虚劳病证治教学文稿.ppt

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1、虚劳病证治一、概述一、概述 虚虚劳劳病病是是五五脏脏气气血血虚虚损损，元元气气虚虚弱弱，因因虚虚成成损损，积积损损成成劳劳所所致致的的慢慢性性衰衰弱弱性性疾疾病病。金金匮匮虚虚劳劳篇篇中中涉涉及及3737个个五五脏脏精精气气亏亏损损的的慢慢性性衰衰弱弱性性病病症症，有有亡亡血血、失失精精、半半产产漏漏下下、喘喘、悸悸、盗盗汗汗、腹腹痛痛、清清谷谷、溏溏泄泄、腰腰痛痛、小小便便不不利利、失失眠眠、羸羸瘐瘐等等，虚虚劳劳总总不不出出气气虚虚、血血虚虚、阴阴虚虚、阳阳虚虚、阴阴阳阳两两虚虚，但但又又不不同同。本本篇篇所所讨讨论论的的是是阴阴阳阳两两虚虚又又以以阳阳虚虚为为主主的的虚虚劳劳证证。虚虚劳

2、劳证证不不仅仅病病情情复复杂杂，辨辨证证困困难难，即即便便在在治治疗疗上上也也不不易易达达到预期效果，需详加辨证，坚持治疗。到预期效果，需详加辨证，坚持治疗。一、概述一、概述 虚虚劳劳病病发发展展到到一一定定阶阶段段，往往往往以以脾脾肾肾证证候候表表现现较较为为明明显显，所所以以治治疗疗五五脏脏虚虚劳劳重重视视脾脾胃胃肾肾，治治法法重重视视甘甘温温扶扶阳阳，建建立立中中气气的的治治法法，创创立立著著名名建建中中汤汤剂剂，又又创创立立了了八八味味肾肾气气丸丸振振奋奋肾肾阳阳。张张仲仲景景提提出出的的虚虚劳劳病病证证治治大大法法，为为后后世世治治疗疗虚虚劳劳病病奠奠定定了了基基础础，对对后后世世学

3、学派派的的启启迪迪形形成成发发展展影影响响极极深深。如如金金元元四四大大家家李李东东垣垣脾脾胃胃论论的的脾脾胃胃学学说说；清清吴吴澄澄被被誉誉为为清清代代虚虚劳劳专专家家，他他在在不不居居集集论论述述中中提提出出内内损损、外外损损，他他重重视视李李东东垣垣脾脾胃胃学学说说；又又创创言言理理脾脾阴阴，与与叶叶天天士士养养胃胃阴阴相相得得益益彰彰。又又朱朱丹丹溪溪、张张景景岳岳等等都都有有论论述述，阐述全面。阐述全面。二、成因成因 内经提出了内经提出了“五劳所伤五劳所伤”、“精气精气夺则虚夺则虚”；难经在内经基础上；难经在内经基础上又从又从“五损五损”立论，本篇以气血虚损为立论，本篇以气血虚损为立

4、论根据，以五劳、七伤、六极为致病立论根据，以五劳、七伤、六极为致病的重要因素。的重要因素。总的归纳为先后天两大因素。总的归纳为先后天两大因素。二、成因成因 1 1、先先天天肾肾。肾肾为为先先天天之之本本，内内藏藏真真阴阴真真阳阳，肾肾为为一一身身阳阳气气之之本本，推推动动人人体体各各脏脏腑腑生生理理功功能能。由由于于先先天天禀禀赋赋不不足足，本本质质亏亏损损，或或房房事事太太过过，或或其其他他脏脏损损伤伤，穷穷必及肾。必及肾。2 2、后后天天，“起起居居失失常常，饮饮食食不不节节，七七情情郁郁结结，劳劳倦倦过过度度，疾疾病病误误治治”，五五劳劳七七伤伤；“凡凡虚虚损损之之由由，无无非非酒酒色色

5、劳劳倦倦，七七情情饮饮食食所所致致，或或先先伤伤其其气气，气气伤伤及及于于精精，或或先先伤伤其其精精，精精伤伤必必损损及及于于气气”；“虚虚劳劳有有六六因因：先先天天之之因因、后后天天之之因因、痘痘疹疹疾疾病病之之因因、外外感感之之因因、景景遇遇之因、医药之因之因、医药之因”。三、三、脉证脉证 金金匮匮虚虚劳劳篇篇中中描描述述的的脉脉象象中中有有十十多多种种，如如浮浮、大大、芤芤、革革、沉沉、弱弱、微微、细细、迟迟、小小、动动、涩涩、弦弦、紧紧、结结等等，又多以复合脉的形式出现。又多以复合脉的形式出现。例如：例如：三、脉证三、脉证 3 3条：男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。本条可谓虚劳的提纲脉

6、，条：男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。本条可谓虚劳的提纲脉，平人是脉病形不病，脉大是大而无力，形似有余，内实不足，气虚平人是脉病形不病，脉大是大而无力，形似有余，内实不足，气虚的相当严重。的相当严重。“益大者，劳脉之外暴者也益大者，劳脉之外暴者也”尤在泾尤在泾“阳气者，烦劳则张，故脉大阳气者，烦劳则张，故脉大”。肾所藏之精是阴的物质基础，阴精亏损属阴虚，阴虚阳浮动。脉幅度肾所藏之精是阴的物质基础，阴精亏损属阴虚，阴虚阳浮动。脉幅度虽大，但虚软无力。虽大，但虚软无力。脉极虚，是脉轻按即软，重按极无力，是精气内损之象，劳脉之内衰脉极虚，是脉轻按即软，重按极无力，是精气内损之象，劳脉之内衰者也，元阳

