原发性高血压(20161128).pptx

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1、原发性高血压主讲：赵梓斌教学内容1概 述2流行病学3病因及发病机制4病 理5临床表现6实验室和辅助检查7诊断和鉴别诊断8治 疗1、血压是什么？血压就是动脉动脉血管中血液对动脉壁产生的压力。2、影响血压的因素有什么？血量心率、心脏收缩力度血管阻力：与血管管径相关。管径越大，压力越小；管径 越小，压力越大。1概 述 高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多种基因遗传、环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病。高血压可分为原发性高血压原发性高血压和继发性高继发性高血压血压。原发性高血压占高血压的95%以上。继发性高血压指的是某些确定的疾病和原因引起的血压升高，约占高血压不到5%。西方发达国家

2、高血压患病率多在20%以上，我国略低。我国50年代后，进行过3次血压普查：1959年（5.11%）、1979年（7.73%）、1991年（13.58%）。2002年，卫生部调查显示，18岁以上成人高血压患病率已经达到17.65%，估计全国患病人数约1.6亿。北方（黑龙江14.5%）高于南方（海南6.8%）；沿海高于内地；城市高于农村；高原地区高于平原地区。性别差异：44岁以前，男性高于女性，4559岁间两性相似，60岁以后女性高于男性。我国高血压知晓率、治疗率和控制率分别为30.2%、24.7%、6.1%，仍处于较差水平。2流行病学四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）患病率%我国高血压

3、控制率落后于发达国家血压控制率（%）3566408672411020406080100美国加拿大古巴中国印度坦桑尼亚澳大利亚葡萄牙（一）遗传因素高血压病有明显的遗传倾向：双亲无高血压（子女3%）、一方有高血压（28%）、双亲均有高血压（46%）。目前推测可能有58种“高血压病的候选基因”（已知或可能参与高血压发病过程的基因）。3病 因（二）环境因素体重超重体重超重、高盐饮食高盐饮食、中度以上饮酒中度以上饮酒是国际已经确定的与高血压发病密切相关的危险因素。体重指数（BMI）与血压呈显著的正相关，近10年国人的BMI有增加趋势。国人食盐量每天北方约为1218g，南方约78g，高于西方国家。每日饮酒

4、量与血压呈线性正相关。男性持续饮酒者较之不饮酒者4年内高血压发生的危险增加40%。我国膳食普遍低钙，低于标准供给量800mg/d，最低人群仅300mg/d。1、交感神经活性亢进2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）3、肾脏潴留过多钠盐4、血管重建5、内皮细胞功能受损6、胰岛素抵抗发病机制31、交感神经活性亢进 长期的精神紧张精神紧张、焦虑焦虑、压抑压抑等所致的反复的应激状态，使大脑皮质下神经中枢功能紊乱，交感神经和副交感神经之间的平衡失调，交感神经兴奋性增加，其末梢释放儿茶酚胺儿茶酚胺增多，从而引起小动脉和静脉收缩，心输出量增加，使血压升高。长期处于应激状态的职业：驾驶员、飞行员、医师、

5、会计师等职业高血压患病率明显增高。原发性高血压患者中约40%循环中儿茶酚胺水平升高。2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）肾素血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素转换酶（ACE）AT-是循环RAAS的最重要成分，可以显著升高血压。肾小球旁细胞肝脏肺血管内皮细胞3、肾脏潴留过多钠盐肾脏是机体调节钠盐的最主要器官，要引起高血压，肾脏须潴留过多的钠盐。有较多因素可引起水钠潴留（体液容量增大体液容量增大）：如：亢进的交感神经活性使血管阻力增加；肾小球有微小结构病变；肾脏排钠激素（前列腺素、激肽酶、肾髓质素）分泌减少 肾外排钠激素（内源性类洋地黄物质、心房肽）分泌异常 潴钠激素（18-羟去氧

