血证-中专-课件-中医内科说课材料.ppt
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1、血证-中专-课件-中医内科血液的生成、循行与脏腑关系血液的生成、循行与脏腑关系生成:生成:脾胃为后天之本,气血生化之源,所脾胃为后天之本,气血生化之源,所 谓谓“脾能生血脾能生血”。肾为先天之本,主藏精气,精能化血,所谓肾为先天之本,主藏精气,精能化血,所谓“肾精化血肾精化血”循行:循行:心主血脉(动力)心主血脉(动力)肺朝百脉(气机)肺朝百脉(气机)脾主统血(统摄)脾主统血(统摄)肝主藏血(疏泄和贮藏)肝主藏血(疏泄和贮藏)肾主藏精(化生)肾主藏精(化生)气血关系、血液循环必备条件气血关系、血液循环必备条件气与血的关系:气与血的关系:气对血的作用气对血的作用“气为血之帅气为血之帅”,气能生血
2、、,气能生血、气能行血、气能摄血。气能行血、气能摄血。血对气的作用血对气的作用“血为气之母血为气之母”,血能生气、,血能生气、血能载气。血能载气。血液循环必备条件:血液循环必备条件:脉管完整而畅通脉管完整而畅通 血液充盈血液充盈 脏腑功能正常脏腑功能正常血证的定义血证的定义凡血液不循常道,或上溢于口鼻诸窍,或下泄凡血液不循常道,或上溢于口鼻诸窍,或下泄于前后二阴,或渗出于肌肤,所形成的一类出于前后二阴,或渗出于肌肤,所形成的一类出血性疾患,统称为血证。血性疾患,统称为血证。亦可称为血病或失血。亦可称为血病或失血。古典医籍对血证认识古典医籍对血证认识 病名方面病名方面内经内经有血溢、血泄、衄血、
3、咳血、呕血、溺有血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等记载。血、溲血、便血等记载。诸病源候论诸病源候论称称“血证血证”为为“血病血病”。医学正传医学正传最早将各种出血病证予以归纳,并最早将各种出血病证予以归纳,并以以“血证血证”之名概括。之名概括。血证论血证论为最为系统全面论述各种血证的专著,为最为系统全面论述各种血证的专著,包括包括“吐血、呕血、咯血、唾血、咳血、鼻衄、吐血、呕血、咯血、唾血、咳血、鼻衄、脑衄、目衄、耳衄、齿衄、舌衄、大衄、创血、脑衄、目衄、耳衄、齿衄、舌衄、大衄、创血、疮血、经血、尿血、产血、便血、血臌等疮血、经血、尿血、产血、便血、血臌等”。古典医籍对血证认识古
4、典医籍对血证认识 病因病机方面病因病机方面灵枢灵枢百病始生百病始生“起居不节,用力过度,则经络伤。起居不节,用力过度,则经络伤。阳络伤则血外溢,血外溢则衄血;阴络伤则血内溢,阳络伤则血外溢,血外溢则衄血;阴络伤则血内溢,血内溢则后血。血内溢则后血。”有关预后有关预后“脉至而搏,血衄脉至而搏,血衄身热者死身热者死”济生方济生方失血论治失血论治认为失血认为失血“所致之由,因大虚损,所致之由,因大虚损,或饮酒过度,或强食过饱,或饮啖辛热,或忧思恚怒或饮酒过度,或强食过饱,或饮啖辛热,或忧思恚怒”。对病机强调因于热者多对病机强调因于热者多“夫血之妄行也,未夫血之妄行也,未有不因热之所发有不因热之所发”