7、不足，脉气不充，脾气衰竭。者也，元阳不足，脉气不充，脾气衰竭。金匮要略浅注：金匮要略浅注：“此大、虚二脉，意者肾精损则真水不能配火，此大、虚二脉，意者肾精损则真水不能配火，故脉大；脾气损则谷气不能充，故脉虚。故脉大；脾气损则谷气不能充，故脉虚。”难经：难经：“损其脾者，损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肾者，益其精。调其饮食，适其寒温；损其肾者，益其精。”肾为先天之本，主藏精，真阴真阳所寄之地。所以肾精耗损，是导致肾为先天之本，主藏精，真阴真阳所寄之地。所以肾精耗损，是导致虚劳的主要原因。壮年男子，房劳伤肾，是耗损肾精的主要原因，虚劳的主要原因。壮年男子，房劳伤肾，是耗损肾精的主要原因，冠以男

8、子以强调肾脏精气的重要。冠以男子以强调肾脏精气的重要。三、脉证三、脉证 5 5条：男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便条：男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，劳之使不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，劳之使然。然。本条是论述气血两虚的虚劳脉证，沉取带弦而无本条是论述气血两虚的虚劳脉证，沉取带弦而无力的脉象，无外感寒热的表证，面色白，时有目力的脉象，无外感寒热的表证，面色白，时有目不明剧烈眩晕，兼衄血，是肝血脾血虚所致；短不明剧烈眩晕，兼衄血，是肝血脾血虚所致；短气，腹中急痛，小便不利，少腹满，为脾虚生湿气，腹中急痛，小便不利，少腹满，为脾虚生湿或肾阳不足所致

9、。或肾阳不足所致。脉沉主里，沉取带弦，弦乃阴不足，肝血不足，脉沉主里，沉取带弦，弦乃阴不足，肝血不足，虚而无力，阳气不足，肝病传脾，脾气亦虚，内虚而无力，阳气不足，肝病传脾，脾气亦虚，内失温煦，腹中急痛，阳不化气，少腹满，小便不失温煦，腹中急痛，阳不化气，少腹满，小便不利；肝脾血虚不能上荣于面，面白不泽，两目昏利；肝脾血虚不能上荣于面，面白不泽，两目昏花作眩，阴虚内热，虚阳上浮，并有鼻衄出现。花作眩，阴虚内热，虚阳上浮，并有鼻衄出现。三、脉证三、脉证7 7条：男子脉浮而涩，为无子，精气清冷。条：男子脉浮而涩，为无子，精气清冷。脉轻取软弱无力，往来艰难，为气虚、血少、精亏之候，脉轻取软弱无力，往

10、来艰难，为气虚、血少、精亏之候，浮为阴血不足，弱为阳气不足，涩为气虚血寒而滞；男浮为阴血不足，弱为阳气不足，涩为气虚血寒而滞；男子阴阳两虚，精亏不足，正如巢源子阴阳两虚，精亏不足，正如巢源虚劳无子候：虚劳无子候：“丈夫无子者，其精清如水，冷如冰铁，皆无子之候。丈夫无子者，其精清如水，冷如冰铁，皆无子之候。”近代名医曹颖甫主张用当归生姜羊肉汤加附子一投治近代名医曹颖甫主张用当归生姜羊肉汤加附子一投治之，可作参考。之，可作参考。沈注金匮要略沈注金匮要略“男精女血，盛而成胎，然精盛脉也男精女血，盛而成胎，然精盛脉也当盛，若浮弱而涩者，浮乃阴虚，弱为真阳不足，涩为当盛，若浮弱而涩者，浮乃阴虚，弱为真阳

11、不足，涩为精衰，阴阳精气皆不足，故为精气清冷，则知不能成胎，精衰，阴阳精气皆不足，故为精气清冷，则知不能成胎，谓无子也。谓无子也。三、脉证三、脉证9 9条：男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。条：男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。脉虚而弱，阳虚之证，脉细微，阴亏之候，阳虚不能外脉虚而弱，阳虚之证，脉细微，阴亏之候，阳虚不能外固，阴虚不能内守，卫外之阳气不交于内守之阴分，以固，阴虚不能内守，卫外之阳气不交于内守之阴分，以致外泄而不敛，故而常盗汗，是虚劳所引起。盗汗一证，致外泄而不敛，故而常盗汗，是虚劳所引起。盗汗一证，有外感内伤之分，伤寒论有外感内伤之分，伤寒论“目合则汗目合则汗”外感盗汗，外感盗

12、汗，是阳盛里热内扰，阴液不能藏；而本条脉虚弱细微兼见，是阳盛里热内扰，阴液不能藏；而本条脉虚弱细微兼见，均属虚损之象。阴阳俱虚，阳虚不能外固，阴虚不能内均属虚损之象。阴阳俱虚，阳虚不能外固，阴虚不能内守，所以盗汗。可考虑用桂枝加龙骨牡蛎汤。守，所以盗汗。可考虑用桂枝加龙骨牡蛎汤。假如是阴虚引起的盗汗，其脉象会出现弦细数，其症状假如是阴虚引起的盗汗，其脉象会出现弦细数，其症状会有舌红、心烦等。会有舌红、心烦等。金匮要略方论本义：脉虚弱兼细微，虽未至脉极大金匮要略方论本义：脉虚弱兼细微，虽未至脉极大而极虚，而虚劳已兆其渐矣！其脉之虚而弱，则阳以损而极虚，而虚劳已兆其渐矣！其脉之虚而弱，则阳以损也；

13、细而微，则阴已消也。阳损斯表不因，阴损而热自也；细而微，则阴已消也。阳损斯表不因，阴损而热自发，皆盗汗之由。发，皆盗汗之由。四、证治四、证治1 1、虚劳失精、虚劳失精桂枝加龙骨牡蛎汤桂枝加龙骨牡蛎汤 夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，（一作目眶痛）夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，（一作目眶痛）发落，脉极虚芤迟，为清发落，脉极虚芤迟，为清穀，亡血，失精。脉得诸芤动穀，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蠣汤主之。微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蠣汤主之。桂枝桂枝 芍药芍药 生姜各三两生姜各三两 甘草二两甘草二两 大枣十二枚大枣十二枚 龙骨龙骨 牡蛎各三两牡蛎各三两 上七味

