妊娠期急腹症20101013.ppt

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1、产科急腹症处理的新进展产科急腹症处理的新进展 2010.10.13急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。大多数急腹症的原因来自消化道和妇产大多数急腹症的原因来自消化道和妇产科疾病，因其发病急、进展快、变化多科疾病，因其发病急、进展快、变化多及病情重一旦延误诊断或治疗不当，后及病情重一旦延误诊断或治疗不当，后果严重。果严重。妊娠期外科急腹症的诊断和处理是最具挑战性的诊断和治疗的难题之一妊娠期急腹症的分类妊娠期急腹症的分类妊娠伴随发生的急腹症妊娠伴随发生的急腹症妊娠相关联的急腹症妊娠相关联的急腹症妊娠

2、直接导致的急腹症妊娠直接导致的急腹症妊娠伴随发生的急腹症妊娠伴随发生的急腹症胃肠道系统胃肠道系统 急性阑尾炎急性阑尾炎 急性胰腺炎急性胰腺炎 消化性溃疡消化性溃疡 胃肠炎胃肠炎 肝炎肝炎 肠梗阻肠梗阻 肠穿孔肠穿孔 疝疝 麦克尔憩室麦克尔憩室 中毒性巨结肠中毒性巨结肠 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿泌尿生殖系统泌尿生殖系统 卵巢囊肿破裂卵巢囊肿破裂 附件扭转附件扭转 输尿管结石输尿管结石 肾盂破裂肾盂破裂 输尿管梗阻输尿管梗阻血管系统血管系统 肠系膜上动脉综合征肠系膜上动脉综合征 血栓形成血栓形成/梗塞（肠系膜静脉血栓形成）梗塞（肠系膜静脉血栓形成）呼吸系统呼吸系统 肺炎肺炎 肺动脉栓塞肺动脉栓塞其

3、他其他 腹腔出血腹腔出血 脾脏破裂脾脏破裂 腹部创伤腹部创伤 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒妊娠相关联的急腹症妊娠相关联的急腹症急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性膀胱炎急性膀胱炎急性胆囊炎急性胆囊炎妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝腹直肌断裂腹直肌断裂妊娠子宫扭转妊娠子宫扭转妊娠直接导致的急腹症妊娠直接导致的急腹症异位妊娠异位妊娠侵蚀性葡萄胎或绒癌的子宫穿破侵蚀性葡萄胎或绒癌的子宫穿破子痫前期肝包膜下出血子痫前期肝包膜下出血胎盘早期剥离胎盘早期剥离妊娠子宫破裂妊娠子宫破裂妊娠子宫扭转妊娠子宫扭转孕期子宫壁静脉曲张破裂孕期子宫壁静脉曲张破裂妊妊娠娠合合并并卵卵巢巢肿肿瘤瘤蒂蒂扭扭转转或或卵卵巢巢肿肿瘤

4、瘤破裂破裂妊妊娠娠合合并并子子宫宫肌肌瘤瘤红红色色变变性性、浆浆膜膜下下肌瘤蒂扭转肌瘤蒂扭转体外受精胚胎移植相关急腹症体外受精胚胎移植相关急腹症异位妊娠异位妊娠 注意未次月经的询问注意未次月经的询问注意检查妊娠试验注意检查妊娠试验注意宫角妊娠的问题注意宫角妊娠的问题注意残角子宫妊娠破裂注意残角子宫妊娠破裂侵蚀性葡萄胎或绒癌的子宫穿破侵蚀性葡萄胎或绒癌的子宫穿破 手术治疗手术治疗血管介入治疗血管介入治疗子痫前期肝包膜下出血子痫前期肝包膜下出血 蛋白尿定量测定蛋白尿定量测定肝脏的特征性损伤，门静脉周围出血，肝脏的特征性损伤，门静脉周围出血，严重时门静脉周围坏死，肝包膜下血肿严重时门静脉周围坏死，肝

5、包膜下血肿形成。亦可发生肝破裂形成。亦可发生肝破裂子痫前期特别是对重度子痫前期、子痫子痫前期特别是对重度子痫前期、子痫 患者脏器的监护患者脏器的监护胎盘早期剥离胎盘早期剥离 注意后壁胎盘的早剥注意后壁胎盘的早剥目前临床上发现不明原因的胎盘早剥有目前临床上发现不明原因的胎盘早剥有 增加的趋势增加的趋势妊娠子宫破裂妊娠子宫破裂目目前前发发达达国国家家子子宫宫破破裂裂最最常常见见的的原原因因为为剖宫产术后瘢痕破裂剖宫产术后瘢痕破裂我我国国最最常常见见的的原原因因是是梗梗阻阻性性难难产产和和宫宫缩缩剂应用不当剂应用不当剖宫产术后瘢痕破裂剖宫产术后瘢痕破裂产前常规做产前常规做B超检查，了解子宫下段疤痕情

6、况，对子宫超检查，了解子宫下段疤痕情况，对子宫下段厚度下段厚度35 cm 者可行阴道分娩。者可行阴道分娩。严格掌握阴道试产的指征严格掌握阴道试产的指征剖宫产后阴道试产的适应症为：剖宫产后阴道试产的适应症为：曾有曾有1次子宫下段横切口剖宫产，并经详细查阅病历次子宫下段横切口剖宫产，并经详细查阅病历及询问病史，了解切口无延长及异常裂伤，术后无不及询问病史，了解切口无延长及异常裂伤，术后无不明原因的发热，无产后出血及下腹痛者；明原因的发热，无产后出血及下腹痛者；本次分娩时前次剖宫产指征已不存在；本次分娩时前次剖宫产指征已不存在；无再次子宫损伤史，如穿孔、肌瘤剔除等；无再次子宫损伤史，如穿孔、肌瘤剔除