5、。素问玄机原病式素问玄机原病式认为失血主要由热盛所致。认为失血主要由热盛所致。景岳全书景岳全书血证血证“血本阴精,不宜动也,而动则为血本阴精,不宜动也,而动则为病。血主营气,不宜损也,而损则为病。盖动者多由病。血主营气,不宜损也,而损则为病。盖动者多由于火,火盛则逼血妄行;损者多由于气,气伤则血无于火,火盛则逼血妄行;损者多由于气,气伤则血无以存。以存。”将血证的病机概括为将血证的病机概括为“火盛火盛”和和“气伤气伤”。古典医籍对血证认识古典医籍对血证认识 治法方药方面治法方药方面金匮要略金匮要略记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂,沿用至今。疗吐
6、血、便血的方剂,沿用至今。备急千金要方备急千金要方首载犀角地黄汤。首载犀角地黄汤。先醒斋医学广笔记先醒斋医学广笔记提出著名的治疗吐血三要法提出著名的治疗吐血三要法“宜行血不宜止血,宜补肝不宜伐肝,宜降气不宜行血不宜止血,宜补肝不宜伐肝,宜降气不宜降火。宜降火。”血证论血证论提出著名的治疗血证大纲提出著名的治疗血证大纲“止血,消瘀,止血,消瘀,宁血,补血宁血,补血”四法。四法。血证范畴血证范畴中医:中医:以出血为主要表现的内科病症,包括以出血为主要表现的内科病症,包括鼻衄,齿衄,咳血,吐血,便血,尿血,紫鼻衄,齿衄,咳血,吐血,便血,尿血,紫癜。散见于临床各科。癜。散见于临床各科。西医:西医:现
7、代医学出血性疾病,包括局部性出现代医学出血性疾病,包括局部性出血、全身性出血,由多系统急慢性疾病引起血、全身性出血,由多系统急慢性疾病引起的出血,包括造血系统疾病引起的出血的出血,包括造血系统疾病引起的出血 主要包括血管因素、血小板因素、凝血因素主要包括血管因素、血小板因素、凝血因素等。等。病因病机病因病机1、感受外邪、感受外邪风热燥邪 损伤上部脉络湿热、热 损伤下部脉络2、情志过极、情志过极 肝郁化火横逆犯胃上逆犯肺3、饮食不节、饮食不节热积胃肠 湿热损脾伤气蕴结肠道下注肾膀胱灼伤脉络,迫血妄行 4、劳欲体虚、劳欲体虚5、久病之后、久病之后心脾肾气(阳)虚肺心肝肾阴虚火旺久病入络热病伤阴,血
8、行不畅离经之血留积体内气虚不摄,血溢脉外 出血 灼伤脉络,迫血妄行 瘀血阻络,血不循经 过食辛辣厚味恼怒病机分析病机分析 总病机:火热熏灼总病机:火热熏灼迫血妄行迫血妄行 气虚不摄气虚不摄血溢脉外血溢脉外 (血瘀内阻(血瘀内阻血不归经)血不归经)“血证血证”火热:火热:实火(风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火)实火(风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火)与虚火(阴虚火旺);与虚火(阴虚火旺);气虚:气虚:气虚(肺、脾、肾)与气虚及阳(脾、气虚(肺、脾、肾)与气虚及阳(脾、肾)之别;肾)之别;瘀血:瘀血:出血出血瘀血瘀血出血。出血。(一)主要病机 外感湿热燥火 实火 湿热内蕴 实症火热 肝郁化火 虚火:阴虚火
9、旺 气虚气虚 阳气两虚火火热熏蒸,迫血妄行 气气虚不摄,血溢脉外 瘀血阻络,血不循经(日益受重视)虚症或虚中夹实转化 二、诊查要点(一)、诊断依据 1 1鼻衄鼻衄 :(1)血自鼻道外溢。(2)非因外伤、倒经所致。2 2齿衄齿衄 :(1)自齿龈或齿缝外溢。(2)且排除外伤所致者。咳血:咳血:(1)病位:血由肺、气道而来。(2)出处:经咳嗽而出,或觉喉痒胸闷一咯即出(3)性状:血色鲜红,或夹泡沫,或痰血相兼、痰中带血。(4)病史:多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。(5)理化检查:胸片、CT、气管镜吐血:吐血:(1)病位:胃(食道、十二指肠、胆道);(2)出处:随呕吐而出;(3)性状:颜色 咖啡色