14、，以水七升，煮取三升，分温三服。上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。功用：调和阴阳，潜镇摄纳功用：调和阴阳，潜镇摄纳四、证治四、证治 本本方方证证论论述述的的是是阴阴阳阳两两虚虚，偏偏于于下下焦焦阳阳虚虚遗遗精精的的证证治治。肝肝疏疏渐渐太太过过，相相火火妄妄动动，精精液液耗耗损损，阴阴损损及及阳阳，肾肾阳阳虚虚损损，下下焦焦失失于于肾肾阳阳温温煦煦，少少腹腹弦弦急急，阴阴头头寒寒；肝肝肾肾亏亏损损，精精衰衰血血少少，无无以以上上奉奉，出出现现头头晕晕目目眩眩脱脱发发，脉脉轻轻取取软软弱弱，重重按按极极度度无无力力，为为精精气气内内损损之之候候，或或亡亡血血失失精精见见芤芤脉脉，阳阳不不胜胜

15、阴阴则则脉脉迟迟。或或见见芤芤动动脉脉，属属阳阳，是是精精血血内内虚虚，阳阳气气浮浮动动，芤芤主主亡亡血血失失精精，动动为为阳阳气气浮浮动动；或或见见微微紧紧脉脉属属阴阴，是是阳阳气气虚虚弱弱，阴阴寒寒内内盛盛，微微主主气气虚虚，紧紧为为内内寒寒。失失精精家家阴阴虚虚，阳阳随随久久泄泄而而损损，阳阳失失阴阴之之涵涵养养，浮浮而而不不敛敛，阴阴失失其其阳阳的的固固摄摄，走走而而不不守守。心心典典：阳阳泛泛于于上上，精精弧弧于于下下，火火不不摄摄水水，不不交交自自泄泄，故故病病失失精精。或或精精虚虚心心相相内内浮浮，扰扰精精而而出出，则则成成梦梦交交者者是是也也。桂桂枝枝汤汤用用于内伤，有补虚调阴

16、阳作用，龙牡固摄下元，镇心安神。于内伤，有补虚调阴阳作用，龙牡固摄下元，镇心安神。四、证治四、证治 桂枝加龙骨牡蛎汤，适用于阴阳俱虚，而见元阳虚桂枝加龙骨牡蛎汤，适用于阴阳俱虚，而见元阳虚弱和阳虚浮动病证，用助阳法有动火之害，用养阴法，弱和阳虚浮动病证，用助阳法有动火之害，用养阴法，则又有增寒之弊，故从调和入手，交通心肾。则又有增寒之弊，故从调和入手，交通心肾。姜桂姜桂温经通阳，芍药温经通阳，芍药入营收阴，阴寒之邪入营收阴，阴寒之邪非阳不能化，桂温，芍寒非阳不能化，桂温，芍寒相辅相成，阴平阳秘，相辅相成，阴平阳秘，甘草大枣甘草大枣缓急调中，和营卫，桂枝生姜甘草缓急调中，和营卫，桂枝生姜甘草辛甘

17、化阳，芍药甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，生姜甘草大枣酸甘化阴，生姜甘草大枣益脾和胃，龙骨牡蛎益脾和胃，龙骨牡蛎潜阳入阴，交通心肾，收潜阳入阴，交通心肾，收敛固涩，固摄下元，镇心安神。敛固涩，固摄下元，镇心安神。本方证适用于神经官能症，性神经衰弱，遗尿，本方证适用于神经官能症，性神经衰弱，遗尿，脱发，植物神经功能紊乱，女性更年期综合症等。脱发，植物神经功能紊乱，女性更年期综合症等。四、证治四、证治病案病案 卫某，男，卫某，男，2424岁，学生。岁，学生。19981998年年1212月月2929日初诊：日初诊：频频遗精半年余，始则每周频频遗精半年余，始则每周1212次，近则每夜必遗，头次，近则每

18、夜必遗，头昏腰酸，四肢乏力，遍服金锁固精丸、大补阴丸、知昏腰酸，四肢乏力，遍服金锁固精丸、大补阴丸、知柏地黄丸等方，均乏著效。舌质淡红，苔薄白，脉沉柏地黄丸等方，均乏著效。舌质淡红，苔薄白，脉沉涩；证系心阳不足，寒水内盛；治宜温心安肾，安神涩；证系心阳不足，寒水内盛；治宜温心安肾，安神涩精。方予桂枝加龙骨特蛎汤加味：川桂枝、炒白芍、涩精。方予桂枝加龙骨特蛎汤加味：川桂枝、炒白芍、炙甘草各炙甘草各10g10g，淮山药、补骨脂、煅龙骨、煅牡蛎各，淮山药、补骨脂、煅龙骨、煅牡蛎各12g12g，大枣，大枣1010枚，生姜枚，生姜3 3片，水煎取汁，日二服，忌手片，水煎取汁，日二服，忌手淫。淫。1999

19、1999年年1 1月月1010日复诊：诉服药日复诊：诉服药5 5剂仅遗精剂仅遗精1 1次，原方次，原方又进又进5 5剂未再遗精，苔脉如前，原方加覆盆子、桑寄生，剂未再遗精，苔脉如前，原方加覆盆子、桑寄生，连服连服2020余剂病愈。余剂病愈。张笑平金匮要略临床新解合肥：安徽科学张笑平金匮要略临床新解合肥：安徽科学技术出版社技术出版社20012001；405405四、证治四、证治 天雄散天雄散 天雄三两（炮）天雄三两（炮）白术八两白术八两 桂枝六两桂枝六两 龙骨三龙骨三两两 上四味，杵为散，酒服半钱匕，日三服，不知，上四味，杵为散，酒服半钱匕，日三服，不知，稍增之。稍增之。功用：生精益阳，脾肾双补

