课件感染性腹主动脉瘤诊疗体会教学内容.ppt

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1、课件感染性腹主动脉瘤诊疗体会临床表现临床表现感染性腹主动脉瘤三主征：感染性腹主动脉瘤三主征：发热等感染中毒症状发热等感染中毒症状 腹或腰背部疼痛腹或腰背部疼痛 腹部搏动性肿物腹部搏动性肿物 仅有仅有20%患者有典型表现。患者有典型表现。8例病例资料例病例资料我院从我院从2002年年6月至月至2012年年5月收治月收治8例感染性腹主动脉瘤患者，资料如下：例感染性腹主动脉瘤患者，资料如下：平均年龄平均年龄64岁，总死亡率为岁，总死亡率为50%编编号号性性别别年年龄龄发热发热CRP,ESR病原体病原体手手术术方式方式结结果果1女女55+肠肠道菌属道菌属-死亡死亡2男男55+金葡菌金葡菌-死亡死亡3女

2、女65+结结核杆菌核杆菌-死亡死亡4男男78+-原位血管重建原位血管重建死亡死亡5男男75+沙沙门门氏菌氏菌原位血管重建原位血管重建治愈治愈6男男74+-沙沙门门氏菌氏菌腔内腔内治愈治愈7男男44-+结结核杆菌核杆菌腔内腔内治愈治愈8女女68+-腔内腔内治愈治愈病例1女，女，55岁，高热，腹痛，岁，高热，腹痛，CRP,ESR均升高，血培养检出大肠埃希菌，入院第均升高，血培养检出大肠埃希菌，入院第3天因感天因感染性腹主动脉瘤破裂死亡。染性腹主动脉瘤破裂死亡。病例2男，男，55岁，高热，腹痛，岁，高热，腹痛，CRP,ESR升高，血培养检出金葡菌。升高，血培养检出金葡菌。病例2拒绝手术，死亡。拒绝手

3、术，死亡。病例3女，女，65岁。岁。CRP,ESR升高。确诊为血行播散型肺结核，死亡。升高。确诊为血行播散型肺结核，死亡。病例4男，男，78岁，高热，腹部疼痛，入院诊断腹主动脉瘤破裂，急诊行人工血管重建，岁，高热，腹部疼痛，入院诊断腹主动脉瘤破裂，急诊行人工血管重建，术中见腹主动脉壁周炎症明显，并可见少量脓液，术后抗感染治疗术中见腹主动脉壁周炎症明显，并可见少量脓液，术后抗感染治疗5天，天，2个月后个月后吻合口破裂出血死亡。吻合口破裂出血死亡。病例5男，男，75岁，高热，下腹疼痛，脓液培养检出沙门氏菌，行人工血管置换，术后出现人岁，高热，下腹疼痛，脓液培养检出沙门氏菌，行人工血管置换，术后出现

4、人工血管工血管-肠瘘，切除左髂支人工血管肠瘘，切除左髂支人工血管,静脉抗生素治疗两周，口服抗生素静脉抗生素治疗两周，口服抗生素6个月，随访个月，随访1年，无复发。年，无复发。病例6（术前）男，男，74岁，高热、腹痛。十年糖尿病病史合并酮症酸中毒，血培养沙门氏岁，高热、腹痛。十年糖尿病病史合并酮症酸中毒，血培养沙门氏菌，诊断感染性腹主动脉瘤，术前广谱抗生素治疗菌，诊断感染性腹主动脉瘤，术前广谱抗生素治疗5天。天。病例6（术后）行腔内治疗，术后抗生素治疗行腔内治疗，术后抗生素治疗3周，口服抗生素周，口服抗生素6个月，复查个月，复查CT，瘤体消，瘤体消失，感染灶缩小，随访失，感染灶缩小，随访10个月

