治有学者主张不应对出血尚未被有效控制的伤员实施复苏治有学者主张不应对出血尚未被有效控制的伤员实施复苏治疗，直到进行止血手术疗，直到进行止血手术疗，直到进行止血手术疗，直到进行止血手术(scoop and ru

13、n scoop and run 或延迟复苏或延迟复苏或延迟复苏或延迟复苏delay resuscitationdelay resuscitation）。）。）。）。n n但更多的学者则对完全颠覆经典复苏方法持谨慎态度：但更多的学者则对完全颠覆经典复苏方法持谨慎态度：但更多的学者则对完全颠覆经典复苏方法持谨慎态度：但更多的学者则对完全颠覆经典复苏方法持谨慎态度：不复苏或延迟复苏仅可用于能够迅速得到处理的伤员；不复苏或延迟复苏仅可用于能够迅速得到处理的伤员；不复苏或延迟复苏仅可用于能够迅速得到处理的伤员；不复苏或延迟复苏仅可用于能够迅速得到处理的伤员；不复苏或延迟复苏将导致严重出血病人迅速死亡；不

14、复苏或延迟复苏将导致严重出血病人迅速死亡；不复苏或延迟复苏将导致严重出血病人迅速死亡；不复苏或延迟复苏将导致严重出血病人迅速死亡；n n上述看法得到了实验研究的有力支持。上述看法得到了实验研究的有力支持。上述看法得到了实验研究的有力支持。上述看法得到了实验研究的有力支持。长时间缺血将导致细胞不可逆性坏死长时间缺血将导致细胞不可逆性坏死总损伤总损伤缺血成分再灌注损伤成分无损伤无损伤 治疗窗治疗窗 无治疗意义无治疗意义不不可可逆逆 可可 逆逆 无无法法测测定定生生存存阈阈检检测测阈阈缺血及再灌注损伤在决定总损伤及预后中的意义缺血及再灌注损伤在决定总损伤及预后中的意义IanRoberts:Doesa

15、nimalexperimentationinformhumanhealthcare?ObservationsfromasystematicreviewofinternationalanimalexperimentsonfluidresuscitationBMJ2002;324:474-4761 16 6项项项项实实实实验验验验汇汇汇汇萃萃萃萃分分分分析析析析证证证证明明明明：复复复复苏苏苏苏方方方方法法法法对对对对预预预预后后后后的的的的影影影影响响响响与与与与失失失失血血血血程程程程度度度度和和和和速速速速度度度度有有有有关关关关，具具具具有有有有明明明明显显显显的的的的模模模模型型型型依依

16、依依赖赖赖赖性性性性。n n4444项动物实验研究显示：在未控制的出血，不同项动物实验研究显示：在未控制的出血，不同项动物实验研究显示：在未控制的出血，不同项动物实验研究显示：在未控制的出血，不同复苏方法的预后与失血严重性有关复苏方法的预后与失血严重性有关复苏方法的预后与失血严重性有关复苏方法的预后与失血严重性有关模型模型 RR（95%可信限）可信限）p值值主动脉损伤（主动脉损伤（10）0.48(0.33-0.71)0.001器官切除（器官切除（2）0.76(0.49-1.18)0.22950%断尾（断尾（15）0.69(0.38-1.25)0.22150%断尾（断尾（8）1.86(1.13-

17、3.07)0.015其它血管损伤（其它血管损伤（9）1.70(1.01-2.85)0.046液体复苏与不复苏对预后的影响液体复苏与不复苏对预后的影响n n临床研究进一步证实，对严重出血给予有限复苏（低血压）临床研究进一步证实，对严重出血给予有限复苏（低血压）临床研究进一步证实，对严重出血给予有限复苏（低血压）临床研究进一步证实，对严重出血给予有限复苏（低血压）比以正常血压复苏为目标的预后好比以正常血压复苏为目标的预后好比以正常血压复苏为目标的预后好比以正常血压复苏为目标的预后好报告者报告者 低血压低血压 正常血压正常血压 RRBurris 1999 3/19 6/31Capone 1995 4

