中国中性粒细胞缺乏伴发热患者-抗菌药物临床应用指南(2016年版).ppt

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1、中国中性粒细胞缺乏伴发热患者中国中性粒细胞缺乏伴发热患者 抗菌药抗菌药物临床应用指南物临床应用指南(2016(2016年版年版)河北邯郸市中心医院血液二病区中性粒细胞缺乏伴发热患者是一组特殊的疾 病人群。由于免疫功能低下，如没有给予及时恰当的抗菌药物治 疗，感染相关死亡率高。中性粒细胞缺乏伴发热炎症的症状和体征不明显病原菌及感染灶也不明确发热可能是感 染的唯一征象一、定义一、定义中性粒细胞缺乏：患者外周血中性粒细胞绝 对计数(ANC)05109L或预计48 h后ANC 05109L；严重中性粒细胞缺乏：ANC380(腋温377)持续超过1 h。全身状况不良的患者(尤其是老 年患者)在发生感染时

2、可能无发热甚至体温降低。二、流行病学二、流行病学 中性粒细胞缺乏伴发热患者的临床表现不典 型，感染部位不明显或难以发现，病原菌培养阳性 率低。二、流行病学二、流行病学 中心静脉置管(CVC)消化道黏膜炎既往90 d内暴露于广谱抗 菌药物中性粒细胞缺乏7 d 中性粒细胞缺乏伴 发热的危险因素。二、流行病学二、流行病学 在我国中性粒细胞缺乏伴发 热患者中，能够明确感染部位者占547最常见的 感染部位是肺，其后依次为上呼吸道、肛周、血流感 染等。血流感染的概念血流感染的概念 血流感染（血流感染（BSI）是一种严重的全身感染性疾病，）是一种严重的全身感染性疾病，病原微生物在循环血液中呈一过性、间歇性或

3、持病原微生物在循环血液中呈一过性、间歇性或持续性存在，对机体所有脏器，特别是心脏瓣膜、续性存在，对机体所有脏器，特别是心脏瓣膜、关节等造成损害，严重者可导致休克、多脏器衰关节等造成损害，严重者可导致休克、多脏器衰竭、弥漫性血管内凝血（竭、弥漫性血管内凝血（DIC），甚至死亡。），甚至死亡。二、流行病学二、流行病学能够明确感染微生物的比例为13O，致病菌以革兰阴性菌为主，占全部细菌总数的 540。包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜 绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌；常 见革兰阳性菌包括表皮葡萄球菌、肠球菌包括耐 万古霉素肠球菌(VRE)、链球菌属、金黄色葡萄球 菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄

4、球菌(MRsA)、凝 固酶阴性葡萄球菌。二、流行病学二、流行病学非发酵菌在革兰阴性菌中占较大比。尽早经验性应用抗菌 药物治疗。常见的非发酵菌有哪些？常见的非发酵菌有哪些？汪复，张婴元.实用抗感染治疗学 2004 假单胞菌属假单胞菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌非发酵菌非发酵菌 不动杆菌属不动杆菌属 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属产碱杆菌属 黄杆菌属黄杆菌属 铜绿假单胞菌：革兰阴性杆菌，宽0.51.0m，长1.53.0m。无芽孢，有单鞭毛。临床分离的菌株常有菌毛和微荚膜。贾文祥主编

5、.医学微生物学.人民卫生出版社 2005.铜绿假单胞菌和不动杆菌铜绿假单胞菌和不动杆菌临床最常见的两类非发酵菌临床最常见的两类非发酵菌不动杆菌为革兰氏染色阴性、无芽孢、两端钝圆、散在或个别成双排列、大小(0.61.0)m(1.01.6)m 的杆状(球杆状)细菌。图中显示的是鲍曼不动杆菌。陈翠珍等.海洋水产研究 2 0 0 5年8 月第26卷 第4期三、诊断三、诊断 部位特异性的病史及体检 肺和腔窦 皮肤 血管内植入设备(如导管)消化道 肛周外阴周围 尿路 神经系统 进行详细的病史询问和体格检查，以发现感 染的高危部位和隐匿部位但有相当一部分患者 无法明确感染部位。三、诊断三、诊断补充病史 主要

6、合并症 症状发生持续时间 近期抗生素使用预防性用药 日常常用药物 建议进行降钙素原、C反 应蛋白等感染相关指标的检查。三、诊断三、诊断发热前的暴露因素 周围有类似症状患者 宠物 旅行 结核杆菌暴露新近血制品应用三、诊断三、诊断实验室检查 全血细胞计数、肝肾功能、电解质 感染相关指标 尿常规 有呼吸系统症状者行影像学检查两套血培养(每套2瓶)外周静脉+中心静脉置管 皮肤 2处外周静脉(无中心静脉置管者）中段尿培养 有尿路感染症状或体征 留置导尿管 尿液分析结果异常 经验性抗菌药物治疗后患者仍持续发 热，可以每隔2-3 d进行1次重复培养。部位特异性培养 咳痰或呼吸道症状(痰培养，支气管肺泡灌洗液

7、培养，胸部影像学检查)皮肤穿刺病变部位活检 腹泻(粪便培养，艰难梭菌培养，肠道菌群筛查)导管经皮人口部位炎症(常规、真菌和分枝杆菌培养)头痛等中枢神经系统症状(脑脊液培养，头颅或鼻窦 伴 发 周围有类似症状患者 CT检查)导管相关感染的微生物学检查 其他相应部位影像学检查 四、患者风险评估和耐药评估四、患者风险评估和耐药评估 危险度 定义高危低危符合以下任何一项者严重中性粒细胞缺乏(7 d有以下任何一种临床合并症(包括但不限于)：血流动力学不稳定；口腔或胃肠道黏膜炎(吞咽困难)；胃肠道症 状(腹痛、恶心、呕吐、腹泻)；新发的神经系统病变或精神症状；血管内导管感染(尤其是导管腔道感染)；新发的肺

8、部浸润或低氧血症或有潜在的慢性肺部疾病.肝功能不全(转氨酶水平5倍正常上限值)或肾功能不全(肌酐清除率4周或病灶愈合、症状消失 或接受适当抗菌药物治疗并拔除导管后仍 有持续性血流感染72 h.金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或分枝杆菌 首次血培养阴性后至少14 d所致导管相关性血流感染.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌血流感染 至少14 d，合并迁徙性病灶者适当延长(以糖肽类药物、达托霉素等治疗).耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌或肠球菌引起的血流感染 体温正常后持续治疗5-7 d.无法解释的发热患者 治疗持续至血细胞有明显恢复迹象，一般在 ANC0.5x109L时停药八、抗菌药物预防用药的指征八、抗菌药物预防用药的指征对于高危患者，推荐预防性用药，可选择氟喹 诺酮类药物、磺胺甲恶唑甲氧苄氨嘧啶”“，不建议 预防性应用第三代头孢菌素。推荐从中性粒细胞缺 乏开始应用至ANC05109L或出现明显的血细 胞恢复证据。每日一小步一年一大步！