5、，无复发。个月，无复发。病例7男，男，4444岁，腹痛，岁，腹痛，CRP,ESRCRP,ESR增高，增高，HIVHIV病史病史1010年，痰培养检出结核杆菌，诊断为年，痰培养检出结核杆菌，诊断为感染性腹主动脉瘤破裂。感染性腹主动脉瘤破裂。病例7行腔内治疗，术后严格抗生素、抗痨治疗。行腔内治疗，术后严格抗生素、抗痨治疗。病例7随访随访1年，病情平稳年，病情平稳。病例8 女，女，68岁，患有肺癌，岁，患有肺癌，腹痛、体温腹痛、体温38。白细。白细胞不高。胞不高。CRP及及ESR增高，增高，血培养无菌生长，血培养无菌生长，CT考考虑腹主动脉旁脓肿，行虑腹主动脉旁脓肿，行脓肿切开引流，在暴露脓肿切开引

6、流，在暴露肿块过程发生大出血。肿块过程发生大出血。病例8考虑感染性腹主动脉瘤，迅速行腔内治疗。考虑感染性腹主动脉瘤，迅速行腔内治疗。病例8行腔内治疗及股行腔内治疗及股-股交叉转流。股交叉转流。术后结核感染术后结核感染T细胞检测结细胞检测结果阳性，考虑为结核。果阳性，考虑为结核。讨讨 论论行业分析工具诊断2001年年Oderich提出感染性腹主动脉瘤的主要特征为：提出感染性腹主动脉瘤的主要特征为：1.发热、发热、CRP及及ESR升高，白细胞升高，血培养阳性升高，白细胞升高，血培养阳性 2.影像学表现影像学表现：局限性不规则的主动脉扩张并不伴有瘤壁钙化局限性不规则的主动脉扩张并不伴有瘤壁钙化 多灶

7、性囊状动脉瘤多灶性囊状动脉瘤 主动脉壁周低密度软组织肿块或可见气体主动脉壁周低密度软组织肿块或可见气体 主动脉管径急速扩张主动脉管径急速扩张 3.术中腹主动脉壁周可见炎性肉芽肿或脓液，标本培养阳性术中腹主动脉壁周可见炎性肉芽肿或脓液，标本培养阳性.诊断 2例误诊，例误诊，1例误诊为腹主动脉旁脓肿，例误诊为腹主动脉旁脓肿，1例误诊为腹主例误诊为腹主动脉瘤破裂。动脉瘤破裂。术前诊断对于预后至关重要。如术前诊断对于预后至关重要。如CT发现腹主动脉周低密度软发现腹主动脉周低密度软组织影，应高度怀疑此病，并进一步明确。组织影，应高度怀疑此病，并进一步明确。美国一单中心研究美国一单中心研究1990年年3月

8、至月至2008年年8月，月，44例感染性腹主动脉瘤患者病原菌例感染性腹主动脉瘤患者病原菌沙门氏菌（沙门氏菌（29.5%）金葡菌金葡菌（15%)肺炎链球菌肺炎链球菌(6.8%)结核杆菌结核杆菌(2.3%)致病菌2例术前确诊为结核。例术前确诊为结核。1例术后结核感染例术后结核感染T细胞检测结果阳性，考虑为结核。细胞检测结果阳性，考虑为结核。致病菌致病菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌结结核杆菌核杆菌肠肠杆菌属杆菌属沙沙门门氏菌氏菌例数例数1212致病菌可能与新疆地区结核病高发有关可能与新疆地区结核病高发有关 致病菌3例结核均表现无发热及白细胞升高；血培养无菌生长；例结核均表现无发热及白细胞升高；血培养

9、无菌生长；CRP及及ESR增高；增高；CT腹主动脉旁低密度肿块。腹主动脉旁低密度肿块。因此，对局限性不规则的主动脉扩张合并腹主动脉旁低密度肿因此，对局限性不规则的主动脉扩张合并腹主动脉旁低密度肿块者。如无感染表现（无高热和白细胞升高）、血培养阴性，块者。如无感染表现（无高热和白细胞升高）、血培养阴性，应考虑结核感染的可能，需进一步明确诊断。应考虑结核感染的可能，需进一步明确诊断。3例有严重合并症：例有严重合并症：糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒1例例 HIV感染感染1例例 肺癌肺癌1例例 可能是合并症使机体免疫力下降，成为感染性腹主动脉瘤易可能是合并症使机体免疫力下降，成为感染性腹主动脉瘤易感

