围绝经期激素补充治疗临床应用.ppt

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1、围绝经期激素补充治疗临床应用围绝经期激素补充治疗临床应用内内 容容 关注绝经女性“激素补充治疗”最新共识“激素补充治疗”你担忧什么？“激素补充治疗”原则“激素补充治疗”应用关注绝经女性关注绝经女性 庞大的人群庞大的人群绝经女性占总人口的比例逐年增加我国目前有1.67亿绝经女性我国每年进入50岁的女性将近1千万（100名女性中约有2名）绝经期是女性一生的重要阶段女女性性的的平平均均寿寿命命绝经年龄绝经年龄1.World Health Organization.Research on the menopause in the 1990s:report of the WHO scientific g

2、roup.Geneva:WHO technical report series 866;19962.中国人口统计资料（2005）围绝经期概念50岁左右生命终结围绝经期绝经后期围绝经期开始的标志：发生两次月经周期长度改变(与以前月经周期长度相比差异7天)12个月末次月经围绝经期围绝经期包括绝经前的这段时间（即自出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后的第一年World Health Organization.Research on the menopause in the 1990s:report of the WHO scientific group.Geneva:WHO tec

3、hnical report series 866;1996围绝经期的病理生理变化Thomas G.Guilliams.MENOPAUSE-A Natural Transition.the standard,2001该图表现了女性围绝经期部分激素水平的相对变化趋势，不代表具体数值的改变。因为每位女性都有自己独特的变化特征。围绝经期激素缺乏导致的症状及危害近期症状月经紊乱血管舒缩症状泌尿生殖道萎缩症状远期危害骨质疏松和骨折心脑血管疾病 骨脑眼睛牙齿血管舒缩心脏乳房结肠泌尿生殖道阴道干燥、性交困难、反复发生的阴道炎、反复发生阴道干燥、性交困难、反复发生的阴道炎、反复发生的尿路感染的尿路感染精神神经心

4、理症状精神神经心理症状 情绪症状：激动易怒、焦虑不安、情绪症状：激动易怒、焦虑不安、情绪低落、抑郁寡欢等情绪低落、抑郁寡欢等 记忆力减退、注意力不集中记忆力减退、注意力不集中 失眠失眠心血管系统的相关症状：血压波动、假性心绞痛心血管系统的相关症状：血压波动、假性心绞痛血管舒缩症状：潮热、潮红血管舒缩症状：潮热、潮红更年期综合征的症状更年期综合征的症状 肌肉、关节痛肌肉、关节痛月经不规律月经不规律新陈代谢障碍症状：关节疼痛、肥胖、水肿新陈代谢障碍症状：关节疼痛、肥胖、水肿更年期症状流行病学研究更年期症状流行病学研究94%的妇女有一种或多种症状的妇女有一种或多种症状6%的妇女无任何症状的妇女无任何

5、症状 64%的妇女有一种或多种的妇女有一种或多种 严重严重绝经症状绝经症状欧洲七国欧洲七国就诊妇女就诊妇女 n=4201亚洲各国亚洲各国/地区及欧洲妇女使用地区及欧洲妇女使用激素治疗的情况激素治疗的情况(2006)我国目前接受治疗的女性不足1内内 容容 关注绝经女性“激素补充”OUT了吗？“激素补充”你担忧什么？如何做到利益最大化？约约80的女性认为需要治疗，的女性认为需要治疗，而接受激素治疗的女性而接受激素治疗的女性不足不足1各权威机构的立场声明、指南各权威机构的立场声明、指南对血管舒缩症状和因激素缺乏所致的泌尿生殖道问题，激素治疗仍是最有效的治疗措施激素治疗仍是最有效的治疗措施 激素治疗是

6、绝经后妇女健康总体策略的一部激素治疗是绝经后妇女健康总体策略的一部 分，分，如同关于饮食、运动、吸烟和饮酒等生活 方式的推荐。国际绝经学会国际绝经学会(IMS)关于绝经后激素治疗的最新推荐关于绝经后激素治疗的最新推荐(2007)IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194对对副反应副反应的担心是不推荐的主要原因的担心是不推荐的主要原因上海地区医务人员对激素替代治疗知晓率及现状调查 生殖医学杂志2011 年2月第20卷第1期内内 容容“激素补充”你担忧什么？医生对

