北医药物治疗学-脑血管疾病及其治疗.ppt

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1、脑血管疾病及其治疗CEREBROVASCULAR DISORDERS&THERAPY主要内容脑血管疾病概述脑血管疾病概述脑的供血特点（了解）脑的供血特点（了解）脑血管疾病危险因素及一级预防（掌握）脑血管疾病危险因素及一级预防（掌握）短暂性脑缺血发作及其治疗（掌握）短暂性脑缺血发作及其治疗（掌握）临床基础临床基础治疗措施治疗措施药物治疗药物治疗脑梗死及其治疗（熟悉）脑梗死及其治疗（熟悉）临床基础临床基础治疗措施治疗措施药物治疗药物治疗2011-10-142北京大学药学院 聂我国人群死亡原因统计Jiang He,Dongfeng Gu,Xigui Wu,Kristi Reynolds,et al.

2、Major Causes of Death among Men and Women in China.N Engl J Med 2005;353:1124-34.2011-10-143北京大学药学院 聂脑血管疾病发病率高、死亡率高发病率高、死亡率高国内完成的国内完成的7 城市和城市和21 省农村神经疾病流行病学调查省农村神经疾病流行病学调查结果显示：结果显示：城市年发病率、死亡率和时点患病率分别为：城市年发病率、死亡率和时点患病率分别为：219/10 万、万、116/10 万和万和719/10 万万农村：农村：185/10 万、万、142/10 万和万和394/10 万万全国每年新发脑卒中约全

3、国每年新发脑卒中约200 万万人人每年死于脑血管病约每年死于脑血管病约150万万人人与西方发达国家相比，与西方发达国家相比，我国脑血管病的发病率和我国脑血管病的发病率和死亡率大大高于心血管疾病死亡率大大高于心血管疾病中国脑血管病防治指南（2007版）2011-10-144北京大学药学院 聂脑血管疾病致残率高：致残率高：据统计，在存活的脑血管病患者中：据统计，在存活的脑血管病患者中：约有约有3/4不同程度地丧失劳动能力不同程度地丧失劳动能力其中重度致残者约占其中重度致残者约占40%经济负担重经济负担重全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100 亿亿元以上，

4、加上各种间接经济损失，每年因本元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近病支出接近200 亿亿元人民元人民2011-10-145北京大学药学院 聂脑血管疾病脑血管病（脑血管病（CVD）各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍脑卒中（脑卒中（stroke）急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件功能缺损的临床事件 2011-10-146北京大学药学院 聂脑的血液供应2011-10-14北京大学药学院 聂72011-10-148北京大学药学院 聂左颈总动脉左颈总动脉椎动脉椎动脉基底动脉基底动脉颈内动脉颈内动脉大

5、脑后动脉大脑后动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑前动脉大脑前动脉颈外动脉颈外动脉脑的血液供应两侧大脑前动脉经前交通动脉互相连接两侧大脑前动脉经前交通动脉互相连接 大脑中动脉经后交通动脉与大脑后动脉相通大脑中动脉经后交通动脉与大脑后动脉相通基底动基底动脉环脉环颈动脉颈动脉系统系统椎基底椎基底动脉系统动脉系统颈内动脉颈内动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉半球前半球前3/53/5椎动脉椎动脉椎基底动脉椎基底动脉小脑上动脉小脑上动脉大脑后动脉大脑后动脉半球后半球后2/52/5、脑干和小脑脑干和小脑 2011-10-149北京大学药学院 聂椎动脉椎动脉基底动脉基底动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑中动脉大

6、脑中动脉颈内动脉颈内动脉大脑前动脉大脑前动脉前交通支前交通支后交通支后交通支2011-10-1410北京大学药学院 聂2011-10-1411北京大学药学院 聂脑的血液供应特点血液循环丰富，无能量储备血液循环丰富，无能量储备两条供血途径：双侧颈内动脉和双侧椎动脉两条供血途径：双侧颈内动脉和双侧椎动脉侧支循环丰富：侧支循环丰富：Willis环（基底动脉环）环（基底动脉环）血供丰富：占心输出的血供丰富：占心输出的1/5自动调节自动调节分布不均分布不均不同部位对缺血、缺氧损害的敏感性不同不同部位对缺血、缺氧损害的敏感性不同2011-10-1412北京大学药学院 聂脑血管疾病分类短暂性脑缺血发作短暂性

