年基层版中国高血压防治指南(钟江华).ppt

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1、高血压的危害高血压的危害大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病肾脏疾病发生危险增加发生危险增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡增加发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高我国我国2亿高血压患者应就诊区域分布；亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军基层医生是防治高血压的主力军2000万人万人6000万人万人1.2 亿人亿人基层指南目录第一节、高血压的检出第

2、一节、高血压的检出第二节、高血压的诊断与评估第二节、高血压的诊断与评估第三节、高血压的治疗第三节、高血压的治疗第四节、高血压预防和教育第四节、高血压预防和教育第五节、高血压的管理第五节、高血压的管理第六节、高血压患者的双向转诊第六节、高血压患者的双向转诊第七节、高血压防治工作考核及评估第七节、高血压防治工作考核及评估 高血压检出高血压检出1.高血压常见症状，称“无声杀手”；2.建议成人每2年测血压一次；3.机会性筛查；4.重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压易患人群:BP130-139/85-89;肥胖5 目标：提高人群高血压知晓率自测血压自测血压 自我测量血压简称自测血压。自我测量血压简称

3、自测血压。推推荐荐使使用用符符合合国国际际标标准准的的（ESH、BHS和和AAMI）上上臂臂式式全自动或半自动电子血压计。全自动或半自动电子血压计。正正常常上上限限参参考考值值为为135/85 mmHg。自自测测血血压压值值低低于于诊诊所所血压值。血压值。自测血压有利于提高治疗依从性。自测血压有利于提高治疗依从性。高血压的诊断评估高血压的诊断评估高血压定义高血压诊断高血压鉴别诊断排除继发性高血压高血压检查评估危险分层表表1 血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级 级级 别别收收 缩缩 压压（mmHg）/舒舒 张张 压压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压1

4、40和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。排除继发性高血压排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的（继发性高血压占高血压总数的5-10%5-10%）常见继发性高血压：常见继发性高血压：慢性肾脏病慢性肾脏病肾动脉狭窄肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤大动脉疾病大动脉疾病药物引起的高血压药物引起的高血压睡眠呼吸暂停综合征睡眠

5、呼吸暂停综合征皮质醇增多症皮质醇增多症图图1 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程初诊高血压初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压140和（或）舒张压90收缩压140且舒张压90收缩压140和（或）舒张压90收缩压140且舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；诊室或（家庭）多次测血压诊室或（家庭）多次测血压开始生活方式改善开始生活方式改善按患者的心血管危险绝对水平

6、分层按患者的心血管危险绝对水平分层 其它危险因素其它危险因素和病史和病史血压（血压（mmHgmmHg）1 1级高血压级高血压SBP140SBP140159159或或DBP90DBP9099992 2级高血压级高血压SBP160SBP160179179或或BP100BP1001091093 3级高血压级高血压SBP180SBP180或或DBP110DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危1 12 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危高危高危3 3个危险因素个危险因素 靶器官损害靶器官损害 并存临床情况并存临床情况高危高危高危高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压

7、。1低 2中 5高 简简化化危险危险分分层层 高血压分级高血压分级 危险因素危险因素 （SBP/DBP）（RF）靶器官损害靶器官损害 临床疾患临床疾患 1级：级：140-159/年龄年龄55岁岁 90-99 吸烟吸烟 2级：级：160-179/血脂异常血脂异常 100-109 早发心血管家族史早发心血管家族史 3级：级：180/肥胖或腹型肥胖肥胖或腹型肥胖 110 左室肥厚左室肥厚 脑血管病脑血管病 颈动脉增厚颈动脉增厚 心脏病心脏病 血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高 肾脏病肾脏病 周围血管病周围血管病 视网膜病变视网膜病变 糖尿病糖尿病 高血压患者危险分层的评估指标（高血压患者危险分层的评估指标

8、（1）询问病史和简单体检：询问病史和简单体检：基本要求常规要求测量血压，分为1、2、3级肥胖：BMI28Kg/m2 或腰围男90cm，女85cm性别，年龄正在吸烟已知血脂异常缺乏体力活动早发心血管病家族史脑血管病 病史心脏病病史周围血管病肾脏病糖尿病高血压患者危险分层的评估指标（高血压患者危险分层的评估指标（2）实验室检查实验室检查基本基本要求 常规常规要求空腹血糖7.0mmol/L心电图（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比22mg/g:空腹血脂：TC5.7mmol/

