医院感染概论与鉴别诊断.ppt

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1、医院感染概论与鉴别诊断医院感染概论与鉴别诊断提纲提纲 定义定义医院感染特点医院感染特点诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一、医院感染定义一、医院感染定义1、广义：在医院内发生的一义：在医院内发生的一感染被称为医院感染。感染被称为医院感染。感染对象感染对象住院病人住院病人、门及急诊病人门及急诊病人陪护和探陪护和探医务人员医务人员目前研究的重点对象是住院人目前研究的重点对象是住院人2、窄义：、窄义：病人在住院过程中获得的感染。病人在住院过程中获得的感染。医医院院ABC潜伏期潜伏期潜伏期潜伏期3、分类、分类 按病体来源分：按病体来源分：外源性外源性感染感染交叉感染交叉感染内源性内源性感染感染自身感染自身感

2、染 按预防的难易度分：按预防的难易度分：外源性外源性感染感染（交叉感染）（交叉感染）内源性感染内源性感染（自身感染）（自身感染）可可预防预防难以预防难以预防二、医院感染特点二、医院感染特点（一）（一）感染源感染源：广泛：广泛1、外源、外源污染的食物污染的食物水水病人排泄物病人排泄物污染的空气污染的空气环境环境2、内源：自身感染病灶及携、内源：自身感染病灶及携带的正常微生物带的正常微生物（二）感染途径（二）感染途径交叉感染交叉感染通过接触、吸入通过接触、吸入食入、蚊虫叮咬食入、蚊虫叮咬 医源性：侵入性操作医源性：侵入性操作输注性输注性医务人员污染的手医务人员污染的手同传染病同传染病包包括括大大量

3、量原原籍籍菌菌和和外外籍籍菌菌，绝绝大大部部分分是是厌厌氧氧菌菌。它它们们在在人人体体有有特特定定的的部部位位，与与定定植植区区粘粘膜膜细细胞胞有有密密切切的的关关系系。形形成成一一道道生生物物屏屏障障，保保护护人人体体免免受受外外来来细细菌菌的的侵侵袭袭。并并能能合合成成维维生生素素K，刺刺激激机机体体产产生生抗抗体体。正正常常情情况况下下不不致致病病，当当机机免免疫疫力降低或移位时可致病。力降低或移位时可致病。人体正常微生物群人体正常微生物群人体正常微生物群人体正常微生物群细菌的分布细菌的分布l70Kg体重人有微生物约体重人有微生物约1271克，相当于肝脏的克，相当于肝脏的重量。其中重量。

4、其中 皮肤约皮肤约 200克克 眼眼 1克克 口口 腔腔 20克克 鼻腔鼻腔 10克、克、肺肺 20克克 阴道阴道 20克、克、胃肠道胃肠道 1000克。克。90%以上为专性厌氧菌。以上为专性厌氧菌。内源性内源性感染感染菌群菌群失调失调二重二重感染感染潜在性病原体被激活潜在性病原体被激活CMVHSVTB细菌移位细菌移位主动主动被动被动肠道细菌移位三要素肠道细菌移位三要素肠壁通透性损伤肠壁通透性损伤肠壁通透性损伤肠壁通透性损伤人体免疫功能降低人体免疫功能降低聚合物相关感染聚合物相关感染细菌细菌聚合物聚合物静电吸引静电吸引粘附定植粘附定植增殖分裂增殖分裂感感染染105/ml菌毛、粘质形成生物被膜将

5、细菌隐蔽而难杀灭形成生物被膜将细菌隐蔽而难杀灭常见聚合物感染常见聚合物感染（导管相关感染）（导管相关感染）导尿管相关感染导尿管相关感染血管内装置相关感染血管内装置相关感染气管导管相关感染气管导管相关感染心脏瓣膜置换术后感染心脏瓣膜置换术后感染人工关节相关感染人工关节相关感染各种引流管相关感染各种引流管相关感染菌群失调菌群失调一度：只有量的改变，当诱发因一度：只有量的改变，当诱发因素撤素撤除除即可恢复，无临床表现。即可恢复，无临床表现。二二度度:菌群由生理性波动变为病理性波动。菌群由生理性波动变为病理性波动。临床常表现慢性感染临床常表现慢性感染如慢性肠炎如慢性肠炎三度：菌群交替，临床表现为二重感