18、/10 10/10Capone 1995 0/10 3/10Kowalenko 1992 1/8 5/8Marshall 1997 3/16 8/16Stem 1993 3/18 7/9Stem 1995 5/36 14/18Stem 2000 1/9 4/9Talmor 1999 11/27 52/68 Total 31/153 109/179 0.33n n根据对临床和实验资料的全面分析，目前多数学者根据对临床和实验资料的全面分析，目前多数学者根据对临床和实验资料的全面分析，目前多数学者根据对临床和实验资料的全面分析，目前多数学者主张对失血性休克采取主张对失血性休克采取主张对失血性休克采取

19、主张对失血性休克采取“低度干预低度干预低度干预低度干预”的策略：的策略：的策略：的策略：采取小容量复苏（限制性复苏）。采取小容量复苏（限制性复苏）。采取小容量复苏（限制性复苏）。采取小容量复苏（限制性复苏）。使血压维持低于正常的水平（可允许性低血压，使血压维持低于正常的水平（可允许性低血压，使血压维持低于正常的水平（可允许性低血压，使血压维持低于正常的水平（可允许性低血压，permissive hypotensionpermissive hypotension）。）。）。）。在止血手术前开始进行完全复苏。在止血手术前开始进行完全复苏。在止血手术前开始进行完全复苏。在止血手术前开始进行完全复苏。

20、n n此被称作此被称作此被称作此被称作“treat and run”“treat and run”新复苏策略有待回答的问题新复苏策略有待回答的问题n n可允许性低血压的范围？（时间？药物？）可允许性低血压的范围？（时间？药物？）可允许性低血压的范围？（时间？药物？）可允许性低血压的范围？（时间？药物？）n n限制性复苏限制性复苏限制性复苏限制性复苏/可允许性低血压对长期预后的影响？可允许性低血压对长期预后的影响？可允许性低血压对长期预后的影响？可允许性低血压对长期预后的影响？n n是否能够应用于软组织挫伤、烧伤等非失血或慢性是否能够应用于软组织挫伤、烧伤等非失血或慢性是否能够应用于软组织挫伤、

21、烧伤等非失血或慢性是否能够应用于软组织挫伤、烧伤等非失血或慢性失血导致的休克？失血导致的休克？失血导致的休克？失血导致的休克？对使用新复苏策略的限制对使用新复苏策略的限制n n死于创伤的伤员，死于创伤的伤员，死于创伤的伤员，死于创伤的伤员，60%60%与创伤性脑损伤（与创伤性脑损伤（与创伤性脑损伤（与创伤性脑损伤（TBITBI）有关，继发性脑损）有关，继发性脑损）有关，继发性脑损）有关，继发性脑损伤是主要原因之一。伤是主要原因之一。伤是主要原因之一。伤是主要原因之一。n n脑缺血是造成继发性脑损伤的最主要原因之一，失血性休克直接导致脑缺血是造成继发性脑损伤的最主要原因之一，失血性休克直接导致脑

22、缺血是造成继发性脑损伤的最主要原因之一，失血性休克直接导致脑缺血是造成继发性脑损伤的最主要原因之一，失血性休克直接导致这种威胁。这种威胁。这种威胁。这种威胁。n n伤后任何时间脑血流量减少均增加死亡率和残疾率，伤后伤后任何时间脑血流量减少均增加死亡率和残疾率，伤后伤后任何时间脑血流量减少均增加死亡率和残疾率，伤后伤后任何时间脑血流量减少均增加死亡率和残疾率，伤后2424小时内，小时内，小时内，小时内，是脑血流量最低的期间。是脑血流量最低的期间。是脑血流量最低的期间。是脑血流量最低的期间。n n因此，对合并创伤性脑损伤的失血性休克者维持足够的脑灌注压是对因此，对合并创伤性脑损伤的失血性休克者维持

23、足够的脑灌注压是对因此，对合并创伤性脑损伤的失血性休克者维持足够的脑灌注压是对因此，对合并创伤性脑损伤的失血性休克者维持足够的脑灌注压是对该类伤员复苏优先考虑的问题，该类伤员复苏优先考虑的问题，该类伤员复苏优先考虑的问题，该类伤员复苏优先考虑的问题，MAPMAP不得低于不得低于不得低于不得低于90-110mmHg90-110mmHg。复苏液体的种类及评价复苏液体的种类及评价n n晶体液突出的优势是经济、来源方便，其所含的晶体液突出的优势是经济、来源方便，其所含的晶体液突出的优势是经济、来源方便，其所含的晶体液突出的优势是经济、来源方便，其所含的大量电解质能够满足扩大的第三间隙的需要。缺大量电解

