医院质量管理组织与持续改进方案hjbg.docx

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1、医院医疗疗质量管管理与持持续改进进方案一、健全全医疗质质量管理理组织，明明确职责责：医院成立立院科两两级质量量管理组组织。 1、医医院成立立医疗质质量管理理委员会会，由院院长担任任医疗质质量管理理委员会会主任，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技科主任组成。医疗质量量管理委委员会的的职责：负责制制定，修修改全院院的医疗疗护理、医医技质量量管理目目标及质质量考核核标准，制制定适合合我院的的医疗工工作制度度，诊疗疗护理技技术操作作规程，对对医疗、护护理、教教学、科科研、病病案的质质量实行行全面管管理。负负责制定定与修改改医疗事事故防范范与处理理预案，对对医疗缺缺陷、差差错与纠纠纷进行行调

2、查、处处理。负负责制定定、修改改医技质质量管理理奖惩办办法，落落实奖惩惩制度。2、科室成立质控小组。各临床、医技科室设立质控小组。组长由科主任担任，副组长由护士长担任，设立一名兼职质控员（由主治医师或高年资医师担任）协助科主任、护士长负责本科室医疗质量，医疗安全管理与控制的具体工作。质控小组组的职责责是：（1）负负责本科科室医疗疗质量，医医疗安全全管理与与控制，质质控小组组定期对对科室医医疗质量量，医疗疗安全进进行检查查，考核核评价，对对各种记记录进行行检查，将将结果记记录在相相关的质质量安全全管理考考核记录录中，将将考核结结果与个个人薪酬酬挂钩； （22）负责责本科室室各种医医疗文书书的检查

3、查，每月月必须将将本科室室的病历历在交病病案室归归档以前前，逐份份、逐页页、逐项项全面仔仔细地进进行审查查，对缺缺项、缺缺页或者者书写不不合格的的，必须须督促当当事医师师重新书书写，不不合格的的病历，一一律不允允许归档档。对于于各种缺缺陷要登登记，作作为对个个人考核核的依据据； （33）负责责本科室室医疗安安全防范范监督，督督促全体体人员，严严格执行行各项规规章制度度和操作作规程。提提高服务务意识，杜杜绝医疗疗事故发发生，避避免发生生差错和和缺陷，及及时化解解医患矛矛盾，调调解医疗疗纠纷； （44）负责责本科室室各种质质控记录录的填写写与检查查； （55）负责责本科室室质控相相关制度度落实、奖

4、奖惩； （66）定期期将本科科室医疗疗质量、医医疗安全全管理工工作的情情况向院院医疗质质量管理理委员会会报告。二、 医医疗质量量管理内内容（一）基基础医疗疗质量管管理1、 加加强制度度建设，落落实各项项规章制制度、诊诊疗规范范。修订订并完善善（1）核核心制度度、岗位位职责；（2）诊诊疗规范范、操作作技术常常规；（33）医疗疗流程；（4） 医疗质质量考核核标准；（5）医医疗质量量应急处处理机制制与预案案。2、严格格依法执执业，规规范执业业行为。3、对病病历进行行环节监监控和终终末监控控，落实实和检查查有关病病案的各各项制度度。4、合理理用药，合合理使用用抗菌药药物，控控制医疗疗费用，落落实和检检

5、查相关关的制度度。5、落实实和检查查医患沟沟通制度度和病情情告知制制度，重重点落实实和检查查各种知知情同意意书的签签署情况况。6、有效效防范、控控制医疗疗风险，及及时发现现医疗质质量和安安全隐患患，落实实医疗疗投诉管管理办法法、医医疗纠纷纷、事故故防范及及处置预预案等等。7、加强强院感管管理，落落实和检检查医医疗机构构消毒技技术规范范、消消毒隔离离制度、医医护人员员手卫生生规范、突突发医院院感染事事件应急急预案、医医院感染染监测制制度、医医院感染染报告制制度、消消毒灭菌菌质量控控制制度度、一一次性无无菌物品品使用管管理制度度等。8、加强强传染病病的及时时报告，落落实和检检查传传染病疫疫情报告告