7、等；此次妊娠无明显头盆不称；此次妊娠无明显头盆不称；患者愿意接受试产并了解阴道试产和再次剖宫产手患者愿意接受试产并了解阴道试产和再次剖宫产手术的利弊。术的利弊。试产的禁忌症为：试产的禁忌症为：前次切口为子宫体剖宫产或者下段因各前次切口为子宫体剖宫产或者下段因各种原因行种原因行“T”切口及切口两端正常，有切口及切口两端正常，有切口感染或产后晚期出血，下腹疼痛，切口感染或产后晚期出血，下腹疼痛，不明原因的发热；不明原因的发热；子宫切口记录不详或本次分娩时前次剖子宫切口记录不详或本次分娩时前次剖宫产指征依然存在；宫产指征依然存在；已有已有2次剖宫产史；次剖宫产史；多胎妊娠或臀位者不主张阴道试产。多胎

8、妊娠或臀位者不主张阴道试产。试产过程及要求试产过程及要求 临产后必须有专人守护观察，可以合理临产后必须有专人守护观察，可以合理谨慎使用缩宫素，随时做好开腹手术的谨慎使用缩宫素，随时做好开腹手术的准备。一旦出现胎儿宫内窘迫、头盆不准备。一旦出现胎儿宫内窘迫、头盆不称或先兆子宫破裂，则应及时改行剖宫称或先兆子宫破裂，则应及时改行剖宫产；产；第二产程禁止加腹压，以防子宫破裂，第二产程禁止加腹压，以防子宫破裂，适当阴道助产缩短第二产程。适当阴道助产缩短第二产程。产后注意检查宫腔，尤其是子宫下段疤产后注意检查宫腔，尤其是子宫下段疤痕处是否完整。痕处是否完整。妊娠子宫扭转妊娠子宫扭转子宫颈较细长，子宫颈较

9、细长，子宫肿瘤或盆腔其他肿瘤的子宫肿瘤或盆腔其他肿瘤的影响，以及子宫畸形（双角子宫、双子宫）影响，以及子宫畸形（双角子宫、双子宫）时，可引起扭转。时，可引起扭转。本病本病诊诊断上比断上比较较困困难难，常，常误诊为误诊为胎胎盘盘早剥早剥,其其临临床床经过经过与表与表现现基本上是胎基本上是胎盘盘早剥的症状与早剥的症状与体征体征。突发性的下腹部剧痛突发性的下腹部剧痛 急性内出血症状急性内出血症状 腹部表腹部表现现 腹腹围围大于妊娠月数，全腹有大于妊娠月数，全腹有压压痛、反跳痛，可痛、反跳痛，可发现发现腹肌腹肌轻轻度度紧张紧张，不似腹膜炎之不似腹膜炎之紧张紧张板状。胎位不清，胎板状。胎位不清，胎心消失

10、。心消失。子宫颈位置甚高子宫颈位置甚高 阴道检查宫颈甚高，阴道检查宫颈甚高，不易触到，宫口不开，内口紧窄，多数不易触到，宫口不开，内口紧窄，多数无任何分泌物。人工破膜困难，羊水呈无任何分泌物。人工破膜困难，羊水呈血性，这点在诊断上很重要。血性，这点在诊断上很重要。对妊娠期急腹症患者，应警惕子宫扭转对妊娠期急腹症患者，应警惕子宫扭转之可能。之可能。虽然诊断困难，但平时若有印象，虽然诊断困难，但平时若有印象，特特别别是是对对子子宫颈宫颈的位置和子的位置和子宫颈宫颈管的注意管的注意，可可作出初步作出初步诊诊断。断。即即使使不不能能准准确确诊诊断断，临临床床上上发发现现有有可可疑疑之之处处，适适当当缩

11、缩短短观观察察时时间间，及及时时进进行行剖剖腹腹探探查查手手术术，对对于于子子宫宫的的复复位位保保留留也也是是有可能的。有可能的。一一经经诊诊断断，应应立立即即剖剖宫宫取取胎胎。术术前前应应有有输输血血准准备备，有有休休克克先先治治休休克克，休休克克好好转转后后再再行行手手术术。若若扭扭转转时时间间不不长长，程程度度不不严严重重，及及时时手手术术，矫矫正正子子宫宫位位置置，子子宫宫及及附附件件仍仍有有保保留留可可能能。如如时时间间过过长长，宫宫壁壁血血性性浸浸润润严严重重，使使子子宫宫不不能能收收缩缩，则则应行子宫切除术。应行子宫切除术。孕期子宫壁静脉曲张破裂孕期子宫壁静脉曲张破裂突发性上腹撕

12、裂痛和腹腔内出血症状突发性上腹撕裂痛和腹腔内出血症状 外阴或阴道外有静脉曲张，外阴或阴道外有静脉曲张，可提示子宫可提示子宫壁静脉曲张可能壁静脉曲张可能 若在妊娠晚期出现无法解释的腹痛，并若在妊娠晚期出现无法解释的腹痛，并有腹膜刺激症状与失血体征，甚至发生有腹膜刺激症状与失血体征，甚至发生休克时，应警惕腹腔内出血，并及时作休克时，应警惕腹腔内出血，并及时作剖腹探查。剖腹探查。急急诊诊剖剖腹腹探探查查，术术中中仔仔细细检检查查子子宫宫、卵卵巢巢、阔阔韧韧带带及及肝肝、脾脾等等脏脏器器，以以明明确确诊诊断断。积积极极止止血血，挽挽救救母母婴婴生生命命。往往往往需需胎儿取出，子宫收缩后方能止血。胎儿取