20、功用：生精益阳，脾肾双补 本方用于脾肾阳虚，治男子失精，腰膝冷痛。本方用于脾肾阳虚，治男子失精，腰膝冷痛。为补阳摄阴之方，天雄，补阳效力雄厚，禀纯阳为补阳摄阴之方，天雄，补阳效力雄厚，禀纯阳之性，补命门三焦，壮阳强肾大于附子；桂枝，温经之性，补命门三焦，壮阳强肾大于附子；桂枝，温经通阳，协助天雄温肾阳，龙骨涩精止遗，白术温补中通阳，协助天雄温肾阳，龙骨涩精止遗，白术温补中阳。阳。四、证治四、证治 本本方方千千金金治治五五劳劳七七伤伤，外外台台治治男男子子失失精精。金金匮匮要要略略本本义义：“天天雄雄一一方方，纯纯属属温温补补中中阳阳为为主主，以以收收涩涩肾肾精精为为经经，想想为为下下阳阳虚虚甚

21、甚而而上上热热轻轻者者而而设设”。金金匮匮要要略略浅浅注注补补正正“白白术术为为补补脾脾圣圣药药，最最得得土土旺旺生生津津，水水源源不不竭竭，纳纳谷谷者者昌昌，精精生生于于谷谷之之义义，水水哉哉水水哉哉，其其体体本本静静，而而川川流流不不息息者者，气气之之动动，火火之之用用也也。更更佐佐以以龙龙骨骨者者，盖盖以以龙龙属属阳阳，而而宅宅于于水水，同同气气相相求求，可可以以敛敛纳纳散散漫漫之之火火归归根根于于肾肾，恐恐八八味味肾肾气气丸丸之之力力不不及及，又又设设此方诚为炼石补天手段。此方诚为炼石补天手段。”四、证治四、证治病案病案 肾虚头痛肾虚头痛 刘某，男，刘某，男，4242岁，汽车司机。主诉

22、：头痛已岁，汽车司机。主诉：头痛已1 1年多，时轻时年多，时轻时重，最近头痛增剧，痛时觉头部空虚不能动，动则痛甚，并影响重，最近头痛增剧，痛时觉头部空虚不能动，动则痛甚，并影响吃饭睡眠。大便时溏，小便多。曾经西医检查诊为神经性头痛，吃饭睡眠。大便时溏，小便多。曾经西医检查诊为神经性头痛，治疗无效，转中医治疗，服药时疼痛稍减，停药即痛。特由韶关治疗无效，转中医治疗，服药时疼痛稍减，停药即痛。特由韶关来穗求医。来穗求医。初诊：舌质淡红，苔薄白而润，脉沉弦细，重按无力，诊为初诊：舌质淡红，苔薄白而润，脉沉弦细，重按无力，诊为血虚头痛，用加味八珍汤治疗。服药血虚头痛，用加味八珍汤治疗。服药3 3剂，症

23、状未减，并有遗精，剂，症状未减，并有遗精，自诉过去亦常遗精，约三四天自诉过去亦常遗精，约三四天1 1次，时有腰痛，夜尿多。后诊为肾次，时有腰痛，夜尿多。后诊为肾虚头痛，改用天雄散治疗。虚头痛，改用天雄散治疗。处方：炮附子处方：炮附子1818克克 白术白术2424克克 桂枝桂枝1818克克 龙骨龙骨1818克。煎克。煎水至八分，与米酒水至八分，与米酒3030克同服。克同服。3 3剂。剂。复诊：头痛大减，喜甚，继服药复诊：头痛大减，喜甚，继服药2323剂，头痛消失。剂，头痛消失。（程祖培医案，录自广东医学祖国医学版（程祖培医案，录自广东医学祖国医学版640640，19641964）。）。本病属肾阳

24、虚衰，髓海空虚，用天雄散补阳摄精，使肾阳恢本病属肾阳虚衰，髓海空虚，用天雄散补阳摄精，使肾阳恢复，髓海自充，头痛自愈。复，髓海自充，头痛自愈。四、证治四、证治2 2、虚劳里急、虚劳里急 小建中汤小建中汤 虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽乾口燥，小建中汤主之。手足烦热，咽乾口燥，小建中汤主之。桂枝三两（去皮）桂枝三两（去皮）甘草三两（灸）甘草三两（灸）大枣十二枚大枣十二枚 芍药六两芍药六两 生姜二两生姜二两 膠饴一升膠饴一升 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内膠饴，上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内膠饴，更上微火消解，温服一

25、升，日三服。呕家不可用建中更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。汤，以甜故也。功用：甘温建中，缓急止痛。功用：甘温建中，缓急止痛。四、证治四、证治 本方为虚劳病阴阳俱虚，中阳不足，心脾两虚，气血亏损的证本方为虚劳病阴阳俱虚，中阳不足，心脾两虚，气血亏损的证治。人体阴阳两虚，产生偏寒偏热，寒热错杂证候。阴虚生热，则治。人体阴阳两虚，产生偏寒偏热，寒热错杂证候。阴虚生热，则衄血，手足烦热，咽干口燥；阳虚生寒，则里急腹中痛，心营不足衄血，手足烦热，咽干口燥；阳虚生寒，则里急腹中痛，心营不足则心悸；肾阴虚不能内守，则梦遗失精；气血虚衰，不能营养四肢，则心悸；肾阴虚不能内守，则梦遗