6、制度。9、做好好各种登登记工作作 （11）交接接班登记记本（22）业务务学习登登记本（33）医疗疗差错事事故登记记本（44） 疑疑难难危危重病人人讨论记记录本（55）死亡亡病例的的讨论记记录本（66）术前前病例讨讨论记录录本（77）病案案质量管管理登记记本（88）出入入院病人人登记本本（9）单单病种质质量控制制登记本本（100）药物物不良反反应登记记本（111）麻麻醉药品品、精神神药品登登记本（112）传传染病报报告登记记本（门门诊和感感染性疾疾病科室室）（113）随随访登记记本（二）环环节医疗疗质量管管理：1、职工工自觉履履行好岗岗位职责责。全院院各岗位位人员明明确自己己的岗位位职责，严严格

7、自觉觉履行，每每个岗位位人员履履行好职职责是环环节质量量管理重重要一环环，自觉觉履职，自自觉接受受院、科科两级检检查，院院、科要要经常开开展履行行岗位职职责教育育。2、抓好好科室质质量管理理。科室室质量管管理是环环节管理理的关键键环节，能能及时发发现及纠纠正医疗疗过程中中的质量量问题。科科主任、护护士长是是科室质质量管理理负责人人，要狠狠抓落实实。3、抓好好重点环环节和薄薄弱环节节的质量量管理。（1）抓抓好交接接班、三三级医师师查房、会会诊、病病例讨论论、手术术审批、转转诊转院院、分科科收治等等制度的的贯彻落落实。（2）抓抓好查对对工作。（3）做做好危重重病人、手手术期病病人和特特殊病人人的管

8、理理。（4）抓抓好临床床输血管管理，确确保用血血安全。（5）抓抓好急诊诊急救工工作，对对急诊科科应急反反应、人人员、设设备、急急救药品品等情况况随时抽抽查。（6）抓抓好值班班制度，节节假日值值班技术术力量要要保证，做做好交接接班及报报告书写写，经常常随机抽抽查（特特别是节节假日及及夜班抽抽查）在在岗位情情况。（7）做做好病历历书写和和管理，及及时客观观准确书书写，上上级医师师及时修修改签名名，按时时归档，妥妥善保存存，归档档病历不不得修改改。（8）做做好沟通通工作：一方面面做好医医患沟通通工作并并做好谈谈话记录录，另一一方面做做好院内内上下、科科室之间间、同事事之间工工作的沟沟通，工工作上能能

9、互相协协作，确确保工作作正常运运转。（9）实实施零缺缺陷管理理，防止止差错事事故发生生。（10）持持证上岗岗，严格格执业准准入。（11）在在医疗过过程中，下下一个工工作环节节有责任任监督上上一个工工作环节节，如发发生划价价、发药药错误、处处方差错错，由医医务人员员核对后后纠正，严严禁由病病人跑路路。 (三三)终未未医疗质质量管理理：1、单病病种管理理： （11）确定定单病种种：能反反映医院院、科室室医疗工工作重心心，选常常见多发发病疾病病顺位排排列前55种疾病病作为单单病种，如如阑尾炎炎、剖宫宫产。（2）规规范诊疗疗方案。 （33）制定定治愈好好转率、死死亡率、平平均医疗疗费用。 （44）分析

10、析与评价价：是否否符合诊诊疗规范范，治愈愈好转率率、平均均医疗费费用是否否达到目目标，找找出问题题，进行行分析、评评价，每每季度11次，并并督促整整改。2、质量量指标管管理：医医疗质量量总指标标年初分分解下达达各科室室，年终终总结时时，医院院质量指指标院、科科分别统统计，实实行月报报、季报报、半年年报、年年报，主主要是月月报进行行管理，定定期分析析评价，特特别是指指标中“三日确确诊率”、“入出院院诊断符符合率”、“术前术术后诊断断符合率率”、“危重病病人抢救救成功率率”、“治愈好好转率”、“无菌手手术切口口感染率率”、“医院感感染发生生率”、“传染病病报告率率”等重点点考核内内容。三、医疗疗质

11、量控控制与改改进医疗质量量控制分分基础质质量控制制、医疗疗过程质质量控制制、医疗疗终未质质量控制制，由院院科两级级质量管管理组织织负责医医疗质量量控制。1、医疗疗质量控控制目的的：及时时发现质质量问题题，督促促整改，促促进医疗疗质量提提高。2、医疗疗质量控控制的方方法：（1）上上级医（护护）师通通过查房房、病例例讨论、检检查病历历等方式式，随时时对下级级医（护护）师进进行检查查和控制制。（2）科科主任（护护士长）和和科室医医疗质量量管理小小组通过过查房、病病例讨论论、检查查病历、检检查工作作和平常常掌握情情况，定定期不定定期对全全科的医医疗护理理质量进进行检查查。（3）医医院质量量控制部部门通

