医学专题妊娠合并糖尿病对孕妇的影响.pptx

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1、目录目录妊娠合并糖尿病并发子痫前期妊娠合并糖尿病并发子痫前期早产早产羊水过多羊水过多 Clicktoaddtitleinhere1232021/7/19星期一1妊娠合并糖尿病对孕妇的影响妊娠合并糖尿病对孕妇的影响 20世纪末糖尿病合并妊娠的孕产妇死亡率死亡率已经接近正常孕妇，目前更为关注的是孕期高血糖对母儿产生的近远期不良影响，这种影响与糖尿病病情严重程度、孕妇血糖升高出现的时间以及孕期血糖控制水平密切相关。高血糖对孕妇孕期的影响主要包括子痫前期、早子痫前期、早产、羊水过多产、羊水过多等几个方面。Landon等历经6年进行了随机对照研究，探讨对轻型GDM按照2001年ADA标准，并且OGTT中

2、只有2小时和（或）3小时血糖增高者进行干预是否可以降低围产期患病率和产科不良结局，轻型GDM组931例，正常对照组473例（50g GCT7.8mmol/L。OGTT正常），结果显示治疗组比对照组巨大儿发生率更低，同时子痫前期（8.6%vs.13.6%）、剖宫产（26.9%vs.33.8%）、肩难产（1.5%vs.4.5%）的发生率也明显低于对照组，提示轻型的轻型的GDMGDM经过治疗后妊娠结局良好经过治疗后妊娠结局良好。如果孕期不进行干预，妊娠高血压疾病，巨大儿的发生率以及剖宫产率也明显增加明显增加。随着妊娠合并糖尿病的诊治研究进展，人们认识到了孕期轻型糖尿病治疗的重要性，应将孕妇的血糖控制

3、在理想水平，减少母婴并发症的发生。妊娠合并糖尿病包括DM(糖尿病合并妊娠)和GDM(妊娠期糖尿病)2021/7/19星期一2第一节第一节 妊娠合并糖尿病并发子痫前期妊娠合并糖尿病并发子痫前期妊娠合并糖尿病，其发生子痫前期的可能性增加，而且重度子痫前期出现严重并发症时，医源性早产进一步增加，使得围生儿患病率、死亡率明显上升。尽管子痫前期的发病机制迄今尚不清楚，但明确妊娠合并糖尿病并发子痫前期的相关因素，并对危险因素尽早干预，严格控制血糖，可减少子痫前期的发生，对改善预后有重要的意义。2021/7/19星期一3第一节第一节 妊娠合并糖尿病并发子痫前期妊娠合并糖尿病并发子痫前期一一.妊娠合并糖尿病并

4、发子痫前期的发生率妊娠合并糖尿病并发子痫前期的发生率 妊娠合并糖尿病尚无统一的国际诊断标准，而且糖代谢异常程度、孕妇种族、对糖尿病孕妇的管理水平和文献报道的年代不同，文献荟萃分析的妊娠合并糖代谢异常的发生率各不相同（1%14%）。妊娠合并糖尿病发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2-4倍。2021/7/19星期一4第一节第一节 妊娠合并糖尿病并发子痫前期妊娠合并糖尿病并发子痫前期从资料中可得出从资料中可得出GIGT是妊娠期的轻型糖代谢异常，按照IADPSG诊断标准，GIGT也被诊断为GDM，如不管理子痫前期的发生率高于正常糖代谢孕妇，但经合理管理后并不增加子痫前期发生率妊娠期期糖代谢异

5、常程度的不同，其子痫前期的发生率有差异，DM及GDM孕妇，较糖代谢正常孕妇子痫前期的发生率增高，此结论基本上得到绝大多数专家的认可随着年代的推移和糖尿病的规范化管理，报道的DM合并子痫前期发生率明显下降；2021/7/19星期一5第一节第一节 妊娠合并糖尿病并发子痫前期妊娠合并糖尿病并发子痫前期二、病因病理二、病因病理妊娠期糖尿病和子痫前期的发病机制尚未完全阐明，但妊娠期糖尿病孕妇发生子痫前期的病因病理可能与下列因素有关。A.胰岛素抵抗和高胰岛素血症 B.血流动力学改变 C.其他因素2021/7/19星期一6第一节第一节 妊娠合并糖尿病并发子痫前期妊娠合并糖尿病并发子痫前期A.A.胰岛素抵抗和