10、(紫暗)、鲜红;常夹有食物残 渣;柏油便或暗红便;(4)病史:胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无,重症时(应激),服用有些药物;(5)理化检查:胃镜确定 OB(+);(6)排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及咳血。便血便血:(1)病位:胃肠;(2)出处:肛门;(3)颜色:鲜红、暗红(紫暗)、柏油便;(4)病史:胃肠道溃疡、炎症、息肉、螅室、肝硬化;(5)理化检查:OB(+)。尿血:尿血:(1)病位:泌尿系;(2)出处:尿道口;(3)颜色:轻-黄、中-红或夹血丝、重-肉眼血尿(无痛);(4)病史:有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无;(5)理化检查:尿Rt-红细胞等。紫斑:紫斑:(1)病位:血液、胶原系统;
11、(2)出处:肌肤,尤以下肢为甚;(3)特点:青紫斑点,小-针尖、大-成片,隐于肌肤之内,压之褪色;(4)重者:鼻衄、齿衄、尿血、便血或崩漏;(5)理化检查:血小板减少,毛细血管脆性实验(+)。主要类证鉴别主要类证鉴别热盛热盛迫血迫血血证初期,血证初期,起病较急起病较急血色鲜血色鲜红红发热烦躁,发热烦躁,口渴欲饮,口渴欲饮,便秘尿黄便秘尿黄舌红舌红苔黄苔黄少津少津脉弦脉弦数或数或滑数滑数阴虚阴虚火旺火旺起病较缓,起病较缓,迁延而来迁延而来反复出反复出血血口干咽燥颧口干咽燥颧红潮热盗汗,红潮热盗汗,头晕耳鸣,头晕耳鸣,腰膝酸软腰膝酸软舌红舌红苔少苔少少津少津脉细脉细数数气虚气虚不摄不摄病程较长,病
12、程较长,久治不愈久治不愈反复出反复出血,血血,血色淡红色淡红神情倦怠,神情倦怠,心悸气短,心悸气短,头晕目眩,头晕目眩,面色苍白或面色苍白或萎黄,纳差萎黄,纳差舌淡舌淡苔白苔白脉虚脉虚弱弱诊断依据与病证鉴别诊断依据与病证鉴别鼻衄鼻衄齿衄齿衄咳血咳血吐血吐血便血便血尿血尿血紫斑紫斑外伤鼻外伤鼻衄,衄,经行鼻经行鼻衄衄舌衄舌衄吐血,吐血,口腔口腔出血出血鼻腔、鼻腔、口腔、口腔、咽喉出咽喉出血血痢疾,痢疾,痔疮痔疮血淋,血淋,石淋石淋出疹,出疹,温病发温病发斑,丹斑,丹毒毒咳血与吐血鉴别咳血与吐血鉴别 咳咳 血血 由肺由肺 而来而来 咳嗽咳嗽 而出而出血色鲜血色鲜红,常红,常夹痰液夹痰液先兆:先兆:
13、咳嗽、咳嗽、咽痒、咽痒、胸闷胸闷痰中痰中带血带血 呕呕 血血 由胃由胃 而来而来 呕吐呕吐 而出而出血色紫血色紫暗,常暗,常夹食渣夹食渣先兆:先兆:恶心、恶心、胃痛胃痛大便大便黑色黑色便血与痢疾鉴别便血与痢疾鉴别便便血血单纯单纯出血出血鲜红或鲜红或暗红,暗红,或柏油或柏油样便样便无发热、无发热、恶寒恶寒无里急后重无里急后重及肛门灼热及肛门灼热痢痢疾疾相兼相兼出血出血脓血相脓血相兼兼常发热、常发热、恶寒恶寒伴腹痛,里伴腹痛,里急后重及肛急后重及肛门灼热门灼热紫斑与出疹鉴别紫斑与出疹鉴别紫紫 斑斑 隐于皮内隐于皮内压之不退色压之不退色 触之不碍触之不碍手手出出 疹疹高出皮肤高出皮肤压之则退色压之则