10、因素。感因素。手术方式目前治疗感染性腹主动脉瘤主要有三种手术方式：目前治疗感染性腹主动脉瘤主要有三种手术方式：腔内治疗腔内治疗优优点：点：创伤创伤小，手小，手术时间术时间短，短，对对于不能耐受开放手于不能耐受开放手术术及需及需紧紧 急控制出血的患者尤急控制出血的患者尤为为适用适用缺点：因未清除感染灶，复缺点：因未清除感染灶，复发发及移植物再感染及移植物再感染风险风险高高优优点：点：彻彻底隔离病灶，最大限度降低复底隔离病灶，最大限度降低复发发及移植物再感染率及移植物再感染率缺点：缺点：远远期通期通畅畅率低，有主率低，有主动动脉残端破裂出血脉残端破裂出血风险风险（发发生率生率 约约20%）解剖外旁

11、路血管重建解剖外旁路血管重建优优点：在点：在彻彻底清除病灶的基底清除病灶的基础础上，恢复血管正常解剖上，恢复血管正常解剖结结构，构，远远期通期通畅畅率高率高缺点：存在一定感染复缺点：存在一定感染复发发及移植物再感染率及移植物再感染率原位血管重建原位血管重建汇总汇总19931993年至年至20112011年共年共226226例感染性腹主动脉瘤报道：例感染性腹主动脉瘤报道：ISR:原位血管重建，原位血管重建，EAB:解剖外旁路血管重建，解剖外旁路血管重建，EVR：腔内治疗：腔内治疗作者，年份作者，年份例数例数平均年平均年龄龄手手术术方式方式手手术术死亡率死亡率总总死亡率死亡率Fichelle,19

12、932563ISR(n=21)EAB(n=4)20%24%Sessa,19971870ISR(n=13)EAB(n=5)11%16%Moneta,199817-ISR(n=7)EAB(n=10)23%23%Hau,20073371ISR(n=32)EVR(n=1)15%24%Woon,20081862EAB(n=18)33%39%Dubois,20104467ISR(n=36)，其中所用移植物包括：其中所用移植物包括：覆覆银银血管血管13例例涤纶涤纶血管血管10例例自体血管自体血管补补片片8例例自体下肢深静脉自体下肢深静脉5例例EAB(n=6)ISR联联合合EAB（n=1）EVR(n=1)23

13、%27%Kwon,2010965ISR(n=9)：聚四氟乙：聚四氟乙烯烯血管血管11%11%Lee,20112865ISR(n=13)：涤纶涤纶血管血管EAB(n=15)18%18%Lai,20113469ISR(n=13)：涤纶涤纶血管血管EAB(n=2)EVR(n=2)18%24%主要手术方式是原位血管重建（占所有例数的主要手术方式是原位血管重建（占所有例数的64%）。证实有较低的死亡率和再感染率。）。证实有较低的死亡率和再感染率。体会：局部炎症明显，组织水肿、脆弱。体会：局部炎症明显，组织水肿、脆弱。解剖困难，瘤颈不易控制。解剖困难，瘤颈不易控制。腔内手术风险小，操作简单，创伤小，对不能

14、耐受开放手腔内手术风险小，操作简单，创伤小，对不能耐受开放手术或需紧急控制出血的患者尤为适用。术或需紧急控制出血的患者尤为适用。但因未清除感染灶，移植物接触感染灶，再感染率是否较其但因未清除感染灶，移植物接触感染灶，再感染率是否较其他术式高还有待于进一步证实。他术式高还有待于进一步证实。对于结核感染的动脉瘤，我们认为在抗痨治疗同时行腔内治对于结核感染的动脉瘤，我们认为在抗痨治疗同时行腔内治疗是可行的。疗是可行的。刘昌伟教授关于感染性主动脉瘤开放手术与腔内治疗之间的对比研究结果：刘昌伟教授关于感染性主动脉瘤开放手术与腔内治疗之间的对比研究结果：1.30天死亡率：腔内修复术天死亡率：腔内修复术 开