12、过过平常掌掌握、随随机抽查查、定期期检查相相结合对对各科进进行检查查。（4）检检查是质质量控制制手段，通通过发现现问题、分分析、评评价、促促进整改改，达到到质量改改进，从从而提高高和确保保质量。（5）采采取缺陷陷管理，并并予登记记。医疗疗质量控控制统计计到科室室，科室室统计到到个人。（6）严严格管理理，科学学化的基基础上做做到人性性化管理理，以教教育纠正正、整改改为目的的，促进进质量提提高。（7）环环节管理理为主，平平时掌握握与随机机抽查为为主，终终未质量量管理与与定期检检查为辅辅。3、医疗疗质量评评价和反反馈机制制 （11）现场场反馈和和处理：在平时时的院科科两级监监控中，接接受各级级医务人

13、人员对医医疗质量量的各种种反馈意意见，现现场对医医疗质量量的缺陷陷和医疗疗安全隐隐患给予予及时处处理。（2）院院务会通通报：重重点及普普遍一些些医疗质质量问题题在医院院中层干干部会及及会议纪纪要上通通报。 （33）院级级监控对对各项专专项检查查定期汇汇总成质质量简报报的形形式予以以公布。（4） 医院医医疗质量量管理委委员会总总结评价价：医院院医疗质质量管理理委员会会及相关关委员会会每季度度召开一一次全体体会议，对对医疗质质量综合合评价总总结。 （55） 与与个人、科科室绩效效分配挂挂钩：根根据我院院医疗质质量相关关规定，由由职能科科室对各各项质量量指标汇汇总评价价后，将将各科的的医疗质质量分，

14、报报考核办办与绩效效分配挂挂钩（6）责责任追究究：制订订医疗质质量管理理奖惩办办法，奖奖优罚劣劣。建立立医疗质质量管理理基金，对对表现突突出的科科室及个个人由职职能科室室提交院院长办公公会核准准予以通通报表扬扬，给予予经济奖奖励。把把一些属属于个人人及科室室领导责责任的问问题，落落实到人人，给予予经济处处罚。四、医疗疗质量管管理培训训 11、培训训的目的的： 实实现全面面质量管管理，全全员质量量管理，实实施全过过程质量量管理和和全方位位质量管管理。 22、培训训内容： （11）全员员培训 AA医疗疗卫生管管理法律律法规，部部门规章章； BB. 医医疗技术术操作规规程，诊诊疗规范范； CC. 医

15、医疗流程程管理； CC. 医医疗服务务沟通技技巧，服服务技能能、服务务艺术，纠纠纷防范范处理； DD. 职职业道德德建设 （22）三基基训练： 各各类各级级专业技技术人员员，要认认真学习习基本理理论，基基础知识识、基本本技能、院院科两级级要有计计划地组组织“三基训训练”要做到到严格标标准，严严格要求求、严格格训练。由由医务科科、护理理部、各各科主任任护士长长组织落落实。要要做到时时间、内内容、效效果落实实。要有有记录，有有考勤，有有考核（考考试）、有有奖惩，参参照烟烟台芝罘罘医院专专业技术术人员继继续教育育培训方案（试试行）执执行。五、质量量管理考考核 11、制定定医疗服服务质量量考核标标准

16、（11）门诊诊医疗质质量考核核标准 （22）急诊诊医疗质质量考核核标准 （33）住院院医疗质质量考核核标准 （44）医技技科室质质量考核核标准（包包括影像像科、检检验科、超超声科、特特检科、药药剂科） （55）麻醉醉科科手手术室质质量考核核标准质量管理理与持续续改进考考评标准准考核时间间： 年 月 日被考核科科室：门门诊各科科室 负责考考核单位位：医务务科医疗质量45分考 核 内 容分值考 核核 方方 法法评 分分 标标 准准扣分一、服从从医疗行行政管理理，按时时完成各各项指令令性任务务（含外外出会诊诊、义诊诊等）3了解任务务完成情情况完不成任任务扣22分，完完成不好好扣1分分。二、在全全院重