14、退色 摸之则碍摸之则碍手手相关检查相关检查全身性出血:全身性出血:三大常规、出血时间、凝血时三大常规、出血时间、凝血时间,凝血象、毛细血管脆性、骨髓象、风湿间,凝血象、毛细血管脆性、骨髓象、风湿免疫、病毒细菌感染等。免疫、病毒细菌感染等。局限性出血:局限性出血:依据出血部位不同而完成相应依据出血部位不同而完成相应检查。分为咳血,吐血,便血,尿血等。检查。分为咳血,吐血,便血,尿血等。诊治思路诊治思路确定是否血证确定是否血证(结合现代医学检测);(结合现代医学检测);何处出血:何处出血:鼻衄、咯血,或呕血、或便血、或紫鼻衄、咯血,或呕血、或便血、或紫斑等;斑等;出血血色、血量及伴随症状;出血血色
15、、血量及伴随症状;了解生命体征了解生命体征如血压、心率、脉搏等,紧急予以如血压、心率、脉搏等,紧急予以止血、输血等措施;止血、输血等措施;辨之虚实、寒热、夹瘀等,辨别脏腑所在辨之虚实、寒热、夹瘀等,辨别脏腑所在;辩证要点辩证要点辨病症不同辨病症不同(鉴别咳血与吐血,尿血和血淋,(鉴别咳血与吐血,尿血和血淋,便血和痔疮等等)便血和痔疮等等)辨脏腑病变之异辨脏腑病变之异(鼻衄有在肺、胃、肝之异,(鼻衄有在肺、胃、肝之异,齿衄有在胃、在肾之异,尿血有在膀胱、脾、齿衄有在胃、在肾之异,尿血有在膀胱、脾、肾脏之异肾脏之异)辨证候之虚实辨证候之虚实(火热迫血属实,阴虚火旺,(火热迫血属实,阴虚火旺,气虚不
16、摄,阳气虚衰属虚)气虚不摄,阳气虚衰属虚)治疗治疗血证论血证论“惟以惟以止血止血为第一要法。为第一要法。以以消瘀消瘀为第二治法。以为第二治法。以 宁血宁血为第三法。以为第三法。以补虚补虚为收功之法。四者乃治为收功之法。四者乃治血证之大纲。血证之大纲。止血:止血:止之使不溢出,则止之使不溢出,则“存得一分血,便保存得一分血,便保得一分命得一分命”。消瘀:消瘀:瘀血不去,则新血断无生之理。瘀血不去,则新血断无生之理。宁血:宁血:使血得安,方可免其复发。使血得安,方可免其复发。补血:补血:疗虚补损,修复创伤。疗虚补损,修复创伤。治疗治疗-景岳全书景岳全书景岳全书景岳全书血证血证“凡治血证,须知其要,
17、而血凡治血证,须知其要,而血动之由,惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火,动之由,惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火,察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以,察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以,则治血之法无余义矣。则治血之法无余义矣。”治疗原则治疗原则治火治火 实火:清热泻火;实火:清热泻火;虚火:滋阴降火。虚火:滋阴降火。治气治气 实证:清气降气;实证:清气降气;虚证:补气益气。虚证:补气益气。治血治血 凉血止血、收敛止血、祛瘀止血。凉血止血、收敛止血、祛瘀止血。鼻衄鼻衄热邪犯肺证:热邪犯肺证:伴口干咽燥,或兼身热,恶风头痛,咳伴口干咽燥,或兼身热,恶风头痛,咳嗽痰少等症,舌质红,苔薄
