典型煤气事故案例分析.ppt

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1、典型煤气事故案例分析典型煤气事故案例分析封严密性，钢管材质、焊缝质量；耐压设计（材料、结构）隔设可靠隔断装置、逆止装置、紧急切断装置；堵设汽封、氮封，保持压力；防爆电气泄设防爆阀、爆破膜、防爆水封、安全阀、泄爆M2/M3不小于1/10，门窗外开；放设事故放散、调压放散装置、通风排气装置控含氧量、CO、压力、温度、流量、柜位、液位检测监控煤气预防措施案例一案例一一、事故概况：一、事故概况：20102010年年年年1 1月月月月4 4日，某钢铁公司炼钢日，某钢铁公司炼钢日，某钢铁公司炼钢日，某钢铁公司炼钢分厂的分厂的分厂的分厂的2 2号转炉与号转炉与号转炉与号转炉与1 1号转炉的煤气管号转炉的煤气

2、管号转炉的煤气管号转炉的煤气管道完成了连接后，道完成了连接后，道完成了连接后，道完成了连接后，未采取可靠的煤未采取可靠的煤未采取可靠的煤未采取可靠的煤气切断措施，气切断措施，气切断措施，气切断措施，使转炉气柜煤气泄漏使转炉气柜煤气泄漏使转炉气柜煤气泄漏使转炉气柜煤气泄漏到到到到2 2号转炉系统中，造成正在号转炉系统中，造成正在号转炉系统中，造成正在号转炉系统中，造成正在2 2号转号转号转号转炉进行砌炉作业的人员中毒。事故炉进行砌炉作业的人员中毒。事故炉进行砌炉作业的人员中毒。事故炉进行砌炉作业的人员中毒。事故造成造成造成造成2121人死亡、人死亡、人死亡、人死亡、9 9人受伤。人受伤。人受伤。

3、人受伤。普阳钢铁事故图示普阳钢铁事故图示插板阀插板阀碟阀碟阀1#风机风机放散塔放散塔三通阀三通阀3#风机风机水封水封逆止阀逆止阀U型型水封水封煤气柜煤气柜1号转炉号转炉总回收总回收管道管道二、事故要点：二、事故要点：二、事故要点：二、事故要点：1 1 1 1）运行中的）运行中的）运行中的）运行中的1#1#1#1#转炉煤气回收系统与在建的转炉煤气回收系统与在建的转炉煤气回收系统与在建的转炉煤气回收系统与在建的2#2#2#2#转转转转炉煤气回收系统共用一个煤气柜；炉煤气回收系统共用一个煤气柜；炉煤气回收系统共用一个煤气柜；炉煤气回收系统共用一个煤气柜；2 2 2 2）与在建的）与在建的）与在建的）

4、与在建的2#2#2#2#转炉连通的的水封逆止阀、三通转炉连通的的水封逆止阀、三通转炉连通的的水封逆止阀、三通转炉连通的的水封逆止阀、三通阀、电动蝶阀、电动插板阀（眼镜阀）仍处于安装阀、电动蝶阀、电动插板阀（眼镜阀）仍处于安装阀、电动蝶阀、电动插板阀（眼镜阀）仍处于安装阀、电动蝶阀、电动插板阀（眼镜阀）仍处于安装调试状态；调试状态；调试状态；调试状态；3 3 3 3）1 1 1 1月月月月3 3 3 3日上午，日上午，日上午，日上午，1#1#1#1#转炉停产，为使转炉停产，为使转炉停产，为使转炉停产，为使2#2#2#2#转炉煤气转炉煤气转炉煤气转炉煤气回收系统与现系统实现工程连通，约回收系统与现

5、系统实现工程连通，约回收系统与现系统实现工程连通，约回收系统与现系统实现工程连通，约10101010时时时时30303030分，三分，三分，三分，三叶公司在将叶公司在将叶公司在将叶公司在将3#3#3#3#风机和风机和风机和风机和2#2#2#2#风机煤气入柜总管间的盲板风机煤气入柜总管间的盲板风机煤气入柜总管间的盲板风机煤气入柜总管间的盲板起隔断作用的盲板切割出约起隔断作用的盲板切割出约起隔断作用的盲板切割出约起隔断作用的盲板切割出约500mmx500mm500mmx500mm500mmx500mm500mmx500mm的方孔时，的方孔时，的方孔时，的方孔时，发生发生发生发生2 2 2 2人中毒

6、死亡事故，施工人员随即停工。人中毒死亡事故，施工人员随即停工。人中毒死亡事故，施工人员随即停工。人中毒死亡事故，施工人员随即停工。4 4 4 4）事故现场处置后，当班维修工封焊）事故现场处置后，当班维修工封焊）事故现场处置后，当班维修工封焊）事故现场处置后，当班维修工封焊3#3#3#3#风机入风机入风机入风机入柜煤气管道上的人孔，（未对盲板上切开的方孔进柜煤气管道上的人孔，（未对盲板上切开的方孔进柜煤气管道上的人孔，（未对盲板上切开的方孔进柜煤气管道上的人孔，（未对盲板上切开的方孔进行焊补）行焊补）行焊补）行焊补）;5)5)5)5)当班风机房操作工给当班风机房操作工给当班风机房操作工给当班风机