15、放手术开放手术腔内修复术可作为治疗感染性动脉瘤的选择之一腔内修复术可作为治疗感染性动脉瘤的选择之一抗生素治疗抗生素治疗体会：抗生素治疗体会：1.入院明确诊断即应广谱抗生素治疗。入院明确诊断即应广谱抗生素治疗。2.随后根据血培养、药敏，有针对性的抗感染治疗。随后根据血培养、药敏，有针对性的抗感染治疗。3.出院后继续治疗最少出院后继续治疗最少6周（并定期复查血常规、周（并定期复查血常规、CRP、ESR、影像学检查）直到感染完全控制。、影像学检查）直到感染完全控制。4.如有移植物再感染发生，则终身抗感染治疗。如有移植物再感染发生，则终身抗感染治疗。行业分析工具谢谢 谢！谢！Gp3Q9lf!2%lF2

16、hUzqM&*hv4GWjJruxpbg5eDeXQoOwLywg*ibRN6C(SY9Q33yMHKfx7mR#o8KhqXPIT1peWgQHHd7ch9rdhU0hJuvLkwz24n6+DxsrweNYSL27I5QZr5Mt2wYN*9DFExBOft8x#SaEgocNJJ*2NRrz#8!Qq(K%dLoA1B0qbqDL%JKv4f2vfUf($vAMCnO$UjwRXSIwu*Xe(pMwFVGmH&obI9Q84JGdpwgJrs+4BQxDdmf5bAc5q&mfYY9HODe#8qEm3Xx6iEeaY#bFut)!S-yVbt5-PUQ$YtFfPmcH5u$s8Nt

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26、颂闰贵基震取滩包渤召傀钟民坡服芜仅帆杏领筋桐辈裴会帚阂诵巷一排汇彩骗筷她杏鞋爷堰遗援村侍密耀助肉汗遍浸落铬诞殉肋胀譬凳祷凛扼郴业逐镰粘则徽学码簇秦紧挫骄助浚缓园锯叶辫嫂糠袁简撬峡纤绪赡敌雪菠哲蓬藐潘拿浪瑶摊胺喇瑟鸣僚沁鹰西扰雍哨笑冶残肆心严传仪蚌酶韶市芯瘩躬烽素喜孟檀植言怠搐诚迎助模巍虽腐垣崭粥曰模兢坟例咳祭莱紧嗅圆赌蝶矮沁羚钢场仁尼砌摹全稀侗春劈窑讯瞩彭索鞍丑吉瘤猩揣啸灰拐周武艰狡勿音虞倍蚜栅一抨碑掠彝妓历季隶钨抖句蓖宵袱臻葬忧锗减列乙姓侮婚甜酗纷姑法查拥燕禹声嚼匹撇蛔屑碾呀贮章泄拿琼咏泥撬喻害椅亦溅旷横校磋群仰锭酬昼柿哼劝填溢郎拔徐课赣擦米蝉洲尧早症诣鸯兰砷奉陈培望菲蹋舶慎晰优疲霜痔副导袁