7、于激素治疗的主要顾虑医生对于激素治疗的主要顾虑Asian Menopause Survey，2006，欧加农主要顾虑：增加乳腺癌的发生风险、体重增加、不能缓解症状、增加心血管疾病主要顾虑：增加乳腺癌的发生风险、体重增加、不能缓解症状、增加心血管疾病风险风险乳腺问题增加心血管疾病风险可能不能缓解症状体重增加乳腺癌风险增加患者对于激素治疗的主要顾虑患者对于激素治疗的主要顾虑Qn F2:Based on your perception,what do you think are the risks and disadvantages of HRT in general?Base:Symptomati

8、c HRT CU/LU/NTP(n=250)主要顾虑：体重增加、增加癌症的发生、副作用、增加心血管疾病风险主要顾虑：体重增加、增加癌症的发生、副作用、增加心血管疾病风险HRT Landscape Amongst Women in APAC，拜耳，拜耳目前对于激素的主要顾虑目前对于激素的主要顾虑对未知的恐惧（由于误解，不了解造成？）对未知的恐惧（由于误解，不了解造成？）将所有的激素混为一谈体重增加对乳腺癌的恐惧增加心血管疾病的风险由于误解、不了解造成的担忧由于误解、不了解造成的担忧担心不能缓解症状？担心不能缓解症状？对血管舒缩症状和因激素缺乏所致的泌尿生殖道问题，激素治疗仍是最有效的治疗措施最有

9、效的治疗措施增加子宫内膜癌、增加子宫内膜癌、结肠癌的发生？结肠癌的发生？子宫内膜癌子宫内膜癌雌孕激素联合连续治疗可以使子宫内膜增生和内膜癌的发病率比普通人群更低更低结肠癌结肠癌HT可降低降低结肠癌的发生风险雌激素的生理作用雌激素的生理作用雌雌激激素素发育发育发育发育生殖生殖生殖生殖其它其它其它其它第二性征第二性征第二性征第二性征生殖器官生殖器官生殖器官生殖器官卵泡发育卵泡发育卵泡发育卵泡发育子宫内膜准备子宫内膜准备子宫内膜准备子宫内膜准备宫颈粘液改变宫颈粘液改变宫颈粘液改变宫颈粘液改变泌尿生殖道泌尿生殖道泌尿生殖道泌尿生殖道骨骨骨骨水钠水钠水钠水钠血脂血脂血脂血脂皮肤皮肤皮肤皮肤心脑血管心脑血

10、管心脑血管心脑血管雌激素伴随女人的一生雌激素伴随女人的一生青春期青春期生育期生育期绝经后期绝经后期绝经前期绝经前期50岁岁第二性征的发育第二性征的发育阴道、子宫、输卵管发育阴道、子宫、输卵管发育长骨骨骺的生长和闭合长骨骨骺的生长和闭合腋毛及阴毛的生长腋毛及阴毛的生长女性身材的维持女性身材的维持排卵排卵/月经月经和谐性生活和谐性生活生育生育维持骨量维持骨量缓解绝经期症状缓解绝经期症状防止骨丢失防止骨丢失减少泌尿生殖道萎缩减少泌尿生殖道萎缩延缓器官衰老、提高生命质量延缓器官衰老、提高生命质量最后一次月经雌激素雌激素绝经绝经过渡期过渡期生育期生育期美国内分泌学会的科学声明美国内分泌学会的科学声明绝经

11、后激素治疗绝经后激素治疗 潮热：潮热：900阴道萎缩：阴道萎缩：900 乳腺癌：乳腺癌：0.8 静脉血栓：静脉血栓：1.8卒中：卒中：0.7 1000名妇女HT 5年亚洲各国亚洲各国/地区及欧洲妇女使用地区及欧洲妇女使用激素治疗的情况激素治疗的情况(2006)Modified from Parkin DM,et al.Int J Cancer.2001 Oct 15;94(2):153-6.各国乳腺癌的发生率各国乳腺癌的发生率关于激素治疗与乳腺关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论癌的关系仍有争论目前可以肯定的是激目前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可素治疗对乳腺癌的可能风险很小（小于能风险很小（小

12、于0.1%/0.1%/年）年）IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194WHO 1998 医学科学国际组织顾问委员会国际绝经学会国际绝经学会(IMS)关于绝经后激素治疗的最新推荐关于绝经后激素治疗的最新推荐(2007)激素治激素治疗与乳腺癌与乳腺癌可能的风险很小（罕见）与激素相关的癌分化好，分期早、恶性低总体死亡率低于不用激素治疗的妇女并不可怕并不可怕WHI：早期启：早期启动HRT降低降低CHD风险绝经年限绝经年限年龄年龄激素治疗能改善血脂参数和胰岛素敏感性，