6、染。三度：菌群交替，临床表现为二重感染。（急性感染）（急性感染）如伪膜性肠炎、真如伪膜性肠炎、真菌菌性性肠炎。肠炎。（三）易（三）易感感宿主宿主均有原发病、基础病均有原发病、基础病均有不同程度免疫损伤均有不同程度免疫损伤均需接受不同的侵入性操作均需接受不同的侵入性操作住院期间可发生住院期间可发生一种或一种或多种多种一次或多一次或多次次一个或多一个或多个部位个部位感感染染（四）症状（四）症状体征体征 不如社会性感染典型不如社会性感染典型 新老交错不易鉴别新老交错不易鉴别 感染与污染需鉴别感染与污染需鉴别（五）治疗难度大（五）治疗难度大耐药菌多对耐药菌多对药物敏感差；药物敏感差；常有机体功能降低，

7、对药常有机体功能降低，对药物耐受力差；物耐受力差；免疫功能低需综合性治疗；免疫功能低需综合性治疗；常发生治疗矛盾；常发生治疗矛盾；（七）预防困难七）预防困难免疫功能差，普遍易感染免疫功能差，普遍易感染用常规传染病预防方法效果不隹用常规传染病预防方法效果不隹时间时间地区地区病例数病例数感染部位感染部位病变病变病因病因1996湖南湖南70臀部臀部脓肿脓肿一次性注器一次性注器1998广东广东2手术部位手术部位脓肿脓肿手术器材手术器材1999深圳深圳168手术部位手术部位脓肿脓肿手术器材手术器材1999福建福建59注射部位注射部位脓肿脓肿玻璃注射玻璃注射2000河北河北20注射部位注射部位脓肿脓肿玻璃

8、注射器玻璃注射器龟分子杆菌和偶发分子杆菌龟分子杆菌和偶发分子杆菌感染流行情况感染流行情况目前面临的主要难题目前面临的主要难题多重耐药菌感染多重耐药菌感染（MRSA、MRSE、VRE及及产产ESBL株）株）生物被膜菌感染生物被膜菌感染（各种导管相关感染）各种导管相关感染）L型菌感染型菌感染（多见于慢性肾盂肾炎、（多见于慢性肾盂肾炎、阻塞性肺炎）阻塞性肺炎）内源性感染内源性感染新新传染病不断出现，老传染病复燃传染病不断出现，老传染病复燃20世纪世纪70年代以来相继出现年代以来相继出现20多种传染病，不少发生暴多种传染病，不少发生暴发流行。已消灭了的传染病发流行。已消灭了的传染病又重新出现。又重新出

9、现。新老传染病出现新老传染病出现1976年年6月在美国费城的退伍军人会议期间有月在美国费城的退伍军人会议期间有182人患肺炎，该病原菌被命名为军困菌。人患肺炎，该病原菌被命名为军困菌。1992年年10月在印度和孟加拉霍乱流行，有月在印度和孟加拉霍乱流行，有20多多万人发病，病原菌为霍乱万人发病，病原菌为霍乱O139。1995年年4-6月月苏丹发生苏丹发生335例埃博拉出血热例埃博拉出血热，其中其中244人死亡。人死亡。1996年年7月月在日本大版发生大肠埃希菌在日本大版发生大肠埃希菌O157：H7出血性小肠炎，出血性小肠炎，92例并发溶血性尿毒综征。例并发溶血性尿毒综征。1973年以来新发传染

10、病年以来新发传染病发现年份发现年份病原微生物病原微生物所致病变所致病变1973轮状病毒轮状病毒婴儿腹泻婴儿腹泻1975细小病毒细小病毒B195号病号病1977隐孢子虫隐孢子虫隐孢子虫病隐孢子虫病1978埃博拉病毒埃博拉病毒埃博拉出血热埃博拉出血热1977嗜军团菌嗜军团菌军团菌病军团菌病1977汉坦病毒汉坦病毒肾综合征出血热肾综合征出血热1977空肠弯曲菌空肠弯曲菌肠炎肠炎1977丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒丁型肝炎丁型肝炎1980嗜人嗜人T细胞病毒细胞病毒1型型T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/白血病白血病1981金葡菌产毒株金葡菌产毒株中毒性休克综中毒性休克综1982大肠杆菌大肠杆菌O157：H7出血性小

