内科学泌尿系统疾病总论.ppt

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1、泌尿系统疾病总论v一、掌握肾脏疾病常用的实验室检查及肾功能测一、掌握肾脏疾病常用的实验室检查及肾功能测定。定。v二、熟悉肾脏的生理功能、肾脏疾病的常见综合二、熟悉肾脏的生理功能、肾脏疾病的常见综合征。征。v三、了解肾脏病学进展。三、了解肾脏病学进展。泌尿系统组成泌尿系统组成v 由肾、输尿管、由肾、输尿管、膀胱、尿道及有关膀胱、尿道及有关的血管神经组成。的血管神经组成。v肾脏解剖解剖位置：腹膜后位置：腹膜后 脊柱两旁脊柱两旁 左右各一左右各一左左肾：上极平第：上极平第11胸椎，下极平第胸椎，下极平第2腰椎下腰椎下缘右右肾：上极平第：上极平第12胸椎，下极平第胸椎，下极平第3腰椎腰椎（比左（比左肾

2、低半个到一个椎体）低半个到一个椎体）中国成人中国成人肾脏 长10.511.5cm 宽57.2cm 厚厚23cm男性一个男性一个肾脏重量重量为100140g，女性略，女性略轻v肾脏肾单位肾小球旁器肾间质血管和神经每个每个肾脏由由约100万个（万个（80万万110万）万）肾单位位组成。成。v解剖生理单位解剖生理单位:肾单位肾单位 肾小体肾小体肾小管肾小管 正正 常常 肾肾 小小体体肾肾小小囊囊肾小球肾小球Cap.丛丛 血管极血管极尿极尿极肾小球肾小球Cap.丛丛肾小囊肾小囊肾小球肾小球系膜系膜正常肾小球正常肾小球足足细细胞胞基基底底膜膜有孔内有孔内皮细胞皮细胞肾小球毛细血管壁（滤过膜）肾小球毛细血

3、管壁（滤过膜）内皮内皮细胞：胞：扁平，胞体布扁平，胞体布满小孔（窗孔），作用：抗凝，抗血栓，合小孔（窗孔），作用：抗凝，抗血栓，合成基底膜及血管活性物成基底膜及血管活性物质基底膜基底膜（glomerular basement menbrane，GBM）中中层（致密（致密层）：涎酸蛋白（）：涎酸蛋白（带负电荷）荷）内外内外层（疏松（疏松层）：阴离子硫酸肝素）：阴离子硫酸肝素 基底膜厚度：300350nm。由肾小球上皮细胞和内皮细胞产生的细胞外基质构成：IVIV型胶原形成型胶原形成GBMGBM基本构架，充填层连蛋白、纤连蛋白、巢蛋白、阴离子硫酸类肝素蛋白聚糖等，基本构架，充填层连蛋白、纤连蛋白、巢

4、蛋白、阴离子硫酸类肝素蛋白聚糖等，前三者主要功能是将细胞粘附于前三者主要功能是将细胞粘附于GBMGBM，阴离子硫酸类肝素蛋白聚糖与阴离子硫酸类肝素蛋白聚糖与肾小球上皮细胞和内皮细胞表面的涎蛋白共同形成电荷屏障。形成电荷屏障。足足细胞：胞：终末分化末分化细胞，通胞，通过足突附着于基底膜，足突足突附着于基底膜，足突间裂裂隙孔由裂隙膜封隙孔由裂隙膜封闭。分子分子筛、分子屏障、分子屏障功能功能调节肾小球选择通透性调节肾小球选择通透性合成肾小球基底膜合成肾小球基底膜支持肾小球毛细胞血管支持肾小球毛细胞血管足细胞足细胞肾脏肾脏微结构微结构肾脏生理功能肾脏生理功能v排泄代谢产物排泄代谢产物v调节水、电解质和

5、酸碱平衡调节水、电解质和酸碱平衡v维持机体内环境稳定维持机体内环境稳定（一）肾小球滤过功能（一）肾小球滤过功能（二）肾小管重吸收和分泌功能（二）肾小管重吸收和分泌功能（三）肾脏和激素（三）肾脏和激素（一）（一）滤过功能滤过功能代谢产物排泄的主要形式.含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸主要由肾小管分泌，部分经肾小球滤过排出。肾小球滤过率（GFR）主要取决于肾小球内毛细血管和肾小囊内的静水压、胶体渗透压、滤过膜面积以及滤过膜通透性等。肾血流量自身调节机制：当平均动脉压在80160mmHg范围内波动时，肾小球毛细血管压和GFR可保持相对恒定。（二）（二）重吸收和

6、分泌功能重吸收和分泌功能v 每日原尿每日原尿180,000ml180,000ml，其中电解质成分与血浆相似v 每日尿量仅每日尿量仅1500ml1500ml，99%以上的水和很多物质被肾小管重吸收v近端肾小管:滤液的重吸收 vNa+通过Na+-K+-ATP酶吸收vHCO3-和CL-随Na+一起转运v有机酸、尿酸、药物肾小管上皮细胞主动摄取分泌到肾小管腔随尿排出 葡萄糖 100 氨基酸 100 重吸收重吸收 HCO3 90 水、NaCl 70v髓袢:尿液的浓缩和稀释v远端肾小管:调节尿液最终成分（三）内分泌功能（三）内分泌功能 血管活性激素作用肾本身:球旁器分泌，血管紧张素原血管紧张素血管紧张素醛