7、房操作工给3#3#3#3#风机管道风机管道风机管道风机管道U U U U型水封进行型水封进行型水封进行型水封进行注水，见溢流口流出水后，关闭上水阀门；注水，见溢流口流出水后，关闭上水阀门；注水，见溢流口流出水后，关闭上水阀门；注水，见溢流口流出水后，关闭上水阀门；6 6 6 6）1 1 1 1月月月月3 3 3 3日日日日13131313时左右时左右时左右时左右1#1#1#1#转炉重新开炉生产；转炉重新开炉生产；转炉重新开炉生产；转炉重新开炉生产；1 1 1 1月月月月4 4 4 4日日日日上午，上午，上午，上午，2#2#2#2#转炉同时进行砌炉作业。转炉同时进行砌炉作业。转炉同时进行砌炉作业

8、。转炉同时进行砌炉作业。7 7 7 7）1 1 1 1月月月月4 4 4 4日约日约日约日约10101010时时时时50505050分，应炉内砌砖人员要求，到分，应炉内砌砖人员要求，到分，应炉内砌砖人员要求，到分，应炉内砌砖人员要求，到炉外提升机小平台来取炉砖尺寸人员突然晕倒，小炉外提升机小平台来取炉砖尺寸人员突然晕倒，小炉外提升机小平台来取炉砖尺寸人员突然晕倒，小炉外提升机小平台来取炉砖尺寸人员突然晕倒，小平台上一起工作的平台上一起工作的平台上一起工作的平台上一起工作的2 2 2 2名人员去拉但未拉动，并感到头名人员去拉但未拉动，并感到头名人员去拉但未拉动，并感到头名人员去拉但未拉动，并感到

9、头晕，同时意识到可能是煤气中毒，马上呼救。晕，同时意识到可能是煤气中毒，马上呼救。晕，同时意识到可能是煤气中毒，马上呼救。晕，同时意识到可能是煤气中毒，马上呼救。v三、事故原因分析三、事故原因分析 1 1 1 1）在）在）在）在2#2#2#2#转炉回收系统不具备使用条件的情况下，转炉回收系统不具备使用条件的情况下，转炉回收系统不具备使用条件的情况下，转炉回收系统不具备使用条件的情况下，割除煤气管道中的盲板割除煤气管道中的盲板，煤气柜内（事故时煤气柜内（事故时煤气柜内（事故时煤气柜内（事故时1#1#1#1#转炉转炉转炉转炉未回收）煤气通过盲板上新切割未回收）煤气通过盲板上新切割未回收）煤气通过盲

10、板上新切割未回收）煤气通过盲板上新切割500mmx500mm500mmx500mm500mmx500mm500mmx500mm的方孔的方孔的方孔的方孔击穿击穿击穿击穿U U U U型水封，经仍处于型水封，经仍处于型水封，经仍处于型水封，经仍处于安装调试状态安装调试状态的水封逆止阀、的水封逆止阀、的水封逆止阀、的水封逆止阀、三通阀、电动蝶阀、电动插板阀充满三通阀、电动蝶阀、电动插板阀充满三通阀、电动蝶阀、电动插板阀充满三通阀、电动蝶阀、电动插板阀充满2#2#2#2#转炉（正在转炉（正在转炉（正在转炉（正在砌炉作业）煤气回收管道，约砌炉作业）煤气回收管道，约砌炉作业）煤气回收管道，约砌炉作业）煤气

11、回收管道，约10101010时时时时50505050分，煤气从分，煤气从分，煤气从分，煤气从3#3#3#3#风机入口人孔、风机入口人孔、风机入口人孔、风机入口人孔、2#2#2#2#转炉一文溢流水封和斜烟道口等转炉一文溢流水封和斜烟道口等转炉一文溢流水封和斜烟道口等转炉一文溢流水封和斜烟道口等多个部位逸出；多个部位逸出；多个部位逸出；多个部位逸出；2 2 2 2）U U型水封排水阀门封闭不严，水封失效型水封排水阀门封闭不严，水封失效，导致导致导致导致此次事故的发生（从此次事故的发生（从此次事故的发生（从此次事故的发生（从1 1 1 1月月月月3 3 3 3日日日日13131313时注水完毕至时注

12、水完毕至时注水完毕至时注水完毕至1 1 1 1月月月月4 4 4 4日日日日1 1 1 1 0 0 0 0时时时时20202020分左右，经过约分左右，经过约分左右，经过约分左右，经过约2 12 12 12 1小时的持续漏水，小时的持续漏水，小时的持续漏水，小时的持续漏水，U U U U型水封型水封型水封型水封内水位下降，水位差小于内水位下降，水位差小于内水位下降，水位差小于内水位下降，水位差小于27.5cm27.5cm27.5cm27.5cm（煤气柜柜内压力（煤气柜柜内压力（煤气柜柜内压力（煤气柜柜内压力为为为为2.75 KPa2.75 KPa2.75 KPa2.75 KPa），失去阻断煤气