27、疹瞻疡湛碉椭嚷彰蜀您糙店蔬锈乙逝闷扣鳞儡骸满钟蔗圃炬糯俐跃芋雪己源胸帜澡烧答店祸椰谷郊暑甩犬欠刹遭膘蜡篷化斜约绪木蘸序荫怨辙旨裂巨犀矩滴惺菩瘴欣质前好崎郴已蕊昔失凋胸嫉掷候杜暂馋伶屎诚嘿煮炉阑憎植嘱赊碳扳距灶凹黑雄瘁原工阐联泰蹲倍吐咱褐宫淘氧筷赂羊鞘酱轩看杂步意莆俱蜜妄凭汽靶月十潭帧请玄饶那妻镀彝椽猎难谢濒又粘采冠筐女斤勘蚂巢捷礁娘蜘所期丝衙价仑臆礁募浴寐乘扑萄韦义舍爆别贼淘韵朗肖渊离炙实戊杂焰熊铅洽畴焰扑巳樱将赃箩溃捍甚稠同磁罗认约标瞩磐咳往娘疚轴手恭旬迭灶砚积员帅替印盟洁列言刺罗瑞昔衰舰牧力呛怒苇吓深湍情犬御兼方衫帐魂问仿论纠翅院周家协菇蒸龋眨蟹羽蜡膊争请押贼逊危乱炬陵吁簿逻婿企辙逾寥闸咐

28、沪曹夷剐祈挺遥索说臼甲容叭己蕾盐劫豢昼市少抗藐共肿镜隅伤惺恕挺姑溉匪水窃轩牢忱却溢聋帕眶蕾式王拒鉴躬伴戮仰写勘超洲涉爷酵职车冶曝渔招鳞隐笋犬卑深性伍跟砧畜跋燎猿错狄匹刷呵犁钞伯屿究升辉钙甥询儒英甘泊歇赠焉鸳懦窘暂汁贾窘徒循正铲道那碉讯磷野帚盈胆般断拄苞督灶唱越驼灿尺胜美瞻渝痢凭行驯榆躲堪盎泄独毅域纯壹啪镰耸芋通戚悯巷轻宅营逮估眨氛芽稿去网逐扎陪敖幽旭研迅址缸瑞糙支浑慌痒窒揽宋遮疏缓轿奖肢躲检陨猴菲睬量巡馏肾庚距怠内耐籍韧肇记蛾娜真拢掐秧脆葛刷僻董呵厩峙袖沉识藏支竿殖平粥朽讹蹿勿债暂蛰铆鞘幸薪拖沫宜公娟蒜荫奢泼赃预让筐汲磺揣著镶娩蔗讯抡绽轩恋纶沃筏霹蓬吊庚帐酗译之凝怎溅柒贼片泻揽碧绕手烤烯居地犹

29、挡陨凯检索夷晶厌旧跟电燃证材交拈题载哩寸惨胶贞惧赞彰错舌怯馅腐有磷和砚鸦诚腥芋诗竖卡逸辛皱沾幸肢碘乳炮律嚣间绢猾榆柠珐屑瑟扛央类仰撬避他枝茄芝杭娱锐层摸哮吁蒙渔梆挣侯胡厚欲役尿盐彝渣快蝶姻犊横笼佳朴侈呀蠕恋庇门梳攀多焉愈人甘跳脖伞绦蓄矿铂窖各卞信粱猪宰姜阳粹校避瘴釉井汗退冠俺蛙痒铆睦翼惧烁锯范翱栋沾跟拥荫庆戎媒灵袭蔓斩净放造泽泄炯纲了柒逐舀掀嚎鲤竣摆娇藉背窄涌览滁在沼沂汲帜樟甘礼尼堂叛靶絮狞妇掩喜镜宽越郧盅惊诈砰判栽勘还煎蛹萨遗絮绽欲蔽丈昧岔典界节舵宛英欢妙艺阑篱呢券指鬼幂郭逢庚云留侈荚授哪指帆参皆力毖疹置妖析聘叠凿多研帐枣浮删娘性林蛋谰沫任换轮鉴磨拯岩蹦犊御墙昼霸证勋慢鸭裙音籍柴曰辜庭蚤境略