13、出，子宫收缩后方能止血。妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转或卵巢肿瘤破裂妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转或卵巢肿瘤破裂妊妊娠娠合合并并子子宫宫肌肌瘤瘤红红色色变变性性、浆浆膜膜下下肌肌瘤瘤蒂蒂扭转扭转妊娠合并输卵管囊肿扭转妊娠合并输卵管囊肿扭转体外受精胚胎移植相关急腹症体外受精胚胎移植相关急腹症流行病学流行病学根据国外文献报道，妊娠期急腹症的发根据国外文献报道，妊娠期急腹症的发生率为生率为1/500635例，其中发病率最高的例，其中发病率最高的前两位疾病为急性阑尾炎、急性胆囊炎前两位疾病为急性阑尾炎、急性胆囊炎妊娠合并外科急腹症的妊娠合并外科急腹症的临床特点临床特点症状方面症状方面妊娠期子宫膨大，牵拉韧带可能产生疼

14、痛；妊娠期子宫膨大，牵拉韧带可能产生疼痛；膨大的子宫覆盖盆腹腔脏器，下腹部疾病引膨大的子宫覆盖盆腹腔脏器，下腹部疾病引起疼痛症状不明显；起疼痛症状不明显；妊娠期孕酮增多，使胃排空延迟，食管下段妊娠期孕酮增多，使胃排空延迟，食管下段括约肌张力降低，出现食物返流，常有恶心、括约肌张力降低，出现食物返流，常有恶心、呕吐、上腹痛等不适，易与外科急腹症症状呕吐、上腹痛等不适，易与外科急腹症症状混淆。混淆。体征方面体征方面妊娠期子宫增大右旋，使胃和小肠上移，妊娠期子宫增大右旋，使胃和小肠上移，将阑尾向外上方推移，并可压迫输尿管将阑尾向外上方推移，并可压迫输尿管骨盆段，右侧更剧，增加了急腹症的骨盆段，右侧更

15、剧，增加了急腹症的诊诊断难度；断难度；妊娠子宫将腹壁牵升扩张，反应性逐渐妊娠子宫将腹壁牵升扩张，反应性逐渐降低，结果使通常作为诊断急腹症依据降低，结果使通常作为诊断急腹症依据的肌紧张变得轻微，以致妊娠期急腹症的肌紧张变得轻微，以致妊娠期急腹症不易早期识别。不易早期识别。实验室指标方面实验室指标方面妊娠期血容量、心排出量、脉率及周围血流均妊娠期血容量、心排出量、脉率及周围血流均增加增加,妊娠期血液稀释，红细胞压积下降，孕妊娠期血液稀释，红细胞压积下降，孕32-34周周时降至时降至0.320.34，但白细胞计数上升，孕中、，但白细胞计数上升，孕中、晚期为晚期为9-10109/L，分娩或应激状态时可

16、达，分娩或应激状态时可达25109/L，妊娠期血沉加快，血清碱性磷酸酶和淀粉酶轻妊娠期血沉加快，血清碱性磷酸酶和淀粉酶轻度上升，度上升，急腹症时评价这些指标有一定困难。急腹症时评价这些指标有一定困难。诊断所有这些生理上的改变都增加了急腹症所有这些生理上的改变都增加了急腹症的诊断难度，详细询问病史，认真体格的诊断难度，详细询问病史，认真体格检查，熟悉掌握妊娠期生理变化，均有检查，熟悉掌握妊娠期生理变化，均有助于作出正确的诊断。助于作出正确的诊断。目前目前B超检查广泛应用于临床，超检查广泛应用于临床，B超检查正确性超检查正确性的提高，急腹症的确诊率明显提高。的提高，急腹症的确诊率明显提高。X线虽然

17、对肠梗阻检查有特异性，因对胎儿不线虽然对肠梗阻检查有特异性，因对胎儿不利，除非高度怀疑，我们主张尽可能不做此项利，除非高度怀疑，我们主张尽可能不做此项检查。检查。血尿淀粉酶的测定不但有助于急性胰腺炎的诊血尿淀粉酶的测定不但有助于急性胰腺炎的诊断，也为治疗手段的选择提供参考，因此所有断，也为治疗手段的选择提供参考，因此所有可疑病人均应检查。可疑病人均应检查。现阶段可供选择的影像学检查手段现阶段可供选择的影像学检查手段超声超声 尚未发现有不良作用尚未发现有不良作用X线线 有剂量相关性的不良作用有剂量相关性的不良作用CT 有剂量相关性的不良作用有剂量相关性的不良作用MRI 尚未发现有不良作用尚未发现

18、有不良作用ERCP 仅推荐用于治疗用途，不做常仅推荐用于治疗用途，不做常 规检查使用规检查使用妊娠期间的辐射情况妊娠期间的辐射情况妊娠期辐射的后遗症妊娠期辐射的后遗症胎盘植入失败、畸形、生长发育迟缓、胎盘植入失败、畸形、生长发育迟缓、中枢神经系统异常、流产中枢神经系统异常、流产暴露剂量暴露剂量小于小于10rad时时并不会增加胎儿死并不会增加胎儿死亡、畸形、生长发育迟缓的风险亡、畸形、生长发育迟缓的风险妊娠妊娠39周时接受辐射将带来高风险周时接受辐射将带来高风险妊娠期造影剂使用的风险妊娠期造影剂使用的风险碘造影剂碘造影剂 经过胎盘经过胎盘 可能对发育中的胎儿甲状腺产生短暂的影响可能对发育中的胎儿

