内科常识-中枢神经系统感染.ppt

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1、第十章 中枢神经系统感染(Infectious of the Central Nervous System)(Infectious of the Central Nervous System)n各种病原微生物侵犯中枢神经系统实质各种病原微生物侵犯中枢神经系统实质 被膜被膜&血管等血管等,引起急性引起急性 慢性炎症慢性炎症(或非炎症或非炎症)性疾病性疾病中枢神经系统感染中枢神经系统感染概概 述述CNSCNS病原体病原体n病毒病毒n细菌细菌n真菌真菌n螺旋体螺旋体n寄生虫寄生虫n立克次体立克次体n朊蛋白朊蛋白n 脑膜脑膜n 脑实质脑实质n 脊髓脊髓n 脊髓膜脊髓膜概概 念念概概 念念中中枢枢神神经

2、经系系统统感感染染急性亚急性慢性脑炎脊髓炎脑脊髓炎 脑膜炎脊膜炎脑脊膜炎 脑膜脑炎 根据发病病程 根据感染部位 神经干逆行感染神经干逆行感染 (嗜神经病毒嗜神经病毒,neurotropicirusneurotropicirus)n 血行感染血行感染概概 念念n 直接感染直接感染 CNSCNS感染途径感染途径第一节第一节 病毒感染性疾病病毒感染性疾病第一课件网网站第一课件网网站 E 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒E 水痘水痘-带状疱疹病毒带状疱疹病毒E 巨细胞病毒巨细胞病毒人类神经系统感染的病毒人类神经系统感染的病毒E 脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病毒E 科萨奇病毒科萨奇病毒DNADNARNARNA一、单

3、纯疱疹病毒性脑炎一、单纯疱疹病毒性脑炎 (Herpes Simplex Virus Encephalitis,HSE)(Herpes Simplex Virus Encephalitis,HSE)一、单纯疱疹病毒性脑炎一、单纯疱疹病毒性脑炎概概 念念由单疱病毒感染引起的一种CNS急性感染性病，又称急性坏死性脑炎流行病学流行病学呈全球分布，四季均可发病，无性别差异，呈全球分布，四季均可发病，无性别差异，年龄差异。国外发病率（年龄差异。国外发病率（4-84-8）1010万患病万患病率率10101010万万HSV最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血坏死、变态反应性脑损害。未经治疗病死率7

4、0以上以上单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒(HSV(HSV(HSV(HSV)病因病因&发病机制发病机制n HSV-HSV-嗜神经嗜神经 DNADNA病毒病毒 病因病因&发病机制发病机制通过密切生活接触与性接触传播，通过密切生活接触与性接触传播，亦可通过飞沫传播亦可通过飞沫传播n口腔口腔n呼吸道呼吸道n生殖器生殖器 机体产生特异免疫力康机体产生特异免疫力康复复 不能彻底清除，潜伏在不能彻底清除，潜伏在体内神经节中的神经细胞体内神经节中的神经细胞 病因病因&发病机制发病机制 HSV-1HSV-1主要潜伏在三叉神经节主要潜伏在三叉神经节HSV-2HSV-2潜伏在骶神经节潜伏在骶神经节

5、 免疫力下降时，病毒再活化经三叉免疫力下降时，病毒再活化经三叉神经轴突进入脑内，引起颅内感染神经轴突进入脑内，引起颅内感染成人成人2 32 3的的HSV-1HSV-1由活化感染由活化感染 HSV-2HSV-2大多数由原发感染引起大多数由原发感染引起人类人类9090 HSEHSE由由HSV-1HSV-1引起引起 HSV-2HSV-2所引起主要发生在新生儿所引起主要发生在新生儿病因病因&发病机制发病机制病病 理理非对称性出血非对称性出血(常累及颞叶内侧常累及颞叶内侧&额叶下部额叶下部)淋巴细胞淋巴细胞&浆细胞反应浆细胞反应,神经元神经元&胶质细胞胶质细胞见核内见核内Cowdry ACowdry A

6、型包涵体型包涵体病病 理理1.1.任何年龄均可发病任何年龄均可发病(23(23发生于发生于4040岁以上岁以上)多急性起病多急性起病,潜伏期潜伏期2-21d(2-21d(平均平均6d)6d)前驱症状前驱症状:发热发热 全身不适全身不适 头痛头痛 肌痛肌痛 嗜睡嗜睡 腹痛腹痛&腹泻等腹泻等口唇疱疹史口唇疱疹史(1/4(1/4患者患者)病程数日至病程数日至1-21-2个月个月 临床表现临床表现2.2.临床常见症状临床常见症状:轻度意识障碍轻度意识障碍 人格改变人格改变&记忆丧失记忆丧失 1/31/3病人出现全身性病人出现全身性 部分性癫痫发作部分性癫痫发作 精神症状突出精神症状突出(虚构虚构 淡漠