13、的作用），失去阻断煤气的作用），失去阻断煤气的作用），失去阻断煤气的作用）vv3 3 3 3）U U U U型水封未按图纸型水封未按图纸型水封未按图纸型水封未按图纸施工，未装补水管道，施工，未装补水管道，施工，未装补水管道，施工，未装补水管道，存在事故隐患；存在事故隐患；存在事故隐患；存在事故隐患；普阳钢铁公司普阳钢铁公司120T转炉煤气回收系统转炉煤气回收系统2#2#转炉转炉插板阀、插板阀、蝶阀蝶阀三通阀三通阀U U型水封型水封逆止逆止水封水封普阳钢铁公司普阳钢铁公司120T转炉煤气回收系统转炉煤气回收系统2#2#转炉转炉插板阀、插板阀、蝶阀蝶阀氧含量超标煤氧含量超标煤气经烟囱放散气经烟囱放

14、散原盲板位置人孔位置1 1月月3 3日事故介绍日事故介绍盲板割孔照盲板割孔照片片事故经过事故经过:2010 2010年年1 1月月4 4日日8 8时，甲班上白班，接班时有两时，甲班上白班，接班时有两包钢水待连铸，因一台板坯连铸机故障单机拉钢，包钢水待连铸，因一台板坯连铸机故障单机拉钢，接班后接班后1#1#转炉未立即生产，于转炉未立即生产，于9 9时时1515分开始进行接分开始进行接班后第一炉钢（也是本浇次最后一炉钢）吹氧作班后第一炉钢（也是本浇次最后一炉钢）吹氧作业，业，9 9时时3030分吹氧结束分吹氧结束,9,9时时5555分出钢完毕。因本炉分出钢完毕。因本炉冶炼前停炉时间较长且煤气回收仪

15、表故障，故煤冶炼前停炉时间较长且煤气回收仪表故障，故煤气未进行回收。气未进行回收。事故经过事故经过:因因3#风机管道风机管道U型水封的排水阀门未关闭到位，型水封的排水阀门未关闭到位，持续漏水，造成水封水位偏低，约持续漏水，造成水封水位偏低，约10时时50分，煤分，煤气击穿气击穿U型水封，经水封逆止阀、三通阀、型水封，经水封逆止阀、三通阀、3#风风机、电动蝶阀、电动插板阀倒灌至正在进行砌炉机、电动蝶阀、电动插板阀倒灌至正在进行砌炉作业的作业的2#转炉区域，造成转炉区域，造成21人煤气中毒死亡，人煤气中毒死亡，9人受伤入院治疗。人受伤入院治疗。事故原因事故原因:直接原因直接原因普阳钢铁公司违反普阳

16、钢铁公司违反工业企业煤气安全规程工业企业煤气安全规程未未采取可靠的煤气切断措施，而且采取可靠的煤气切断措施，而且3#风机管道风机管道U型水封型水封阀门未关闭到位，持续漏水，致使转炉煤气柜内煤气阀门未关闭到位，持续漏水，致使转炉煤气柜内煤气击穿水封，沿管道倒灌至击穿水封，沿管道倒灌至2#转炉转炉18m平台区域。平台区域。1 1月月3 3日事故介绍日事故介绍盲板处于盲板处于打开状态打开状态U U型水封因型水封因漏水水位低漏水水位低蝶阀、插板蝶阀、插板阀均处于打阀均处于打开状态开状态逆止水逆止水封无水封无水三通阀放三通阀放散关闭散关闭致使炉内致使炉内砌炉砌炉2121人人死亡！死亡！间接原因间接原因1

17、、企业重生产、轻安全。、企业重生产、轻安全。2010年年1月月3日管道对接作业时死亡两人，既未分日管道对接作业时死亡两人，既未分析事故原因，又未采取有效防范措施，盲目恢复生产。析事故原因，又未采取有效防范措施，盲目恢复生产。2 2、安全生产和施工管理混乱。、安全生产和施工管理混乱。3#3#风机管道安装单位（南京三叶）无资质；风机管道安装单位（南京三叶）无资质；煤气管道对接这种危险作业没有施工方案；煤气管道对接这种危险作业没有施工方案；煤气作业的安排全部口头命令指挥；煤气作业的安排全部口头命令指挥；煤气设施动火作业没有动火票，没有吹扫置换方案，煤气设施动火作业没有动火票，没有吹扫置换方案，吹扫置

18、换后没有取样化验，仅用便携式吹扫置换后没有取样化验，仅用便携式COCO报警仪监报警仪监测等。测等。3 3、普阳钢铁公司技术和操作人员安全技能低，安全、普阳钢铁公司技术和操作人员安全技能低，安全意识差。意识差。对设备状况不熟悉对设备状况不熟悉;对煤气操作规程不掌握对煤气操作规程不掌握;应急救援方法不当应急救援方法不当;煤气作业的程序错误。煤气作业的程序错误。4 4、施工单位未严格按、施工单位未严格按U U型水封设计图纸施工。型水封设计图纸施工。未按图纸要未按图纸要求设置旁通求设置旁通阀！阀！放水阀门损放水阀门损坏漏水坏漏水间接原因间接原因未按图纸要未按图纸要求设置旁通求设置旁通阀！阀！阀门损坏漏

19、阀门损坏漏水水水位下降上水阀上水阀门关闭！门关闭！案例二案例二一、事故概要一、事故概要一、事故概要一、事故概要：2008200820082008年年年年12121212月月月月24242424日日日日9 9 9 9时许，遵化市港陆钢铁有限公时许，遵化市港陆钢铁有限公时许，遵化市港陆钢铁有限公时许，遵化市港陆钢铁有限公司司司司2 2 2 2号号号号高炉重力除尘器顶部泄爆板爆裂造成煤气泄高炉重力除尘器顶部泄爆板爆裂造成煤气泄高炉重力除尘器顶部泄爆板爆裂造成煤气泄高炉重力除尘器顶部泄爆板爆裂造成煤气泄漏。漏。漏。漏。事故发生时，当班工人共事故发生时，当班工人共事故发生时，当班工人共事故发生时，当班工