11、肠炎出血性小肠炎1982嗜人嗜人T细胞病细胞病2型型毛细胞白血病毛细胞白血病1982伯氏疏螺旋体伯氏疏螺旋体莱姆病莱姆病1983HIV1983幽门螺杆菌幽门螺杆菌消化道貌溃疡消化道貌溃疡1986环孢子虫环孢子虫顽固性腹泻顽固性腹泻1988HSV6型型突发性玫瑰疹突发性玫瑰疹1989HEV戊型肝炎戊型肝炎1989查菲氏埃立克次体查菲氏埃立克次体人埃立克次体病人埃立克次体病1991Guanarito委内瑞拉出血热委内瑞拉出血热O139霍乱弧菌霍乱弧菌O139霍乱霍乱巴尔通体温表巴尔通体温表猫抓病猫抓病HGV庚型肝炎庚型肝炎部分新传染病和再现传染病产生原因部分新传染病和再现传染病产生原因疾病疾病可能

12、原因可能原因朱海绵状脑病朱海绵状脑病基因物质改变基因物质改变登革热出血热登革热出血热交通发展、人员流动交通发展、人员流动埃博拉出血热埃博拉出血热不清楚，可能与进口猴有关不清楚，可能与进口猴有关汉坦病毒肺出血热汉坦病毒肺出血热啮齿类动物接触有关啮齿类动物接触有关HBVHGV肝炎肝炎输血、器官移植、污染注射器输血、器官移植、污染注射器HIV感染感染静脉毒瘾、性乱、输血静脉毒瘾、性乱、输血霍乱霍乱水的氯化降低，新菌株水的氯化降低，新菌株O139疾病名称疾病名称可能原因可能原因莱姆病莱姆病森林再造成森林再造成结核病结核病贫穷、治疗不彻底贫穷、治疗不彻底炭疽炭疽畜牧业、检疫业、战争畜牧业、检疫业、战争梅

13、毒梅毒性乱性乱淋病淋病性乱性乱非结核分枝杆菌非结核分枝杆菌污染的注射器及其它污染的注射器及其它医用器材医用器材三、医院感染诊断与鉴别诊断三、医院感染诊断与鉴别诊断依据：依据：1详细的病史（既往史、现病史）详细的病史（既往史、现病史）2疾病发展过程的记录疾病发展过程的记录3实验室及影像学检查结果实验室及影像学检查结果4易感因素易感因素5流行病学资料流行病学资料6入院至发病时间入院至发病时间7该感染平均潜伏期该感染平均潜伏期下列不属于医院感染下列不属于医院感染下列不属于医院感染下列不属于医院感染非生物因子所致感染非生物因子所致感染慢性感染急性发作慢性感染急性发作病原体自然扩散病原体自然扩散（如肝脓

14、肿穿孔所致膈下脓肿）（如肝脓肿穿孔所致膈下脓肿）脓毒血症的迁延病灶脓毒血症的迁延病灶新生儿在宫内发生的感染新生儿在宫内发生的感染诊断要点诊断要点下述属于医院感染下述属于医院感染传染病：传染病：平均潜伏期；平均潜伏期；普通感染：入院普通感染：入院48小时后发生的感染小时后发生的感染本次感染与上次住院密切相关；本次感染与上次住院密切相关；发生新的部位或新的病原体感染；发生新的部位或新的病原体感染；由于侵入性操作导致病原体扩散；由于侵入性操作导致病原体扩散；经分娩或出生后相关护理发生的新生儿。经分娩或出生后相关护理发生的新生儿。发热发热11环境温度过高环境温度过高环境温度过高环境温度过高；2 2出血

15、或梗阻或引流不畅；出血或梗阻或引流不畅；出血或梗阻或引流不畅；出血或梗阻或引流不畅；3 3大面积损伤；大面积损伤；大面积损伤；大面积损伤；4 4病变影响体温调节中枢；病变影响体温调节中枢；病变影响体温调节中枢；病变影响体温调节中枢；5 5中胚层发育不良；中胚层发育不良；中胚层发育不良；中胚层发育不良；66肿瘤；肿瘤；肿瘤；肿瘤；7 7过敏或热原反应；过敏或热原反应；过敏或热原反应；过敏或热原反应；88丘脑病变或手术损伤；丘脑病变或手术损伤；丘脑病变或手术损伤；丘脑病变或手术损伤；上述为非感染因素所致发热，需要排除上述为非感染因素所致发热，需要排除上述为非感染因素所致发热，需要排除上述为非感染因