26、失精；气血虚衰，不能营养四肢，则四肢酸痛。在阴阳失调，寒热错杂的病情中，补阴则碍阳，补阳则四肢酸痛。在阴阳失调，寒热错杂的病情中，补阴则碍阳，补阳则损阴。灵枢始终篇：则损阴。灵枢始终篇：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可以甘药脱，如是者可以甘药”。小建中汤即桂枝汤倍芍药加饴糖而成，。小建中汤即桂枝汤倍芍药加饴糖而成，既有温阳药，也有养阴药。既有温阳药，也有养阴药。饴糖是君药，能够温中散寒，补益脾胃，缓急止痛；重用芍药，饴糖是君药，能够温中散寒，补益脾胃，缓急止痛；重用芍药，补养阴血，伐肝和脾，敛阴走里，与甘草相配，具有缓急止痛，酸补养阴血，伐肝和脾，

27、敛阴走里，与甘草相配，具有缓急止痛，酸甘化阴之功；桂枝配甘草辛甘化阳，温补阳气；姜枣调和营卫，补甘化阴之功；桂枝配甘草辛甘化阳，温补阳气；姜枣调和营卫，补脾胃。六味相协，辛甘养阳，酸甘化阴，和调阴阳，中焦之气得复，脾胃。六味相协，辛甘养阳，酸甘化阴，和调阴阳，中焦之气得复，气血得充，虚劳愈矣。心典气血得充，虚劳愈矣。心典“求阴阳之和者，必于中气，求中求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。气之立者，必以建中也。”四、证治四、证治虚劳为什么要建中：虚劳为什么要建中：（1 1）土为万物之母）土为万物之母 金匮要略直解金匮要略直解“里急腹中痛，四肢酸痛，手足烦热，脾虚里急腹中痛，四肢酸痛，

28、手足烦热，脾虚也；悸、心虚、衄，肝虚也；失精，肾虚也；咽干口燥，肺虚也。也；悸、心虚、衄，肝虚也；失精，肾虚也；咽干口燥，肺虚也。五脏皆虚，而土为万物之母，故先建其脾土。五脏皆虚，而土为万物之母，故先建其脾土。”甘温之剂，方可恢复脾胃运化功能甘温之剂，方可恢复脾胃运化功能阴阳气血来源得以充足。阴阳气血来源得以充足。（2 2）和阴阳，调营卫必以建中）和阴阳，调营卫必以建中 尤在泾尤在泾“中者，脾胃也。营卫生成于水谷，水谷转输于脾胃。中者，脾胃也。营卫生成于水谷，水谷转输于脾胃。故中气立，则营卫流行不失其和故中气立，则营卫流行不失其和”。营卫调和，寒热错杂之证自。营卫调和，寒热错杂之证自然消失。然

29、消失。（3 3）求中气之立者，必以建中）求中气之立者，必以建中 尤在泾尤在泾“中者，四运之轴，而阴阳之机也。故中气立，则阴阳中者，四运之轴，而阴阳之机也。故中气立，则阴阳相循，如环无端，而不极不偏相循，如环无端，而不极不偏阴阳相生，中气自立。是故求阴阳相生，中气自立。是故求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中。阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中。”四、证治四、证治有的医家认为，五脏虚衰，要从治疗脾胃入手。有的医家认为，五脏虚衰，要从治疗脾胃入手。如治疗狐惑病甘草泻心汤，具有清热化湿，安中如治疗狐惑病甘草泻心汤，具有清热化湿，安中解毒之功。狐惑病之来也非一日，其脏必虚，君甘草解

30、毒之功。狐惑病之来也非一日，其脏必虚，君甘草以保胃气；又如虚热性肺痿，其标在肺，其本在胃，以保胃气；又如虚热性肺痿，其标在肺，其本在胃，所以用麦门冬汤，是虚则补其母，通过补脾胃，使肺所以用麦门冬汤，是虚则补其母，通过补脾胃，使肺脏得以供养。而津液复，虚火脏得以供养。而津液复，虚火 降，逆气平，培土生金降，逆气平，培土生金之法；虚寒性肺痿，是肺气虚冷不能制约下焦，用甘之法；虚寒性肺痿，是肺气虚冷不能制约下焦，用甘草干姜汤，干姜温中焦脾阳，达到复肺气的目的。草干姜汤，干姜温中焦脾阳，达到复肺气的目的。四、证治四、证治病案病案咳嗽咳嗽 薛薛，男，男，5959岁，成都军区后勤部干部。岁，成都军区后勤部

31、干部。19801980年年1010月月1 1日初诊。主诉：咳嗽反复发作已几年。近几天来，咳嗽日初诊。主诉：咳嗽反复发作已几年。近几天来，咳嗽加剧，咳吐泡痰，胸满，饮食减少，口淡无味，形体消加剧，咳吐泡痰，胸满，饮食减少，口淡无味，形体消瘦，舌苔薄白，质淡红，脉缓无力，二便正常。此系中瘦，舌苔薄白，质淡红，脉缓无力，二便正常。此系中焦脾胃虚损挟痰饮所致，治宜建立中气，佐以祛痰之法，焦脾胃虚损挟痰饮所致，治宜建立中气，佐以祛痰之法，用小建中汤加味。用小建中汤加味。桂枝桂枝1010克克 灸甘草灸甘草3 3克克 白芍药白芍药1515克克 生姜生姜4 4片片 饴糖饴糖3030克（蒸化冲服）克（蒸化冲服）

32、大枣大枣1010克克 法夏法夏1010克。克。4 4剂。剂。四、证治四、证治 1010月月6 6日二诊：病人服上方后，咳嗽大减，痰已减日二诊：病人服上方后，咳嗽大减，痰已减少，胸满减轻，饮食增加，舌脉如前。原方再进少，胸满减轻，饮食增加，舌脉如前。原方再进4 4剂。剂。俟后探访病人，自诉胸已不满，饮食显著增加，俟后探访病人，自诉胸已不满，饮食显著增加，咳嗽只偶尔发作。咳嗽只偶尔发作。（彭宪彰：叶氏医案存真疏注四川科学技术（彭宪彰：叶氏医案存真疏注四川科学技术 出版社出版社 第第1 1版版 1984 1984年年1 1月）月）按：咳嗽，因中焦脾胃虚弱，饮食减少，土不生金按：咳嗽，因中焦脾胃虚弱，