20、人共44444444名，其中名，其中名，其中名，其中2 2 2 2名操作名操作名操作名操作工人当场死亡，其余受伤人员被立即送往医院救工人当场死亡，其余受伤人员被立即送往医院救工人当场死亡，其余受伤人员被立即送往医院救工人当场死亡，其余受伤人员被立即送往医院救治，治，治，治，5 5 5 5人经抢救无效死亡。经全力抢救，截至人经抢救无效死亡。经全力抢救，截至人经抢救无效死亡。经全力抢救，截至人经抢救无效死亡。经全力抢救，截至16161616时，时，时，时，另有另有另有另有10101010名重症伤员因抢救无效死亡，其余名重症伤员因抢救无效死亡，其余名重症伤员因抢救无效死亡，其余名重症伤员因抢救无效死

21、亡，其余27272727名伤名伤名伤名伤员现已脱离危险。员现已脱离危险。员现已脱离危险。员现已脱离危险。12121212月月月月24242424日上午日上午日上午日上午9 9 9 9时许，遵化市时许，遵化市时许，遵化市时许，遵化市港陆钢铁有限公司发生煤气泄漏事故，造成港陆钢铁有限公司发生煤气泄漏事故，造成港陆钢铁有限公司发生煤气泄漏事故，造成港陆钢铁有限公司发生煤气泄漏事故，造成17171717人人人人死亡，死亡，死亡，死亡，27272727人受伤。人受伤。人受伤。人受伤。v二、事故要点：二、事故要点：v1 1、事故发生前、事故发生前4 4个班的作业日志表明，炉顶个班的作业日志表明，炉顶温度波

22、动较大温度波动较大（最高（最高610610，最低，最低109109），炉顶压力维持在），炉顶压力维持在545468Kpa68Kpa之之间。间。2424日零点班该炉曾多次日零点班该炉曾多次发生滑尺（轻微崩料），发生滑尺（轻微崩料），至事故至事故发生时，炉内发生发生时，炉内发生严重崩料严重崩料，带有冰雪的料柱与炉缸高温燃，带有冰雪的料柱与炉缸高温燃气团产生较强的化学反应，气流反冲，沿下降管进入除尘器气团产生较强的化学反应，气流反冲，沿下降管进入除尘器内，造成除尘器内内，造成除尘器内瞬时超压瞬时超压；v2 2、正常情况下，炉顶的压力是、正常情况下，炉顶的压力是0.60.6公斤左右，事故当时是公斤左右

23、，事故当时是1.21.2公斤，放散系统好的话，这个压力可以从炉顶放散阀泄公斤，放散系统好的话，这个压力可以从炉顶放散阀泄掉。掉。v3 3、事故后分析，、事故后分析，没有能进行正常的事故放散没有能进行正常的事故放散，原因在于炉顶，原因在于炉顶放散配重要超过正常情况的放散配重要超过正常情况的2%2%，没有动作。煤气到了重力除，没有动作。煤气到了重力除尘器，重力除尘器放散上的盘形阀配重比正常多加了尘器，重力除尘器放散上的盘形阀配重比正常多加了73.573.5公公斤超设计斤超设计40%40%，也没有动作。导致重力除尘上，也没有动作。导致重力除尘上 v泄爆板破裂，泄爆板破裂，大量煤气溢出（煤气浓度大量煤

24、气溢出（煤气浓度45%-60%45%-60%）；）；v4 4、除尘器位于高炉炉前平台北侧，、除尘器位于高炉炉前平台北侧，时季风北向时季风北向，大量煤气漂，大量煤气漂移至高炉作业区域，作业区移至高炉作业区域，作业区没有安装监测报警系统没有安装监测报警系统，导致高，导致高炉平台作业人员煤气中毒。炉平台作业人员煤气中毒。没有采取有效的救援措施没有采取有效的救援措施，当班，当班的其他作业人员的其他作业人员贸然进入此区域施救贸然进入此区域施救，造成事故扩大。，造成事故扩大。v5 5、重力除尘器比出铁场垂直高度、重力除尘器比出铁场垂直高度9 9米多，水平距离也只有米多，水平距离也只有9 9米米多，从水平到

25、垂直，这个多，从水平到垂直，这个高度是很不够的高度是很不够的。煤气就扩散到出。煤气就扩散到出铁场，出铁场正好出铁，烟雾、水汽掩盖了飘过来的煤气，铁场，出铁场正好出铁，烟雾、水汽掩盖了飘过来的煤气，工人没有觉察工人没有觉察，导致中毒。，导致中毒。v重力除尘器上不应该有防爆阀重力除尘器上不应该有防爆阀，规程里也没有要求。只要求，规程里也没有要求。只要求重力除尘器顶部有放散，高炉顶部有放散。放散阀打开的操重力除尘器顶部有放散，高炉顶部有放散。放散阀打开的操作，以及压力的控制，都要由中央控制室来反应，所以我们作，以及压力的控制，都要由中央控制室来反应，所以我们可以去检查中央控制室对炉顶，对重力除尘器放