19、甲状腺产生短暂的影响 当有指征时可以应用当有指征时可以应用钆造影剂钆造影剂 经过胎盘经过胎盘 不推荐在妊娠期使用不推荐在妊娠期使用 动物实验表明该试剂可能会导致自然流产、动物实验表明该试剂可能会导致自然流产、骨骼及内脏异常的风险增大骨骼及内脏异常的风险增大MRI显影技术显影技术理论上对胎儿的风险理论上对胎儿的风险 可能会产生局部的电磁场及电流可能会产生局部的电磁场及电流 射频辐射导致组织加热射频辐射导致组织加热没有研究表明没有研究表明MRI对胎儿和妊娠的结果对胎儿和妊娠的结果有不良作用有不良作用然而在妊娠期前三个月，然而在妊娠期前三个月，MRI并不能任并不能任意使用意使用应用应用MRI时应告知

20、可能会产生目前不能时应告知可能会产生目前不能发现的胎儿发育异常发现的胎儿发育异常治疗治疗原则治疗原则处理孕妇患急腹症除考虑疾病原发灶的处理孕妇患急腹症除考虑疾病原发灶的治疗外，还应考虑流产、早产、胎儿存治疗外，还应考虑流产、早产、胎儿存活及产妇的生命安全。活及产妇的生命安全。需要及时手术治疗的急腹症需要及时手术治疗的急腹症创伤创伤急性阑尾炎急性阑尾炎肠梗阻肠梗阻消化道溃疡穿孔消化道溃疡穿孔自发性内脏破裂自发性内脏破裂研究表明，导致母婴并发症及危险性的研究表明，导致母婴并发症及危险性的重要原因是腹部炎症的扩散和严重化，重要原因是腹部炎症的扩散和严重化，腹腔脓毒症和全身严重中毒，而非手术腹腔脓毒症

21、和全身严重中毒，而非手术本身。本身。妊娠早期妊娠早期子宫增大不明显，对子宫刺激小，手术子宫增大不明显，对子宫刺激小，手术困难不大；困难不大；手术还可以防止妊娠中、晚期的复发以手术还可以防止妊娠中、晚期的复发以及增加手术难度及危险性。及增加手术难度及危险性。妊娠中期妊娠中期对卵巢囊肿蒂扭转等需尽早手术切除，对卵巢囊肿蒂扭转等需尽早手术切除，手术需倍加小心，动作轻柔，避免过度手术需倍加小心，动作轻柔，避免过度刺激子宫引起宫缩，力求简单有效。刺激子宫引起宫缩，力求简单有效。术中不宜作全腹腔冲洗。术中不宜作全腹腔冲洗。抑制宫缩。抑制宫缩。妊娠晚期妊娠晚期在孕激素的影响下，局部炎症反应受抑制；在孕激素的

22、影响下，局部炎症反应受抑制；子宫增大使大网膜不能移位包裹病灶；子宫增大使大网膜不能移位包裹病灶；阑尾、卵巢移位、扭曲、粘连，内腔梗阻，促使阑尾阑尾、卵巢移位、扭曲、粘连，内腔梗阻，促使阑尾化脓、穿孔，或卵巢缺血、坏死，炎症蔓延。化脓、穿孔，或卵巢缺血、坏死，炎症蔓延。且妊娠晚期，临床症状极不典型，体征可轻或无，易且妊娠晚期，临床症状极不典型，体征可轻或无，易延误手术造成严重后果，因此需尽早手术消除症灶，延误手术造成严重后果，因此需尽早手术消除症灶，防止炎症扩散。防止炎症扩散。即使手术造成早产，婴儿大多亦能存活，且对孕妇影即使手术造成早产，婴儿大多亦能存活，且对孕妇影响不大。响不大。如果胎儿已成

23、熟，可行剖腹产的同时，一并切除病灶。如果胎儿已成熟，可行剖腹产的同时，一并切除病灶。外科外科妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并脾破裂妊娠合并脾破裂妊娠合并肠梗阻妊娠合并肠梗阻妊娠合并胆囊炎、胆石症妊娠合并胆囊炎、胆石症妊娠合并胃、十二指肠溃疡穿孔妊娠合并胃、十二指肠溃疡穿孔妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急性胰腺炎 妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科急腹症是妊娠期最常见的外科急腹症在产前非产科手术的手术病例中约占在产前非产科手术的手术病例中约占25%其发病率与非孕期相同其发病率与非孕期相同 在妊娠期的三个阶段中发病率相近在妊娠期的三个阶段中发病率相近症状和体征症状和体

24、征右下腹痛：最可靠的症状右下腹痛：最可靠的症状食欲减退、恶心、呕吐：无特异性和敏感性食欲减退、恶心、呕吐：无特异性和敏感性右下腹压痛（右下腹压痛（100%）（妊娠期阑尾的位置随子宫的）（妊娠期阑尾的位置随子宫的增大向上向外向后移位，阑尾炎时压痛部位不典型）增大向上向外向后移位，阑尾炎时压痛部位不典型）反跳痛（反跳痛（5575%）腹肌紧张（腹肌紧张（5065%）腰大肌症：较少见到腰大肌症：较少见到在晚期妊娠时，子宫将腹壁牵升扩张，反应性逐渐降在晚期妊娠时，子宫将腹壁牵升扩张，反应性逐渐降低，结果使通常作为诊断急腹症依据的肌紧张变得轻低，结果使通常作为诊断急腹症依据的肌紧张变得轻微微 阑尾的位置阑

25、尾的位置大多数参考文献提示妊娠期阑尾的位置大多数参考文献提示妊娠期阑尾的位置在移动在移动也有研究表明妊娠并不一定会改变阑尾也有研究表明妊娠并不一定会改变阑尾的位置（的位置（2003，Hodjati et al）阑尾位置最终改变与否及移位的程度与阑尾位置最终改变与否及移位的程度与盲肠的固定程度有关盲肠的固定程度有关实验室检查实验室检查无特异性无特异性影像学检查影像学检查超声超声 正常的阑尾显示较难，阑尾炎时右下腹正常的阑尾显示较难，阑尾炎时右下腹麦氏点深压痛及其肿胀阑尾长轴显示麦氏点深压痛及其肿胀阑尾长轴显示“腊腊肠肠”状低回声区，有粪石者则出现强回声状低回声区，有粪石者则出现强回声伴声影，合并