7、淡漠 欣快欣快 烦躁不安烦躁不安&幻觉幻觉)3.3.病情在数日内快速进展病情在数日内快速进展,多有意识障碍多有意识障碍(嗜睡嗜睡 昏迷或去皮质状态昏迷或去皮质状态,早期也可出现昏迷重症者早期也可出现昏迷重症者 脑实质广泛坏死脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压增高脑水肿引起颅内压增高,脑疝脑疝 形成而死亡形成而死亡临床表现临床表现脑脊液脑脊液 压力正常或升高压力正常或升高6 6 有核细胞数增多，以淋巴细胞为主可有红细有核细胞数增多，以淋巴细胞为主可有红细 胞数增多提示出血坏死性脑炎胞数增多提示出血坏死性脑炎 蛋白质轻、中度增高蛋白质轻、中度增高,糖与氯化物正常糖与氯化物正常辅助检查辅助检查Y 确诊

8、确诊:HSV-IgG:HSV-IgG特异性抗体滴度呈特异性抗体滴度呈44倍增加倍增加 (=2(=2次次)血与脑脊液的抗体比值血与脑脊液的抗体比值4040Y 早期快速诊断早期快速诊断:HSV-DNA(+):HSV-DNA(+)Y CSF CSF一般不能分离出病毒一般不能分离出病毒 脑脊液脑脊液辅助检查辅助检查脑电图 弥漫性异常弥漫性异常,以颞以颞 额区为主额区为主辅助检查辅助检查疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎恢复期疱疹病毒性脑炎恢复期n 局灶性低密度区局灶性低密度区n 散布点状高密度散布点状高密度 (颞叶常见颞叶常见)辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查-CT

9、-CT额颞叶病灶为主额颞叶病灶为主,T1WI,T1WI低信号、低信号、T2WIT2WI高信号病灶高信号病灶T1T2影像学检查影像学检查-MRI-MRI辅助检查辅助检查口唇或生殖道疱疹史口唇或生殖道疱疹史,本次发病有皮肤本次发病有皮肤 粘膜疱疹粘膜疱疹发热，咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状发热，咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状精神症状精神症状&意识障碍意识障碍,癫痫发作癫痫发作&局灶性局灶性 神经体征神经体征CSFCSF细胞数增多细胞数增多 出现红细胞出现红细胞,糖糖&氯化物正常氯化物正常EEG:EEG:额颞为主的弥漫性异常额颞为主的弥漫性异常CTCT或或MRI:MRI:额颞叶出血性脑软化灶额颞叶出血性

10、脑软化灶特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效诊诊 断断诊诊 断断 双份血清和脑脊液检查发现双份血清和脑脊液检查发现HSVHSV特异抗体特异抗体 有显著变化趋势有显著变化趋势脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现或原位杂交发现HSVHSV病毒核酸病毒核酸CSFCSF的的PCRPCR检测发现该病毒检测发现该病毒DNADNA脑组织或脑组织或CSFCSF标本标本HSVHSV分离、培养和测定分离、培养和测定确诊尚需选择如下检查确诊尚需选择如下检查 肠道病毒性脑炎肠道病毒性脑炎:夏秋多见夏秋多见 病初胃肠道症病初胃肠道症PCRPC

11、R 带状疱疹病毒性脑炎带状疱疹病毒性脑炎:胸腰部带状疱疹史胸腰部带状疱疹史 病情轻病情轻 预后好预后好&CSF CSF检出该病毒抗体检出该病毒抗体 巨细胞病毒性脑炎巨细胞病毒性脑炎:少见少见,亚急性或慢性亚急性或慢性 体液见巨细胞体液见巨细胞PCRPCR 急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎:感染或接种疫苗史感染或接种疫苗史,脑脑&脊髓受损脊髓受损 脑脓肿脑脓肿:初期难鉴别初期难鉴别,可试验治疗可试验治疗 活检活检鉴别诊断鉴别诊断 无环鸟苷无环鸟苷(阿昔洛韦阿昔洛韦,acyclovir):15mg/(kg.d),i.v,acyclovir):15mg/(kg.d),i.v 滴注滴注,q8h,q

12、8h,每次每次1h 1h 滴入滴入,14-21d,14-21d,病情病情 重可延长疗程重可延长疗程p 副作用副作用:点滴部红斑点滴部红斑 胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱 头痛头痛 皮疹皮疹 震颤震颤 癫痫发作癫痫发作 谵妄或昏迷谵妄或昏迷 血尿血尿&血清血清 转氨酶暂时升高等转氨酶暂时升高等阿昔洛韦耐药的阿昔洛韦耐药的HSVHSV株，可试用膦甲酸钠和西多福韦株，可试用膦甲酸钠和西多福韦 治疗治疗治治 疗疗1.1.病因治疗病因治疗 早期治疗是降低死亡率的关键早期治疗是降低死亡率的关键治治 疗疗 更昔洛韦：抗更昔洛韦：抗HSVHSV的疗效是阿昔洛韦的的疗效是阿昔洛韦的25-10025-100倍倍 用量用