6、高胰岛素血症胰岛素抵抗和高胰岛素血症Tomazic的研究结果表明：DM和GDM孕妇细胞膜蛋白（PC-1）浓度明显增加，这与胰岛素受体酪氨酸激酶和胰岛素受体-1磷酸化水平下降有关。而且这两个人群有比较明星的胰岛素信号通路的受体后缺陷，这些提示她们存在胰岛素抵抗（insulinresistance,IR）IR使得机体为了尽可能使血糖维持在正常水平，代偿性过多分泌胰岛素，导致高胰岛素血症。子痫前期与糖代谢紊乱之间的关系早在20世纪初就有报道，Innes对50例子痫前期孕妇进行研究，发现子痫前期孕妇有高胰岛素血症。近30年来，对IR和高胰岛素血症在子痫前期发病机制方面的作用越来越引起临床的重视近10年

7、来，更多的研究肯定了子痫前期与IR和高胰岛素血症的关系。2021/7/19星期一7第一节第一节 妊娠合并糖尿病并发子痫前期妊娠合并糖尿病并发子痫前期高胰岛素血症导致血压升高的机制包括：高胰岛素血症导致血压升高的机制包括：123胰岛素促进远端肾小管对胰岛素促进远端肾小管对Na+重吸收，抗利尿、重吸收，抗利尿、排泄作用增加，以至于细胞外容量增加排泄作用增加，以至于细胞外容量增加.增加交感神经系统的活性，刺激肾上腺能系统，升高增加交感神经系统的活性，刺激肾上腺能系统，升高循环中儿茶酶胺浓度，进而使血管收缩，外周阻力增循环中儿茶酶胺浓度，进而使血管收缩，外周阻力增加，血压升高，且这一作用不依赖血糖浓度

8、的变化加，血压升高，且这一作用不依赖血糖浓度的变化降低降低Na+-K-ATP酶的活性，酶的活性，Na+-K+转运及转运及Na+-K+交换异常，交换异常，可影响血管平滑肌对血管活性物质刺激的敏感性，细胞膜离可影响血管平滑肌对血管活性物质刺激的敏感性，细胞膜离子转运异常是子转运异常是IR的关键。的关键。由此可见，由此可见，IR和高胰岛素血症可能是子痫前期发生，发展的和高胰岛素血症可能是子痫前期发生，发展的原因之一，它是糖代谢异常和子痫前期存在一个原因之一，它是糖代谢异常和子痫前期存在一个共同的病理共同的病理基础基础。2021/7/19星期一8B.B.血流动力学改变血流动力学改变妊娠合并糖代谢异常的

9、三种血流动力学改变如下妊娠合并糖代谢异常的三种血流动力学改变如下：200020042008第一节第一节 妊娠合并糖尿病并发子痫前期妊娠合并糖尿病并发子痫前期Dadak报道，DM和GDM孕妇脐动脉血中PGI2浓度分别为13.28pg/(mg*min)与15.86pg/(mg*min)，明显低于正常妊娠妇女脐动脉血中PGI2的浓度23.63pg/(mg*min)。孕妇血中两种前列腺平衡失调（TXA2、PGI2升高）促进了血小板的聚集和管腔狭窄，使血流动力学发生了改变，这可能是糖代谢异常孕妇发展成子痫前期的原因之一糖尿病引起不同程度的微血管病变，使得毛细血管壁的基底膜增厚，管腔进一步变窄，组织供血不

10、足，同时全身小动脉痉挛使血压增高，导致子痫前期的发生。DM与GDM孕妇存在脂代谢的异常，李薄的研究结果表明，GDM孕妇甘油三酯（甘油三酯）明显增高；刘冬岩的研究提示，GDM和子痫前期均存在脂代谢异常。血脂增高使血流缓慢，易发生微血栓而阻塞微血管，使外周阻力增加。脂代谢中间产物堆积也可引起血管病变。这种微血管的病变是子痫前期发生的病理基础。2021/7/19星期一9第一节第一节 妊娠合并糖尿病并发子痫前期妊娠合并糖尿病并发子痫前期C.C.其他因素其他因素 糖尿病孕妇糖尿病孕妇MTHFRMTHFR基因突变率高，出现基因突变率高，出现MTHFRMTHFR的多态性，的多态性，MTHFRMTHFR的多态