6、皮质酮、醛固酮）释放增多 4、血管重建血管重建既是高血压所致的病理变化，又是高血压维持和加剧的结构基础。血管壁具有感受和整合急慢性刺激并作出反应的能力，其结构处于持续的变化状态。包括：血管壁增厚血管壁腔比增加小动脉稀少血管功能异常5、内皮细胞功能受损血管管腔的表面均覆盖着内皮组织，其细胞总数几乎和肝相当，可看作人体内最大的脏器之一。内皮细胞不仅是一种屏障结构，而且具有调节血管舒缩功能、血流稳定性和血管重建的重要作用。内皮功能障碍可能是高血压导致靶器官损害及其合并症的重要原因。6、胰岛素抵抗高血压病患者中约半数存在胰岛素抵抗现象。胰岛素抵抗能促使血压升高，诱发动脉粥样硬化病变。1、心脏：左心室肥

7、厚、冠状动脉粥样硬化。2、脑：脑小动脉粥样硬化、微小动脉瘤，可 造成脑缺血和脑血管意外。3、肾：肾动脉粥样硬化，可导致肾功能减退。4病 理（一）症状约1/5患者无症状。一般常见症状：头晕、头痛、疲劳、心悸、后颈部疼痛、后枕部或颞部搏动感，呈轻度持续性，多数症状可自行缓解，在紧张或劳累后加重。还有的表现为神经症神经症症状，如失眠、健忘或记忆力减退、注意力不集中、耳鸣、情绪易波动、发怒、神经质等。病程后期还可以出现受累器官（心、脑、肾）的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。5临床表现（二）体征血压有明显的昼夜波动，一般夜间血压较低，清晨起床活动后血压迅速升高，形成清晨血压高峰。24小时血压波动有规

8、律可循：如“长柄勺”，夜间23时处于低谷，凌晨迅速上升，上午上午68时时和下午下午46时时出现两个高峰，尔后缓慢下降。重点检查项目：周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音。心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。（一）血压的测量（二）尿液检查（三）血液生化检查（四）X线胸片（五）心电图（六）超声心动图（UCG）（七）眼底检查6实验室和辅助检查（一）血压的测量 偶测血压 系由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量，是目前诊 断高血压和分级的标准方法。自测血压 患者自行使用上臂式半自动或全自动电子血压计测量。自测血 压正常上限参考值为135/85mmHg。动态血压监测 一般监测

9、的时间为24h，测压时间间隔为1530min。参考标准正常值为：24h均值低于130/80mmHg 白天低于135/85mmHg 夜间低于125/75mmHg（二）尿液检查有无肉眼血尿；尿比重降低（1.010）提示肾小管浓缩功能障碍；高血压病程较长或伴糖尿病者须查尿微量白蛋白尿微量白蛋白。（三）血液生化检查应常规检查血红蛋白和血细胞压积；血钾、尿素氮、肌酐、尿酸、空腹血糖和血脂；可酌情检查：肾上腺素、去甲肾上腺素、醛固酮、皮质醇。（四）X线胸片心胸比心胸比率大于大于0.5提示心脏受累，多由于左心室肥厚和扩大；主动脉夹层、胸主动脉以及腹主动脉缩窄。（五）心电图可诊断高血压患者是否合并左心室肥厚、

10、左心房符合过重以及心律失常。（六）超声心动图（UCG）能更为可靠地诊断左心室肥厚左心室肥厚。评价高血压患者的心脏功能（包括收缩功能、舒张功能、左心室射血分数）。（七）眼底检查可发现眼底的血管病变血管病变和视网膜病变视网膜病变。高血压眼底改变与病情的严重程度和预后相关，至级眼底改变者如不予治疗，5年生存率分别为85%、50%、13%和0%。高血压眼底改变分为4级：级：视网膜小动脉出现轻度狭窄、硬化、痉挛和变细；级：小动脉呈中度硬化和狭窄，出现动脉交叉压迫征动脉交叉压迫征，视网膜静脉阻塞；级：动脉中度以上狭窄伴局部收缩，视网膜有棉絮状渗出、出血和水肿；级：视神经乳头水肿并有级眼底的各种改变。（一）

11、诊断标准和分类 一个完善的高血压病诊断是这样的一个完善的高血压病诊断是这样的7诊断和鉴别诊断（一）诊断标准和分类18岁以上成年人高血压定义为：在未服抗高血压药物情况下 收缩压收缩压140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg高血压应依据血压水平分类，如下表：类 别收收缩压舒舒张压 正常血压12080 正常高值120 13980 89 高血压14090 1级高血压140 15990 99 2级高血压160 179100 109 3级高血压180110单纯收缩期高血压14090（二）诊断性评估 对已明确诊断的高血压患者，诊断性评估一般包括3个内容：是否有影响预后的各种心血管危险因素心血管