33、饮食减少，土不生金所致。彭氏用小建中汤加半夏治之，深得仲景心法。所致。彭氏用小建中汤加半夏治之，深得仲景心法。仲景云：仲景云：“疗肺虚损不足，补气加半夏。疗肺虚损不足，补气加半夏。”可见半夏可见半夏不但能祛痰饮，更善疗肺虚不足也。不但能祛痰饮，更善疗肺虚不足也。四、证治四、证治黄耆建中汤黄耆建中汤 虚劳里急，诸不足，黄耆建中汤主之。于小建中汤内虚劳里急，诸不足，黄耆建中汤主之。于小建中汤内加黄耆一两半，余依上法。气短胸满者加生姜；腹满者去加黄耆一两半，余依上法。气短胸满者加生姜；腹满者去枣，加茯苓一两半，及疗肺虚损不足，补气加半夏三两。枣，加茯苓一两半，及疗肺虚损不足，补气加半夏三两。功用：温

34、中补虚缓急止痛。功用：温中补虚缓急止痛。比上条阳虚更重，阴阳气血俱不足，腹部拘急疼痛，比上条阳虚更重，阴阳气血俱不足，腹部拘急疼痛，倦怠无力，身重不仁，自汗，盗汗，短气，功用大于小建倦怠无力，身重不仁，自汗，盗汗，短气，功用大于小建中汤。两方常用于脾胃虚寒或阴阳两虚者的胃、十二指肠中汤。两方常用于脾胃虚寒或阴阳两虚者的胃、十二指肠溃疡，久病虚弱，四肢倦怠，心慌气短，遗精、衄血阴阳溃疡，久病虚弱，四肢倦怠，心慌气短，遗精、衄血阴阳两虚者。两虚者。四、证治四、证治 “劳劳者者温温之之”、“急急者者缓缓之之”黄黄芪芪有有此此长长，甘甘温温培培补补元元气气，升升脾脾益益中中气气，固固表表实实腠腠通通络

35、络，填填空空补补虚虚。原原方方加加减减法法也也当当重重视视，气气短短胸胸满满者者加加生生姜姜者者，因因中中阳阳虚虚，多多挟挟寒寒湿湿滞滞阳阳，阴阴干干阳阳位位，加加生生姜姜以以散散逆逆气气；腹腹满满去去枣枣加加茯茯苓苓者者，因因太太阴阴湿湿聚聚，防防大大枣枣壅壅滞滞去去之之，加加茯茯苓苓泄泄满满；肺肺虚虚损损不不足足，补补气气加加半半夏夏者者，因因半半夏夏祛祛痰痰饮饮，痰痰湿湿下下降降，肺肺气气自自调调。本本方方建建立立中中气气而而治治中中外外两两虚虚，为为诸诸不不足足而而设设，但着重是调理脾胃。但着重是调理脾胃。四、证治四、证治病案病案1 1、泄泻不食、泄泻不食 胡晓鹤孝廉尊堂，素体虚弱，频

36、年咳嗽，众称老痨不治。今春咳嗽胡晓鹤孝廉尊堂，素体虚弱，频年咳嗽，众称老痨不治。今春咳嗽大作，时发潮热，泄泻不食。诸医进参、术之剂，则潮热愈增，用地黄、大作，时发潮热，泄泻不食。诸医进参、术之剂，则潮热愈增，用地黄、鹿胶之药，而泄泻胸紧尤甚，延医数年，无非脾肾两补，迨至弗效，便鹿胶之药，而泄泻胸紧尤甚，延医数年，无非脾肾两补，迨至弗效，便引劳损咳泻不治辞之。时值六月，始邀余诊，欲卜逝期，非求治也。诊引劳损咳泻不治辞之。时值六月，始邀余诊，欲卜逝期，非求治也。诊之脉俱迟软，时多歇止，如徐行而怠，偶羁一步之象，知为结代之脉。之脉俱迟软，时多歇止，如徐行而怠，偶羁一步之象，知为结代之脉。独左关肝部弦

37、大不歇，有土败木贼之势。因思诸虚不足者，当补之以味，独左关肝部弦大不歇，有土败木贼之势。因思诸虚不足者，当补之以味，又劳者温之，损者益之，但补脾肾之法，前辙可鉴，然舍补一着，又无又劳者温之，损者益之，但补脾肾之法，前辙可鉴，然舍补一着，又无他法可施。因悟各脏俱虚之脉，独肝脏自盛，他法可施。因悟各脏俱虚之脉，独肝脏自盛，此病肝木自盛，脾土此病肝木自盛，脾土不胜，法当补土制肝，直取黄芪建中汤与之。盖方中桂、芍微泻肝木之不胜，法当补土制肝，直取黄芪建中汤与之。盖方中桂、芍微泻肝木之胜；甘、糖味厚，重实脾土之不胜；久病营卫行涩，正宜姜、枣通调，胜；甘、糖味厚，重实脾土之不胜；久病营卫行涩，正宜姜、枣通

38、调，而姜以制木，枣能扶土也；用黄芪补肺者，盖恐脾胃一虚，肺气先绝。而姜以制木，枣能扶土也；用黄芪补肺者，盖恐脾胃一虚，肺气先绝。连进数剂，果获起死回生。但掌心微热不除，咳泻虽止，肝木犹强，原连进数剂，果获起死回生。但掌心微热不除，咳泻虽止，肝木犹强，原方加入丹皮，重泻肝木之胜，再进而安。方加入丹皮，重泻肝木之胜，再进而安。（谢映庐：谢映庐医案上海科学技术出版社（谢映庐：谢映庐医案上海科学技术出版社 第第1 1版版 1962 1962年年1010月）月）四、证治四、证治2 2、虚黄（溶血性黄疸）、虚黄（溶血性黄疸）刘某，男，刘某，男，2020岁。起病时发热恶寒，继则面目发黄，经某医院诊岁。起病时