7、固酮(RAS系统);前列腺素族;激肽系统非血管活性激素作用全身:EPO;1羟化酶肾素血管紧张素系统生化级联反应一一.尿常规检查尿常规检查(一)蛋白尿 蛋白尿 150mg/d 或尿蛋白/肌酐200mg/g，或尿蛋白定性试验阳性 v微量白蛋白尿:30-300mg/dl诊断有无肾损伤的主要依据l是糖尿病、进展性肾脏病和心血管病的独立危险因素肾脏疾病的检查肾脏疾病的检查生理性蛋白尿生理性蛋白尿健康人，无实质性肾脏病，一般量健康人，无实质性肾脏病，一般量1g/d，去除诱因后蛋白尿可消失。去除诱因后蛋白尿可消失。功能性：功能性：轻度、暂时，常因发热、运动或充轻度、暂时，常因发热、运动或充血性心衰诱发。血性

8、心衰诱发。体位性：体位性：常见于青少年，常于直立、脊柱前常见于青少年，常于直立、脊柱前凸位时发生，卧位时蛋白尿消失。凸位时发生，卧位时蛋白尿消失。l肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜的损伤。选择性蛋白尿-病变轻，仅有白蛋白滤过；非选择性蛋白尿-病变重，主要是IgG等高分子蛋白无选择性滤过。l肾小管性蛋白尿：肾小管重吸收障碍，导致2微球蛋白、溶菌酶等小分子蛋白排出。一般2g/24h。l溢出性蛋白尿：血中低分子蛋白如轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等，当浓度过高时超过肾小管吸收阈值，可从尿中排出，见于MM、血管内溶血、横纹肌溶解等。肉眼血尿(1ml/L)：外观洗肉水样、血样、酱油样、血凝块镜下血尿：红细胞3

9、个/HP;肾小球与非肾小球性血尿(尿沉渣相差显微镜+尿红细胞容积分布曲线)(二二)血尿血尿(三三)管型尿上皮细胞管型:急性肾炎;慢性肾炎晚期;ATN;间质性肾炎;中毒;肾移植颗粒管型:急性肾炎后期;慢性肾炎;药物中毒蜡样管型:肾小管病变重,预后差.慢性肾炎晚期;慢性肾衰竭;肾淀粉样变性红细胞管型透明管型(四)白细胞尿、脓尿、细菌尿白细胞尿:白细胞5个/HP脓尿：蜕变的白细胞（脓细胞）尿细菌尿：清洁外阴后无菌技术下采集的中段尿标本，涂片每个高倍镜视野均可见细菌，或培养菌落计数超过10万个/ml时，称为细菌尿。二.肾功能检查 (一一)肾小球滤过功能肾小球滤过功能:Ccr Scr BUN (二)肾小

10、管功能1.近端肾小管功能 2-MG,视黄醇结合蛋白等2.尿浓缩-稀释试验3.尿渗透压测定 (三)肾血浆流量测定 三.其他辅助检查：培养;KUB;IVP或逆行肾盂造影；膀胱镜检查；放射性核素；超声检查；CT；核磁共振。肾活检肾脏疾病常见综合征肾脏疾病常见综合征、肾炎综合征：、肾炎综合征：以血尿、蛋白尿、少尿、高血压为表现，其中血尿为必备。分为急性肾炎综合征和急进性肾炎综合征、慢性肾炎综合征。二、肾病综合征：二、肾病综合征：主要表现为浮肿，大量蛋白尿（3.5g/d），低蛋白血症（30g/L），水肿及高脂血症等。三、无症状性尿异常：三、无症状性尿异常：表现为无症状性蛋白尿和（或）血尿。无高血压、水肿

11、或氮质血症。四、慢性肾功能衰竭（四、慢性肾功能衰竭（CKD）：）：指肾脏损伤或肾小球滤过率60ml/（min1.73m2）时间3个月，表现为消化系统症状，贫血，心血管并发症，夜尿增多，少尿，血肌酐、血尿素氮、血磷升高，血钙下降和双肾体积缩小等。五、急性肾衰竭综合征五、急性肾衰竭综合征各种原因引起的血肌酐在各种原因引起的血肌酐在48小时内绝对值升高小时内绝对值升高26.4uol/L或较基础值升高或较基础值升高50%或尿量或尿量0.5ml/（kg.h），持续超过），持续超过6小时，称为急性小时，称为急性肾损伤。肾损伤。临床表现为少尿，无尿，含氮代谢产物在血中潴留，临床表现为少尿，无尿，含氮代谢产物

12、在血中潴留，水电解质及酸碱平衡紊乱等。水电解质及酸碱平衡紊乱等。【肾脏疾病的诊断与防治原则肾脏疾病的诊断与防治原则】诊断方法：病史、症状、体征，辅以实验室检查和特殊检查，可作出诊断。诊断内容：病因、部位、病理、功能、并发症。预防：治疗原则:去除诱因，一般治疗,抑制免疫及炎症反应，防治并发症,延缓肾脏疾病进展 肾脏替代治疗防治原则防治原则肾衰竭的肾脏替代治疗v腹膜透析腹膜透析 v血液透析血液透析v肾移植肾移植新鲜透析液透出液管路腹膜透析腹膜透析血液透析肾移植移植研究进展研究进展v对肾脏疾病的发病机制认识v对症治疗v降压治疗v肾衰竭的肾脏替代治疗的进展vEPO，骨化三醇及降脂药物的应用v中西医结合治疗