12、危险因素（表1）是否存在靶器官损害靶器官损害和相关的临床状况（表1）有无引起高血压的其他疾病其他疾病（表2）（二）诊断性评估 影响高血压患者预后的因素：心血管的危险因素心血管的危险因素 靶器官损害靶器官损害 并存的临床情况临床情况（二）诊断性评估（三）高血压的危险分层 高血压患者的预后和治疗不仅要考虑血压水平，还要考虑到心血管疾病的危险因素、靶器官损害和相关的临床状况，并根据这几项因素合并存在时对心血管事件绝对危险的影响，将心血管绝对危险性分为3类：低危低危、中危中危和高危高危。低危组、中危组和高危组在随后的10年中发生一种主要心血管事件的危险性分别为15%、15%20%、20%30%或更高。

13、（四）鉴别诊断1.原发性醛固酮增多症6.其他疾病2.肾血管疾病 睡眠呼吸暂停综合征3.慢性肾脏疾病 主动脉缩窄4.嗜铬细胞瘤 药物所致的高血压5.库欣综合征 长期糖皮质激素的治疗 女性避孕药 甲状腺或甲状旁腺疾病 肾素瘤、生长激素瘤或泌乳素瘤引起高血压的常见疾病（继发性高血压）（一）降压目标 （二）非药物治疗 （三）常用降压药物的种类 （四）降压药物的应用 （五）难治性高血压及治疗 （六）高血压危象和治疗8治 疗降压是硬道理！微小的血压差异，显著的心血管收益治疗组间的血压差异与卒中、治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要、主要CVD事件、事件、CVD死死亡及总死亡率风险的差异直接相关亡及总死亡

14、率风险的差异直接相关0-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡23%15%16%14%4/3 mmHgN20888主要CV事件15%高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物非药物和药物药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。中国高血压防治指南2010修订版提出了高血压高血压是是“心血管综合征心血管综合征”的概念的概念（一）降压目标（根据中国高血压防治指南中国

15、高血压防治指南2010修订版修订版）8治 疗标准标准目标：目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日每日1次次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本基本目标：目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日每日2-3次次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。高血压患者治疗的血压

16、目标值高血压患者的主要治疗目标是降压达标降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。2005年指南年指南2010年指南年指南一般高血压患者140/90140/90在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病130/80130/80高血压伴冠心病-130/80高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中-140/90老年高血压SBP150SBP150针对不同人群，细化降压目标值针对不同人群，细化降压目标值（

17、二）非药物治疗（生活方式干预）内容内容目目标手段措施手段措施收收缩压下降范下降范围减少钠盐摄入每人每日食盐食用量逐步降至6g1、日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制 的食品以及烹饪用盐，应尽量少用上述食品。2、建议在烹调时尽可能用量具（如盐勺）称量加 用的食盐。3、用替代产品，如代用盐、食醋等。2 8mmHg规律运动中等强度；每周35次；每次持续30分钟左右1、运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步 行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。2、应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通 过心率来反映，可参考脉率公式。3、目标对象为没有严重心血管病的患者。4 9mmHg合理膳食营养均衡1、

18、食用油，包括植物油（素油）每人0.5两/日。2、少吃或不吃肥肉和动物内脏。3、其它动物性食品也不应超过12两/日。4、多吃蔬菜、水果，每日400g。5、每人每周可吃蛋类5个。6、适量豆制品或鱼类；奶类每日。8 14mmHg内容内容目目标手段措施手段措施收收缩压下降范下降范围控制体重BMI24；腰围：男性90cm；女性85cm1、减少总的食物摄入量。2、增加足够的活动。3、肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助 用减肥药物。5 20mmHg戒烟彻底戒烟；避免被动吸烟1、宣传吸烟危害与戒烟的益处。2、为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突 然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。3、戒烟咨询与戒烟药物结合