24、质能够满足扩大的第三间隙的需要。缺大量电解质能够满足扩大的第三间隙的需要。缺大量电解质能够满足扩大的第三间隙的需要。缺点是用量大（点是用量大（点是用量大（点是用量大（3 3：1-101-10：1 1），组织水肿重。），组织水肿重。），组织水肿重。），组织水肿重。n n胶体的突出优势是扩容指数高，液体用量少，组胶体的突出优势是扩容指数高，液体用量少，组胶体的突出优势是扩容指数高，液体用量少，组胶体的突出优势是扩容指数高，液体用量少，组织水肿轻。缺点是进入细胞间质后难以返回血管织水肿轻。缺点是进入细胞间质后难以返回血管织水肿轻。缺点是进入细胞间质后难以返回血管织水肿轻。缺点是进入细胞间质后难以返回

25、血管内，恢复期可加重和延长水肿。内，恢复期可加重和延长水肿。内，恢复期可加重和延长水肿。内，恢复期可加重和延长水肿。晶、胶体液扩容效果的比较晶、胶体液扩容效果的比较输入液体种类输入液体种类 输入容量输入容量（ml）扩充血浆容量扩充血浆容量（ml）乳酸林格氏液乳酸林格氏液 1000 2507.5%高渗盐水高渗盐水 250 10005%白蛋白白蛋白 500 37525%白蛋白白蛋白 100 450Pentastarch 500 500对晶体液的评价对晶体液的评价n n生理盐水和糖水：不推荐使用。用量大，迅速向血生理盐水和糖水：不推荐使用。用量大，迅速向血生理盐水和糖水：不推荐使用。用量大，迅速向血

26、生理盐水和糖水：不推荐使用。用量大，迅速向血管外弥散，组织水肿严重，并容易造成高氯性酸中管外弥散，组织水肿严重，并容易造成高氯性酸中管外弥散，组织水肿严重，并容易造成高氯性酸中管外弥散，组织水肿严重，并容易造成高氯性酸中毒或高糖血症。毒或高糖血症。毒或高糖血症。毒或高糖血症。n n乳酸林格氏液：最常用，平衡补充电解质，但用量乳酸林格氏液：最常用，平衡补充电解质，但用量乳酸林格氏液：最常用，平衡补充电解质，但用量乳酸林格氏液：最常用，平衡补充电解质，但用量大，组织水肿严重，并可诱发全身炎症反应，其作大，组织水肿严重，并可诱发全身炎症反应，其作大，组织水肿严重，并可诱发全身炎症反应，其作大，组织水

27、肿严重，并可诱发全身炎症反应，其作为常规复苏液体的地位应重新评价。为常规复苏液体的地位应重新评价。为常规复苏液体的地位应重新评价。为常规复苏液体的地位应重新评价。n n高渗盐水（高渗盐水（高渗盐水（高渗盐水（HSHS）：主要使用）：主要使用）：主要使用）：主要使用7.5%7.5%的生理盐水。少量的高渗盐水可的生理盐水。少量的高渗盐水可的生理盐水。少量的高渗盐水可的生理盐水。少量的高渗盐水可以取得与大量等渗晶体同样的扩容和升压效果，并且具有水肿轻、改以取得与大量等渗晶体同样的扩容和升压效果，并且具有水肿轻、改以取得与大量等渗晶体同样的扩容和升压效果，并且具有水肿轻、改以取得与大量等渗晶体同样的扩

28、容和升压效果，并且具有水肿轻、改善微循环好、减轻炎症反应等优点。缺点是加重出血。但荟萃分析没善微循环好、减轻炎症反应等优点。缺点是加重出血。但荟萃分析没善微循环好、减轻炎症反应等优点。缺点是加重出血。但荟萃分析没善微循环好、减轻炎症反应等优点。缺点是加重出血。但荟萃分析没有显示较用等渗液预后更好。有显示较用等渗液预后更好。有显示较用等渗液预后更好。有显示较用等渗液预后更好。RotsteinOD.Novelstrategiesforimmunomodulationaftertrauma:revisitingRotsteinOD.Novelstrategiesforimmunomodulation