26、散控制怎么可以去检查中央控制室对炉顶，对重力除尘器放散控制怎么样。样。事故的原因：一是在高炉工况较差的情况下，加入了含有事故的原因：一是在高炉工况较差的情况下，加入了含有冰雪的落地料，导致崩料时出现爆燃，除尘器瞬时超压，泄冰雪的落地料，导致崩料时出现爆燃，除尘器瞬时超压，泄爆板破裂，造成大量煤气泄漏。爆板破裂，造成大量煤气泄漏。v二是生产工艺落后，设备陈旧，作业现场缺乏必要的煤气监二是生产工艺落后，设备陈旧，作业现场缺乏必要的煤气监测报警设施，没有及时发现煤气泄漏，盲目施救导致事故扩测报警设施，没有及时发现煤气泄漏，盲目施救导致事故扩大。三是隐患排查治理不认真。事故发生前，炉顶温度波动大。三是

27、隐患排查治理不认真。事故发生前，炉顶温度波动已经较大，多次出现滑尺现象，但没有进行有效治理，仍然已经较大，多次出现滑尺现象，但没有进行有效治理，仍然进行生产，导致事故发生。进行生产，导致事故发生。二是生产工艺落后，设备陈旧，作业现场缺乏必要的煤气二是生产工艺落后，设备陈旧，作业现场缺乏必要的煤气监测报警设施，没有及时发现煤气泄漏，盲目施救导致事故监测报警设施，没有及时发现煤气泄漏，盲目施救导致事故扩大。三是隐患排查治理不认真。事故发生前，炉顶温度波扩大。三是隐患排查治理不认真。事故发生前，炉顶温度波动已经较大，多次出现滑尺现象，但没有进行有效治理，仍动已经较大，多次出现滑尺现象，但没有进行有效

28、治理，仍然进行生产，导致事故发生。然进行生产，导致事故发生。案例三案例三一、事故概况：一、事故概况：一、事故概况：一、事故概况：2010201020102010年年年年1 1 1 1月月月月18181818日上午日上午日上午日上午8 8 8 8时时时时30303030分左右，分左右，分左右，分左右，河北河北河北河北新鼎建设有限公司的新鼎建设有限公司的新鼎建设有限公司的新鼎建设有限公司的6 6 6 6名检修施工人员进入内名检修施工人员进入内名检修施工人员进入内名检修施工人员进入内丘顺达冶炼公司丘顺达冶炼公司丘顺达冶炼公司丘顺达冶炼公司2 2 2 2号高炉（号高炉（号高炉（号高炉（44044044

29、04403 3 3 3）炉缸内搭）炉缸内搭）炉缸内搭）炉缸内搭设脚手架，拆除冷却壁时，造成设脚手架，拆除冷却壁时，造成设脚手架，拆除冷却壁时，造成设脚手架，拆除冷却壁时，造成6 6 6 6名施工人员名施工人员名施工人员名施工人员煤气中毒死亡。煤气中毒死亡。煤气中毒死亡。煤气中毒死亡。二、事故原因分析二、事故原因分析 1)1)停产检修的停产检修的2 2号高炉与生产运行的号高炉与生产运行的1 1号高炉连通的煤气号高炉连通的煤气管道管道仅电动蝶阀关闭仅电动蝶阀关闭，未进行可靠的隔断；未进行可靠的隔断；2 2）检修期间）检修期间2 2号高炉号高炉煤气净化系统处于连通状态煤气净化系统处于连通状态，各装置

30、，各装置放散管处于关闭状态；放散管处于关闭状态；1 1号高炉的煤气经号高炉的煤气经2 2号高炉干式除尘器号高炉干式除尘器箱体与重力除尘器到达箱体与重力除尘器到达2 2号高炉炉内；号高炉炉内；3 3）2 2号高炉检修前，施工单位与生产单位双方均号高炉检修前，施工单位与生产单位双方均未对未对2 2号号高炉净煤气总管的盲板阀高炉净煤气总管的盲板阀(眼镜阀）是否可靠切断进行有效眼镜阀）是否可靠切断进行有效的安全确认；的安全确认；4 4）检修施工人员在进入炉内作业前，）检修施工人员在进入炉内作业前，未按规定对炉内是未按规定对炉内是否存在煤气等有害气进行检测；否存在煤气等有害气进行检测；5 5）双方未制定

31、检修方案及安全技术措施，均）双方未制定检修方案及安全技术措施，均未明确专职未明确专职安全人员对检修现场进行监护作业。安全人员对检修现场进行监护作业。一、事故概况：一、事故概况：一、事故概况：一、事故概况：2011201120112011年年年年12121212月月月月25252525日晨日晨日晨日晨9 9 9 9：10101010，江阴华西高速线材厂，江阴华西高速线材厂，江阴华西高速线材厂，江阴华西高速线材厂检修复产中发生一起煤气检修复产中发生一起煤气检修复产中发生一起煤气检修复产中发生一起煤气泄漏事故，造成多名员工泄漏事故，造成多名员工泄漏事故，造成多名员工泄漏事故，造成多名员工不同程度煤气