7、脑缺血发作脑梗死脑梗死缺血性缺血性出血性出血性脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑栓塞脑栓塞脑血栓形成脑血栓形成2011-10-1413北京大学药学院 聂脑血管疾病病因血管因素血管因素动脉硬化：动脉粥样硬化、高血压性小动脉硬化动脉硬化：动脉粥样硬化、高血压性小动脉硬化其他血管损害：药物过敏、中毒，外伤等其他血管损害：药物过敏、中毒，外伤等血流动力学因素：血流动力学因素：高血压：细小动脉硬化；损伤血管内膜，促进动脉粥高血压：细小动脉硬化；损伤血管内膜，促进动脉粥样硬化样硬化低血压：血压突然剧烈下降，造成脑缺血或脑梗死低血压：血压突然剧烈下降，造成脑缺血或脑梗死血液成分因素血液成分因素血液病

8、：白血病、红细胞增多症、血小板增多或缺乏血液病：白血病、红细胞增多症、血小板增多或缺乏血液流变异常：脂质异常、糖尿病血液流变异常：脂质异常、糖尿病2011-10-1414北京大学药学院 聂危险因素-不可干预年龄年龄性别性别种族种族家族遗传性家族遗传性2011-10-1415北京大学药学院 聂危险因素-可干预高血压高血压心脏病心脏病 糖尿病糖尿病血脂异常血脂异常吸烟吸烟酗酒酗酒肥胖肥胖缺乏体育锻炼缺乏体育锻炼其它：高同型半胱氨酸血症，颈动脉狭窄，药其它：高同型半胱氨酸血症，颈动脉狭窄，药物（避孕药）等物（避孕药）等2011-10-1416北京大学药学院 聂卒中风险评估Framingham卒中风险

9、评估（卒中风险评估（FSP）适用于一级预防适用于一级预防评估患者评估患者10年后卒中累积风险年后卒中累积风险埃森（埃森（ESSEN）卒中风险评分（）卒中风险评分（ESRS)用于二级预防用于二级预防以识别卒中复发的高危患者以识别卒中复发的高危患者CHADS2评估房颤患者心源性卒中风险评估房颤患者心源性卒中风险2011-10-14北京大学药学院 聂17卒中风险因素评分-Framingham评估2011-10-1418北京大学药学院 聂卒中风险因素评分-Framingham评估2011-10-1419北京大学药学院 聂卒中危险因素干预一级预防一级预防二级预防二级预防高发病率高发病率高死亡率高死亡率高

10、致残率高致残率2011-10-1420北京大学药学院 聂高血压高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素尽快建立成年人首诊测量血压制度，尽快建立成年人首诊测量血压制度，30岁以上岁以上者每年至少测量血压者每年至少测量血压1次次早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，治疗，3个月效果不佳加用药物治疗个月效果不佳加用药物治疗中度高血压：饮食中度高血压：饮食+生活方式生活方式+持续药物治疗持续药物治疗降压目标：降压目标：普通普通140/90mmHg合并糖尿病合并糖尿病/肾病：肾病：130/80mmHg老年人收缩压老年人收

11、缩压150mmHg,视情况而定视情况而定2011-10-1421北京大学药学院 聂心脏病各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关，各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关，调整其他血管危险因素后，单独心房颤调整其他血管危险因素后，单独心房颤动可以使卒中风险增加动可以使卒中风险增加3 34 4倍倍4040岁以上成年人定期体检，早发现房颤岁以上成年人定期体检，早发现房颤积极治疗房颤，预防卒中的发生积极治疗房颤，预防卒中的发生2011-10-1422北京大学药学院 聂糖尿病糖尿病是脑血管病重要的危险因素糖尿病是脑血管病重要的危险因素有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，

12、必要时测定糖化血红蛋白（必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血）和糖化血浆白蛋白。浆白蛋白。首先控制饮食、加强体育锻炼，首先控制饮食、加强体育锻炼，23 个月血个月血糖控制仍不满意者糖控制仍不满意者,应选用口服降糖药或使用应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。胰岛素治疗。目标：血糖控制空腹目标：血糖控制空腹7，非空腹，非空腹70-99%同侧斑块溃疡高度心脏栓子来源半球TIA年龄65男性上次TIA在24小时内其他危险因素低度危险低度危险颈动脉狭窄50%无斑块溃疡无或轻度心脏栓子来源非半球 TIA年龄65女性上次TIA在6个月以上极少或无危险因素 2011-10-1437北京大学药学院 聂TIA

13、患者预后-ABCD2评分Age 60?Yes+1BP 140/90 mmHg at initial evaluation?Yes+1Clinical Features of the TIA:Unilateral Weakness+2 Speech Disturbance without Weakness+1 Duration of Symptoms?10-59 minutes+1 60 minutes+2Diabetes Mellitus in Patients History?Yes+1Higher ABCD2 score predicts patients most likely to h