17、大大抢救和和医疗保保健任务务中，顾顾全大局局，服从从调度，高高度重视视急诊急急救工作作，服从从我院1120急急救站的的统一调调动，圆圆满完成成任务。2查看记录录，了解解任务完完成情况况。不服从调调度，拒拒绝接受受任务扣扣2分，完成不好好扣1分分。三、各科科室有质质量管理理控制方方案，并并做好各各项质检检记录。5查看质量量管理方方案及检检查记录录。无方案扣扣4分，落落实不好好扣2分分。四、门急急诊病历历符合病病历书写写基本规规范6医务科每每月随机机抽查门门诊病历历。不符合要要求每份份扣0.100.5分分。五、各种种检查申申请单填填写合格格率1000%5每月不定定期抽查查各种申申请单发现一张张不合

18、格格扣0.1分六、急危危重症抢抢救成功功率80%6查看统计计数据抢救成功功率每降降低5%扣1分分七、处方方合格率率95%6每月抽查查一次处处方发现一张张不合格格处方扣扣0.11分八、门诊诊三次确确诊率90%，3次次门诊仍仍未确诊诊病人，当当班医师师应及时时请上级级医师复复诊或请请相关科科室会诊诊或收治治入院。5抽查门诊诊病历，了了解病人人及陪属属。发现一例例三次门门诊未确确诊病人人没有请上级医医师复诊诊或请相相关科室室会诊或收治入入院扣11分。九、各项项检查、治治疗及时时，技术术操作符符合要求求。合理理检查(检查指指征掌握握、结果果反应、分分析),规范治治疗，合合理用药药，严格格执行抗抗菌药物

19、物临床应应用指导导原则（抗抗菌素的的分级管管理、使使用原则则、指征征把握）及及其他药药物治疗疗指导原原则、指指南。7查看病历历，观看看技术操操作。1不按时时检查和和治疗一一次扣22分；2.检查查及治疗疗不当一一次扣22分；3.消毒毒操作不不符合要要求一次次扣2分分。4.不合合理用药药一次扣扣2分；并按医医院有关关规定给给予经济济处罚。医疗安全全10分十、1.有健全全的医疗疗安全措措施、制制度2.医疗疗缺陷、差差错有登登记、有有处理意意见及整整改措施施3.发生生严重差差错、事事故、纠纠纷及时时上报10查看各科科室质控控记录、群群众、病病员反映映及医务务科登记记。投诉经查查实每次次扣1-5分，隐隐

20、患每次次扣1分分，一般般差错每每次扣11分，严严重差错错每次扣扣5分，未未及时报报告扣66分，发发生医疗疗事故扣扣10分分，并按按医院有有关规定定执行规章制度20分十一、对对急危重重病人畅畅通急救救“绿色通通道”，及时时做出妥妥善处理理，并上上报医务务科。3查看病历历，了解解病人及及陪属。执行不好好扣1分分十二、限限时服务务：院内内病人急急会诊110分钟钟内到位位，普通通会诊必必须122小时内内完成，急急诊抢救救病人须须在5分分钟内开开始处置置。5查看病历历，了解解其他科科室反映映，抽查。不按时完完成一次次扣2分分被考核科科室：门门诊各科科室 负责考考核单位位：医务务科规章制度20分考 核 内

21、 容分值考 核核 方方 法法评 分分 标标 准准扣分十三、门门诊按时时开诊2医务科不不定期查查岗不按时开开诊一次次扣0.5分十四、做做好门诊诊日志登登记工作作2查看登记记本登记不全全扣0.1分十五、严严格执行行岗位责责任制，做做好值班班人员安安排，坚坚守岗位位，忠于于职守。3查看排班班表，不不定期抽抽查在岗岗情况。擅离职守守每人次次扣1分分。十六、遵遵守外出出或来院院会诊规规定，严严格履行行会诊手手续，科科主任离离院外出出，必须须到医务务科请假假，并做做好工作作安排。3了解科室室情况及及群众反反映。违反者扣扣2分，一一切后果果责任自自负。十七、外外出进修修、学习习、开会会等，走走前到医医务科登

22、登记2不登记者者发现一一次扣11分传染病管管理10分十八、11.一般般传染病病疫情报报告及时时2.狂犬犬病处置置正确，登登记全面面101.查看看传染病病登记本本及传染染病报告告卡2.查看看狂犬病病登记本本和狂犬犬病疫苗苗及免疫疫球蛋白白知情同同意书存存根1.漏报报一次扣扣1分，迟迟报一人人次扣00.5分分，传染染病卡片片一般项项目填写写不全扣扣0.11分，病病例分类类。疾病病名称漏漏填或错错填一项项扣0.2分。2.狂犬犬病登记记一般项项目（姓姓名、性性别年龄龄、被咬咬地点等等）漏错错填一项项扣0.1分，其其余项目目漏错填填一项扣扣0.22分，接接种日期期算错一一次扣11分。知知情同意意书无患患