9、L，LDL-L3.3mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/眼底出血、视乳头水肿X线胸片左心室肥厚超声(颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚)动脉僵硬度（PWV12m/s）其它必要检查：选择性检查项目；：应当检查项目；基本基本要求：最低要求完成的检查高血压治疗目标高血压治疗目标 高高血血压压治治疗疗主主要要目目标标是是血血压压达达标标，以以便便最最大大限限度度地地降降低低心心脑脑血血管管病病发发病病率及死亡率；率及死亡率；目标血压：目标血压：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至 140/90140/90 mmHg mmHg以下；以下；老老年年（65岁岁）患患者者的

10、的收收缩缩压压降降至至 150/150/90mmHgmmHg以以下下,如如能能耐耐受受,可可进一步降低进一步降低 140/90 mmHg140/90 mmHg；一般糖尿病或慢性肾病患者血压目标可以再适度降低。一般糖尿病或慢性肾病患者血压目标可以再适度降低。在在治治疗疗高高血血压压的的同同时时，干干预预患患者者检检查查出出来来的的所所有有危危险险因因素素，并并适适当当处处理理病人同时存在的各种临床情况。病人同时存在的各种临床情况。高血压治疗高血压治疗（一）高血压非药物治疗（一）高血压非药物治疗 1 1 坚持预防为主坚持预防为主坚持预防为主坚持预防为主2 2 非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻

11、度降压作用非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用3 3 具体内容：具体内容：具体内容：具体内容：合理膳食合理膳食合理膳食合理膳食 限盐少限盐少限盐少限盐少脂脂脂脂适量运动适量运动适量运动适量运动 控制体重控制体重控制体重控制体重戒烟戒烟戒烟戒烟限酒限酒限酒限酒 心理平衡心理平衡心理平衡心理平衡 （二）（二）高血压药物治疗高血压药物治疗高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则：小剂量开始小剂量开始合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症2424小时平稳降压小时平稳降压，尽量用长效药，尽量用长效药个体化治疗个体化治疗降压药选择降压药选择 医生应对每一患者进行个体化治疗，根据具体情况选择药

12、。首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应。考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。常用降压药种类常用降压药种类 常用降压药五类：钙拮抗剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素受体拮抗剂（ARB），利尿剂（噻嗪类）、阻滞剂。以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有受体阻滞剂和其它降压药。根据国家基本药制度，基层降压药选择应考虑安全有效，使用方便，价格合理，可利用的原则，固定复方制剂固定复方制剂 为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高血压。优点是使用方

13、便，改善治疗依从性 缺点是不易调整剂量 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应C+A A+D C+D C+B FC+A A+D C+D C+B FC+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B D+A+C+D+A C+A+B D+A+C+B C+D C+A D+A FC+B C+D C+A D+A FC A D BC A D B降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压确诊高血压血压160/100mmHg 低危，中危患者血压血压160/100mmHg 和高于目标血压20/10mmHg高危患者对象：第一步血压未达标第

14、二步血压未达标加其它降压药，如可乐定等加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药单药治疗联合治疗联合用药方式联合用药方式采采取取各各药药的的按按需需剂剂量量配配比比处处方方，其其优优点点是是可可以以根根据临床需要调整品种和剂量据临床需要调整品种和剂量采采用用固固定定配配比比复复方方，其其优优点点是是方方便便，有有利利于于提提高高病人的依从性。病人的依从性。传传统统复复方方制制剂剂：复复方方降降压压片片、降降压压0

15、号号、珍珍菊菊降降压片；压片；表表7 基层小剂量两种药联合方案（范例）基层小剂量两种药联合方案（范例）价格低廉药物的组合方案价格低廉药物的组合方案 价格中上药物的组合方案价格中上药物的组合方案C+D方案：尼群地平+氢氯噻嗪；硝苯地平+氢氯噻嗪 氨氯地平+复方阿米洛利；非洛地平+氢氯噻嗪；A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利；氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利；非洛地平+卡托普利；贝那普利+氨氯地平；福辛普利+氨氯地平 C+A方案：硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平；拉西地平+依那普利；缬沙坦+氨氯地平；左旋氨氯地平+氯沙坦；硝苯地平+坎地沙坦；C+B方案：尼群地平+阿替洛尔