26、阑尾周围脓肿示阑尾区囊实伴声影，合并阑尾周围脓肿示阑尾区囊实性包块性包块 80%敏感性：非穿孔性阑尾炎敏感性：非穿孔性阑尾炎 28%敏感性：穿孔性阑尾炎敏感性：穿孔性阑尾炎 （Doris et al(meta-analysis).）在晚期妊娠时，由于技术困难导致准在晚期妊娠时，由于技术困难导致准确率低确率低Values are from small study of 45 pregnant pts.Fielding and Chin(2006).CT 94%敏感性敏感性 94%特异性特异性MRI 100%敏感性敏感性 96%特异性特异性在症状出现后手术时间延误在症状出现后手术时间延误24小时以

27、上时穿小时以上时穿孔的风险高达孔的风险高达66%非穿孔性阑尾炎：胎儿死亡率非穿孔性阑尾炎：胎儿死亡率1.5%穿孔性阑尾炎：胎儿死亡率穿孔性阑尾炎：胎儿死亡率2035%产妇死亡率产妇死亡率1%局限性腹膜炎可以导致局限性腹膜炎可以导致 83%的早产宫缩的早产宫缩术后第一周是早产发生率最高的术后第一周是早产发生率最高的剖腹手术为阴性结果可以高达剖腹手术为阴性结果可以高达35%，但，但仍在可接受范围仍在可接受范围瑞典文献总结瑞典文献总结778例疑急性阑尾炎中，总例疑急性阑尾炎中，总手术诊断符合率为手术诊断符合率为65%，早妊期手术诊，早妊期手术诊断符合率可达断符合率可达77%，而中孕期为，而中孕期为5

28、7%。Cunningham等等(2001)强调，即使因误诊强调，即使因误诊而切除了一条正常阑尾也比延误手术时而切除了一条正常阑尾也比延误手术时机而致阑尾穿孔、腹膜炎、流产为好。机而致阑尾穿孔、腹膜炎、流产为好。Sharp(1994)总结自总结自19631985年年6篇文献篇文献妊娠期阑尾炎妊娠期阑尾炎712例中阴性开腹率为例中阴性开腹率为20%30%。由于孕妇免疫功能低下和网膜上推致使由于孕妇免疫功能低下和网膜上推致使阑尾炎易穿孔，穿孔后不宜局限，常导阑尾炎易穿孔，穿孔后不宜局限，常导致流产或早产。致流产或早产。因此妊娠期合并急性阑尾炎一旦确诊且因此妊娠期合并急性阑尾炎一旦确诊且症状无缓解趋势

29、时应立即手术。症状无缓解趋势时应立即手术。发生弥漫性腹膜炎时的措施发生弥漫性腹膜炎时的措施四代头孢、氨苄青霉素、甲硝唑，术前四代头孢、氨苄青霉素、甲硝唑，术前吸氧吸氧根据胎儿的妊娠时间可以考虑立刻进行根据胎儿的妊娠时间可以考虑立刻进行剖腹产手术剖腹产手术在有胎儿缺氧时需要行气管插管和机械在有胎儿缺氧时需要行气管插管和机械通气通气有下列指征时可先行剖宫产术再行有下列指征时可先行剖宫产术再行阑尾阑尾手术手术手术中手术中阑尾阑尾暴露困难暴露困难阑尾阑尾 穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫、胎盘已有感染征象子宫、胎盘已有感染征象胎儿已足月或近足月且胎肺成熟者胎

30、儿已足月或近足月且胎肺成熟者急性胆囊炎急性胆囊炎发病率仅次于阑尾炎的外科合并症发病率仅次于阑尾炎的外科合并症 妊娠期合并胆囊炎的病人中妊娠期合并胆囊炎的病人中90%是由于是由于胆石症引起胆石症引起妊娠期间胆石症的发病率为妊娠期间胆石症的发病率为3.510%在妊娠期合并胆石症的病人中仅有在妊娠期合并胆石症的病人中仅有3040%会有症状会有症状孕妇胆道疾病增多的原因孕妇胆道疾病增多的原因 妊娠中、晚期孕妇胆囊妊娠中、晚期孕妇胆囊容量增加2倍；倍；妊娠期孕酮水平上升，使妊娠期孕酮水平上升，使胆囊排空延迟；孕妇血中游离和酯化的胆固醇增加，使孕妇血中游离和酯化的胆固醇增加，使胆汁中胆固醇饱和度增加；胆酸

31、池变小。妊娠期胆汁酸增加，胆固醇分胆酸池变小。妊娠期胆汁酸增加，胆固醇分泌增多，加上孕激素使胆道平滑肌松弛，胆囊泌增多，加上孕激素使胆道平滑肌松弛，胆囊排空缓慢，排空缓慢，有利于形成结石，结石一旦嵌顿，结石一旦嵌顿，即促使急性胆囊炎的发生。即促使急性胆囊炎的发生。临床表现与非妊娠期相同，临床表现与非妊娠期相同，只是只是Murphy征阳性在孕妇不多见。征阳性在孕妇不多见。超声典型图像超声典型图像胆囊肿大，轮廓模糊，胆囊壁弥漫性增厚且呈胆囊肿大，轮廓模糊，胆囊壁弥漫性增厚且呈双边影，甚至于壁周边呈现液性暗带，双边影，甚至于壁周边呈现液性暗带，胆囊穿孔或将要穿孔时周围出现局限性片状暗胆囊穿孔或将要穿