18、,脉数。嗽痰少等症,舌质红,苔薄,脉数。清泄肺热,凉血止血清泄肺热,凉血止血桑菊饮加减桑菊饮加减胃热炽盛证:胃热炽盛证:或兼齿衄,伴口渴欲饮,口鼻干燥,烦或兼齿衄,伴口渴欲饮,口鼻干燥,烦躁便秘,舌红苔黄,脉数。躁便秘,舌红苔黄,脉数。清胃泻火,凉血止血清胃泻火,凉血止血玉女煎加减玉女煎加减肝火上炎证:肝火上炎证:伴头痛目赤,耳鸣目眩,烦躁易怒,口伴头痛目赤,耳鸣目眩,烦躁易怒,口苦咽干,舌红脉弦数。苦咽干,舌红脉弦数。清肝泻火,凉血止血清肝泻火,凉血止血龙胆泻肝汤加减龙胆泻肝汤加减气血亏虚证:气血亏虚证:伴神疲乏力,面色少华,头晕耳鸣,心伴神疲乏力,面色少华,头晕耳鸣,心悸眠差,舌淡脉细弱。
19、悸眠差,舌淡脉细弱。补气摄血补气摄血归脾汤加减归脾汤加减鼻衄的外治法云南白药云南白药青黛粉青黛粉湿棉条蘸塞鼻散(百草霜、枯矾、龙骨)湿棉条蘸塞鼻散(百草霜、枯矾、龙骨)炭类止血药(血余炭、蒲黄炭)炭类止血药(血余炭、蒲黄炭)齿衄齿衄胃火炽盛证:胃火炽盛证:伴牙龈红肿疼痛,头痛口臭,伴牙龈红肿疼痛,头痛口臭,便秘,口干,舌红苔黄,脉洪数。便秘,口干,舌红苔黄,脉洪数。清胃泻火,凉血止血清胃泻火,凉血止血加味清胃散泻心加味清胃散泻心汤加减汤加减阴虚火旺证:阴虚火旺证:血色淡红,起病较缓,伴齿摇血色淡红,起病较缓,伴齿摇不坚,虚烦不眠,手足心热,舌红少苔,脉不坚,虚烦不眠,手足心热,舌红少苔,脉细数
20、。细数。滋阴降火,凉血止血滋阴降火,凉血止血知柏地黄丸茜根知柏地黄丸茜根散散(茜根、黄芩、阿胶、地黄、侧柏叶、甘草)(茜根、黄芩、阿胶、地黄、侧柏叶、甘草)加减。加减。名家治衄经验名家治衄经验岳美中岳美中 治衄不远温,著效仗经方治衄不远温,著效仗经方“甘草干姜汤治疗鼻衄甘草干姜汤治疗鼻衄”:炙甘草炙甘草10g10g,炮干姜,炮干姜10g10g。金匮金匮“柏叶汤治疗鼻衄柏叶汤治疗鼻衄”:炒侧柏叶炒侧柏叶6g6g,炮姜炭,炮姜炭1.5g1.5g,艾叶炭,艾叶炭6g6g。名家治衄经验名家治衄经验张赞臣张赞臣 “尝用白芍治诸衄,既能泻实又补虚尝用白芍治诸衄,既能泻实又补虚”治疗鼻衄的经验方治疗鼻衄的经
21、验方“丹芍茅花汤丹芍茅花汤”粉丹皮粉丹皮9g 9g 生白芍生白芍9g 9g 黄芩黄芩9g9g 白茅花白茅花12g 12g 蚕豆花蚕豆花12g 12g 仙鹤草仙鹤草12g 12g 旱莲草旱莲草12g12g归纳治衄归纳治衄“用药八要用药八要”寒凉类:寒凉类:焦山栀、鲜生地等焦山栀、鲜生地等发散类:发散类:宜慎用,薄荷宜炒炭应用等宜慎用,薄荷宜炒炭应用等收涩类:收涩类:侧柏叶、牡丹皮、地榆等药炭侧柏叶、牡丹皮、地榆等药炭通下类:通下类:大黄、元明粉与火麻仁、栝楼仁及生地、大黄、元明粉与火麻仁、栝楼仁及生地、制首乌等。制首乌等。温燥类:温燥类:温燥之品易耗阴血,不宜多用,如需应温燥之品易耗阴血,不宜多
22、用,如需应用,加以配伍或炮制,如当归炒用,或与知母、用,加以配伍或炮制,如当归炒用,或与知母、黄芩合用。黄芩合用。补气药:补气药:治血必须治气,气和则血可归经。治血必须治气,气和则血可归经。提升药:提升药:一般不用,必要时载药上行可配合收敛一般不用,必要时载药上行可配合收敛止血药应用。止血药应用。活血药:活血药:法则之一,以防离经之血瘀阻体内,以法则之一,以防离经之血瘀阻体内,以凉血活血之品如赤芍、丹参、三七、茜草等。凉血活血之品如赤芍、丹参、三七、茜草等。从肝治衄经验从肝治衄经验1 1、木火刑金宜肝肺两清:、木火刑金宜肝肺两清:肝主升发,肺肝主升发,肺主肃降,升降有制则气机运行正常;反主肃降
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