13、量5-10mg/(kg.d)5-10mg/(kg.d)，每，每1212小时一次，小时一次，静脉滴注，静脉滴注，1421d1421d，主要不良反应是，主要不良反应是 肾功损害和骨髓抑制，并与剂量相关，肾功损害和骨髓抑制，并与剂量相关，停药后可恢复停药后可恢复W 干扰素转移因子&肾上腺皮质激素治治 疗疗2.免疫治疗3.对症支持治疗W 重症重症&昏迷须维持营养昏迷须维持营养&水水 电解质平衡电解质平衡,给予给予 静脉高营养静脉高营养,必要时小量输血必要时小量输血W 高热高热:物理降温物理降温 抗惊厥抗惊厥&镇静等镇静等W 脑水肿脑水肿:早期脱水降颅压早期脱水降颅压,3,3可短程用皮质类固醇可短程用皮

14、质类固醇W 加强护理加强护理,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,预防褥疮预防褥疮&呼吸道感染呼吸道感染 等并发症等并发症W 恢复期康复治疗恢复期康复治疗 目前用特异性抗目前用特异性抗HSVHSV药早期有效药早期有效,死亡率下降死亡率下降预预 后后致残率致残率&死亡率较高死亡率较高,重症者预后差重症者预后差二、病毒性脑膜炎二、病毒性脑膜炎 (Viral Meningitis)(Viral Meningitis)+病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎(viral meningitis)(viral meningitis)是各种病毒是各种病毒 感染引起的软脑膜感染引起的软脑膜(软膜软膜&蛛网膜蛛网膜)弥漫性炎症弥漫

15、性炎症 综合征综合征+表现发热表现发热 头痛头痛&脑膜刺激征脑膜刺激征 病毒性脑膜炎是临床最常见的病毒性脑膜炎是临床最常见的 无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎(aseptic meningitis)(aseptic meningitis)概概 念念软脑膜软脑膜(软膜软膜&蛛网膜蛛网膜)发热发热 头痛头痛&脑膜刺激征脑膜刺激征经粪经粪-口途径传播口途径传播病因病因&发病机制发病机制病毒感染病毒感染弥漫性炎症弥漫性炎症n 多由肠道病毒引起多由肠道病毒引起(微小核糖核酸病毒科微小核糖核酸病毒科)包括包括:脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病毒 柯萨奇病毒柯萨奇病毒A&BA&B 埃可病毒等埃可病毒等n 主要由粪主要由粪

16、-口途径经肠道入血口途径经肠道入血 病毒血症病毒血症中枢神经系统中枢神经系统病因病因&发病机制发病机制1.1.夏秋季高发夏秋季高发,儿童多见儿童多见,多急性起病多急性起病v 全身中毒症状全身中毒症状(发热发热 肌痛肌痛 食欲减退食欲减退 腹泻腹泻&全身乏力全身乏力)v 脑膜刺激征脑膜刺激征(头痛头痛 呕吐呕吐 轻度颈强轻度颈强&Kernig&Kernig征征)v 病程病程:患儿常患儿常1w,1w,成年可持续成年可持续2w2w临床表现临床表现2.2.幼儿可出现发热幼儿可出现发热 呕吐呕吐&皮疹等皮疹等,颈强较轻颈强较轻 或缺如或缺如 肠道病毒肠道病毒7171型脑膜炎常见手型脑膜炎常见手-足足-口

17、综合征口综合征 埃可病毒埃可病毒9 9型脑膜炎常见非特异性皮疹型脑膜炎常见非特异性皮疹临床表现临床表现n CSF CSF 压力可压力可 细胞数细胞数10-10001010-1000106 6/L/L 蛋白可轻度蛋白可轻度,糖正常糖正常 咽拭子咽拭子 粪便可分离肠道病毒粪便可分离肠道病毒 PCRPCR检查检查CSFCSF病毒病毒DNADNA有高敏感性有高敏感性&特异性特异性辅助检查辅助检查 急性起病的全身性感染中毒症状急性起病的全身性感染中毒症状&脑膜刺激征脑膜刺激征 CSFCSF淋巴细胞轻中度淋巴细胞轻中度 血白细胞计数不高血白细胞计数不高 确诊确诊:CSF:CSF病原学检查病原学检查 诊诊 断断本病呈自限性本病呈自限性 病因治疗病因治疗:抗病毒治疗抗病毒治疗,缩短病程缩短病程&减轻症状减轻症状 对症治疗对症治疗:严重头痛可用止痛药严重头痛可用止痛药,癫痫发作癫痫发作 首选卡马西平或苯妥英钠首选卡马西平或苯妥英钠 疑为肠道病毒感染应注意粪便处理疑为肠道病毒感染应注意粪便处理&洗手洗手 治治 疗疗