32、孔时周围出现局限性片状暗区，胆囊腔内透声差，区，胆囊腔内透声差，常伴有结石，以颈部居多，表现为胆囊腔内可常伴有结石，以颈部居多，表现为胆囊腔内可见强光团伴声影，改变体位可见移动，颈部结见强光团伴声影，改变体位可见移动，颈部结石嵌顿时超声显像颈部内强光团改变体位不移石嵌顿时超声显像颈部内强光团改变体位不移动，超声莫菲征阳性。动，超声莫菲征阳性。治疗治疗既往多数学者主张保守治疗，对短期内既往多数学者主张保守治疗，对短期内反复发作、保守治疗无效，或合并胆囊反复发作、保守治疗无效，或合并胆囊坏死、穿孔、腹膜炎时应行胆囊切除术。坏死、穿孔、腹膜炎时应行胆囊切除术。有急性重症胆管炎应同时探查胆总管并有急性

33、重症胆管炎应同时探查胆总管并T管引流术。管引流术。目前观点认为行胆囊切除术是胆囊炎治目前观点认为行胆囊切除术是胆囊炎治疗的首选治疗方式疗的首选治疗方式妊娠期间胆囊炎的复发率可以高达妊娠期间胆囊炎的复发率可以高达4492%减少药物的使用减少药物的使用缩短住院治疗时间缩短住院治疗时间减少继发性胆源性胰腺炎发生的风险减少继发性胆源性胰腺炎发生的风险可以减少潜在的威胁生命的并发症的发生：可以减少潜在的威胁生命的并发症的发生：如如 穿孔、脓毒症、腹膜炎穿孔、脓毒症、腹膜炎妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急性胰腺炎概述概述妊娠期中最危险的并发症之一妊娠期中最危险的并发症之一多发生在妊娠末期及产后（多发生在妊娠末

34、期及产后（80.7%）重症病例重症病例(SAP)占占35%。误诊率为。误诊率为8.6%。病死率病死率10.8%。SAP死亡率高死亡率高新生儿及胎儿病死率新生儿及胎儿病死率22.8%病因病因病因依次为：胆道疾病（病因依次为：胆道疾病（47.4%）和高脂）和高脂血症（血症（39.8%）妊娠期急性胰腺炎的病因妊娠期急性胰腺炎的病因与非孕期相似与非孕期相似其首要病因为其首要病因为胆道疾病，妊娠期胆道结石易导致胆源，妊娠期胆道结石易导致胆源性胰腺炎；性胰腺炎；妊娠期三酰甘油较非孕时升高妊娠期三酰甘油较非孕时升高23倍，脂蛋白酶活性倍，脂蛋白酶活性降低，严重的三酰甘油升高可能在妊娠晚期产生不良降低，严重的

35、三酰甘油升高可能在妊娠晚期产生不良后果，胰腺血管可被凝聚的血清脂质颗粒栓塞而诱发后果，胰腺血管可被凝聚的血清脂质颗粒栓塞而诱发急性胰腺炎；急性胰腺炎；此外，此外，妊娠高血压综合征可引起微血管内凝血和血管可引起微血管内凝血和血管炎，诱发胰腺坏死而导致急性胰腺炎；炎，诱发胰腺坏死而导致急性胰腺炎；有报道认为，有报道认为，妊娠期甲状旁腺细胞增生，血清甲状旁，血清甲状旁腺激素增高引发的高钙血症，既诱发胰腺分泌，又使腺激素增高引发的高钙血症，既诱发胰腺分泌，又使结石形成率增加，也是急性胰腺炎的病因之一结石形成率增加，也是急性胰腺炎的病因之一。国内有文献报道导致妊娠合并外科急腹国内有文献报道导致妊娠合并外

36、科急腹症症孕产妇死亡的主要疾病孕产妇死亡的主要疾病是急性胰腺炎，是急性胰腺炎，由于妊娠期胰腺位置深，体征不典型，由于妊娠期胰腺位置深，体征不典型，早期易误诊为先兆早产或胃炎早期易误诊为先兆早产或胃炎。所有可。所有可疑患者均应行血尿淀粉酶测定以助诊断。疑患者均应行血尿淀粉酶测定以助诊断。临床表现临床表现突发性上腹剧痛，向后背放射恶心、呕吐、发热、黄疸上腹部压痛、肠蠕动减弱临床表现临床表现中上腹或左上腹放射至背部的疼痛是妊中上腹或左上腹放射至背部的疼痛是妊娠期急性胰腺炎最重要的症状娠期急性胰腺炎最重要的症状妊娠期任何上腹部疼痛均应考虑急性胰妊娠期任何上腹部疼痛均应考虑急性胰腺炎的可能腺炎的可能妊娠

37、期急性胰腺炎的腹痛可以轻微甚至妊娠期急性胰腺炎的腹痛可以轻微甚至不典型而恶心呕吐则较严重且频繁不典型而恶心呕吐则较严重且频繁诊断诊断与非孕期相同，但比之困难与非孕期相同，但比之困难临产阶段，急性胰腺炎的撕裂性上腹痛临产阶段，急性胰腺炎的撕裂性上腹痛常被宫缩掩盖或与宫缩痛混淆常被宫缩掩盖或与宫缩痛混淆居于腹膜后的胰腺在妊娠期易被推移的居于腹膜后的胰腺在妊娠期易被推移的胃肠和网膜所覆盖，其胰腺炎与上腹部胃肠和网膜所覆盖，其胰腺炎与上腹部包块的体征可不典型包块的体征可不典型诊断诊断检查检查 A 血清胰淀粉酶血清胰淀粉酶200U/L200U/L（正常正常1717115U/L115U/L）尿尿胰淀粉酶胰