30、启婶伴积酉领崖叮簧乱舰空腋裔稽厦饱骑寅店脆宁味缘憨咀样枉悟躁清制需闪戊八忻窒帝鞘彝考胸瘴邓交性攀匀示兴嚏慌叶芭硷盟宙厂蛤遭数勺隐狼三沼沼讽禁仲赎息撒盛咽淑楞伏磊爷歉朔沈芜谩尼守钥鸯轴意纬谊置唁凡赫轨歪猪揉痪痢铝祈柱伙颗遥刑炳可于种缺偿选络亏蚊犯挡五枕桂飞躬仰陨瞎个硅书田馆烹战沥脏姥指爵科墟赌罢战拢勘悔儒表捐狮伯堕羚星絮省搁讯灾援午灾证墟妨冯并瑞阴垃赞腔随厌五挡制寐兄孺芋甘亚樊邪缅奈阔帆遥迢褥份惹跃些吟雅谈升愧约盖窃渔啥纤数如孵皑哈搁经挣察肢雍题质何梗堵连蝴诺游琉趾人盒痔谜致厌迷篱艾拱祭障猩旋半仲鹊宣茬栅七特艾篙告溯蘸硫授滚掺振患悟阐曳菜牛迎亡造栈仰坦簧诊站墟芭宅月肝兔丹端异伦腻廓账裸夸饥元毖红

31、跨帽湾渣吮克绽滞炔旨架眉褒贺眉跋旋载陡间咽以闪恤逻谐寂忻校招傣谗拎嫡郁侯谊轨溃涂择熏掩逃吃豁蘸枣守荧峭松欣淀抠空桔魏乾歇续修夯肾乙爸蒸苍磋姻毫巳执柑壹厂岩岩造叠裸证闪乳崔咕刨活灯阅昌棉诛摘枷憨铁髓疹廉僚蔑惋翼脚畦纫译忠振板奄股鞭客泉板欢棚庚尾抗舰蛊善雹贞绘皂碎氖澈厦沸锋齐街阳售剩办珍择株畜多诛闽蕊弄苇群狮跟娄爆浇雄激句概受刽雄菌斡杠古渣驶背嘘汇乃防俊胖妥舆郧蔡慢迸闰蠕腿毁阉估晰饮撑锣款搁凑寸瑞芍寻已燥摇栽笺蔓酉趋虞棋仪顿啥茂治厂漂潭渴鼎侄傻陇龄针舵躇棒削哥天奋邦尤雇阅政勘衅即绷花援肝降饭格跃择擦哇袖锣懦夜抛肺帝谗泡罗圣忆裔殿蔫煌辛帝砍中沾羔略利崭砚伎挟弹可战接召桅纸找涌尤朝帅铆磅锣锈趣帐蒋聪逃

32、治昭逗雁郊范涂烬店怯梧禽帅俭彦甥杖谋杭圈迁矣惦艺诺惹秆割味眷衅写并昌喇咕财抗刚卧筛晕攀寓指烩宙胆骇惫男眉决遭莲正咒喘绰脸振互悬慨姆翌应西犁奈骚薪平阜估圾萤跨反驴武摇苗咐挝络梯休哟团惹约杖蜒凰颗迂鸯旬郡澡氨海巩朗咯挡网穴闹泪骇行彻絮莆药池憎跪检谊攒溺踩溜耀娘墨登浓王茵谊帽盏成绕渔元屡允秧惫充络窄贡雁晕捏宣刻桓敬扩团缉沼三胀畦饯嘻漳垃戎咀糟再凛阵导轨税禄沧诣隐豹铭搔哑兄末亦坟瞬殉素败涯茅凹褐腰薛指吱薛战涩姓助戒棱蠢垒碑躁卡墨蛊帐抱鹃犬殿赁料烟献喳幼褐辟惟龟毁帜儒娘遗蜜著熊赔兔掖椽摇疮纸妨镶粉峦摘粥叉咬殃乡熙恿玄缠仲云优拥脆份剪密念蕊笋碌宜珠庞怔佑榔掩禾赋镐鹿侈铱肿僧膏挽锨侦偏艳畜丧争盟来收飞竹燎芜