29、aftertrauma:revisitinghypertonicsalineasaresuscitationstrategyforhemorrhagicshock.JTrauma2000;hypertonicsalineasaresuscitationstrategyforhemorrhagicshock.JTrauma2000;49:580-83.49:580-83.n n高渗盐水高渗盐水高渗盐水高渗盐水+5%+5%右旋醣酐（右旋醣酐（右旋醣酐（右旋醣酐（HSDHSD）：由于加入大分子物质，扩容和抗）：由于加入大分子物质，扩容和抗）：由于加入大分子物质，扩容和抗）：由于加入大分子物质，扩容和

30、抗休克作用更持久，荟萃分析显示预后优于休克作用更持久，荟萃分析显示预后优于休克作用更持久，荟萃分析显示预后优于休克作用更持久，荟萃分析显示预后优于HSHS和等渗晶体。和等渗晶体。和等渗晶体。和等渗晶体。WadeCE:Efficacyofhypertonic7.5%salineand6%dextran-70intreatingtrauma:ameta-WadeCE:Efficacyofhypertonic7.5%salineand6%dextran-70intreatingtrauma:ameta-analysisofcontrolledclinicalstudies.Surgery.1997S

31、ep;122(3):609-16.analysisofcontrolledclinicalstudies.Surgery.1997Sep;122(3):609-16.n n用量少和扩容、升压作用持久的优点使用量少和扩容、升压作用持久的优点使用量少和扩容、升压作用持久的优点使用量少和扩容、升压作用持久的优点使HSHS和和和和HSDHSD在合并闭合性颅脑在合并闭合性颅脑在合并闭合性颅脑在合并闭合性颅脑损伤的休克伤员的复苏中具有特殊的价值。损伤的休克伤员的复苏中具有特殊的价值。损伤的休克伤员的复苏中具有特殊的价值。损伤的休克伤员的复苏中具有特殊的价值。SuarezJI,QureshiAI,Bhard

32、wajA,etal.Treatmentofrefractoryintracranialhypertensionwith23-SuarezJI,QureshiAI,BhardwajA,etal.Treatmentofrefractoryintracranialhypertensionwith23-4%saline.CritCareMed1998;26:1118-22.4%saline.CritCareMed1998;26:1118-22.对胶体液的评价对胶体液的评价n n白蛋白：来源于人体。白蛋白：来源于人体。白蛋白：来源于人体。白蛋白：来源于人体。5%5%制剂的扩容指数为；制剂的扩容指数为；制

33、剂的扩容指数为；制剂的扩容指数为；25%25%制制制制剂的扩容指数为。半衰期剂的扩容指数为。半衰期剂的扩容指数为。半衰期剂的扩容指数为。半衰期16h16h，过敏反应发生率，过敏反应发生率，过敏反应发生率，过敏反应发生率0.5-0.5-1.5%1.5%。主要问题是来源少，价格昂贵，有感染风险，降。主要问题是来源少，价格昂贵，有感染风险，降。主要问题是来源少，价格昂贵，有感染风险，降。主要问题是来源少，价格昂贵，有感染风险，降低血钙。低血钙。低血钙。低血钙。n n右旋糖苷：由细菌生产的多糖聚合物。右旋糖苷：由细菌生产的多糖聚合物。右旋糖苷：由细菌生产的多糖聚合物。右旋糖苷：由细菌生产的多糖聚合物。

34、40kDa 10%40kDa 10%制制制制剂的扩容指数为；剂的扩容指数为；剂的扩容指数为；剂的扩容指数为；70kDa 6%70kDa 6%制剂的扩容指数为制剂的扩容指数为制剂的扩容指数为制剂的扩容指数为0.80.8，半衰期半衰期半衰期半衰期6-12h6-12h，过敏发生率，过敏发生率，过敏发生率，过敏发生率1.5-3.0%1.5-3.0%。主要问题是增。主要问题是增。主要问题是增。主要问题是增加出血倾向，诱发急性肾衰，干扰血糖测量。加出血倾向，诱发急性肾衰，干扰血糖测量。加出血倾向，诱发急性肾衰，干扰血糖测量。加出血倾向，诱发急性肾衰，干扰血糖测量。n n明胶（明胶（明胶（明胶（Gelati