19、。4、公共场所禁烟；避免被动吸烟。限制饮酒每天白酒50g；葡萄酒100g；啤酒250g1、宣传过量饮酒的危害；过量饮酒易患高血压。2、高血压患者不提倡饮酒；如饮酒，则少量。3、酗酒者逐渐减量；酒瘾严重者，可借助药物。2 4mmHg（二）非药物治疗（生活方式干预）“理想理想”降压药降压药国际公认的国际公认的9条标准条标准1.有效控制血压！2.24小时平稳降压3.一天一次，服用方便，易为病人接受和坚持4.不良反应很少，患者易于坚持5.能预防和逆转高血压引起的心脑肾血管结构的改变，最大限度地降低冠心病、中风和心力衰竭的危险性6.使治疗者有良好的生活质量7.能减少心血管危险因素8.与其它药物相容，不影

20、响其它疾病的治疗9.价格适宜，疗效费用比值高（三）常用降压药物的种类常用降压药的种类（五类）利尿利尿剂受体阻滞受体阻滞剂钙通道阻滞通道阻滞剂（CCB）血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂（ACEI）血管血管紧张素素受体拮抗受体拮抗剂（ARB）氢氯噻嗪吲达帕胺阿米洛利氨苯蝶啶美托洛尔阿替洛尔普萘洛尔比索洛尔拉贝洛尔硝苯地平氨氯地平非洛地平拉西地平尼群地平维拉帕米地尔硫卓卡托普利依那普利贝那普利雷米普利培哚普利福辛普利西拉普利厄贝沙坦缬沙坦洛沙坦伊贝沙坦利尿利尿剂氢氯噻嗪吲达帕胺阿米洛利氨苯蝶啶螺内酯利尿利尿剂【作用机制】降低血容量【疗效评价】降压作用可靠；还可降低病死率；减少和降低高血压所致并发症的

21、发生率和病死率，并能对靶器官损害起一定的保护作用。【注意事项】适当补钾；糖尿病、痛风、肾功能不全者禁用。氢氯噻嗪吲达帕胺阿米洛利氨苯蝶啶螺内酯受体受体阻滞阻滞剂美托洛尔阿替洛尔普萘洛尔比索洛尔拉贝洛尔受体受体阻滞阻滞剂【作用机制】降低心率，降低心脏收缩力【疗效评价】降压效果类似CCB和ACEI，并可显著降低高血压患者的病残率和病死率。适合年轻患者、或合并快速性心律失常、冠心病、慢性心衰患。【注意事项】常见的不良反应有疲乏和肢体冷感。还可能影响糖代谢、脂代谢以及诱发高尿酸血症。伴有心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺部疾患者禁用。长期应用突然停药可出现“撤药综合征”。美托洛尔阿替洛尔普萘洛尔比索洛尔

22、拉贝洛尔钙通道通道阻滞阻滞剂（CCB）硝苯地平氨氯地平非洛地平拉西地平尼群地平维拉帕米地尔硫卓钙通道通道阻滞阻滞剂（CCB）【作用机制】扩张血管【疗效评价】降压作用十分可靠且稳定，单用本药疗效在60%80%；不影响糖和脂代谢；长期应用能降低心脑血管病并发症的发生率和病死率；并有保护靶器官作用，具有保护血管内皮和防治动脉粥样硬化的功能。【注意事项】常见的不良反应为血管扩张所致的头痛、颜面部潮红和踝部水肿。硝苯地平不良反应较明显且可引起反射性心率加快，慎用速效硝苯地平制剂。维拉帕米可抑制心脏传导系统。硝苯地平氨氯地平非洛地平拉西地平尼群地平维拉帕米地尔硫卓血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂（ACEI

23、）卡托普利依那普利贝那普利雷米普利培哚普利福辛普利西拉普利血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂（ACEI）【作用机制】扩张血管【疗效评价】单用本药疗效在60%70%；极其适合如下情况：左心室肥厚；心肌梗死；心功能不全；肾功能损害。【注意事项】最常见的不良反应为持续性干咳，发生率为3%22%。其他可能导致低血压、高钾血症、血管神经性水肿、皮疹以及味觉障碍。如下情况禁用：双侧肾动脉狭窄或单侧肾动脉严重狭窄、合并高钾血症、严重肾衰竭、严重主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、妊娠。卡托普利依那普利贝那普利雷米普利培哚普利福辛普利西拉普利血管血管紧张素素受体受体拮抗拮抗剂（ARB）厄贝沙坦缬沙坦洛沙坦伊贝沙坦