16、素所致发热，需要排除。肠炎肠炎 排除非感染因素如导泻、肠道排除非感染因素如导泻、肠道占位性病变、肠粘膜水肿、消占位性病变、肠粘膜水肿、消化酶降低等化酶降低等 慢性感染急性发作慢性感染急性发作 腹腔或盆腔手术腹腔或盆腔手术手术切口感染手术切口感染浅表感染浅表感染浅表感染浅表感染皮肤软组织感染皮肤软组织感染皮肤软组织感染皮肤软组织感染（手术后在个月内）（手术后在个月内）（手术后在个月内）（手术后在个月内）深部感染深部感染深部感染深部感染 筋膜层以下的感染筋膜层以下的感染筋膜层以下的感染筋膜层以下的感染（有置入物一年以内，（有置入物一年以内，（有置入物一年以内，（有置入物一年以内，无置入物一个月内）

17、无置入物一个月内）无置入物一个月内）无置入物一个月内）痰痰培养结果分析培养结果分析1 1、用生理盐水嗽口，减少口腔细菌、用生理盐水嗽口，减少口腔细菌、用生理盐水嗽口，减少口腔细菌、用生理盐水嗽口，减少口腔细菌和唾液；和唾液；和唾液；和唾液；22显微镜下篩选痰液显微镜下篩选痰液显微镜下篩选痰液显微镜下篩选痰液 白细胞白细胞白细胞白细胞2525个个个个/HPHP，磷状上皮细胞磷状上皮细胞磷状上皮细胞磷状上皮细胞 1010个个个个/HPHP 痰液定量培养痰液定量培养（1 1）普通标本）普通标本）普通标本）普通标本10106 6cfu/mlcfu/ml（2 2）人工吸取物人工吸取物人工吸取物人工吸取物

18、10105 5cfu/mlcfu/ml；（3 3）防污染肺胞灌液防污染肺胞灌液防污染肺胞灌液防污染肺胞灌液103103cfu/mlcfu/ml（4 4）特殊病原体。特殊病原体。特殊病原体。特殊病原体。33病理检查证实。病理检查证实。病理检查证实。病理检查证实。4 4 特异性抗体测定。特异性抗体测定。特异性抗体测定。特异性抗体测定。AA上呼吸道感染上呼吸道感染上呼吸道感染上呼吸道感染 1 1体温体温体温体温3838持续持续持续持续2 2天；天；天；天；2 2有咽、喉、鼻等部位炎症表现。有咽、喉、鼻等部位炎症表现。有咽、喉、鼻等部位炎症表现。有咽、喉、鼻等部位炎症表现。BB下呼吸道感染下呼吸道感染

19、下呼吸道感染下呼吸道感染 有呼吸道症状有呼吸道症状有呼吸道症状有呼吸道症状+痰性质改变痰性质改变痰性质改变痰性质改变+固定固定固定固定的肺部湿性或的肺部湿性或的肺部湿性或的肺部湿性或X X线炎性改变或痰定线炎性改变或痰定线炎性改变或痰定线炎性改变或痰定量培养证实。量培养证实。量培养证实。量培养证实。呼吸道感染呼吸道感染输液及输血反应输液及输血反应1 1过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应 存在类毒素等过敏原；存在类毒素等过敏原；存在类毒素等过敏原；存在类毒素等过敏原；2 2热原反应热原反应热原反应热原反应 存在耐热超滤微粒存在耐热超滤微粒存在耐热超滤微粒存在耐热超滤微粒3 3菌血症菌血症菌血症菌血

20、症（一过性或持续性）一过性或持续性）一过性或持续性）一过性或持续性）只有菌血症才属于医院感染只有菌血症才属于医院感染只有菌血症才属于医院感染只有菌血症才属于医院感染1 1多次培养为同一病原体；多次培养为同一病原体；多次培养为同一病原体；多次培养为同一病原体；2 2与血培养病原体相同；与血培养病原体相同；与血培养病原体相同；与血培养病原体相同；3 3定量培养，细菌量定量培养，细菌量定量培养，细菌量定量培养，细菌量10105 5/mlml；4 4宿主血清凝集试验宿主血清凝集试验宿主血清凝集试验宿主血清凝集试验1 1：4040以上；以上；以上；以上；5 5粘质试验阳性；粘质试验阳性；粘质试验阳性；粘