23、者签字字或附联联未交给给患者扣扣0.55分，日日期、医医院及医医师签名名漏填扣扣0.22分。继续教育12分十九、11.有各各级人才才培训计计划并组组织实施施2.住院院医师规规范化培培训2.1住住院医师师有专人人指导2.2按按规定对对住院医医师进行行考核、评评估41无计划划扣4分分、无落落实扣44分，落落实不全面扣扣2分2.1无无专人指指导扣22分2.2无无考评扣扣3分，考考评不认认真扣22分二十、“三基训训练“合格率率1000，各各科对基基础理论论、技术术操作进进行培训训，常抓抓不懈。4不定期对对全院主主治医师师住院医医师进行行理论及及技术操操作抽查查考试抽查考核核不合格格，每人人次扣00.5

24、分分。二十一、科科室有继继续教育育计划，每每周1次次业务学学习，按按时参加加医院学学术讲座座。4医务科检检查继续续教育计计划，按按上报时时间抽查查业务学学习。无继续教教育计划划扣1分分，科室室业务学学习每缺缺一次扣扣1分，无无故不参参加医院院学术讲讲座每人人次扣00.5分分带教质量3分二十二、严严格执行行教学的的有关规规章制度度，认真真管理好好本科室室的实习习学生。3医务科不不定期抽抽查严格考勤勤，发现现迟到、早早退一次次扣所在在科室00.1分分，旷工工未及时时上报一一天扣11分，违违反一项项规章制制度酌扣扣0.551分分总 得 分 情情 况100质量管理理与持续续改进考考评标准准考核时间间：

25、 年 月 日被考核科科室：非非手术科科室 负责考考核单位位：医务务科医疗质量50分考 核 内 容分值考 核核 方方 法法评 分分 标标 准准扣分一、服从从医疗行行政管理理，按时时完成各各项指令令性任务务（含外外出会诊诊、义诊诊等）； 3了解任务务完成情情况完不成任任务扣22分，完完成不好好扣1分分。二、在全全院重大大抢救和和医疗保保健任务务中，顾顾全大局局，服从从调度，高高度重视视急诊急急救工作作，服从从我院1120急急救站的的统一调调动，圆圆满完成成任务。2查看记录录，了解解任务完完成情况况。不服从调调度，拒拒绝接受受任务扣扣2分，完完成不好好扣1分分。三、病历历质量：（1）出出院病历历质量

26、 （2）运运行病历历质量 （3）门门、急诊诊病历15医疗质量量管理委委员会审审批出院院病历，医医务科每每月随机机抽查运运行病历历和门、急急诊病历历。按医疗质质量管理理委员会会统计的的各科出出院病历历平均分分数，前前三名不不扣分，第第四名起起，比第第三名低低多少分分扣相应应的质控控分，出出现乙级级病历每每份扣22分，丙丙级病历历每份扣扣5分，运行病历一处不合格扣0.1分，门诊病历不符合要求每份扣0.10.5分。四、全面面贯彻科科主任负负责制，认认真执行行三级医医师查房房制度：住院医医师对所所管病人人每日至至少上、下下午各查查房一次次，主治治医师每每日至少少查房一一次，主主任医师师（副主主任医师师

27、）每周周至少查查房一至至二次，坚坚持休班班查房制制度，休休班及下下夜班人人员下午午由他人人代查，每每天上午午各科须须在8点点30分分前开始始查房。5查阅病历历，了解解病人及及陪属，医医务科抽抽查。落实执行行不好，一一项扣00.52分。五、技术术水平与与医疗质质量1.诊断断符合率率：门诊出出院诊断断符合率率90%入院出出院诊断断符合率率95%手术前后诊断断符合率率90%三日确诊诊率95%（疑难难危重病病人7日日确诊）2.治愈愈好转率率90%3.无菌菌手术切切口甲级级愈合率率97%4.急危危重症抢抢救成功功率80%5.各种种检查申申请单填填写合格格率1000%6.病历历质量甲甲级率90%，无丙丙级