24、血管血管紧张素素受体受体拮抗拮抗剂（ARB）【作用机制】扩张血管【疗效评价】其降低血压、保护心功能、抗心力衰竭、保护肾功能和延缓肾脏损害进展、逆转左心室肥厚以及防止左心室重塑和血管重塑的作用，与ACEI相似或更强。【注意事项】不良反应轻微而短暂，需终止治疗者极少。多为头晕、与剂量有关的直立性低血压、皮疹、血管神经性水肿、腹泻、肝功能异常、肌痛和偏头痛等。厄贝沙坦缬沙坦洛沙坦伊贝沙坦治疗原则小剂量小剂量尽量尽量应用应用长效长效制剂制剂联合用药联合用药个体化个体化疗效可相加而发挥协同作用，不良反应能互相抵消而取长补短根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物为了减少药

25、物的不良反应，提高用药安全性和患者耐受性使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压（四）降压药物的应用1、降压药物应用的、降压药物应用的基本原则基本原则：2、降压降压药物的药物的联合应用联合应用：临床研究表明，2/3或更多的高血压患者，为了达到降压的目标水平，需要应用两种以上降压药物。【适应证】2级高血压级高血压和（或）伴有危险因素危险因素、靶器官损害靶器官损害或临床并发症并发症的特殊人群，初始治疗即需要合并应用两种降压药物，如仍不能达到目标水平，可能需要3种，甚至4种以上降压药物。不同种类降压药物之间的联合用药（2007ESC）利尿利尿剂ARBCCBAC

26、EI受体受体阻滞阻滞剂实线实线连接的两类药物可以可以联合应用，虚线虚线表示两类药物之间不建议不建议联合应用3、特殊人群的降压治疗：、特殊人群的降压治疗：高血压合并心力衰竭（ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂）高血压合并冠心病（受体阻滞剂、CCB、ACEI/ARB）高血压合并糖尿病（ACEI/ARB）高血压合并肾脏损害（ACEI/ARB、CCB）合并的合并的临床状况临床状况推推 荐荐 的的 药药 物物利尿剂受体阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防脑卒中复发（五）难治性高血压及治疗1、什么是难治性高血压？又称为顽固性高血压，指的是经改善生活方式

27、和至少至少3种种抗高血压药物联合治疗，剂量和疗程足够3个月以上而血压仍不能达标的高血压，或使用4种降压药物才能控制的高血压。其发病率约为10%15%。2、如何处理难治性高血压？多与患者沟通，提高长期用药的依从性；加用小剂量噻嗪类利尿剂达标率可超过50%；加用醛固酮拮抗剂螺内酯或依普利酮，可产生额外的降压效应；调整联合用药方案，CCB+ACEI（或ARB）+利尿剂+螺内酯（或依普利酮）。（六）高血压危象和治疗1、什么是高血压危象？是指短期内短期内血压急剧升高，收缩压收缩压220mmHg或舒张压舒张压130mmHg，伴有一系列严重症状，甚至危及生命的临床现象。高血压急症高血压急症：血压显著升高并伴

28、伴靶器官损害靶器官损害，如高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、急性脑梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿等。需住院住院和进行经静脉途径的药物治疗。高血压亚急症高血压亚急症：血压虽显著升高但不伴不伴靶器官损害靶器官损害的患者，如围术期高血压、受体阻滞剂或可乐定所致的撤药综合征、药物引起的高血压等。通常不需要住院不需要住院，但应立即给予口服降压药联合治疗。（六）高血压危象和治疗2、什么是恶性高血压？是指血压突然升高（急进型），伴视乳头水肿（级眼底）。3、高血压急症的处理原则不论是何种类型的高血压急症均应立即降压，在紧急处理的同时立即呼叫“120”，联系尽快转诊。视情考虑口服短效降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠缓慢静脉滴注硝普钠。应注意降压的速度和程度，最初可使血压在原血压水平的基础上1小时血压下降20%25%；26h 降至160/100mmHg；夹层瘤SBP降至100mmHg（可耐受）。“凶恶的眼神”