14、ave true transient ischemic attack.Josephson SA,Sidney S,Pham TN,Bernstein AL,Johnston SC.Stroke.2008 Nov;39(11):3096-8.Epub 2008 Aug 7.2011-10-1438北京大学药学院 聂TIA患者预后-ABCD2评分0-3 points:Low Risk.2-Day Stroke Risk:1.0%.7-Day Stroke Risk:1.2%.90-Day Stroke Risk:3.1%.4-5 points:Moderate Risk.2-Day Stroke

15、Risk:4.1%.7-Day Stroke Risk:5.9%.90-Day Stroke Risk:9.8%.6-7 points:High Risk.2-Day Stroke Risk:8.1%.7-Day Stroke Risk:11.7%.90-Day Stroke Risk:17.8%.Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack.Johnston SC,Rothwell PM,Nguyen-Huynh MN,Giles M

16、F,Elkins JS,Bernstein AL,Sidney S.Lancet.2007 Jan 27;369(9558):283-92.2011-10-1439北京大学药学院 聂治疗最重要的是寻找和治疗中风的危险因素最重要的是寻找和治疗中风的危险因素2011-10-1440北京大学药学院 聂治疗积极治疗病因，控制危险因素积极治疗病因，控制危险因素积极治疗高血压、心脏病、糖尿病、血脂异积极治疗高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常等常等干预其他危险因素干预其他危险因素戒烟戒烟适当饮酒，忌酗酒适当饮酒，忌酗酒适度体育锻炼适度体育锻炼肥胖者减轻体重肥胖者减轻体重合理饮食合理饮食2011-10-1441

17、北京大学药学院 聂治疗积极治疗病因，控制危险因素积极治疗病因，控制危险因素干预其他危险因素干预其他危险因素高同型半胱氨酸血症：对高半胱氨酸血症患者，高同型半胱氨酸血症：对高半胱氨酸血症患者，可考虑应用叶酸和维生素可考虑应用叶酸和维生素B 族予以治疗族予以治疗 干预代谢综合征干预代谢综合征干预颈动脉狭窄干预颈动脉狭窄口服避孕药：对口服避孕药：对35 岁以上的吸烟女性同时伴有脑岁以上的吸烟女性同时伴有脑血管病危险因素的女性中，应尽量避免长期应用血管病危险因素的女性中，应尽量避免长期应用口服避孕药。口服避孕药。2011-10-1442北京大学药学院 聂TIA预防性药物治疗抗血小板聚集药物抗血小板聚集

18、药物抗凝治疗药物抗凝治疗药物降纤治疗药物降纤治疗药物改善血循环改善血循环 药物药物2011-10-1443北京大学药学院 聂抗血小板聚集药物 抑制血小板聚集而抑制血栓的发生和发展，抑制血小板聚集而抑制血栓的发生和发展，在缺血性脑血管病的预防中发挥着重要的作在缺血性脑血管病的预防中发挥着重要的作用：用：在脑血栓形成过程中，血小板参与了主要反应在脑血栓形成过程中，血小板参与了主要反应在血栓形成早期，有抑制纤溶的作用在血栓形成早期，有抑制纤溶的作用已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风治疗能有效预防中风对对TIA 尤其是反复发生尤其是反复发生T

19、IA 的患者应的患者应首先考首先考虑选用抗血小板药物虑选用抗血小板药物 2011-10-1444北京大学药学院 聂常用抗血小板聚集药阿司匹林阿司匹林(aspirin)双嘧达莫双嘧达莫(dipyridamole)噻氯匹定噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷（氯吡格雷（clopidogrel）替罗非班（替罗非班（Tirofiban）2011-10-1445北京大学药学院 聂阿司匹林(aspirin，ASA)2011-10-1446北京大学药学院 聂阿司匹林(aspirin)抑制血小板环加氧酶，减少血栓素抑制血小板环加氧酶，减少血栓素A2（TXA2）的生成，对）的生成，对TXA2诱导的血小板诱

