新生儿黄疸见习课件.ppt

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1、 黄疸黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮是由于血清中胆红素升高致使皮肤黏膜和巩膜发黄的表现肤黏膜和巩膜发黄的表现 成人：成人：血清总胆红素含量血清总胆红素含量1 2 2mg/dl时，临床上出现黄疸时，临床上出现黄疸 新生儿：新生儿：血中胆红素血中胆红素57mg/dl可出现肉眼可可出现肉眼可见的黄疸；见的黄疸；50%60%的足月儿和的足月儿和80%的早产的早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病可引起胆红素脑病1.定义：定义：新生儿黄疸图片新生儿黄疸图片 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内

2、出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重 新生儿胆红素代谢特点总结新生儿胆红素代谢特点总结胆红素胆红素生成生成肠肝循肠肝循环环白蛋白白蛋白连结胆连结胆红素红素肝细胞肝细胞处理胆处理胆红素红素 （两高两低）（两高两低）3.3.新生儿黄疸分类：新生儿黄疸分类：特点特点特点特点生理性黄疸生理性黄疸生理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸黄疸黄疸黄疸黄疸足月儿足月儿足月儿足月儿 早产儿早产儿早产儿早产儿足月儿足月儿足月儿足月儿 早产儿早产儿早产儿早产儿出现时间出现时间出现时间出现时间2 2 2 23 3 3 3天天天天 3 3 3 35 5 5 5天天天

3、天生后生后生后生后24242424小时内小时内小时内小时内（早）（早）（早）（早）高峰时间高峰时间高峰时间高峰时间4 4 4 45 5 5 5天天天天 5 5 5 57 7 7 7天天天天消退时间消退时间消退时间消退时间5 5 5 57 7 7 7天天天天 7 7 7 79 9 9 9天天天天黄疸退而复现黄疸退而复现黄疸退而复现黄疸退而复现持续时间持续时间持续时间持续时间2222周周周周 4 4 4 4周周周周2222周周周周 4444周周周周（长）（长）（长）（长）血清胆红素血清胆红素血清胆红素血清胆红素umol/Lumol/Lumol/Lumol/L221 221 221 221 2572

4、57257257 221 257 221 257 221 257 221 257（高）（高）（高）（高）mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl12.9 12.9 12.9 12.9 1515151512.9 1512.9 1512.9 1512.9 15每日胆红素升高每日胆红素升高每日胆红素升高每日胆红素升高85umol/L85umol/L85umol/L85umol/L（5mg/dl5mg/dl5mg/dl5mg/dl）85umol/L85umol/L85umol/L85umol/L（5mg/dl5mg/dl5mg/dl5mg/dl）（快）（快）（快）（快）血清结合胆红素血清结合胆红

5、素血清结合胆红素血清结合胆红素34umol/L34umol/L34umol/L34umol/L（2mg/dl2mg/dl2mg/dl2mg/dl）一般情况一般情况一般情况一般情况良好良好良好良好相应表现相应表现相应表现相应表现3.13.1病理性黄疸的分类：病理性黄疸的分类：3.1.1 3.1.1 胆红素生成过多胆红素生成过多3.1.2 3.1.2 摄取和摄取和/或结合胆红素能力低下或结合胆红素能力低下3.1.3 3.1.3 胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因共临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因共同作用所致同作用所致溶血性：溶血性：同族免疫性溶血（同族免疫性溶血

6、（ABOABO、RhRh溶血）溶血）红细胞膜异常（球形、椭圆形、固缩形红细胞红细胞膜异常（球形、椭圆形、固缩形红细胞增多症）增多症）红细胞酶异常（红细胞酶异常（G-6-PDG-6-PD酶缺乏症）酶缺乏症）血红蛋白病（地中海贫血，以血红蛋白病（地中海贫血，以地中海贫血常地中海贫血常见）见）感染感染(细菌性败血症细菌性败血症)血管外溶血（血管外溶血（头颅血肿、颅内出血、肺出血头颅血肿、颅内出血、肺出血）药物：催产素、药物：催产素、V-K3V-K3、V-E V-E红细胞增多症：红细胞增多症：静脉血静脉血WBC6 610101212/L L，Hb220220g/Lg/L，HCT65%65%（母（母-胎