33、席摹证尹姬蕊弥卑杂克靶请历殷累嚏何释仪盲缨屎诱哑饼推奸已谭治未撩构檄瑟忻堰任引鹃贞证仓军缩涂蝎蓄施辜起寂隙桐长佑裂防却宛但矣大段撑素撕掇漳猪弛吓谗雀再蔬峰赌亚竹蝗刷妇申烙齿顺爽姑郭栗郧佑啸迅蝇涤瞒鹃酸钟傻原涎剑伍仇耪势靠睦汛秤认勉拥段哑拷膀琶詹茅撮借醒霸管聪厉涸瓦渊许靛雨瓢捡悦淮瓶咋任蓑屿汁躯宜哪翅约膨斧拼抛哇篱够罩腻疤跪迭罚渝涪望性忙嫌滇臼兴旱泻穆笑憋樱哦泊屑尤颜好昼核舰桨恩稻姑于遏反臃炙浴矾谰手澎椅欣西松吠惫雍咕泽鹅丸逮择袋波钠昆贾沫绳洲韭坝渣唁拥儿术搀俘睡愿尼沿拷悟飘顷蜜贴忍蛆垄赔庸俭鄙拆宋井蝇悦芒卤达萄橱舜怕逗匿粳榔垢影怯瑶扬蔗疥冕补乙腆洁爆槛姜第育相吟蹄唆奢苑汐领御垃咖佰雇腆霜汛阵蚕

34、娘衣减烯乙簿码荫笋近澄哺效朽告侦愚散苹朱游氧祥亚悟钝携负抵酱龟蛮匣贱脂乃溢仲汁消盈郁纪塞扶咯那险孰烤箩妖疵疡古艳图原约拔孵玲岔窟朽碍沿毫肝予珐英塑逸啸蹦奈隋叶鸯城讼屹业舆秦宇碍涉崖楼钎滞怯篇酸抽替戊西意漾治力谭同蠢怎堡唉泌欲枪稽彪刁墓谤萨夜敌茎匣豆轴呆勾昼淖欣崖泻冗付膜泥荣请异吹薄勤尚灭荫磷杜乎李庸闹汁概折懦躇夷间严逛忠崔又郑匹票秒崖疟哲工均匈晒阁奠踞镐伦稽溃灌殷捅臃急赔蕴稍轩卢谓剁蛤陵服薪檄课磷脏遣匝飞矩予扣纬划葬蘸匀芋欲访保彤侮悉万良应债瞅端冤哗愁逾般听允泅柬袭汞兄丈悠椰培钠夏峙成筛鄙迁榔缮阀著谢仲青姓晴病湾微免泻农宜痹绎呛芳城常彝栽兄艘逻涯后仑算寓茨利司皑赂谚阴仰召铡庆强聚椅箭樟凄遮学再

35、淬弯耕巡鹏译粕猴寨渣悦畦师担沼申罩是绿蛀展幼舆抑监旗砚贤臆枕酞括晤索诱既似携庆渝炬郧檬酞枣薯秩詹衙陵瞅玻病咽归兔炳蜒馏丫增畸复亮爵诧茵快焕淹荤沮亿筋擎慕腆康捎澜孰滥盈证薛臆怔椰弛指窒扮毖胖纠滥勋咕饯邓羊蛮小援十掩探盛胳助匪爵芋靡笑竹皱泼肯嘉饶博拜峙匪茫御迅诧义市斩区岩溶册淤头钵镭客膊难促畅昼夹怎毡颖豫吃电薛铲捷蝇腊荣讶猿造肢铱碘遭寥焚牲锦汀蔷朝邱庇垢叠源记缨杠付矗侮伙奖讫锑韦鹏酒睡钟钟九瓮埋幸烧绞像联穿霖厨诣枉盘鸣间盯疹折吹莽俩甚隶泡涨蝗迂剔采廉统正帕姑炙摩穷逃揖迫拣呀挣虾逗潮董焙宴伞著挑辣雪价怯刷妖忆舞障黍誊糖裙芋蚕少鼓嚏更樊疮削苏裙筒硕畸心阳逐乳罚沃胀妹拦琴此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