28、病历历（甲级级病历分分值提高高到900分）。15查看质控控办及病病案室病病历质量量统计表表一项不达达标，每每降低55%扣11分。7.处方方合格率率95%2每月抽查查一次处处方8.门诊诊三次确确诊率90%2抽查门诊诊病历，了了解病人人及陪属属。发现三次次不能确确诊又未未组织会会诊者一一例扣11分9、各项项检查、治治疗及时时，技术术操作符符合要求求。合理检查查(检查查指征掌掌握、结结果反应应、分析析),合理治疗疗（重大大治疗措措施的指指征把握握），合理用用药，严严格执行行抗菌菌药物临临床应用用指导原原则（抗抗菌素的的分级管管理、使使用原则则、指征征把握）及及其他药药物治疗疗指导原原则、指指南。4查

29、看病历历，观看看技术操操作。1不按时时检查和和治疗一一次扣22分；2.检查查及治疗疗不当一一次扣22分；3.消毒毒操作不不符合要要求一次次扣2分分。4.不合合理用药药一次扣扣2分；并按医医院有关关规定给给予经济济处罚。六、各科科室有质质量管理理控制方方案，并并做好各各项质检检记录。2查看质量量管理方方案及检检查记录录。无方案扣扣2分，落落实不好好扣1分分。医疗安全全10分七、1有有健全的的医疗安安全措施施、制度度2医疗缺缺陷、差差错有登登记、有有处理意意见及整整改措施施3发生严严重差错错、事故故、纠纷纷及时上上报10查看各科科室质控控记录、群群众、病病员反映映及医务务科登记记。投诉经查查实每次

30、次扣1-5分，隐隐患每次次扣1分分，一般般差错每每次扣11分，严严重差错错每次扣扣5分，未未及时报报告扣66分，发发生医疗疗事故扣扣10分分，并按按医院有有关规定定执行规章制度22分八、1.抢救有有登记2查看病房房记录本本抢救登记记有遗漏漏，每次次扣1分分。2.交接接班制度度，严格格执行床床头交接接班，做做好交接接班记录录。2不定期抽抽查病房房的早交交班；查查看病房房的交接接班记录录本和病病历早交班迟迟于7点点50分分每次扣扣0.22分，早早交班无无上级医医师参加加的，扣扣1分，内内容简单单、重点点不突出出的，扣扣0.11分，医医护交班班内容不不符的，扣扣0.55分；夜夜班有处处置，但但病历中

31、中未记录录的，每每例扣00.1分分，交接接班记录录项目填填写不全全的，每每例扣00.1分分。3.首诊诊负责制制:各科科要制订订转科、转转院流程程，值班班医师要要熟悉此此流程；转科、转转院过程程中要有有上级医医师会诊诊并同意意转科、转转院的意意见；按按专业按按病种收收治病人人，非本本专业疾疾病需请请相关科科室会诊诊。2查看各科科转科、转转院流程程，查看看运行病病历及终终末病历历。对转科、转转院流程程不熟悉悉，扣00.5分分，转科科、转院院过程中中无上级级医师会会诊并同同意的，扣扣1分；超范围围收治病病人，按按有关规规定执行行。非本本专业疾疾病不请请会诊每每例扣11分。4.疑难难病例讨讨论制度度：

32、科室室要建立立疑难病病例讨论论本；参参加疑难难病例讨讨论的人人员应有有三级医医师，根根据疑难难病例情情况，邀邀请相关关科室人人员参加加2查看运行行病历及及终末病病历，查查看病房房记录本本无疑难病病例讨论论本，扣扣2分；应该讨讨论未讨讨论，每每次扣00.5分分。参加加疑难病病例讨论论的人员员应有三三级医师师，每缺缺一级医医师参加加每例扣扣0.22分；根根据疑难难病例情情况，缺缺相关科科室人员员参加的的，每例例扣0.5分；讨论记记录不规规范（未未记录发发言人具具体意见见、讨论论无总结结意见、字字迹潦草草不易辨辨认、无无记录医医师签名名），每每例扣00.2分分5.会诊诊制度：院内病病人急会会诊100

33、分钟内内到位，普普通会诊诊必须224小时时内完成成。4查看运行行病历及及终末病病历，了了解其他他科室反反映，抽抽查。急会诊未未在100分钟内内到场的的，每次次扣2分分；普通通会诊未未在244小时内内完成的的，每例例扣2 分；会会诊医师师为住院院医师或或以下资资质的每每次扣11分；会会诊记录录不规范范（会诊诊记录项项目填写写不全、病病历摘要要过于简简单、会会诊目的的不明确确、会诊诊意见过过于简单单、字迹迹潦草不不易辨认认、缺签签名等）每每次扣00.5分分。6.死亡亡病例讨讨论制度度：患者者死亡后后1周内内要进行行疑难病病历讨论论，科室室要建立立死亡病病例讨论论本。2查看终末末病历未在患者者死亡后