20、导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用聚集产生不可逆的抑制作用对二磷酸腺苷或肾上腺素诱导的对二磷酸腺苷或肾上腺素诱导的相聚相聚集也有抑制作用集也有抑制作用对于有心脑血管病史的患者，对于有心脑血管病史的患者，阿司匹林阿司匹林可有效地预防可有效地预防TIA和卒中发作和卒中发作小剂量，小剂量，75150mg，顿服，顿服2011-10-1447北京大学药学院 聂阿司匹林的安全性不良反应不良反应:胃肠道不良反应胃肠道不良反应：恶心、呕吐、上腹部不适：恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛，少见：胃肠道出血、溃疡、穿孔或疼痛，少见：胃肠道出血、溃疡、穿孔血液系统血液系统：凝血时间延长，出血倾向：凝血时间延长，出血倾向2

21、011-10-1448北京大学药学院 聂阿司匹林不良反应机制阿司匹林阿司匹林 PGE2合成合成粘膜供血粘膜供血粘液合成与分泌粘液合成与分泌 碳酸氢盐合成碳酸氢盐合成 胃粘膜保护作用胃粘膜保护作用胃粘膜受损胃粘膜受损直直接接毒毒性性作作用用2011-10-1449北京大学药学院 聂阿司匹林的安全性0.2 0.5 1 2 5RR(95%CI)1.71(1.08-2.73)0.73(0.33-1.64)2.25(1.03-4.90)1.40(0.40-4.93)1.84(0.68-4.96)2.83(1.32-6.05)1.74(1.32-2.30)1.56(0.78-3.13)1.71(1.41-

22、2.08)PHSPreliminary report of the Stroke Prevention in Atrial FibrillationStudy/Stroke Prevention in Atrial Fibrillation StudySwedish Aspirin Low-Dose Trial(SALT)EAFT(European Atrial Fibrillation Trial)Study GroupThrombosis prevention trial:randomised trial of low-intensity oralanticoagulation with

23、warfarin and low-dose aspirin in the primaryprevention of ischaemic heart disease in men at increased risk.Collaborative Group of the Primary Prevention Project.HOT StudyThe Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial(SAPAT)Summary利于阿司匹林利于阿司匹林 利于安慰剂利于安慰剂McQuaid KR,et al.Am J Med 2006,119:624-638每治疗每治疗769例

24、患者例患者1年发生年发生1次大出血次大出血2011-10-1450北京大学药学院 聂14心血管病事件发生率心血管病事件发生率（每（每10001000例患者）例患者）1210864202总死亡率总死亡率心血管病死亡心血管病死亡心肌梗死心肌梗死致死心肌梗死致死心肌梗死总脑卒中总脑卒中出血性卒中出血性卒中获益风险12P0.0019.7P0.00113.7P0.0013.6P0.0013.1P=0.02+1.2P0.001阿司匹林治疗获益与风险评估16项试验项试验55 462名患者，阿司匹林平均名患者，阿司匹林平均273mg/d，平均治疗，平均治疗37个月个月He J,et al.JAMA 1998,

25、280:1930-1935 2011-10-1451北京大学药学院 聂ACCF/ACG/AHA专家共识专家共识对于心血管高危患者，长期口服抗对于心血管高危患者，长期口服抗血小板药物可以有效降低缺血事件血小板药物可以有效降低缺血事件的危险性，但可能增加出血性并发的危险性，但可能增加出血性并发症的风险。对于这些患者应认真评症的风险。对于这些患者应认真评估其获益与风险的平衡情况，并在估其获益与风险的平衡情况，并在必要时采取相应的预防或治疗措施。必要时采取相应的预防或治疗措施。2011-10-1452北京大学药学院 聂获益与风险评估获益与风险评估疗效疗效可能发生的可能发生的可能发生的可能发生的不良反应

26、不良反应不良反应不良反应？2011-10-1453北京大学药学院 聂评估：预防高风险人群消化道不良反应预防高风险人群消化道不良反应 溃疡并发症病史溃疡并发症病史 溃疡病（非出血性）病史溃疡病（非出血性）病史 消化道出血 双重抗血小板治疗 同时接受抗凝治疗需要抗血小板治疗评估消化道危险因素检测幽门螺杆菌，若有感染需治疗PPI1种以上危险因素：年龄60岁使用皮质类固醇消化不良或胃食管反流症状PPI是是否是是2011-10-1454北京大学药学院 聂阿司匹林的安全性患者教育患者教育：注意消化道出血的早期征象，如黑便；注意消化道出血的早期征象，如黑便；把正在服用阿司匹林的情况告知其他医生；把正在服用阿

