上消化道出血护理查房icuc教案资料.ppt

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1、上消化道出血护理查房icuc基本资料床号：Icu 1姓名:唐书芳性别：女 年龄：83岁民族：汉婚姻：已婚入科时间：2014年12月15日入科诊断：1.消化道出血原因待查？2.重度贫血3.肺部感染4.宫腔积液待查5.低蛋白血症6.阿兹海默综合征7.老年性瓣膜性心脏病8.2型糖尿病9.电解质紊乱主诉绝经33年，阴道分泌物增多6天既往史1982 重钢医院 胆道切除术2008 重医附一院 骨折保守治疗 血制品400否认慢性病史和传染病史无过敏史现病史2014.12.5门诊以“宫腔积液待查”收入四病区2014.12.13因“消化道出血原因待查”转入三病区2014.12.15因“血氧饱和下降”转入中心IC

2、U治疗 1）12.15有创呼吸机辅助，12.18脱机改鼻导管吸氧3L/min。2）静脉补液抗感染，抑酸，止血，输血，保护消化道粘膜，补液纠正水电解质紊乱，营养支持治疗。3）持续胃肠减压，禁食禁饮。4)留置尿管 5）CVC静脉补液治疗 客观资料 血常规血常规 白细胞白细胞（109/L）（4-10）红细胞红细胞（1012/L）（3.5-5.0）女女血红蛋白血红蛋白（g/L）（110-150）女女 血小板血小板（109/L）（100-300）中性粒细胞中性粒细胞（%）（50-70）12.1521.392.28661749012.217.233.32947481.2护理查体 生命体征：T：36.3R：

3、19次/分 P：70次/分 BP：120/60mmHg SPO2 98%(吸氧下）一般情况：神志清，精神差，贫血貌皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染 护理查体腹部视诊：腹部膨隆腹部触诊：腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾未触及腹部叩诊：移动性浊音（+）腹部听诊：肠鸣音正常全身皮肤：双下肢凹陷性水肿，左下肢为甚。护理诊断以及相应问题P1体液不足：与消化道出血，液体摄入量少P2活动无耐力：与血容量减少有关P3 清理呼吸道低效：与无力咳嗽有关P4排便异常：与消化道出血有关P5有管道脱落的危险：有各种管道安置有关P6营养失调：低于机体需要量P7有皮肤完整性受损的危险：与低蛋白血症P8

4、潜在并发症：感染，窒息，休克P9焦虑 P10自理能力受限：安置监护有关护理措施紧急护理措施一般护理措施加强基础护理病情观察用药护理心理护理紧急护理措施 1.迅速取平卧位头偏向一侧，防窒息2.保持呼吸道通畅，维持有效呼吸3.建立静脉通路，补充血容量4.配血、备血5.密切监测生命体征6.休克者注意保暖7.准医嘱应用止血药，协助止血处理一般护理措施 1、环境：安静 2、体位：绝对卧床 可适当抬高下肢 呕血时要头偏一侧饮食护理 1.急性大出血：禁食禁饮2.出血停止24 h后：如不继续出血，第1-2天可给少量温热易消化流食，第3-4天给予易消化半流食，第5-6天软食。一周以后普食。3.原则少量、多餐4.

5、病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物基础护理 1、口腔护理减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐避免口臭增加患者舒适感2、皮肤护理皮肤清洁保持床铺清洁、干燥呕血、便血后及时清理用物 病情观察1、生命体征2、皮肤颜色及肢端温度变化3、每日出入量4、呕血、黑便的量、次数及性状5、失血性循环衰竭的表现6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮7、判断出血是否停止-（后）出血是否停止的判断出血是否停止的判断 1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持

6、续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止失血量估计 失血量估计 疾病介绍消化道出血是临床常见病，常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠、结肠和直肠。引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血,占55%74%;食管胃底静脉曲张破裂出血,占5%14%;贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征,占2%7%;血管病变,

7、占2%3%;肿瘤,占2%5%。导致下消化道出血的常见原因有:下消化道肠道的憩室炎占20%55%;血管发育异常占3%40%;肿瘤占8%26%;炎症占6%22%;良性的肛门直肠疾病占9%10%。上消化道出血概念概念：指Treitz韧带（屈式韧带）以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血原因 消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌胆道出血胰腺疾病全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、是、是上消化道出血的上消化道出血的特征性

8、特征性表现表现2 2、均有黑粪，但不一、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出定有呕血。取决于出血部位、量及速度血部位、量及速度3 3、呕血多为咖啡色或、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块红色或伴血凝块4 4、需与下消化道出血、需与下消化道出血及其他原因引起的黑及其他原因引起的黑便相鉴别便相鉴别临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、是上消化道大出血是上消化道大出血最重要的临床表现最重要的临床表现2 2、程度随出血量多少、程度随出血量多少而异而异3 3、表现：脉搏细速、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在血压下降，收缩压在10.

9、7KPa(80mmHg)10.7KPa(80mmHg)以下，以下，呈休克状态；呈休克状态；4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、可分、可分肠源性肠源性、肾前、肾前性、肾性氮质血症性、肾性氮质血症2 2、出血后数小时血尿、出血后数小时血尿素氮开始上升，素氮开始上升，24244848小时达高峰，小时达高峰，3 34 4天后天后恢复正常。恢复正常。3 3、在补足血容量的情、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续况下，如血尿素氮持续升高，升高，提示有继续出血提示有继续出血或出血未停止或出血未停止。临床表现一、呕血、黑便二、失

10、血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内小时内常出现低热，一般不超过常出现低热，一般不超过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；2 2、机制：循环血量减少、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；基础代谢增高；3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症存在。存在。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、失血性贫血、正细胞正、失血性贫血、正细胞正色素性色素性2

11、2、出血、出血3 34 4小时以上才出小时以上才出现贫血；现贫血；3 3、出血、出血2424小时内网织红细小时内网织红细胞即升高，如持续升高，胞即升高，如持续升高，提示出血未停止提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细小时，白细胞可达胞可达101020109/L20109/L，血止后血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常；治疗 (一）一般急救措施（二）补充血容量放在一切治疗措施之首放在一切治疗措施之首（三）止 血（四）治疗并发症（五）治疗原发病 三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血1.优点:止血效果佳2.缺点:痛苦并发症多，吸入性肺炎窒息食管粘膜坏死心律失常等早期再出血率高用于药物治疗无效用于药物治疗无效时的暂时止血时的暂时止血 ，以争取时间进行其以争取时间进行其他有效治疗。他有效治疗。食管囊食管囊100-150100-150(3545mmHg)(3545mmHg)胃囊胃囊150-250ml150-250ml(5070mmHg)谢谢观看！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