35、nGelatin）：扩容指数）：扩容指数）：扩容指数）：扩容指数1.01.0，半衰期，半衰期，半衰期，半衰期3h3h，过敏发，过敏发，过敏发，过敏发生率生率生率生率0.05-10%0.05-10%。n nHESHES：衍生自支链淀粉的糖（淀粉）的聚合物。以：衍生自支链淀粉的糖（淀粉）的聚合物。以：衍生自支链淀粉的糖（淀粉）的聚合物。以：衍生自支链淀粉的糖（淀粉）的聚合物。以C2/C6C2/C6比例不同有两种制剂：比例不同有两种制剂：比例不同有两种制剂：比例不同有两种制剂：6%HES6%HES，扩容指数，扩容指数，扩容指数，扩容指数1.51.5；10%pentastarch10%pentasta

36、rch，扩容指数。半衰期，扩容指数。半衰期，扩容指数。半衰期，扩容指数。半衰期10h-10h-数天，数天，数天，数天，过敏率过敏率过敏率过敏率0.1%0.1%。主要问题是对肾移植物有不良影响，增加。主要问题是对肾移植物有不良影响，增加。主要问题是对肾移植物有不良影响，增加。主要问题是对肾移植物有不良影响，增加血淀粉酶，损害白细胞趋化性。据称，新制剂血淀粉酶，损害白细胞趋化性。据称，新制剂血淀粉酶，损害白细胞趋化性。据称，新制剂血淀粉酶，损害白细胞趋化性。据称，新制剂（130/0.4130/0.4）已经通过降低取代级和改进取代方式使）已经通过降低取代级和改进取代方式使）已经通过降低取代级和改进取

37、代方式使）已经通过降低取代级和改进取代方式使HESHES的安全性获得明显改善。的安全性获得明显改善。的安全性获得明显改善。的安全性获得明显改善。关于晶、胶体复苏效果的争论关于晶、胶体复苏效果的争论n n晶体与胶体的争议由来已久，并且仍在持续。目前资料没有显示两者晶体与胶体的争议由来已久，并且仍在持续。目前资料没有显示两者晶体与胶体的争议由来已久，并且仍在持续。目前资料没有显示两者晶体与胶体的争议由来已久，并且仍在持续。目前资料没有显示两者对危重病人总体的预后有明显差异（对危重病人总体的预后有明显差异（对危重病人总体的预后有明显差异（对危重病人总体的预后有明显差异（SAFESAFE）。）。）。）

38、。JohnW.DevlinandJeffreyF.Barletta:Albuminforfluidresuscitation:ImplicationsoftheSalineVersusAlbuminFluidEvaluationAmJHealth-SystPharm.2005;62:637-42n n 但在失血性休克，晶体优于胶体。但在失血性休克，晶体优于胶体。但在失血性休克，晶体优于胶体。但在失血性休克，晶体优于胶体。液体的恰当选择液体的恰当选择 晶体与胶体各有优缺点，最恰当的方式应该是结合使用：晶体与胶体各有优缺点，最恰当的方式应该是结合使用：晶体与胶体各有优缺点，最恰当的方式应该是结合使

39、用：晶体与胶体各有优缺点，最恰当的方式应该是结合使用：晶体为开始复苏的首选及主要选择（晶体为开始复苏的首选及主要选择（晶体为开始复苏的首选及主要选择（晶体为开始复苏的首选及主要选择（类证据）；类证据）；类证据）；类证据）；胶体可在对晶体复苏反应不良时加用（胶体可在对晶体复苏反应不良时加用（胶体可在对晶体复苏反应不良时加用（胶体可在对晶体复苏反应不良时加用（类证据）；类证据）；类证据）；类证据）；从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体（从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体（从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体（从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体（类证据）。类证据）。类证据）。类证据）。（