27、司匹林的情况告知其他医生；手术前后手术前后7天停服天停服2011-10-1455北京大学药学院 聂双嘧达莫(dipyridamole)抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板中板中cAMP增多，后者抑制增多，后者抑制TXA2形成、形成、增加前列环素（增加前列环素（PGI2）活性）活性口服吸收迅速，血药浓度波动大口服吸收迅速，血药浓度波动大100mg，一天，一天4次次2011-10-1456北京大学药学院 聂双嘧达莫(dipyridamole,DPA)潘生丁潘生丁2011-10-1457北京大学药学院 聂双嘧达莫单独应用，疗效不明显；单独应用，疗效不明显；和阿司匹林

28、合和阿司匹林合用用，效果可能优于阿司匹林单用（欧洲，效果可能优于阿司匹林单用（欧洲推荐）推荐）缓释剂联合应用小剂量缓释剂联合应用小剂量ASA 可加强其药理作用，可加强其药理作用，欧洲急性脑卒中治疗指南已将欧洲急性脑卒中治疗指南已将ASA 和和DPA 缓释缓释剂的复合制剂作为首先推荐应用的药物。剂的复合制剂作为首先推荐应用的药物。2011-10-1458北京大学药学院 聂双嘧达莫的安全性不良反应：剂量相关，不良反应持续或不不良反应：剂量相关，不良反应持续或不能耐受者少见能耐受者少见常见头痛、头晕、眩晕等常见头痛、头晕、眩晕等偶有肝功能异常偶有肝功能异常长期大量使用有出血倾向长期大量使用有出血倾向

29、2011-10-1459北京大学药学院 聂噻氯匹定(ticlopidine)不影响环氧化酶，而抑制二磷酸腺苷不影响环氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集）诱导的血小板聚集亦可降低凝血因子亦可降低凝血因子浓度和血黏度浓度和血黏度250mg，一天，一天2次次预防卒中作用及不良反应均较阿司匹林强，预防卒中作用及不良反应均较阿司匹林强，故故常用于阿司匹林不能耐受或者使用阿司常用于阿司匹林不能耐受或者使用阿司匹林后出现血栓栓塞的患者匹林后出现血栓栓塞的患者2011-10-1460北京大学药学院 聂噻氯匹定抵克力得，彼迪力得抵克力得，彼迪力得2011-10-1461北京大学药学院 聂噻氯匹定

30、的安全性不良反应：不良反应：消化系统：胃肠功能紊乱，如恶心、呕吐等消化系统：胃肠功能紊乱，如恶心、呕吐等血液系统血液系统：出血时间延长，中性粒细胞减少：出血时间延长，中性粒细胞减少其他：皮疹等其他：皮疹等用药初期用药初期2个月内应每两周进行个月内应每两周进行1次血常次血常规检查。规检查。2011-10-1462北京大学药学院 聂氯吡格雷（clopidogrel）结构同噻氯匹啶类似，抑制结构同噻氯匹啶类似，抑制ADP诱导的血诱导的血小板聚合作用小板聚合作用氯吡格雷经氧化生成氯吡格雷经氧化生成2-氧基氧基-氯吡格雷，继氯吡格雷，继之水解形成活性代谢物之水解形成活性代谢物常用剂量：常用剂量：75mg

31、/d应用阿司匹林无效或不能耐受的患者，可应用阿司匹林无效或不能耐受的患者，可考虑选用氯吡格雷考虑选用氯吡格雷2011-10-1463北京大学药学院 聂氯吡格雷2011-10-1464北京大学药学院 聂氯吡格雷的安全性不良反应：比噻氯吡啶轻不良反应：比噻氯吡啶轻血液：出血，紫癜等血液：出血，紫癜等胃肠道：恶心、胃肠道出血等胃肠道：恶心、胃肠道出血等皮肤：皮疹皮肤：皮疹中枢神经系统：头痛、眩晕中枢神经系统：头痛、眩晕相互作用：相互作用：与华法林、肝素、溶栓药合用增加出血的危险与华法林、肝素、溶栓药合用增加出血的危险与与PPI合用，合用，PPI降低氯吡格雷的抗血小板作用降低氯吡格雷的抗血小板作用20

32、11-10-1465北京大学药学院 聂PPI与氯吡格雷的相互作用既往无心血管事件的患者既往有心血管事件的患者Odd Ratio 1.7995%CI 1.621.97Odd Ratio 1.8695%CI 1.632.12回顾性队列研究（n=14383），随访1年氯吡格雷组9862例，氯吡格雷+PPI组4521例主要心血管病事件：脑卒中、心肌梗死、心绞痛住院、CABGCirculation.2008;118:S_815.氯吡格雷氯吡格雷+PPI氯吡格雷+PPI氯吡格雷2011-10-1466北京大学药学院 聂PPI与氯吡格雷的相互作用？可能机制：可能机制：PPIPPI与氯吡格雷竞争肝脏与氯吡格雷