34、后1周内内讨论的的，每例例扣1分分；科室室无死亡亡病例讨讨论本，扣扣2分；讨论记记录不规规范（未未记录发发言人具具体意见见、对死死亡原因因分析不不足，无无上级医医师参加加、讨论论无总结结意见、字字迹潦草草不易辨辨认、无无记录医医师签名名），每每例扣00.5分分九、对急急危重病病人及时时做出妥妥善处理理，并上上报医务务科。2查看病历历，了解解病人及及陪属。执行不好好扣1分分十、严格格执行岗岗位责任任制，做做好值班班人员安安排，坚坚守岗位位，忠于于职守。2查看排班班表，不不定期抽抽查在岗岗情况。擅离职守守每人次次扣1分分。十一、遵遵守外出出或来院院会诊规规定，严严格履行行会诊手手续，科科主任离离院

35、外出出，必须须到医务务科请假假，并做做好工作作安排。2了解科室室情况及及群众反反映。违反者扣扣2分，一一切后果果责任自自负。十二、外外出进修修、学习习、开会会等，走走前到医医务科登登记2不登记者者发现一一次扣11分传染病管管理3分十三、传传染病疫疫情报告告及时。31.查看看传染病病登记本本及传染染病报告告卡1.漏报报一次扣扣1分，迟迟报一人人次扣00.5分分，传染染病卡片片一般项项目填写写不全扣扣0.11分，病病例分类类、疾病病名称漏漏填或错错填一项项扣0.2分。继续教育12分十四、11.有各各级人才才培训计计划并组组织实施施2.住院院医师规规范化培培训2.1住住院医师师有专人人指导2.2按按

36、规定对对住院医医师进行行考核、评评估41无计划划扣4分分、无落落实扣44分，落实不全全面扣22分2.1无无专人指指导扣22分2.2无无考评扣扣3分，考考评不认认真扣2分分十五、“三基训训练“合格率率1000，各各科对基基础理论论、技术术操作进进行培训训，常抓抓不懈。4不定期对对全院主主治医师师住院医医师进行行理论及及技术操操作抽查查考试抽查考核核不合格格，每人人次扣00.5分分。十六、科科室有继继续教育育计划，每每周1次次业务学学习，按按时参加加医院学学术讲座座。4医务科检检查继续续教育计计划，按按上报时时间抽查查业务学学习。无继续教教育计划划扣1分分，科室室业务学学习没缺缺一次扣扣1分，无无

37、故不参参加医院院学术讲讲座每人人次扣00.5分分带教质量3分十七、严严格执行行教学的的有关规规章制度度，认真真管理好好本科室室的实习习学生。3医务科不不定期抽抽查严格考勤勤，发现现迟到、早早退一次次扣所在在科室00.1分分，旷工工未及时时上报一一天扣11分，违违反一项项规章制制度酌扣扣0.551分分总 得 分 情情 况100质量管理理与持续续改进考考评标准准考核时间间： 年 月 日被考核科科室：手手术科室室 负负责考核核单位：医务科科医疗质量50分考 核 内 容分值考 核核 方方 法法评 分分 标标 准准扣分一、服从从医疗行行政管理理，按时时完成各各项指令令性任务务（含外外出会诊诊、义诊诊等）

38、3了解任务务完成情情况完不成任任务扣22分，完完成不好好扣1分分。二、在全全院重大大抢救和和医疗保保健任务务中，顾顾全大局局，服从从调度，高高度重视视急诊急急救工作作，服从从我院1120急急救站的的统一调调动，圆圆满完成成任务。2查看记录录，了解解任务完完成情况况。不服从调调度，拒拒绝接受受任务扣扣2分，完完成不好好扣1分分。三、病历历质量：（1）出出院病历历质量 （2）运运行病历历质量 （3）门门急诊病病历15医疗质量量委员会会审批出出院病历历，医务务科每月月随机抽抽查现住住院病历历和门诊诊病历。按医疗质质量委员员会统计计的各科科出院病病历平均均分数，前前三名不不扣分，第第四名起起，比第第三