11、性使同型半胱氨酸的多态性使同型半胱氨酸代谢减少，导致高同型半胱氨酸血症。高同代谢减少，导致高同型半胱氨酸血症。高同型半胱氨酸血症是产生血管病变的独立危险型半胱氨酸血症是产生血管病变的独立危险因素，而叶酸是保护因素。可见，因素，而叶酸是保护因素。可见，MTHFRMTHFR（亚甲基四氢叶酸还原酶）的多态性与子痫（亚甲基四氢叶酸还原酶）的多态性与子痫前期的发生可能具有相关性前期的发生可能具有相关性.。2021/7/19星期一10第一节第一节 妊娠合并糖尿病并发子痫前期妊娠合并糖尿病并发子痫前期三三.临床相关因素临床相关因素孕妇的一般情况孕妇的一般情况 高龄、慢性原发性高血压、原发性高血压家族史、肥胖

12、、高龄、慢性原发性高血压、原发性高血压家族史、肥胖、孕期体重增加过快是孕期体重增加过快是GDMGDM孕妇发生子痫前期的高危因素，多囊孕妇发生子痫前期的高危因素，多囊卵巢综合症（卵巢综合症（polycystic ovary syndrome,PCOSpolycystic ovary syndrome,PCOS）患者存在胰）患者存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症，关于岛素抵抗和高胰岛素血症，关于PCOSPCOS患者发生糖尿病时，是否患者发生糖尿病时，是否更易并发子痫前期的结论是有争议的。更易并发子痫前期的结论是有争议的。妊娠早期的血压情况妊娠早期的血压情况 糖尿病孕妇在妊娠早期胰岛素水平就明显高于非糖尿

13、病孕糖尿病孕妇在妊娠早期胰岛素水平就明显高于非糖尿病孕妇，胰岛素浓度与血压呈正相关。有的学者认为，妇，胰岛素浓度与血压呈正相关。有的学者认为，IRIR和高胰岛和高胰岛素血症引起的妊娠早期血压增高是糖尿病孕妇发生子痫前期的素血症引起的妊娠早期血压增高是糖尿病孕妇发生子痫前期的最直接原因。最直接原因。妊娠早期尿蛋白妊娠早期尿蛋白 一些研究表明，糖尿病肾病是子痫前期发生的高危因素。一些研究表明，糖尿病肾病是子痫前期发生的高危因素。发病率高达发病率高达50%50%以上。妊娠合并糖尿病患者的早期尿蛋白总量以上。妊娠合并糖尿病患者的早期尿蛋白总量2424小时达到或超过小时达到或超过190mg190mg是发

14、生子痫前期的高危因素。是发生子痫前期的高危因素。2021/7/19星期一11第一节第一节 妊娠合并糖尿病并发子痫前期妊娠合并糖尿病并发子痫前期糖化血红蛋白（HbAIc）糖尿病孕妇空腹血糖只能反映短时间的血糖水平，尿糖定量虽然反映糖尿病的控制程度，但受肾糖阈变化等因素的影响而存在局限性，糖化血红蛋白（HbALc）的值反映患者取血前612周的血糖水平，它不受血糖浓度暂时波动的影响。HbAlc是了解妊娠期糖尿病孕妇代谢异常程度的指标之一。当HbAlc高于正常时，提示孕妇血糖持续增高，血管可能受累，易造成子痫前期。血糖水平 妊娠期空腹血糖越高越容易发生子痫前期。Yogev等用OGTT中空腹血糖（FBG

15、）对GDM进行分组的研究结果表明：GDM的严重程度与子痫前期的发生率相关；GDM孕妇血糖控制情况与子痫前期的发生有关。如餐前血糖控制在5.3mmol/L以下，即使较严重的GDM也不增加子痫前期的发生率；但孕期持续餐前血糖5.8mmol/L时，子痫前期的发生率显著增加。2021/7/19星期一12第一节第一节 妊娠合并糖尿病并发子痫前期妊娠合并糖尿病并发子痫前期四四.治疗治疗治疗原则；治疗原则；治疗目的：控制血糖、血压、防止酮症酸中毒和子痫的发治疗目的：控制血糖、血压、防止酮症酸中毒和子痫的发生，保证母、儿健康，降低围生儿死亡率。生，保证母、儿健康，降低围生儿死亡率。具体治疗原则有：加强孕期保健

16、；及早发现和诊断子痫前具体治疗原则有：加强孕期保健；及早发现和诊断子痫前期；严格控制血糖、血压；重症者危及母儿生命，期；严格控制血糖、血压；重症者危及母儿生命，需适时终止妊娠。需适时终止妊娠。妊娠合并糖尿病的血糖控制和监测；妊娠合并糖尿病的血糖控制和监测；子痫前期的处理；子痫前期的处理；2021/7/19星期一13第一节第一节 妊娠合并糖尿病并发子痫前期妊娠合并糖尿病并发子痫前期适时终止妊娠适时终止妊娠DM和GDMA2的患者，血糖控制满意时，孕3839周终止妊娠；GDMA1的孕妇，一般等待接近预产期终止妊娠，但糖尿病病情严重，合并子痫前期时，血糖和血压控制不理想，或有微血管病变，胎盘功能不良，