33、竞争肝脏P450P450代谢，代谢，氯吡格雷是前体药，需要通过细胞色素氯吡格雷是前体药，需要通过细胞色素P450P450转转化为有活性的分子，化为有活性的分子，PPI PPI 因抑制细胞色素因抑制细胞色素P450 P450 酶酶CYP2C19CYP2C19等活性而等活性而影响氯吡格雷的转化，从而增加心血管不良事影响氯吡格雷的转化，从而增加心血管不良事件的发生。件的发生。2011-10-1467北京大学药学院 聂抗血小板药物比较Victor L et al.Am.J.Hematol.75:4047,2004.ASA325mg1409双嘧达莫3304氯吡格雷氯吡格雷18574IV GPIIb/II

34、Ia22501口服 GPIIb/IIIa20529出血事件发生率（%）患者数0123456荟萃分析：1988-2002年发表的51个临床试验，共338191例患者2011-10-1468北京大学药学院 聂TIA抗血小板药物治疗小结大多数大多数TIA 患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为为50300mg/d也可使用小剂量阿司匹林（也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁）加潘生丁缓释剂（缓释剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），）的复合制剂（片剂或胶囊），2 次次/d。有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，

35、可选用氯吡格雷，75mg/d如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规血常规频繁发作频繁发作TIA 时，可选用静脉滴注的抗血小板时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物聚集药物2011-10-1469北京大学药学院 聂TIA抗凝治疗减少减少TIA发作频率，防止脑卒中发生发作频率，防止脑卒中发生药物药物肝素钠肝素钠华法林华法林低分子肝素低分子肝素新抗凝新抗凝双香豆素双香豆素2011-10-1470北京大学药学院 聂TIA抗凝治疗应用建议抗凝治疗不作为常规治疗。抗凝治疗不作为常规治疗。对于伴发房颤和冠心病的对于伴发房颤和冠心病的TIA 患者，推荐患者，推荐使

36、用抗凝治疗使用抗凝治疗TIA 患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗作，可考虑选用抗凝治疗2011-10-1471北京大学药学院 聂TIA降纤治疗考虑降纤治疗考虑降纤治疗:存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高增高频繁发作频繁发作治疗药物：治疗药物：选用巴曲酶或降纤酶选用巴曲酶或降纤酶2011-10-1472北京大学药学院 聂TIA 改善血循环 原理：与脑血管痉挛有关原理：与脑血管痉挛有关治疗药物：治疗药物：钙拮抗剂：脑益嗪、氟桂嗪、尼卡地平、尼莫钙拮抗剂：脑益嗪、氟桂嗪、尼卡地平、尼莫地平地平己酮可

37、可碱己酮可可碱氢化麦角碱氢化麦角碱尚无定论尚无定论2011-10-1473北京大学药学院 聂脑梗死脑梗死 （Cerebral Infarction）脑梗死由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化根据引起血管闭塞的原因不同，可分为：根据引起血管闭塞的原因不同，可分为：脑血栓形成脑血栓形成脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞脑栓塞脑栓塞2011-10-1475北京大学药学院 聂脑血栓(Cerebral Thrombosis)指颅内外供应脑部指颅内外供应脑部的的动脉血管壁病变动脉血管壁病变的基础上形成血

38、栓的基础上形成血栓，使血管管腔狭窄，使血管管腔狭窄，至完全闭塞，引起至完全闭塞，引起其供血范围内的脑其供血范围内的脑组织缺血坏死，产组织缺血坏死，产生相应的神经系统生相应的神经系统症状和体征。症状和体征。最常见的类型最常见的类型2011-10-1476北京大学药学院 聂脑血栓发病机制动脉粥样硬化管腔狭窄管腔狭窄血栓形成血栓形成脑梗死脑梗死高血糖高血压血脂异常2011-10-1477北京大学药学院 聂脑血栓的病理生理过程超早期超早期（16小小时）：缺血缺血脑组织变化不明化不明显；部分血管内皮；部分血管内皮细胞、神胞、神经细胞、胶胞、胶质细胞胞肿胀急性期急性期（624小小时）：缺血）：缺血脑组织苍