16、；硝苯地平+美托洛尔 氨氯地平+比索洛尔；非洛地平+美托洛尔；A+D或 吲达帕胺+卡托普利；卡托普利+氢氯噻嗪 氯沙坦+氢氯噻嗪；贝那普利+氢氯噻嗪 缬沙坦+氢氯噻嗪；厄贝沙坦+氢氯噻嗪；D+A方案：吲达帕胺+依那普利 吲达帕胺+替米沙坦；注：A：ACEI或ARB；B：小剂量阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量利尿剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；此表7仅为范例，其它合理组合方案仍可使用。厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪双重排钠扩血管，氢氯噻嗪双重排钠扩血管，协同增效强效降压协同增效强效降压孙宁玲主编.高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009安博诺安博

17、诺厄贝沙坦厄贝沙坦氢氯噻嗪氢氯噻嗪阻断阻断AT1AT1受体受体抑制水抑制水,NA+,NA+重吸收重吸收降低血管平滑降低血管平滑肌细胞内肌细胞内NA+NA+含含量量扩张外周血管扩张外周血管抑制醛固酮抑制醛固酮释放释放,促进排促进排NA+NA+促进水促进水,NA+,NA+排排泄泄,降低血容量降低血容量扩张外周血管扩张外周血管强效降压强效降压 968例高血压患者药物洗脱1-2周2周安博诺1片/d2周安博诺1片/d(安博诺1片+厄贝沙坦150mg)/d安博诺2片/d(72例)安博诺1片/d(637例)(安博诺1片+厄贝沙坦150mg)/d4周多中心、开放、单一治疗组研究结果：观察患者的不同时间血压变化

18、、达标率以及不良作用。孙宁玲,等.中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪治疗氢氯噻嗪治疗中国高血压患者的达标率研究中国高血压患者的达标率研究目标血压:DBP85mmHg(安博诺1片+厄贝沙坦150mg)/d211例第1周第8周-12-12*-22*-22*-0-5-10-15-20厄贝沙坦/氢氯噻嗪起效迅速第1周降低收缩压达12mmHg，第8周降低收缩压达22mmHg*与治疗前比较P65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg；特殊人群高血压的处理（特殊人群高血压的处理（2）糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压1

19、30/80mmHg，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量受体阻滞剂，同时要积极控制血糖；脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂；难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI、受体阻滞剂等联合治疗；冠心病心绞痛常用阻滞剂，或长效钙拮抗剂；周围血管病常用钙拮抗剂等。危险分组危险分组方方 案案适用范围适用范围防防 治治 措措 施施控控 制制 目目 标标高危组或高危组或很高危组很高危组方案方案 05高血压高血压 合并合并2型糖尿病型糖尿病l非药物治疗；非药物治疗；l降压治疗首选降压治疗首选ACEI 或或ARB；l必必

20、要要时时加加用用钙钙拮拮抗抗剂剂，或或小小剂剂量量噻噻嗪嗪类类利利尿剂，或小量尿剂，或小量阻滞剂；阻滞剂；l如血脂异常，加用调脂药；如血脂异常，加用调脂药；l 1个月随诊个月随诊1次；次；l监测血压、血糖和干预危险因素；监测血压、血糖和干预危险因素；l治疗糖尿病：治疗糖尿病：健健康康的的生生活活方方式式：合合理理饮饮食食、适适当当运运动动、控制体重、严格戒烟，限酒；控制体重、严格戒烟，限酒；血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等；血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等；小剂量阿司匹林（小剂量阿司匹林（75-150mg/日）。日）。l BP130/80l空空 腹腹 血血 糖糖 7 mmol/Ll糖糖化化血血