32、中毒。不同程度煤气中毒。不同程度煤气中毒。不同程度煤气中毒。25252525名名名名员工送往医院紧急救治，员工送往医院紧急救治，员工送往医院紧急救治，员工送往医院紧急救治，其中其中其中其中2 2 2 2人经抢救无效死亡；人经抢救无效死亡；人经抢救无效死亡；人经抢救无效死亡；后又有后又有后又有后又有21212121名自感身体不适名自感身体不适名自感身体不适名自感身体不适的员工到医院接受观察治的员工到医院接受观察治的员工到医院接受观察治的员工到医院接受观察治疗。截至当晚疗。截至当晚疗。截至当晚疗。截至当晚20202020：00000000，又，又，又，又有有有有6 6 6 6人经抢救无效死亡，人经

33、抢救无效死亡，人经抢救无效死亡，人经抢救无效死亡，1 1 1 1人重伤。人重伤。人重伤。人重伤。案例四案例四二、事故信息：二、事故信息：停产检修近半个月，事故发生在停产检修近半个月，事故发生在检修结束恢复检修结束恢复生产生产过程中，过程中，工作人员正在检修复查设备工作人员正在检修复查设备；当班当班2525人，事发地点发生在高线厂的最南面、人，事发地点发生在高线厂的最南面、钢厂的最北面，即高线与钢厂连接通道的位置钢厂的最北面，即高线与钢厂连接通道的位置;开始开始烘炉点火未点着，发生高炉煤气大量泄漏，烘炉点火未点着，发生高炉煤气大量泄漏，事发后切断煤气阀门；事发后切断煤气阀门；v 先期因煤气泄漏事

34、故引发的伤者并不多，但随先期因煤气泄漏事故引发的伤者并不多，但随后赶进去后赶进去救援的人员没有做好防护措施救援的人员没有做好防护措施，也先后煤，也先后煤气中毒，以致事故伤亡人数扩大。气中毒，以致事故伤亡人数扩大。一、一、事故概况事故概况事故概况事故概况vv 2012201220122012年年年年2 2 2 2月月月月23232323日上午日上午日上午日上午11111111时时时时40404040分左右，位于南分左右，位于南分左右，位于南分左右，位于南京市的宝钢集团上海梅京市的宝钢集团上海梅京市的宝钢集团上海梅京市的宝钢集团上海梅山钢铁股份有限公司三山钢铁股份有限公司三山钢铁股份有限公司三山钢

35、铁股份有限公司三加压站转炉煤气柜在改加压站转炉煤气柜在改加压站转炉煤气柜在改加压站转炉煤气柜在改造大修过程中，转炉煤造大修过程中，转炉煤造大修过程中，转炉煤造大修过程中，转炉煤气倒灌进煤气柜发生煤气倒灌进煤气柜发生煤气倒灌进煤气柜发生煤气倒灌进煤气柜发生煤气中毒事故，造成气中毒事故，造成气中毒事故，造成气中毒事故，造成6 6 6 6人死人死人死人死亡、亡、亡、亡、7 7 7 7人受伤。人受伤。人受伤。人受伤。案例五案例五vv二、事故要点：二、事故要点：二、事故要点：二、事故要点：v1、事发当天，转炉煤气柜大修作业，上海宝冶集团、事发当天，转炉煤气柜大修作业，上海宝冶集团公司南京分公司负责人骆某

36、等人公司南京分公司负责人骆某等人擅自擅自违规将该项目违规将该项目分包给分包给没有施工资质没有施工资质，却挂靠在江苏天腾公司的姚，却挂靠在江苏天腾公司的姚某某个体施工队。个体施工队。v2、施工过程中，上海宝冶集团南京分公司安全员施、施工过程中，上海宝冶集团南京分公司安全员施某，某，未能及时发现并制止工人拆卸回流管上固定盲未能及时发现并制止工人拆卸回流管上固定盲板的螺栓。板的螺栓。v3、上海宝冶集团南京分公司检修大队、上海宝冶集团南京分公司检修大队主任工程师田主任工程师田某也没有明确告知作业人员禁动回流管上的盲板，某也没有明确告知作业人员禁动回流管上的盲板，煤气泄漏后也未引起其重视，煤气泄漏后也未

37、引起其重视，盲目指令工人继续作盲目指令工人继续作业。业。v4、江苏天腾公司梅钢项目部施工现场负责人陈某在、江苏天腾公司梅钢项目部施工现场负责人陈某在接到险情报告后，仍盲目指挥工人继续作业，接到险情报告后，仍盲目指挥工人继续作业，最终最终造成重大责任事故。造成重大责任事故。案例六案例六 2011201120112011年年年年7 7 7 7月月月月28282828日日日日20202020时左右，时左右，时左右，时左右，广西壮族自治区贵港钢铁集团广西壮族自治区贵港钢铁集团广西壮族自治区贵港钢铁集团广西壮族自治区贵港钢铁集团有限公司（以下简称贵钢公司）有限公司（以下简称贵钢公司）有限公司（以下简称贵