13、从而降低糖尿病、心血管疾病和代谢综合征的风险。国际绝经学会国际绝经学会(IMS)关于绝经后激素治疗的最新推荐关于绝经后激素治疗的最新推荐(2007)60岁以前：无心血管疾病，激素治疗会降低风险60岁以后：是否激素治疗，应进行全面风险评估IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194内内 容容循证医学评估：循证医学评估：绝经早期进行激素补充治疗可进行激素补充治疗可受益！明确的适应证和禁忌证最低有效剂量个体化加强安全性监测绝经早期开始期限：定期评估局部问题局部治疗HR

14、T的治疗原则的治疗原则China Medical Society,Menopause branch坚持坚持HT的原则是实现利益最大化的基础！的原则是实现利益最大化的基础！应用激素补充治疗前应用激素补充治疗前评估评估开始治疗前和维持治疗前至少需进行的评估：病史、开始治疗前和维持治疗前至少需进行的评估：病史、症状、月经；个人和家族史：骨质疏松症、静脉血栓症状、月经；个人和家族史：骨质疏松症、静脉血栓病、心血管病、乳腺癌。病、心血管病、乳腺癌。检查：常规妇科检查，其余检查项目可根据需要选择，检查：常规妇科检查，其余检查项目可根据需要选择，其中其中乳腺乳腺和和子宫内膜厚度子宫内膜厚度应列为必查项目应列

15、为必查项目适应证适应证 1.1.绝经相关症状绝经相关症状 2.2.泌尿生殖道萎缩相关的问题泌尿生殖道萎缩相关的问题 3.3.低骨量及绝经后骨质疏松症低骨量及绝经后骨质疏松症 禁忌证禁忌证 1.1.已知或怀疑妊娠已知或怀疑妊娠 2.2.原因不明的阴道出血或子宫内膜增生原因不明的阴道出血或子宫内膜增生 3.3.已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有乳腺癌 4.4.已知或怀疑患有性激素相关的恶性肿瘤已知或怀疑患有性激素相关的恶性肿瘤 5.5.严重肝肾功能障碍严重肝肾功能障碍 6.6.患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 7.7.血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮血卟啉症、

16、耳硬化症、系统性红斑狼疮 8.8.与孕激素相关的脑膜瘤与孕激素相关的脑膜瘤慎用情况慎用情况 1.1.子宫肌瘤子宫肌瘤 2.2.子宫内膜异位症子宫内膜异位症 3.3.尚未控制的糖尿病及严重高血压尚未控制的糖尿病及严重高血压 4.4.乳腺癌家族史乳腺癌家族史 5 5.胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症 6.6.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 7 7、子宫内膜增生史、子宫内膜增生史 8 8、乳腺良性疾病、乳腺良性疾病 围绝经期围绝经期HRT治疗原则治疗原则 月经紊乱，无症状月经紊乱，无症状：孕激素定期撤退孕激素定期撤退 月经正常，有症状月经正常，有症状

17、：非激素类药物非激素类药物 月经紊乱，有症状月经紊乱，有症状：症状不严重：孕激素定期撤退症状不严重：孕激素定期撤退 症状较严重，影响工作和生活质量（症状较严重，影响工作和生活质量（K评分）：周期雌孕激素补充评分）：周期雌孕激素补充 无月经，孕激素试验无撤退性出血，有或无症状：无月经，孕激素试验无撤退性出血，有或无症状：按绝经后激素补充治疗按绝经后激素补充治疗 进行：周期或连续联合进行：周期或连续联合 子宫切除：子宫切除：有症状：雌激素补充治疗有症状：雌激素补充治疗 症状不明显：检查症状不明显：检查K评分、骨密度等，确定雌激素补充适应症评分、骨密度等，确定雌激素补充适应症 注：注：症状评分症状评

18、分=基本分基本分程度评分；程度评分；各项症状评分相加之和为总分。各项症状评分相加之和为总分。轻度：轻度：1520分；中度：分；中度：2135分；重度：分；重度：35分以上分以上全面更年期管理全面更年期管理手术绝经自然绝经单雌补充单雌补充周期序贯周期序贯 连续序贯连续序贯 连续联合连续联合 组织选择性雌激组织选择性雌激素活性调节剂素活性调节剂围绝经期围绝经期绝经后期绝经后期雌、孕激素序贯法n人工周期周期序贯周期序贯提供规律的可预知的月经周期提供规律的可预知的月经周期 （克龄蒙）连续联合连续联合激素治疗激素治疗安今益安今益卵泡期排卵黄体期雌激素孕激素月经期增殖期分泌期月经期根据化学结构可分为天然和