39、发热恶寒，继则面目发黄，经某医院诊断为溶血性黄疸，虽经西医治疗，并输血达断为溶血性黄疸，虽经西医治疗，并输血达20002000毫升，但症状仍严重，毫升，但症状仍严重，因此请中医会诊治疗。四诊所见，患者面目淡黄，神色萎靡，唇舌淡因此请中医会诊治疗。四诊所见，患者面目淡黄，神色萎靡，唇舌淡白，少气懒言，呼吸气微，全身极度疲乏，头晕心悸，不能起床，夜白，少气懒言，呼吸气微，全身极度疲乏，头晕心悸，不能起床，夜寐盗汗，时发虚热，口淡不欲食，大便溏，小便自利而黄，脉大而缓寐盗汗，时发虚热，口淡不欲食，大便溏，小便自利而黄，脉大而缓软。法取甘温，用黄芪建中汤以补气生血，培土健脾。软。法取甘温，用黄芪建中汤

40、以补气生血，培土健脾。黄芪黄芪1212克克 桂枝桂枝6 6克克 白芍白芍1212克克 炙甘草炙甘草4.54.5克克 生姜生姜6 6克克 大枣大枣5 5枚枚 饴糖饴糖3030克（另冲）。克（另冲）。服服2020余剂后，症状显著减轻。再守上方合党参、当归、茵陈、附余剂后，症状显著减轻。再守上方合党参、当归、茵陈、附片、茯苓、白术等出入，治疗片、茯苓、白术等出入，治疗2 2个来月，病情继续好转，又以归脾丸调个来月，病情继续好转，又以归脾丸调理善后。半年后复查，各项检查接近正常，其中红细胞由初会诊时的理善后。半年后复查，各项检查接近正常，其中红细胞由初会诊时的108108万万/mm3/mm3，增加至，

41、增加至406406万万/mm3/mm3；血红蛋白由；血红蛋白由30%30%，增加至，增加至72%72%；黄疸指；黄疸指数由数由5050单位，降低为单位，降低为1111单位。病遂告愈。单位。病遂告愈。（杨志一医案，录自中医杂志（杨志一医案，录自中医杂志74757475，19581958）四、证治四、证治3 3、虚劳挟风气、虚劳挟风气 薯预丸薯预丸 虚劳诸不足，风气百疾，薯预丸主之虚劳诸不足，风气百疾，薯预丸主之 薯预三十分薯预三十分 当归当归 桂枝桂枝 麴麴 乾地黄乾地黄 豆黄卷各十分豆黄卷各十分 甘草二十八分甘草二十八分 人参七分人参七分 芎芎窮窮 芍药芍药 白术白术 麦门冬麦门冬 杏仁各六分

42、杏仁各六分 柴胡柴胡 桔梗桔梗 茯苓各五分茯苓各五分 阿胶七分阿胶七分 乾姜乾姜三分三分 白敛二分白敛二分 防风六分防风六分 大枣百枚（为膏）大枣百枚（为膏）上二十一味，末之，炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一上二十一味，末之，炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂。丸，一百丸为剂。功用，健脾益气，养血散风，功用，健脾益气，养血散风，四、证治四、证治 虚劳诸不足，是泛指脾胃虚弱，气血阴阳不足，一切虚虚劳诸不足，是泛指脾胃虚弱，气血阴阳不足，一切虚损疾病。风气百病，是泛指外界病邪侵犯人体，引起的多损疾病。风气百病，是泛指外界病邪侵犯人体，引起的多种疾病。可见：头晕目眩，纳食减少，倦怠乏力，心悸

43、气种疾病。可见：头晕目眩，纳食减少，倦怠乏力，心悸气短，自汗咳嗽，腰背强痛，肌肉消瘦，微有寒热，骨节酸短，自汗咳嗽，腰背强痛，肌肉消瘦，微有寒热，骨节酸痛，肌肉麻木，舌淡苔薄，脉虚弱。痛，肌肉麻木，舌淡苔薄，脉虚弱。虚劳不足，兼挟风气，既不能专门培补，以免邪留不去，虚劳不足，兼挟风气，既不能专门培补，以免邪留不去，亦不能一味祛风，反重伤正气。侧重调理脾胃，脾胃健运，亦不能一味祛风，反重伤正气。侧重调理脾胃，脾胃健运，可以旺盛气血，营养五脏六腑，正气运行，风邪自去。特可以旺盛气血，营养五脏六腑，正气运行，风邪自去。特点是虚劳受风，应扶正为主。祛风药容易耗伤气血，薯预点是虚劳受风，应扶正为主。祛风

44、药容易耗伤气血，薯预丸是以调补为主，驱邪为辅。山药为君药，专补脾胃肾，丸是以调补为主，驱邪为辅。山药为君药，专补脾胃肾，不寒不热，不燥不滑，平和之性。人参、白术、茯苓、甘不寒不热，不燥不滑，平和之性。人参、白术、茯苓、甘草、当归、芍药、川芎、地黄补益气血，麦冬、阿胶可以草、当归、芍药、川芎、地黄补益气血，麦冬、阿胶可以滋阴养血，干姜温胃散寒，柴胡、桂枝、防风、桔梗、杏滋阴养血，干姜温胃散寒，柴胡、桂枝、防风、桔梗、杏仁、白敛升阳达表，疏散风邪。黄豆卷解表祛湿，神麴和仁、白敛升阳达表，疏散风邪。黄豆卷解表祛湿，神麴和胃调中。胃调中。四、证治四、证治 本方君药山药，配以四君子汤参、术、苓、草加干姜