39、白和白和轻度度肿胀；血管内皮；血管内皮细胞、胞、神神经细胞、胶胞、胶质细胞明胞明显缺血改缺血改变坏死期坏死期（2448小小时）：）：脑组织明明显水水肿；大量神；大量神经细胞消失，胶胞消失，胶质细胞坏死，中性粒胞坏死，中性粒细胞、淋巴胞、淋巴细胞浸胞浸润软化期化期（3日日3周）：病周）：病变区区脑组织液化液化变软恢复期恢复期（34周后）：小病灶形成胶周后）：小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中瘢痕，大病灶形成中风囊囊2011-10-1478北京大学药学院 聂脑栓塞（Cerebral Embolism）因栓子因栓子经血循环经血循环流入而致脑动脉流入而致脑动脉栓塞栓塞，引起相应，引起相应供血区的脑功能供

40、血区的脑功能障碍。障碍。2011-10-1479北京大学药学院 聂脑栓塞栓子来源：栓子来源：风湿性心脏病左心房壁血栓脱落；风湿性心脏病左心房壁血栓脱落；细菌性心内膜炎赘生物脱落；细菌性心内膜炎赘生物脱落；动脉粥样硬化斑块和附着物脱落动脉粥样硬化斑块和附着物脱落2011-10-1480北京大学药学院 聂脑血栓和脑栓塞脑血栓形成血栓形成脑栓塞栓塞好好发年年龄60岁以上以上青壮年青壮年主要病因主要病因脑动脉粥脉粥样硬化硬化风湿性心瓣膜病湿性心瓣膜病起病方式起病方式较缓（h or d）最急（最急（s or min）起病起病时血血压正常或低正常或低多正常多正常好好发部位部位脑内各大内各大动脉分支脉分支

41、大大脑中中动脉脉全全脑症状症状无或无或轻有但短有但短暂局灶性局灶性脑损害害有有有有头CT低密度灶低密度灶低密度灶内可有出低密度灶内可有出血血2011-10-1481北京大学药学院 聂急性脑梗死病灶缺血半暗缺血半暗带有部分血液供有部分血液供应，神神经元可逆性元可逆性损伤；再灌注再灌注时间窗窗脑梗死区血流再梗死区血流再通后，氧、葡萄通后，氧、葡萄糖供糖供应，脑组织损伤理理应恢复，恢复，然而，然而，实际上并上并非如此，存在有非如此，存在有效效时间；再灌注再灌注损伤如果如果脑血流再通血流再通超超过再灌注再灌注时间窗，窗，脑损伤可可继续加加剧2011-10-1482北京大学药学院 聂缺血半暗带的Mism

42、atch模型粉红色粉红色：良性低灌注区：良性低灌注区黄色黄色：灌注异常区：灌注异常区紫色紫色：弥散异常区：弥散异常区深蓝色深蓝色：核心坏死区：核心坏死区2011-10-1483北京大学药学院 聂脑梗死病理缺血半暗区缺血半暗区 及早溶栓可挽救半暗区及早溶栓可挽救半暗区缺血再灌注缺血再灌注 溶栓有治疗窗，超过治疗窗可溶栓有治疗窗，超过治疗窗可能弊大于利能弊大于利级联反应级联反应/瀑布效应瀑布效应：细胞能量代谢衰竭，细胞膜去极化，膜内外离细胞能量代谢衰竭，细胞膜去极化，膜内外离子平衡紊乱子平衡紊乱兴奋性氨基酸毒性兴奋性氨基酸毒性自由基损伤自由基损伤细胞内钙超载细胞内钙超载2011-10-1484北京

43、大学药学院 聂脑梗死的临床表现多见于多见于60岁以上老人岁以上老人既往多有高血压、糖尿病或冠心病既往多有高血压、糖尿病或冠心病 病史病史常在安静或睡眠中起病常在安静或睡眠中起病病后数小时或数天内达高峰病后数小时或数天内达高峰多有明确的定位症状和体征多有明确的定位症状和体征2011-10-1485北京大学药学院 聂脑梗死的临床表现闭塞血管闭塞血管临床证候临床证候颈内动脉颈内动脉大脑中动脉大脑中动脉（MCAMCA）大脑前动脉大脑前动脉（ACAACA）大脑后动脉（大脑后动脉（PCAPCA）基底动脉顶端基底动脉顶端基底动脉基底动脉椎动脉或小脑后下椎动脉或小脑后下动脉（动脉（PICAPICA）小脑上动脉