21、质试验阳性；2 2质粒图谱分析。质粒图谱分析。质粒图谱分析。质粒图谱分析。致病菌与污染菌鉴别致病菌与污染菌鉴别四、四、医院感染监测医院感染监测 医院感染病例监测：医院感染病例监测：医院感染病例监测：医院感染病例监测：感染率感染率感染率感染率 感染部位感染部位感染部位感染部位 易感因素易感因素易感因素易感因素目前漏报率高，其原因包括：目前漏报率高，其原因包括：目前漏报率高，其原因包括：目前漏报率高，其原因包括：1 1、大多为回顾性调查；、大多为回顾性调查；、大多为回顾性调查；、大多为回顾性调查；2 2、病历书写不完善；、病历书写不完善；、病历书写不完善；、病历书写不完善；3 3、病原学检查少；、

22、病原学检查少；、病原学检查少；、病原学检查少；4 4、部分医生有顾虑，不敢报。、部分医生有顾虑，不敢报。、部分医生有顾虑，不敢报。、部分医生有顾虑，不敢报。3 3、医院感染病例监测、医院感染病例监测、医院感染病例监测、医院感染病例监测（1 1）每年监测病例数占总住院或出院人数的）每年监测病例数占总住院或出院人数的）每年监测病例数占总住院或出院人数的）每年监测病例数占总住院或出院人数的10%10%以上，漏报率以上，漏报率以上，漏报率以上，漏报率20%20%医院规模医院规模医院规模医院规模医院感染医院感染医院感染医院感染一类切口一类切口一类切口一类切口发病率发病率发病率发病率%感染率感染率感染率感

23、染率%100100张病率张病率张病率张病率7%7%1%1%100-500100-500张病率张病率张病率张病率8%8%0.5%0.5%500500张病率张病率张病率张病率10%10%0.5%0.5%环境卫生学监测环境卫生学监测包括：包括：包括：包括：医务人员手医务人员手医务人员手医务人员手 医院环境医院环境医院环境医院环境 医用器材医用器材医用器材医用器材（二）洗手指征：二）洗手指征：1 1、接接接接触触触触病病病病人人人人前前前前后后后后，特特特特别别别别是是是是在在在在接接接接触触触触有有有有破破破破损损损损的的的的皮皮皮皮肤、粘膜和侵入性操作前后。肤、粘膜和侵入性操作前后。肤、粘膜和侵入

24、性操作前后。肤、粘膜和侵入性操作前后。2 2、进进进进行行行行无无无无菌菌菌菌技技技技术术术术操操操操作作作作前前前前后后后后，进进进进入入入入和和和和离离离离开开开开隔隔隔隔离离离离病病病病房房房房、ICUICU、母母母母婴婴婴婴室室室室、新新新新生生生生儿儿儿儿病病病病房房房房、烧烧烧烧伤伤伤伤病病病病房房房房、感感感感染染染染性性性性疾疾疾疾病病病病病病病病房房房房等等等等重重重重点点点点部部部部门门门门时时时时，戴戴戴戴口口口口罩罩罩罩和和和和穿穿穿穿脱脱脱脱隔离衣前后。隔离衣前后。隔离衣前后。隔离衣前后。3 3、接触血液、体液和被污染的物品后。、接触血液、体液和被污染的物品后。、接触血液、体液和被污染的物品后。、接触血液、体液和被污染的物品后。（四）手消毒指征：（四）手消毒指征：1 1、进行无菌操作前或进入和离开、进行无菌操作前或进入和离开、进行无菌操作前或进入和离开、进行无菌操作前或进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。隔离病房、穿脱隔离衣前后。隔离病房、穿脱隔离衣前后。隔离病房、穿脱隔离衣前后。2 2、接触血液、体液和被污染的物、接触血液、体液和被污染的物、接触血液、体液和被污染的物、接触血液、体液和被污染的物品后。品后。品后。品后。3 3、接触特殊感染病原体后。、接触特殊感染病原体后。、接触特殊感染病原体后。、接触特殊感染病原体后。洗手方法洗手方法