45、、豆卷，神曲，本方君药山药，配以四君子汤参、术、苓、草加干姜、豆卷，神曲，大枣，益气和胃调中，豆卷解表祛湿，干姜温中散寒；四物汤归、芍、大枣，益气和胃调中，豆卷解表祛湿，干姜温中散寒；四物汤归、芍、芎、地加麦冬、阿胶，养血滋阴；柴胡、桂枝、防风、白蔹，升阳达表，芎、地加麦冬、阿胶，养血滋阴；柴胡、桂枝、防风、白蔹，升阳达表，疏散风邪，驱风于扶正之中；桔梗、杏仁升降气机。疏散风邪，驱风于扶正之中；桔梗、杏仁升降气机。陈修园陈修园“此方虚劳内外，皆见不足，不止上节所谓里急诸不足也。此方虚劳内外，皆见不足，不止上节所谓里急诸不足也。不足补之，前有建中，黄芪建中汤等法，又含之桂枝加龙骨牡蛎汤等法，不足

46、补之，前有建中，黄芪建中汤等法，又含之桂枝加龙骨牡蛎汤等法，所无剩义。然诸方补虚则有余，去风则不足。凡人初患伤风，往往不以所无剩义。然诸方补虚则有余，去风则不足。凡人初患伤风，往往不以为意，久则邪气渐微，亦或自愈，第恐经愈之后，余邪未尽，与正气混为意，久则邪气渐微，亦或自愈，第恐经愈之后，余邪未尽，与正气混为一家，或偶有发热，偶有盗汗，偶有咳嗽等证。妇人经产之后，尤易为一家，或偶有发热，偶有盗汗，偶有咳嗽等证。妇人经产之后，尤易招风。凡此皆为虚劳之根蒂。治者不可着意去补虚，又不可着意去风。招风。凡此皆为虚劳之根蒂。治者不可着意去补虚，又不可着意去风。若补散兼用，亦驳杂而滋弊，惟此丸探其气味化合

47、所以然之妙，故取效若补散兼用，亦驳杂而滋弊，惟此丸探其气味化合所以然之妙，故取效如神如神”。金匮要略浅注。金匮要略浅注 后世的八珍汤、十全大补汤、补中益气汤等均渊于此。后世的八珍汤、十全大补汤、补中益气汤等均渊于此。脾胃为气血生化之源，全身内五脏外百骸无不赖以转输灌溉，气血非脾胃为气血生化之源，全身内五脏外百骸无不赖以转输灌溉，气血非饮食不能恢复，正气不旺，难以驱邪。饮食不能恢复，正气不旺，难以驱邪。本条诸不足与黄耆建中汤诸不足略有不同，黄耆建中汤是阴阳两虚重本条诸不足与黄耆建中汤诸不足略有不同，黄耆建中汤是阴阳两虚重点在脾；本条证范围较广，泛指一切虚损疾病。点在脾；本条证范围较广，泛指一切虚

48、损疾病。四、证治四、证治病案病案风气虚劳风气虚劳 1唐氏女，唐氏女，16岁。于辛酉冬岁。于辛酉冬12月，赴邻村饮筵，由于饮食失节，月，赴邻村饮筵，由于饮食失节，归途复感受风寒，遂发生身疼咳嗽，复兼发热下痢。初未加注意，延归途复感受风寒，遂发生身疼咳嗽，复兼发热下痢。初未加注意，延至次年壬戌春至次年壬戌春2月，病势增剧。咳嗽喘息，形销骨立，少食而复腹痛月，病势增剧。咳嗽喘息，形销骨立，少食而复腹痛下利，午后潮热，面色苍白，行动需人扶持，否则便要倾跌，已造极下利，午后潮热，面色苍白，行动需人扶持，否则便要倾跌，已造极中之候。某医认为虚劳弱症，应当大补，投以人参、洋参、黄芪、云中之候。某医认为虚劳弱

49、症，应当大补，投以人参、洋参、黄芪、云苓、当归等大补气血药物，数剂服后，病势益剧，转为食少，不眠，苓、当归等大补气血药物，数剂服后，病势益剧，转为食少，不眠，咳喘弥甚。该父无计，到寓求治于予师。师与予参考商讨治法，予主咳喘弥甚。该父无计，到寓求治于予师。师与予参考商讨治法，予主张金匮薯蓣丸法，变丸为汤，服毕张金匮薯蓣丸法，变丸为汤，服毕4剂，诸证皆效，后又剂，诸证皆效，后又4剂继续与服，剂继续与服，病愈大半。又与薯蓣丸病愈大半。又与薯蓣丸100粒，每日早晚各服粒，每日早晚各服1粒，为期粒，为期2月余，康壮月余，康壮如初，感激万分，念予不忘。如初，感激万分，念予不忘。（李西园医案，录自哈尔滨中医

50、（李西园医案，录自哈尔滨中医2 52，1965）四、证治四、证治按：按：当此之时，既不可独补其虚，亦不可一味祛风，当此之时，既不可独补其虚，亦不可一味祛风，盖补虚则恋邪，祛邪又恐重伤其正。故必须寓祛邪盖补虚则恋邪，祛邪又恐重伤其正。故必须寓祛邪于补正之中，使邪去而正不伤。于补正之中，使邪去而正不伤。已故岳美中教授十分推崇薯蓣丸方，赞其已故岳美中教授十分推崇薯蓣丸方，赞其“调调理脾胃，气血两补，内外并治理脾胃，气血两补，内外并治”，“不寒不热，不不寒不热，不攻不泻，不湿不燥，故可常服无弊攻不泻，不湿不燥，故可常服无弊”。四、证治四、证治 2 2冯冯某某，女女，3636岁岁，教教师师。患患心心悸悸