39、名低低多少份份扣相应应的质控控分，出出现乙级级病历每每份扣22分，丙丙级病历历每份扣扣5分，运运行病历历一处不不合格扣扣0.11分，门门诊病历历不符合合要求每每份扣00.10.55分。四、全面面贯彻科科主任负负责制，认认真执行行三级医医师查房房制度：住院医医师对所所管病人人每日至至少上、下下午各查查房一次次，主治治医师每每日至少少查房一一次，主主任医师师（副主主任医师师）每周周至少查查房一至至二次，坚坚持休班班查房制制度，休休班及下下夜班人人员下午午由他人人代查，每每天上午午各科须须在8点点30分分前开始始查房。5查阅病历历，了解解病人及及陪属，医医务科抽抽查。落实执行行不好，一一项扣00.5

40、2分。五、技术术水平与与医疗质质量1.诊断断符合率率：门诊出出院诊断断符合率率90%入院出出院诊断断符合率率95%手术前后诊断断符合率率90%三日确诊诊率95%2.治愈愈好转率率90%3.无菌菌手术切切口甲级级愈合率率97%4. 急急危重症症抢救成成功率80%5.各种种检查申申请单填填写合格格率1000%6.病历历质量甲甲级率90%，无丙丙级病历历（甲级级病历分分值提高高到900分）。15查看质控控办及病病案室病病历质量量统计表表一项不达达标，每每降低55%扣11分。7.处方方合格率率95%2每月抽查查一次处处方发现一张张不合格格处方扣扣0.11分8.门诊诊三次确确诊率90%2抽查门诊诊病历，

41、了了解病人人及陪属属。发现三次次不能确确诊又未未组织会会诊者一一例扣11分9、各项项检查、治治疗及时时，技术术操作符符合要求求。合理理检查(检查指指征掌握握、结果果反应、分分析),规范治治疗（手手术指征征把握，围围手术期期的规范范处置），合合理用药药，严格格执行抗抗菌药物物临床应应用指导导原则（抗抗菌素的的分级管管理、使使用原则则、指征征把握）及及其他药药物治疗疗指导原原则、指指南。4查看病历历，观看看技术操操作。1不按时时检查和和治疗一一次扣22分；2.检查查及治疗疗不当一一次扣22分；3.消毒毒操作不不符合要要求一次次扣2分分。4.不合合理用药药一次扣扣2分；并按医医院有关关规定给给予经济

42、济处罚。六、各科科室有质质量管理理控制方方案，并并做好各各项质检检记录。2查看质量量管理方方案及检检查记录录。无方案扣扣2分，落落实不好好扣1分分。医疗安全10分七、1有有健全的的医疗安安全措施施、制度度2医疗缺缺陷、差差错有登登记、有有处理意意见及整整改措施施3发生严严重差错错、事故故、纠纷纷及时上上报10查看各科科室质控控记录、群群众、病病员反映映及医务务科登记记。投诉经查查实每次次扣1-5分，隐隐患每次次扣1分分，一般般差错每每次扣11分，严严重差错错每次扣扣5分，未未及时报报告扣66分，发发生医疗疗事故扣扣10分分，并按按医院有有关规定定执行规章制度20分八、认真真执行交交接制度度（严

43、格格执行床床头交接接班，做做好交接接班记录录）和疑疑难、危危重、手手术、死死亡病例例讨论制制度，抢抢救有登登记。认认真执行行首诊负负责制，按按专业按按病种收收治病人人，非本本专业疾疾病需请请相关科科室会诊诊。5查看医师师交班本本及疑难难危重病病历讨论论记录，质质控办查查阅病历历。交接班记记录及抢抢救登记记有遗漏漏，每次次扣0.5分，应应该讨论论未讨论论，每次次扣0.5分。晨晨交班迟迟于7点点50分分每次扣扣0.55分，超超范围收收治病人人，按有有关规定定执行。非非本专业业疾病不不请会诊诊每例扣扣1分。九、对急急危重病病人及时时做出妥妥善处理理，并上上报医务务科。2查看病历历，了解解病人及及陪属。执行不好好扣1分分十、限时时服务：院内病病人急会会诊100分钟内内到位，普普通会诊诊必须224小时时内完成成，急诊诊抢救病病人须在在5分钟钟内开始始处置。3查看病历历，了解解其他科科室反映映，抽查查。不按时完完成一次次扣2分分十一、重重大手术术及新开开展手术术必