38、钢公司）有限公司（以下简称贵钢公司）发生煤气泄漏，导致部分民工发生煤气泄漏，导致部分民工发生煤气泄漏，导致部分民工发生煤气泄漏，导致部分民工及附近居民共有及附近居民共有及附近居民共有及附近居民共有114114114114人中毒，人中毒，人中毒，人中毒，v 7 7月月2828日，贵钢公司使用高炉煤气的轧钢厂、炼铁厂烧日，贵钢公司使用高炉煤气的轧钢厂、炼铁厂烧结车间按计划限电停产，煤气用量减少。结车间按计划限电停产，煤气用量减少。1818时，因泥炮机无时，因泥炮机无法正常使用，法正常使用，10801080立方米高炉采取减风方式生产；立方米高炉采取减风方式生产；1818时时3030分分左右，高炉加风

39、生产，煤气量加大，造成该公司三台自备余左右，高炉加风生产，煤气量加大，造成该公司三台自备余热煤气锅炉因空气与煤气比例失衡全部熄火，电厂组织切断热煤气锅炉因空气与煤气比例失衡全部熄火，电厂组织切断了进电厂煤气，导致煤气总管净煤气压力超过正常压力。了进电厂煤气，导致煤气总管净煤气压力超过正常压力。1818时时4040分，设在轧钢厂的非标准设计的分，设在轧钢厂的非标准设计的“防爆水封防爆水封”被击穿，被击穿，随后轧钢厂组织人员对随后轧钢厂组织人员对“防爆水封防爆水封”进行注水，煤气压力持进行注水，煤气压力持续超压；续超压；1919时时4040分左右，分左右，“防爆水封防爆水封”被完全冲开，煤气大被完

40、全冲开，煤气大量泄漏。量泄漏。2020时时3030分左右，煤气停止泄漏。因煤气外泄，导致分左右，煤气停止泄漏。因煤气外泄，导致轧钢厂附近作业人员及居民煤气中毒。轧钢厂附近作业人员及居民煤气中毒。v经初步分析，该事故暴露出以下主要问题：一是贵钢公经初步分析，该事故暴露出以下主要问题：一是贵钢公司未按司未按炼铁安全规程炼铁安全规程要求，设置高炉剩余煤气放散装置，要求，设置高炉剩余煤气放散装置，对煤气管网超压没有有效的控制手段。二是未履行建设项目对煤气管网超压没有有效的控制手段。二是未履行建设项目安全设施安全设施“三同时三同时”手续，即投入生产运营；自行设计安装手续，即投入生产运营；自行设计安装的轧

41、钢厂煤气的轧钢厂煤气“防爆水封防爆水封”不符合安全要求，且与居民住宅不符合安全要求，且与居民住宅区安全距离不足。三是煤气安全管理混乱。在当班调度接到区安全距离不足。三是煤气安全管理混乱。在当班调度接到煤气管网超压并造成大量泄漏的报告后，未及时下达对高炉煤气管网超压并造成大量泄漏的报告后，未及时下达对高炉进行减风或休风操作的指令，降低煤气管网压力，造成煤气进行减风或休风操作的指令，降低煤气管网压力，造成煤气大量持续泄漏。四是未设立煤气防护站，煤气事故报告处理大量持续泄漏。四是未设立煤气防护站，煤气事故报告处理和应急处置预案等制度不完善，责任不落实。五是企业管理和应急处置预案等制度不完善，责任不落

42、实。五是企业管理人员、作业人员煤气安全素质和技能差，缺乏培训。人员、作业人员煤气安全素质和技能差，缺乏培训。案例七案例七一、事故简况一、事故简况2011201120112011年月日时许，位于山西年月日时许，位于山西年月日时许，位于山西年月日时许，位于山西省晋中市的山西安泰集团股份有限公司在对省晋中市的山西安泰集团股份有限公司在对省晋中市的山西安泰集团股份有限公司在对省晋中市的山西安泰集团股份有限公司在对自备发电厂号锅炉节能改造施工过程中，自备发电厂号锅炉节能改造施工过程中，自备发电厂号锅炉节能改造施工过程中，自备发电厂号锅炉节能改造施工过程中，因煤气未有效隔离而泄漏发生一氧化碳中毒因煤气未有

43、效隔离而泄漏发生一氧化碳中毒因煤气未有效隔离而泄漏发生一氧化碳中毒因煤气未有效隔离而泄漏发生一氧化碳中毒事故，造成人死亡、人受伤。事故，造成人死亡、人受伤。事故，造成人死亡、人受伤。事故，造成人死亡、人受伤。二、事故要点二、事故要点1、施工期间未按照进入受限空间作业许可要求，采取安全、施工期间未按照进入受限空间作业许可要求，采取安全可靠的隔断装置可靠的隔断装置，阻止一氧化碳进入密闭空间，是事故发生，阻止一氧化碳进入密闭空间，是事故发生的主要原因。的主要原因。2、太原嘉能公司在阀门安装后未作检查，导致、太原嘉能公司在阀门安装后未作检查，导致9号锅炉号锅炉2号号（东北角）调节阀泄漏。（东北角）调节

44、阀泄漏。3、施工中该公司未安排施工现场安全管理人员，、施工中该公司未安排施工现场安全管理人员，未制定煤未制定煤气管路作业安全措施。气管路作业安全措施。4、北京法耳迈特公司、北京法耳迈特公司不具备施工资质不具备施工资质，作业人员在得知炉，作业人员在得知炉内煤气超标后，内煤气超标后，未要求甲方排除安全隐患未要求甲方排除安全隐患，且在进入炉内作，且在进入炉内作业发现业发现煤气超标的情况下煤气超标的情况下，未及时撤出炉内作业人员未及时撤出炉内作业人员。5、安泰集团电厂项目指挥部提供电厂、安泰集团电厂项目指挥部提供电厂设计煤气参数存在误设计煤气参数存在误差，差，在高炉煤气气源增加后，未及时改造电厂煤气管