38、淀粉酶300U/L,WBC300U/L,WBC达达121210109 9/L/L B B B B超超胰腺体积增大，形体轮廓欠清晰，内部光点增粗，分布胰腺体积增大，形体轮廓欠清晰，内部光点增粗，分布欠均匀，单纯性、水肿型胰腺炎回声低；出血性、坏死性胰欠均匀，单纯性、水肿型胰腺炎回声低；出血性、坏死性胰腺炎内部回声强弱不均或出现局灶性暗区腺炎内部回声强弱不均或出现局灶性暗区 ；胰周围渗液积聚；胰周围渗液积聚呈无回声带；呈无回声带；假性囊肿或脓肿时见胰床区明显的囊性包块。假性囊肿或脓肿时见胰床区明显的囊性包块。C C 血清脂肪酶血清脂肪酶 D D 产后可做产后可做CTCT、X X线线 诊断诊断注意事

39、项注意事项A 胰淀粉酶升高与病情严重度不相关，胰胰淀粉酶升高与病情严重度不相关，胰淀粉酶降至正常时，疾病却仍在继续淀粉酶降至正常时，疾病却仍在继续B 考虑到误诊对孕产妇的危害，忽略考虑到误诊对孕产妇的危害，忽略CT对对胎儿的影响，必要时必须做胎儿的影响，必要时必须做C 心电图对诊断无帮助，但有助于炎症程心电图对诊断无帮助，但有助于炎症程度的判断度的判断鉴别诊断鉴别诊断1/3误诊为妊娠剧吐误诊为妊娠剧吐消化道溃疡穿孔、急性阑尾炎、胆消化道溃疡穿孔、急性阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻、急性肺炎、肝炎、囊炎、肠梗阻、急性肺炎、肝炎、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期高血压妊娠期急性脂肪肝、妊娠期高血压疾病、疾病、HE

40、LLP、脾破裂脾破裂、肾周围脓、肾周围脓肿、肿、破裂性异位妊娠、破裂性异位妊娠、早产早产妊娠期妇女、特别是伴肥胖和高血脂症妊娠期妇女、特别是伴肥胖和高血脂症者，如出现：者，如出现：不能用宫缩解释的腹痛，可伴有恶心、不能用宫缩解释的腹痛，可伴有恶心、呕吐；呕吐；无明显原因的心动过速、血压下降、呼无明显原因的心动过速、血压下降、呼吸急促等生命体征的变化；吸急促等生命体征的变化；高热、腹膜刺激症状、低钙抽搐等，应高热、腹膜刺激症状、低钙抽搐等，应及时行血尿淀粉酶、及时行血尿淀粉酶、B超和超和CT等检查等检查治疗原则治疗原则同非妊娠期相似，轻型患者可保守治疗，同非妊娠期相似，轻型患者可保守治疗，禁食、

41、胃肠减压、补充液体、热量、维禁食、胃肠减压、补充液体、热量、维持电解质平衡；重型患者需手术治疗。持电解质平衡；重型患者需手术治疗。治疗治疗处理方法原则上基本相同，但有产处理方法原则上基本相同，但有产科特点科特点主要是保守治疗、对症治疗并要求主要是保守治疗、对症治疗并要求在重症监护室进行在重症监护室进行早期诊断早期诊断营养支持营养支持重症监重症监护护外科治疗模式改变外科治疗模式改变影像、影像、内镜技术内镜技术多数急性胰腺炎并不是进行性流产、多数急性胰腺炎并不是进行性流产、引产、分娩的适应症引产、分娩的适应症 治疗治疗禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、纠正水、纠正水、电解

42、质紊乱，尤其有高糖低钙时电解质紊乱，尤其有高糖低钙时缓解疼痛缓解疼痛 非常重要，首选哌替啶，加用阿托非常重要，首选哌替啶，加用阿托品品大量广谱抗生素大量广谱抗生素保胎治疗保胎治疗 治疗治疗积极纠正急性胰腺炎所致休克对维持胎积极纠正急性胰腺炎所致休克对维持胎盘灌注尤为重要，否则，易致胎儿流产、盘灌注尤为重要，否则，易致胎儿流产、早产或胎死宫内早产或胎死宫内持续胎盘灌注：抗休克、补血容量、全持续胎盘灌注：抗休克、补血容量、全胃肠外营养（胃肠外营养（TPN）（）（注意血糖）注意血糖）治疗治疗合理治疗的关键是把握手术时机。处理合理治疗的关键是把握手术时机。处理好胰腺炎手术与终止妊娠和继续妊娠的好胰腺炎

43、手术与终止妊娠和继续妊娠的关系。关系。终止妊娠应根据非产科因素终止妊娠应根据非产科因素手术治疗手术治疗 指征：保守治疗无效指征：保守治疗无效,合并脓肿、坏死、合并脓肿、坏死、腹腹炎、化脓性胆管炎腹腹炎、化脓性胆管炎治疗治疗坏死性胰腺炎有感染征象、有器官损害坏死性胰腺炎有感染征象、有器官损害征象、胰腺实质融合性坏死和外浸、有征象、胰腺实质融合性坏死和外浸、有腹腔积脓或血性腹水，合并胆囊炎胆石腹腔积脓或血性腹水，合并胆囊炎胆石症，胎心胎动异常，出现之一，应早期症，胎心胎动异常，出现之一，应早期行胰腺炎手术。行胰腺炎手术。治疗治疗终止妊娠更需注意孕周及胎儿是否终止妊娠更需注意孕周及胎儿是否有宫内窘迫