40、DepartmentofSurgicalEducation,OrlandoDepartmentofSurgicalEducation,OrlandoRegionalMedicalCenterRegionalMedicalCenter）关于输血问题关于输血问题n n对失血性休克进行输血治疗理论上是符合逻辑的。对失血性休克进行输血治疗理论上是符合逻辑的。对失血性休克进行输血治疗理论上是符合逻辑的。对失血性休克进行输血治疗理论上是符合逻辑的。n n问题在于新鲜血液难以获得，而库存血液由于存在一系列问题在于新鲜血液难以获得，而库存血液由于存在一系列问题在于新鲜血液难以获得，而库存血液由于存在一系列问题

41、在于新鲜血液难以获得，而库存血液由于存在一系列弊病而使输血治疗受到限制：弊病而使输血治疗受到限制：弊病而使输血治疗受到限制：弊病而使输血治疗受到限制：免疫抑制、红细胞刚性增加、残留的白细胞分泌促炎和细免疫抑制、红细胞刚性增加、残留的白细胞分泌促炎和细免疫抑制、红细胞刚性增加、残留的白细胞分泌促炎和细免疫抑制、红细胞刚性增加、残留的白细胞分泌促炎和细胞毒性介质。胞毒性介质。胞毒性介质。胞毒性介质。n n资料显示：输血量可以独立地影响病人预后。资料显示：输血量可以独立地影响病人预后。资料显示：输血量可以独立地影响病人预后。资料显示：输血量可以独立地影响病人预后。n n目前临床一般制订的输血标准为目

42、前临床一般制订的输血标准为目前临床一般制订的输血标准为目前临床一般制订的输血标准为70g/L70g/L。发展新的复苏药物发展新的复苏药物n n具有携氧功能的血红蛋白制品：具有携氧功能的血红蛋白制品：具有携氧功能的血红蛋白制品：具有携氧功能的血红蛋白制品：用血红蛋白制品复苏能够增加氧输送，但至今尚未成功。目前，人多用血红蛋白制品复苏能够增加氧输送，但至今尚未成功。目前，人多用血红蛋白制品复苏能够增加氧输送，但至今尚未成功。目前，人多用血红蛋白制品复苏能够增加氧输送，但至今尚未成功。目前，人多聚血红蛋白（聚血红蛋白（聚血红蛋白（聚血红蛋白（human polymerized hemoglobinh

43、uman polymerized hemoglobin）已经通过）已经通过）已经通过）已经通过、期临床研究，初步证明是安全和有效的，目前正在进行期临床研究，初步证明是安全和有效的，目前正在进行期临床研究，初步证明是安全和有效的，目前正在进行期临床研究，初步证明是安全和有效的，目前正在进行期临床研期临床研期临床研期临床研究。究。究。究。n nDRPDRP（Drag-reducing polymersDrag-reducing polymers）：）：）：）：DRP DRP属于一类分子属于一类分子属于一类分子属于一类分子10106 6DD，线性结构，可溶于血液的高分子物质。，线性结构，可溶于血液的

44、高分子物质。，线性结构，可溶于血液的高分子物质。，线性结构，可溶于血液的高分子物质。研究显示，研究显示，研究显示，研究显示，DRPDRP能够降低血液湍流阻力，因此，可以在不改变血压能够降低血液湍流阻力，因此，可以在不改变血压能够降低血液湍流阻力，因此，可以在不改变血压能够降低血液湍流阻力，因此，可以在不改变血压的情况下增加血流量。芦荟（的情况下增加血流量。芦荟（的情况下增加血流量。芦荟（的情况下增加血流量。芦荟（aloe veraaloe vera）即为这种物质，以其为基）即为这种物质，以其为基）即为这种物质，以其为基）即为这种物质，以其为基础的小量输液治疗在失血性实验模型显示了良好的改善氧耗

45、和预后的础的小量输液治疗在失血性实验模型显示了良好的改善氧耗和预后的础的小量输液治疗在失血性实验模型显示了良好的改善氧耗和预后的础的小量输液治疗在失血性实验模型显示了良好的改善氧耗和预后的效果，目前尚未进入临床研究。效果，目前尚未进入临床研究。效果，目前尚未进入临床研究。效果，目前尚未进入临床研究。n n乙酰丙酮酸：乙酰丙酮酸：乙酰丙酮酸：乙酰丙酮酸：具有清除氧自由基能力：具有清除氧自由基能力：具有清除氧自由基能力：具有清除氧自由基能力：CH3COCOO-CH3COCOO-+H2O2+H2O2CH3COO-+H2O+CO2CH3COO-+H2O+CO2。实验研究显示，。实验研究显示，。实验研究