44、小脑上动脉同侧失明（不定）同侧失明（不定）大脑中动脉综合征大脑中动脉综合征对侧轻偏瘫，感觉缺失（臂、面最重）对侧轻偏瘫，感觉缺失（臂、面最重）表达性失语（优势半球）或疾病感缺失和空间定向表达性失语（优势半球）或疾病感缺失和空间定向障碍（非优势半球）障碍（非优势半球）对侧轻偏瘫，感觉缺失（小腿最重）对侧轻偏瘫，感觉缺失（小腿最重）对侧对称性偏盲或上象限盲，记忆减退对侧对称性偏盲或上象限盲，记忆减退双侧失明，记忆缺失双侧失明，记忆缺失对侧轻偏瘫，感觉缺失；同侧延髓及小脑征对侧轻偏瘫，感觉缺失；同侧延髓及小脑征同侧面部感觉缺失，共济失调，对侧轻偏瘫，感觉缺失同侧面部感觉缺失，共济失调，对侧轻偏瘫，感

45、觉缺失步态性共济失调、恶心、头晕、头痛发展至同侧半身共步态性共济失调、恶心、头晕、头痛发展至同侧半身共济失调，构音障碍，凝视轻瘫，对侧轻偏瘫，嗜睡。济失调，构音障碍，凝视轻瘫，对侧轻偏瘫，嗜睡。2011-10-1486北京大学药学院 聂脑梗死的辅助检查血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。影像学检查：影像学检查：头颅头颅CTCT；头颅；头颅MRIMRI、DWIDWI、PWIPWI；血管造影；血管造影CTACTA、MRAMRA、DSADSA；TCDTCD等等直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶

46、等，帮助临床判有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。血的危险程度。2011-10-1487北京大学药学院 聂脑梗死的治疗治疗原则：治疗原则：越早越好越早越好分期或动态实施分期或动态实施个体化个体化2011-10-1488北京大学药学院 聂脑梗死的治疗措施一般支持治疗：一般支持治疗：保持水电解质平衡保持水电解质平衡血压控制血压控制血糖控制血糖控制改善脑循环治疗改善脑循环治疗:溶栓治疗溶栓治疗降纤治疗降纤治疗抗凝药物抗凝药物

47、抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物血液稀释疗法血液稀释疗法其他治疗措施：其他治疗措施：神经保护神经保护抗脑水肿降颅压抗脑水肿降颅压护理护理康复康复2011-10-1489北京大学药学院 聂卒中单元（stroke unit）是指改善住院卒中患者的是指改善住院卒中患者的医疗管理模式医疗管理模式，专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提高语言训练、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统。疗效的组织系统。核心工作人员包括：临床医师、专业护核心工作人员包括：临床医师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练

48、师和社会工作者练师和社会工作者卒中单元是治疗卒中的卒中单元是治疗卒中的最佳方法最佳方法，它的，它的效果优于目前所有的治疗方法效果优于目前所有的治疗方法2011-10-1490北京大学药学院 聂治疗效果比较抗凝治抗凝治疗阿斯匹林阿斯匹林溶栓治溶栓治疗卒中卒中单元元Meta分析分析2011-10-1491北京大学药学院 聂脑梗死患者的血压控制急性脑梗死病人血压往往升高，以保证足急性脑梗死病人血压往往升高，以保证足够的脑灌流够的脑灌流需要控制血压的情况：需要控制血压的情况：血压过高引起心肾功能不全血压过高引起心肾功能不全收缩压收缩压200mmHg 舒张压舒张压120mmHg溶栓治疗前后：在溶栓治疗前

49、后，如果收缩压溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩压180mmHg 或舒张压或舒张压105mmHg，则应及时降，则应及时降血压治疗血压治疗2011-10-1492北京大学药学院 聂脑梗死患者的血压控制静脉给药静脉给药-阻滞剂或硝普钠阻滞剂或硝普钠最好使用微量输液泵最好使用微量输液泵降血压宜降血压宜缓慢进行缓慢进行，因为此类患者的血压自动，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血血2011-10-1493北京大学药学院 聂改善脑循环治疗脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯

50、彻于全过程，以灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。保持良好的脑灌注压。溶栓治疗溶栓治疗降纤治疗降纤治疗抗凝药物抗凝药物抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物血液稀释疗法血液稀释疗法2011-10-1494北京大学药学院 聂溶栓治疗溶栓时间窗：溶栓时间窗：静脉溶栓时间应在缺血发生后静脉溶栓时间应在缺血发生后3 36h6h之内之内国际几项大样本系列研究是溶栓时间窗确立的依据。国际几项大样本系列研究是溶栓时间窗确立的依据。ECASSECASS（急性脑卒中研究欧洲协作组）；（急性脑卒中研究欧洲协作组）；ATLANTISATLANTIS试验、试验、NINDSNINDS（美国国立神经病与卒