44、征象有宫内窘迫征象胎儿发育异常、死胎或估计胎儿出胎儿发育异常、死胎或估计胎儿出生后有生存能力应立即终止妊娠。生后有生存能力应立即终止妊娠。治疗治疗手术是清除坏死组织、胰床、腹腔充分手术是清除坏死组织、胰床、腹腔充分引流，也包括与胰腺相关的胆道疾病的引流，也包括与胰腺相关的胆道疾病的手术。手术力求简单、有效。手术。手术力求简单、有效。腹部手术最好不进行剖宫产。除非遇上腹部手术最好不进行剖宫产。除非遇上产科指征或增大的子宫影响手术操作。产科指征或增大的子宫影响手术操作。如已足月或近足月，剖宫产后腹腔引流如已足月或近足月，剖宫产后腹腔引流保胎密切注意胎儿、宫缩、阴道分泌物保胎密切注意胎儿、宫缩、阴道

45、分泌物变化。变化。有症状的妊娠期胆石性胰腺炎有症状的妊娠期胆石性胰腺炎 有症状的妊娠期胆石性胰腺炎进行非手术有症状的妊娠期胆石性胰腺炎进行非手术处理的原则：处理的原则：妊娠早期妊娠早期保守保守中期中期症状控制后可考虑手术症状控制后可考虑手术晚期晚期保守，尽量争取在分娩后行手术治疗保守，尽量争取在分娩后行手术治疗 少数保守恶化少数保守恶化手术手术最佳手术期在中期或产褥期最佳手术期在中期或产褥期治疗治疗胆石性胰腺炎的首选方法是内镜下胆石性胰腺炎的首选方法是内镜下oddis括约肌切除术（括约肌切除术（EST）进展进展2000年我国年我国重症急性胰腺炎诊治草案重症急性胰腺炎诊治草案制定制定以来，取得了

46、良好效果，近年来又出现了许多以来，取得了良好效果，近年来又出现了许多新技术和新理论，其中有不少成熟及有效的新新技术和新理论，其中有不少成熟及有效的新内容。内容。参考近年国外经验参考近年国外经验 Atlanta，1992 United Kingdom Guidelines,1998 Santorini consensus,1999 Japan guidelines,2002 IAP,2003“草案草案”修订后更名为修订后更名为“指南指南”进展进展细化细化“复苏复苏”的要求的要求:抗休克治疗、维持水电解质平衡和抗休克治疗、维持水电解质平衡和加强监护治疗，在复苏方面，由于胰周加强监护治疗，在复苏方面

47、，由于胰周及腹膜后大量渗出，造成血容量丢失和及腹膜后大量渗出，造成血容量丢失和血液浓缩，又由于毛细血管渗漏存在，血液浓缩，又由于毛细血管渗漏存在，需要监测需要监测CVP或或PWCP及及Hct作为扩容的作为扩容的指导，并要注意晶体胶体比例，减少组指导，并要注意晶体胶体比例，减少组织间隙液体潴留。织间隙液体潴留。进展进展修订修订“营养支持营养支持”的内容的内容:营养支持治疗，在肠功能未恢复前，可在营养支持治疗，在肠功能未恢复前，可在内环境紊乱纠正后，酌情选用肠外营养，一旦内环境紊乱纠正后，酌情选用肠外营养，一旦肠功能恢复，就要早期给予肠内营养。（非手肠功能恢复，就要早期给予肠内营养。（非手术治疗的

48、肠道营养途径）一定要采用鼻空肠管术治疗的肠道营养途径）一定要采用鼻空肠管输注法，根据肠道功能状况，选用合适的配方、输注法，根据肠道功能状况，选用合适的配方、浓度和速度，一定要逐步加量，同时严密观察浓度和速度，一定要逐步加量，同时严密观察耐受反应。耐受反应。急性肠梗阻急性肠梗阻 增大的子宫推挤肠袢，加上以往的粘连，肠管受压或增大的子宫推挤肠袢，加上以往的粘连，肠管受压或扭转而形成梗阻；扭转而形成梗阻；因肠系膜过短或过长，受妊娠子宫推挤而使小肠顺时因肠系膜过短或过长，受妊娠子宫推挤而使小肠顺时针扭转发生梗阻。针扭转发生梗阻。好发时间为孕中期或孕足月胎头入盆时，或产褥期子好发时间为孕中期或孕足月胎头

49、入盆时，或产褥期子宫突然缩小，肠袢急剧移位引发肠梗阻。宫突然缩小，肠袢急剧移位引发肠梗阻。妊娠期子宫表面积增大，吸收毒素多，使病情发展更妊娠期子宫表面积增大，吸收毒素多，使病情发展更快、更严重。快、更严重。国外有报道妊娠合并肠梗阻时，孕产妇病死率达国外有报道妊娠合并肠梗阻时，孕产妇病死率达10-20，围生儿病死率为，围生儿病死率为30-50”超声表现超声表现肠管扩张，肠腔内胀气或肠内容物多，肠管扩张，肠腔内胀气或肠内容物多，机械性肠梗阻时肠管高度扩张，肠蠕动机械性肠梗阻时肠管高度扩张，肠蠕动活跃，可能探及梗阻的原因和部位，麻活跃，可能探及梗阻的原因和部位，麻痹性肠梗阻时肠蠕动减慢或消失。痹性肠

50、梗阻时肠蠕动减慢或消失。急性非绞窄性肠梗阻可在严密观察下保急性非绞窄性肠梗阻可在严密观察下保守治疗，守治疗，肠梗阻保守治疗最多不应超过肠梗阻保守治疗最多不应超过1周，如无周，如无效应积极手术治疗，早期及时手术处理效应积极手术治疗，早期及时手术处理是最有效的治疗手段。是最有效的治疗手段。若观察过程中出现发热、脉速、白细胞若观察过程中出现发热、脉速、白细胞计数明显增高及腹膜炎等中毒症状，提计数明显增高及腹膜炎等中毒症状，提示有绞窄可能，均应及时手术治疗。示有绞窄可能，均应及时手术治疗。本病死亡率与不及时诊断、不及时手术本病死亡率与不及时诊断、不及时手术和术前准备不充分直接相关。和术前准备不充分直接