46、显示，。实验研究显示，在失血性休克、缺血在失血性休克、缺血在失血性休克、缺血在失血性休克、缺血/再灌注、脓毒症模型，用含有乙酰再灌注、脓毒症模型，用含有乙酰再灌注、脓毒症模型，用含有乙酰再灌注、脓毒症模型，用含有乙酰丙酮酸的林格氏液体复苏能够有效减轻氧应激状态，保护丙酮酸的林格氏液体复苏能够有效减轻氧应激状态，保护丙酮酸的林格氏液体复苏能够有效减轻氧应激状态，保护丙酮酸的林格氏液体复苏能够有效减轻氧应激状态，保护粘膜屏障，提高动物存活率。粘膜屏障，提高动物存活率。粘膜屏障，提高动物存活率。粘膜屏障，提高动物存活率。n n促凝血药物促凝血药物促凝血药物促凝血药物 促凝血药物用于失血性休克的辅助治

47、疗是合乎逻辑的。当促凝血药物用于失血性休克的辅助治疗是合乎逻辑的。当促凝血药物用于失血性休克的辅助治疗是合乎逻辑的。当促凝血药物用于失血性休克的辅助治疗是合乎逻辑的。当前，重组活化前，重组活化前，重组活化前，重组活化因子是个非常有吸引力的候选者，它仅与因子是个非常有吸引力的候选者，它仅与因子是个非常有吸引力的候选者，它仅与因子是个非常有吸引力的候选者，它仅与血管损伤所暴露的内皮下的组织因子结合，然后在局部活血管损伤所暴露的内皮下的组织因子结合，然后在局部活血管损伤所暴露的内皮下的组织因子结合，然后在局部活血管损伤所暴露的内皮下的组织因子结合，然后在局部活化外源性凝血系统，因此没有全身的促凝作用

48、。该药已经化外源性凝血系统，因此没有全身的促凝作用。该药已经化外源性凝血系统，因此没有全身的促凝作用。该药已经化外源性凝血系统，因此没有全身的促凝作用。该药已经在临床使用，值得推荐。在临床使用，值得推荐。在临床使用，值得推荐。在临床使用，值得推荐。可资推荐的新的复苏方案可资推荐的新的复苏方案Howard R:Combat Fluid Resuscitation:Introduction and Overview of Howard R:Combat Fluid Resuscitation:Introduction and Overview of Conferences,TraumaConfer

49、ences,Trauma2003,54:s7-122003,54:s7-12 该策略于该策略于该策略于该策略于20032003年由美国创伤外科学会、东部创伤外科学会、年由美国创伤外科学会、东部创伤外科学会、年由美国创伤外科学会、东部创伤外科学会、年由美国创伤外科学会、东部创伤外科学会、加拿大创伤学会、西部创伤学会等组织推荐：加拿大创伤学会、西部创伤学会等组织推荐：加拿大创伤学会、西部创伤学会等组织推荐：加拿大创伤学会、西部创伤学会等组织推荐：n n除了受伤机制和严重程度外，评估复苏需要与否主要依据意除了受伤机制和严重程度外，评估复苏需要与否主要依据意除了受伤机制和严重程度外，评估复苏需要与否主

50、要依据意除了受伤机制和严重程度外，评估复苏需要与否主要依据意识和脉搏状态；识和脉搏状态；识和脉搏状态；识和脉搏状态；n n如果意识清楚、桡动脉有力，便不须给予任何输液；如果意识清楚、桡动脉有力，便不须给予任何输液；如果意识清楚、桡动脉有力，便不须给予任何输液；如果意识清楚、桡动脉有力，便不须给予任何输液；n n在脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液；在脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液；在脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液；在脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液；n n复苏应使收缩压复苏应使收缩压复苏应使收缩压复苏应使收缩压80-85mmHg80-85mmHg（可允许性低血压）。（可允许性低血压）