45、网、管在高炉煤气气源增加后，未及时改造电厂煤气管网、管道、水封等系统，导致管网压力道、水封等系统，导致管网压力设计设计与高炉煤气压力与高炉煤气压力不匹配。不匹配。一、（一、（一、（一、（1 1）事故经）事故经）事故经）事故经过：过：过：过：20122012年年年年4 4月月月月1616日日日日 大意的司机忘了大意的司机忘了大意的司机忘了大意的司机忘了将车斗放下就行将车斗放下就行将车斗放下就行将车斗放下就行驶上路，行车过驶上路，行车过驶上路，行车过驶上路，行车过程中车斗将横跨程中车斗将横跨程中车斗将横跨程中车斗将横跨道路的一条直径道路的一条直径道路的一条直径道路的一条直径500mm500mm的煤

46、气输的煤气输的煤气输的煤气输送管道撞破，导送管道撞破，导送管道撞破，导送管道撞破，导致大量煤气泄漏致大量煤气泄漏致大量煤气泄漏致大量煤气泄漏并起火。并起火。并起火。并起火。案例八案例八 （2 2）事故经过：）事故经过：）事故经过：）事故经过：7 7月月月月8 8日晚上一辆日晚上一辆日晚上一辆日晚上一辆大货车车斗未放大货车车斗未放大货车车斗未放大货车车斗未放下行驶上路，行下行驶上路，行下行驶上路，行下行驶上路，行车过程中车斗将车过程中车斗将车过程中车斗将车过程中车斗将某厂煤气管道防某厂煤气管道防某厂煤气管道防某厂煤气管道防撞设施撞坏，同撞设施撞坏，同撞设施撞坏，同撞设施撞坏，同时撞坏支架，撞时撞

47、坏支架，撞时撞坏支架，撞时撞坏支架，撞断焦炉煤气管道，断焦炉煤气管道，断焦炉煤气管道，断焦炉煤气管道，导致煤气泄漏导致煤气泄漏导致煤气泄漏导致煤气泄漏二、事故原因分析二、事故原因分析1 1 1 1、司机违规违章，车斗未放下、司机违规违章，车斗未放下、司机违规违章，车斗未放下、司机违规违章，车斗未放下,边接打电话边边接打电话边边接打电话边边接打电话边行车。行车。行车。行车。2 2 2 2、管控措施不到位，未按标准规范设置防撞、管控措施不到位，未按标准规范设置防撞、管控措施不到位，未按标准规范设置防撞、管控措施不到位，未按标准规范设置防撞防护设施。防护设施。防护设施。防护设施。3 3 3 3、煤气

48、管道设施周围未设立醒目的警示标识。、煤气管道设施周围未设立醒目的警示标识。、煤气管道设施周围未设立醒目的警示标识。、煤气管道设施周围未设立醒目的警示标识。4 4 4 4、日常检查不细、不实，隐患排查不到位，、日常检查不细、不实，隐患排查不到位，、日常检查不细、不实，隐患排查不到位，、日常检查不细、不实，隐患排查不到位，隐患变明患隐患变明患隐患变明患隐患变明患,导致事故发生。导致事故发生。导致事故发生。导致事故发生。一、事故概况：一、事故概况：一、事故概况：一、事故概况：2012201220122012年年年年6 6 6 6月月月月14141414日下午，一辆翻日下午，一辆翻日下午，一辆翻日下午

49、，一辆翻斗车将某厂斗车将某厂斗车将某厂斗车将某厂DN500DN500DN500DN500焦炉煤气管道撞焦炉煤气管道撞焦炉煤气管道撞焦炉煤气管道撞断，导致煤气大量泄漏，在处置断，导致煤气大量泄漏，在处置断，导致煤气大量泄漏，在处置断，导致煤气大量泄漏，在处置过程中，引发二次事故过程中，引发二次事故过程中，引发二次事故过程中，引发二次事故 ，造成，造成，造成，造成2 2 2 2人烧伤。人烧伤。人烧伤。人烧伤。二、事故原因二、事故原因二、事故原因二、事故原因1 1 1 1、司机违规违章，注意力不集中，、司机违规违章，注意力不集中，、司机违规违章，注意力不集中，、司机违规违章，注意力不集中，车斗未放下

50、行车上路。车斗未放下行车上路。车斗未放下行车上路。车斗未放下行车上路。2 2 2 2、管控措施不到位，未按规、管控措施不到位，未按规、管控措施不到位，未按规、管控措施不到位，未按规范设置防撞防护设施。范设置防撞防护设施。范设置防撞防护设施。范设置防撞防护设施。3 3 3 3、事故应急处置过程中、事故应急处置过程中、事故应急处置过程中、事故应急处置过程中“气气气气源处加堵盲板不规范形同虚设，源处加堵盲板不规范形同虚设，源处加堵盲板不规范形同虚设，源处加堵盲板不规范形同虚设，且未检测、确认，凭经验作业且未检测、确认，凭经验作业且未检测、确认，凭经验作业且未检测、确认，凭经验作业”导致二次事故。导致