7、或胎胎或胎-胎间输胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病、糖血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病、糖尿病母亲的婴儿）尿病母亲的婴儿）肠肝循环增加：肠肝循环增加：肠道菌群不足肠道菌群不足胎粪粘稠、排出延迟胎粪粘稠、排出延迟肠道疾病：肠闭锁、先天性巨结肠等肠道疾病：肠闭锁、先天性巨结肠等饥饿、喂养延迟饥饿、喂养延迟药物致肠麻痹等使胎便排泄不畅的因素药物致肠麻痹等使胎便排泄不畅的因素 感染：感染：静脉一金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起静脉一金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症常见的败血症常见母乳性黄疸：母乳性黄疸：母乳中的母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶进葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内使肠道内入患儿肠内使肠道内

8、UCBUCB生成生成缺氧：缺氧：窒息和心力衰竭等窒息和心力衰竭等UDPGTUDPGT活性受抑制活性受抑制 Crigler-Najjar综合征综合征(先天性先天性UDPGT缺乏缺乏)：型型:常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活难存活 型型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效Gilbert综合征综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增先天性非溶血性未结合胆红素增高症高症)：常染色体显性遗传常染色体显性遗传 肝细胞摄取胆红素功能障碍肝细胞摄取胆红素功能障碍 黄疸较轻，伴黄疸较轻

9、，伴UDPGT活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效效Lucey-Driscoll综合征综合征(家族性暂时性新生儿黄疸家族性暂时性新生儿黄疸)：娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制UDPGT活性有家族史，新生儿早期黄疸重，活性有家族史，新生儿早期黄疸重，23周自然消退周自然消退药物：药物：磺胺、水杨酸盐、磺胺、水杨酸盐、VitK3、消炎痛、西地兰等某些药、消炎痛、西地兰等某些药物，与胆红素竞争物，与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点蛋白的结合位点其他：其他：先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低

10、下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟肝内外胆道梗阻：肝内外胆道梗阻：肠先天性胆道闭锁肠先天性胆道闭锁胆汁黏稠综合征胆汁黏稠综合征胆总管梗阻（囊肿、结石、肿瘤、外源压迫）胆总管梗阻（囊肿、结石、肿瘤、外源压迫）新生儿肝炎：新生儿肝炎：多由病毒引起宫内感染多由病毒引起宫内感染乙肝病毒、乙肝病毒、TORCHTORCH病毒、肠道病毒常见病毒、肠道病毒常见 肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结

11、合胆红素增高 遗传代谢病遗传代谢病：1-1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、糖原累积病等不耐受症、糖原累积病等获得性肝内胆汁淤积获得性肝内胆汁淤积：感染感染药物（利福平、冬眠灵）药物（利福平、冬眠灵）全静脉营养全静脉营养-询问病史询问病史-体格检查体格检查-实验室检查实验室检查新生儿黄疸的实验室检查新生儿黄疸的实验室检查步骤步骤-组织和影像学检查组织和影像学检查4.4.新生儿黄疸的诊断及鉴别诊断新生儿黄疸的诊断及鉴别诊断:4.1询问询问病史病史母亲孕期病史母亲孕期病史家族史家族史患儿情况，尤其黄疸出现时间患儿情况，尤其黄疸出现时间时时 间间可能的情

12、况可能的情况24小时内小时内Rh或或ABO溶血病、宫内溶血病、宫内感染感染23天天生理性黄疸生理性黄疸 45天天感染、胎粪排出延迟感染、胎粪排出延迟生理黄疸期已过生理黄疸期已过,黄疸持黄疸持续加深续加深 母母乳乳性性黄黄疸疸、感感染染性性疾疾病病、球形红细胞增多症球形红细胞增多症4.2体格检查体格检查观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度黄疸部位黄疸部位 血清胆红素血清胆红素mol/L（mg/dl）面、颈部面、颈部 100.95.1（5.90.3）躯干上半部躯干上半部152.229.1（8.91.7）躯干下半部及大腿躯干下半部及大腿201.830.8（11.81.

13、8）臂及膝关节以下臂及膝关节以下 256.529.1（151.7）手、足手、足 256.5（15）亮黄色伴有皮肤、甲床苍亮黄色伴有皮肤、甲床苍白白新生儿溶血病新生儿溶血病颜色鲜明有光颜色鲜明有光泽呈桔黄或金泽呈桔黄或金黄色黄色未结合未结合胆红素为主的胆红素为主的黄疸黄疸夹有暗绿色夹有暗绿色 有结合胆有结合胆红素的升高红素的升高4.3实验室检查实验室检查一般实验室检查一般实验室检查血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（细胞、血型（ABO和和Rh系统）系统）红细胞脆性实验红细胞脆性实验高铁血红蛋白还原率高铁血红蛋白还原率肝功能检查肝功能