19、合成两大类根据化学结构可分为天然和合成两大类天然天然雌激素雌激素 17-17-雌二醇；戊酸雌二醇；戊酸雌雌二醇二醇补佳乐补佳乐 雌酮及其结合物；雌三醇；结合雌激素雌酮及其结合物；雌三醇；结合雌激素合成雌合成雌激素激素 已烯雌酚；乙炔雌二醇；乙炔雌二醇环甲醚已烯雌酚；乙炔雌二醇；乙炔雌二醇环甲醚 乙炔雌三醇环戊醚（维尼安）乙炔雌三醇环戊醚（维尼安）药物选择药物选择-雌激素雌激素根据化学结构可分为天然和合成两大类根据化学结构可分为天然和合成两大类天然孕天然孕激素激素 孕酮；植物孕激素孕酮；植物孕激素合成孕合成孕激素激素 1 1、与孕酮结构相同的合成孕激素、与孕酮结构相同的合成孕激素 17-17-羟

20、基孕酮醋酸盐；环内孕酮等羟基孕酮醋酸盐；环内孕酮等 2 2、与睾酮结构相关合成孕激素、与睾酮结构相关合成孕激素 炔诺酮及其衍生物；左旋十八甲及其衍生物炔诺酮及其衍生物；左旋十八甲及其衍生物药物选择药物选择-孕激素孕激素原则上应选用天然性激素，用最小有效剂量。原则上应选用天然性激素，用最小有效剂量。全身用药时，所用天然雌激素类药物的剂量以血全身用药时，所用天然雌激素类药物的剂量以血E2E2达达卵泡早、中期水平卵泡早、中期水平50pg/ml50pg/ml左右为宜。左右为宜。根据患者不同情况，制定个体化用药方案根据患者不同情况，制定个体化用药方案激素治疗的用药原则激素治疗的用药原则v口服：使用方便口

21、服：使用方便，但有肝脏首过效应，剂量较大，但有肝脏首过效应，剂量较大v经皮经皮或皮埋或皮埋：避免肝脏首过效应，血药浓度更稳定，避免肝脏首过效应，血药浓度更稳定，适用于有胃肠肝胆胰及与肝代谢有关的疾病，如严重适用于有胃肠肝胆胰及与肝代谢有关的疾病，如严重高血压、糖尿病、血栓病史等。需注意皮肤反应高血压、糖尿病、血栓病史等。需注意皮肤反应v经阴道：适用于泌尿生殖道萎缩症状为主且不易全身经阴道：适用于泌尿生殖道萎缩症状为主且不易全身用药的情况用药的情况HRTHRT给药途径给药途径用于缓解症状、可针对症状，短期随意使用，用于缓解症状、可针对症状，短期随意使用，通常通常1 1-3-3年。年。用于相关退化

22、性疾病的预防，需长期使用，一用于相关退化性疾病的预防，需长期使用，一般应坚持般应坚持5 5年以上。例如只有长期性激素治疗，年以上。例如只有长期性激素治疗，至少至少5-105-10年才能降低骨折。年才能降低骨折。为泌尿生殖道萎缩可长期经局部及阴道内使用为泌尿生殖道萎缩可长期经局部及阴道内使用维持量。维持量。HRTHRT用药时间用药时间HRT的副反应处理随访和监测的副反应处理随访和监测HRTHRT最最初初的的半半年年内内,常常常常发发生生不不正正常常的的子子宫宫出出血血,如如果果出出血血多多时时,可可暂暂停停HRT HRT 1 1周周,再再继继续续应应用用。1 1年年后后，80%80%的的女性不正

23、常的出血消失。女性不正常的出血消失。随随访访时时间间初初次次随随访访4 48 8周周复复查查,以以后后3 36 6个个月月复复查查。了了解解疗疗效效、依从性、副反应依从性、副反应,进行剂量调整或药物更用或停止用药。进行剂量调整或药物更用或停止用药。随访内容：随访内容：盆盆腔腔检检查查绝绝经经后后子子宫宫内内膜膜厚厚度度应应50.20.2mm,mm,宜行分段诊刮术。宜行分段诊刮术。乳腺监测乳腺监测 心血管监测心血管监测 心功能检测心功能检测 血液化验性激素、血脂、血糖、肝肾功能等检验。血液化验性激素、血脂、血糖、肝肾功能等检验。症状随访可采用症状随访可采用KuppermanKupperman评分进行比较。评分进行比较。