21、红红蛋蛋白白6.57.5%l总总 胆胆 固固 醇醇1.0mmol/Ll甘油三酯甘油三酯 1.5mmol/L高危组或高危组或很高危组很高危组方案方案06高血压高血压合并左室肥厚合并左室肥厚l非药物治疗；非药物治疗；l适适量量ACEI，或或ARB，或或钙钙拮拮抗抗剂剂，或或利利尿剂，或尿剂，或-阻滞剂；阻滞剂；lACEI/ARB+钙拮抗剂，或钙拮抗剂，或+小量利尿剂；小量利尿剂；l钙拮抗剂钙拮抗剂+小量利尿剂，或小量利尿剂，或+-阻滞剂；阻滞剂；l 1个月随诊个月随诊1次，监测血压。次，监测血压。l BP140/90l无心功能不全无心功能不全举例：高血压社区分级分层防治参考方案表（举例：高血压社区

22、分级分层防治参考方案表（3 3）高血压预防和教育高血压预防和教育 广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，预防高血压的发生；倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压防治的知识和技能；鼓励社区居民改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生。易患高血压人群每6个月测血压一次。易患高血压的高危对象的标准：易患高血压的高危对象的标准：收缩压收缩压130-139mmHg和和/或舒张压或舒张压85-89mmHg；肥胖和肥胖和/或腰围：或腰围：男男90 cm，女，女85 cm）；）；长期膳食高盐。长期膳食高盐。长期过量

23、饮酒长期过量饮酒每日饮白酒每日饮白酒100ml（2两）两）；男性男性55岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；高血压家族史（一、二级亲属）。高血压家族史（一、二级亲属）。高血压分层分级管理内容高血压分层分级管理内容 项目项目 一级管理一级管理二级管理二级管理三级管理三级管理管理对象管理对象低危患者低危患者中危患者中危患者高危患者高危患者建立健康档案建立健康档案立即立即立即立即立即立即非药物治疗非药物治疗立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊药物治疗（初诊者）者）可随访可随访3个月后仍个月后仍140/90 即开始即开始可随访可随访1个月后仍个月后仍140/90 即开始即

24、开始立即开始药物治疗立即开始药物治疗血压未达标随访血压未达标随访3 周周 一次一次2 周周 一次一次1 周周 一次一次常规随访测血压常规随访测血压3个月一次个月一次2个月一次个月一次至少至少1个月一次个月一次测测BMI、腰围、腰围血生化血生化2年一次年一次4年一次年一次1年年一次一次2年一次年一次6月一次月一次1年一次年一次转诊转诊必要时必要时必要时必要时必要时必要时高血高血压压基层基层防治管理流程防治管理流程图图社社区区人人群群高高血血压压筛查筛查检查评估检查评估危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害并存疾患并存疾患检出继检出继发性高发性高血压血压低危层低危层（一级管理）（一级管理）随访随访6

25、 6个月个月血压高于血压高于140/90140/90开始药物治疗开始药物治疗3 3个月一次个月一次血压、体重等血压、体重等血压达标血压达标中危层中危层（二级管理）（二级管理）随访随访3 3个月个月血压高于血压高于140/90140/90开始药物治疗开始药物治疗2 2个月一次个月一次血压、体血压、体重、重、RF RF 等等高危高危（三级管理）（三级管理）立即开始立即开始药物治疗药物治疗至少至少1 1个月一次个月一次血压、体血压、体重、重、RFRF等等血压未达标血压未达标或需转出者或需转出者检出检出诊断评估诊断评估开始非药物治疗开始非药物治疗开始药物治疗开始药物治疗随访管理随访管理 规范治疗规范治疗上级医院上级医院开始健康教育并持之以恒开始健康教育并持之以恒高血高血压危压危险分险分层层常规随访常规随访随访内容随访内容转转回回 高血压双向转诊一 转上级医院：1 继发性高血压2 难治性高血压3 伴严重并发症或病情不稳定4 需要协助完成特殊化验检查的5 其他 二 转回社区：1 诊断明确2 治疗方案确定3 病情稳定 高血压管理工作考核卫生行政管理部门组织每年一度的考核考核内容：管理人数，管理率，规范管理率，人群知晓率，治疗率、控制率原则：根据当地情况，实事求是，循序渐 进如完成70%随访次数为考核合格