14、检查 总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原浆蛋白和凝血酶原血清特异性血型抗体检查血清特异性血型抗体检查 诊断新生儿溶血病的的主要依据试验名称目的方法结果判定意义改良Coombs试验测定患儿红细胞上结合的血型抗体“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合红细胞凝聚为阳性确诊实验Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病低抗体释放试验测定患儿红细胞上结合的血型抗体加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性确诊实验Rh和ABO溶血病一般均为阳

15、性游离抗体试验测定患儿血清中来自母体的血型抗体在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性不是确诊试验估计是否继续溶血和换血效果，有报道有报道:HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血;胆红素脑病为胆红素脑病为HDN最严重的并发症最严重的并发症;占新生儿溶血比例占新生儿溶血比例ABO溶血病溶血病85.3%Rh溶血病溶血病14.6%MN溶血病溶血病0.1%*新生儿溶血病新生儿溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）:指母、子血型不合引起的同指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血族免疫性

16、溶血;已发现的人类已发现的人类26个血型系统中，个血型系统中，以以ABO血型不合最常见，血型不合最常见，Rh血型不合较少见血型不合较少见;血型基因型血浆中可以存在的抗体OOO抗A抗体和抗B抗体AAA AO抗B抗体BBB BO抗A抗体ABAB无ABO血型与抗体血型与抗体4.4诊断步骤诊断步骤正常或降低正常或降低 总胆红素总胆红素红红细细胞胞形形态态异异常常、红红细细胞胞酶酶缺缺乏乏、血血红红蛋蛋白白病病、药药物物性性溶溶血血、感感染染、DIC窒窒息息、感感染染、头头颅颅血血肿肿、IDM幽幽门门狭狭窄窄、小小肠肠闭闭锁锁、Lucey-Driscoll综综 合合 征征、Grigler-Najiar综

17、综 合合 征征、Gilbert综合征综合征甲低、母乳性黄疸甲低、母乳性黄疸感染、胎胎输血感染、胎胎输血母胎输血、母胎输血、SGA LGA、脐脐带带延延迟迟结扎结扎 细细菌菌或或TORCH感感染染、肝肝炎炎、半半乳乳糖糖血血症症、酪酪氨氨酸酸血血症症、囊囊性性纤纤维维化化、胆胆总总管管囊囊肿肿、胆胆道道闭闭锁锁、1-抗抗胰胰蛋白酶缺乏蛋白酶缺乏 足足 月月 儿儿 12.9mg/dl，早早 产产 儿儿 15mg/dl或每日上升或每日上升5mg/dl改良改良Coombs试验试验 黄疸黄疸升高升高 RBC压积压积 正常正常 升高升高 直接胆红素直接胆红素 阴性阴性 阳性阳性 RBCRBC形态、网织形态

18、、网织RBCRBC 正常正常 异常异常 足足 月月 儿儿 12.9mg/dl，早早 产产 儿儿 15mg/dl或每日升高或每日升高5mg/dlRh、ABO及及其他血型不合其他血型不合 病理性黄疸病理性黄疸生理性黄疸生理性黄疸组织和影像学检查组织和影像学检查影像学检查影像学检查B 超超计算机断层摄影（计算机断层摄影（CT）核同位素扫描核同位素扫描核磁共振成像（核磁共振成像（MRI）肝活组织检查肝活组织检查定义：定义：发生高未结合胆红素血症时发生高未结合胆红素血症时,游离胆红游离胆红素素通过通过血脑屏障血脑屏障，沉积于基底神经核、丘脑、，沉积于基底神经核、丘脑、丘脑下核、顶核、脑室核、尾状核、以及

19、小丘脑下核、顶核、脑室核、尾状核、以及小脑、延脑、大脑皮质及脊髓等部位，抑制脑脑、延脑、大脑皮质及脊髓等部位，抑制脑组织对氧的利用，导致脑损伤，组织对氧的利用，导致脑损伤，严重者死亡严重者死亡率高，存活者多留有后遗症率高，存活者多留有后遗症 5.5.胆红素脑病胆红素脑病:促使脑病发生的因素：促使脑病发生的因素：促使脑病发生的因素：促使脑病发生的因素：间胆量增高：间胆量增高：足月儿足月儿20mg/dl20mg/dl早产儿早产儿8-10mg/dl8-10mg/dl血脑屏障功能减低：血脑屏障功能减低：早产、低体重早产、低体重 缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒 低血糖、低体温低血糖、低体温感染感染5.3临床分

20、期临床分期多于生后多于生后47天出现症状天出现症状 分期分期表表 现现持续时间持续时间警告期警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低抱反射减弱、肌张力减低1224小小时时痉挛期痉挛期抽搐、角弓反张和发热抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋内旋1248小小时时 恢复期恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复恢复2周周后遗症后遗症期期手足徐动、眼球运动障碍、听觉手足徐

21、动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症障碍和牙釉质发育不良等四联症6.6.黄疸的治疗黄疸的治疗新生儿溶血病产前治疗新生儿溶血病产前治疗血浆置换血浆置换宫内输血宫内输血酶诱导剂酶诱导剂提前分娩提前分娩新生儿治疗新生儿治疗光疗光疗药物治疗药物治疗换血疗法换血疗法其他治疗其他治疗光疗光疗原理：原理：UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出胆汁和尿液排出光源：光源：波长波长425475nm的蓝光和波长的蓝光和波长510530nm的的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效光疗主要作用于皮肤浅层组织

22、，皮肤黄疸消退并光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清不表明血清 UCB 正常正常设备和方法设备和方法主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等光疗箱以单面光光疗箱以单面光160W、双面光、双面光320W为宜，双面光为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和和20cm光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露;照射时间以不超过照射时间以不超过3天为宜天为宜指征指征血清总胆红素血清

23、总胆红素 一般患儿一般患儿205mol/L(12mg/dl)VLBW103mol/L(6mg/dl)ELBW85mol/L(5mg/dl)新生儿溶血病患儿新生儿溶血病患儿 生后血清总胆红素生后血清总胆红素85mol/L(5mg/dl)也有学者主张对也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗生后即进行预防性光疗 应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定副作用副作用可出现可出现发热、腹泻和皮疹发热、腹泻和皮疹蓝光可分解体内核黄素，光疗超过蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄小时可引起核黄素素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性红细胞谷胱苷肽还原酶活

24、性 加重溶血加重溶血 光疗时补充核黄素，光疗时补充核黄素，5 mg/次，次，tid 光疗后每日光疗后每日1次，连服次，连服3日日血清结合胆红素血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙转氨，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症青铜症，应，应停止光疗停止光疗光疗时应适当补充水分及钙剂光疗时应适当补充水分及钙剂药物治疗药物治疗 白蛋白白蛋白碱化血液碱化血液肝酶诱导剂肝酶诱导剂静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白换血疗法换血疗法 作用作用1 1换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血2 2换出

25、血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病3 3纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭 指征指征产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68mol/L(4mg/dl)，血红蛋白低于，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者。力衰竭者。生后生后12小时内胆红素每小时上升小时内胆红素每小时上升12mol/L（0.7mg/dl）者。）者。总胆红素已达到总胆红素已达到342mol/L（20mg/dl）者。）者。不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者。不论血清胆红素水平高低，已有

26、胆红素脑病早期表现者。大部分大部分Rh溶血病和个别严重溶血病和个别严重ABO溶血病有任一指征者即应换血溶血病有任一指征者即应换血;小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征;换换换换 血血血血 疗疗疗疗 法法法法1.1.适适 应应 症症溶血较重，总胆溶血较重，总胆20mg/dl20mg/dl 有心衰及早期脑病表现者有心衰及早期脑病表现者2.2.血液组成血液组成 与母亲与母亲RhRh一致，一致，与患儿与患儿ABOABO一致一致ABO:ABO:用用O O型血型血红红细胞，细胞，ABAB型血浆型血浆3.3.换换 血量：

27、血量：Rh:Rh:150-180ml/kg(150-180ml/kg(约体重的约体重的2 2倍倍)。每次抽、注入量每次抽、注入量10-20ml(10-20ml(总量总量10%)10%)4.4.注意事项注意事项预防感染预防感染适量补钙适量补钙其他疗法其他疗法 u针对病因：针对病因：治疗原发疾病，如抗感染等治疗原发疾病，如抗感染等u对症处理：对症处理：内环境稳定，纠正贫血，保暖等内环境稳定，纠正贫血，保暖等 u神经行为测评、干预治疗：神经行为测评、干预治疗：28天内天内NBNA评分、评分、1月月后后DQ评分（每月评分（每月1次），评分差者予以高压氧、抚触体操训次），评分差者予以高压氧、抚触体操训练、药物干预等治疗练、药物干预等治疗