17、母儿并发症如胎儿生长受限、胎儿窘迫、HELLP综合症等，需适当提早终止妊娠。提前终止妊娠的指征：子痫前期患者孕龄小于34周，经积极治疗4872小时不见好转者；重度子痫前期妊娠已达34周，经治疗病情已好转者；严重的胎儿生长受限或出现胎儿窘迫者；子痫已控制12小时者，或积极治疗后抽搐难以控制者；严重心、脑、肾功能受损者。2021/7/19星期一14第一节第一节 妊娠合并糖尿病并发子痫前期妊娠合并糖尿病并发子痫前期分娩方式分娩方式妊娠期糖尿病本身不是剖宫产的指征，而糖妊娠期糖尿病本身不是剖宫产的指征，而糖尿病并发子痫前期的孕妇多以剖宫产终止妊娠。尿病并发子痫前期的孕妇多以剖宫产终止妊娠。国外报道糖尿

18、病孕妇剖宫产率高达国外报道糖尿病孕妇剖宫产率高达50%81%；北大医院；北大医院10年资料显示：年资料显示：GDM组组剖宫率为剖宫率为41%，而，而DM孕妇高达孕妇高达66.6%，糖尿病，糖尿病D、R级组达到级组达到85.5%。杨慧霞等报道，北大医。杨慧霞等报道，北大医院院23年间糖尿病孕妇子痫前期组手术产率明显年间糖尿病孕妇子痫前期组手术产率明显高于非子痫前期组高于非子痫前期组71.5%vs.60.7%。但在血糖。但在血糖控制理想的情况下，如果病情允许，也可以阴控制理想的情况下，如果病情允许，也可以阴道分娩。道分娩。2021/7/19星期一15第一节第一节 妊娠合并糖尿病并发子痫前期妊娠合并

19、糖尿病并发子痫前期阴道分娩阴道分娩剖宫产剖宫产 患者一般情况尚好，母儿能耐受阴道患者一般情况尚好，母儿能耐受阴道分娩者可进行试产。先进行宫颈评分，分娩者可进行试产。先进行宫颈评分，若若BishopBishop评分评分6 6分示宫颈已成熟，一分示宫颈已成熟，一般行人工破膜，破膜后般行人工破膜，破膜后1 1小时无有效宫小时无有效宫颈再静脉滴注缩宫素；若宫颈颈再静脉滴注缩宫素；若宫颈BishopBishop评评分分5 5分，如病情允许可先阴道放置前分，如病情允许可先阴道放置前列腺素制剂列腺素制剂PGE2PGE2凝胶促宫颈成熟，宫颈凝胶促宫颈成熟，宫颈软化后再引产。临产后注意胎心，羊水，软化后再引产。

20、临产后注意胎心，羊水，产后进展，胎心连续监测，监测并继续产后进展，胎心连续监测，监测并继续控制患者血糖、血压，缩短第二产程，控制患者血糖、血压，缩短第二产程，第三产程注意预防产后出血，产后第三产程注意预防产后出血，产后2424小小时内预防子痫的发生和循环衰竭。时内预防子痫的发生和循环衰竭。孕妇病情严重或胎儿因素使孕妇病情严重或胎儿因素使母儿不能耐受产程者；母儿不能耐受产程者；有终有终止妊娠指征，但因相对头盆不止妊娠指征，但因相对头盆不称或宫颈未成熟，近期不能经称或宫颈未成熟，近期不能经阴道分娩者；阴道分娩者；具备其他产科具备其他产科剖宫产指征，如前置胎盘，胎剖宫产指征，如前置胎盘，胎盘早剥，巨

21、大儿等。盘早剥，巨大儿等。2021/7/19星期一16第一节第一节 妊娠合并糖尿病并发子痫前期妊娠合并糖尿病并发子痫前期剖宫产的注意事项剖宫产的注意事项：胰岛素应用；胰岛素应用；麻醉方式，首选连续硬膜外麻醉；麻醉方式，首选连续硬膜外麻醉；术中严格注意输液量及输液速度，避免发生肺水术中严格注意输液量及输液速度，避免发生肺水肿及心力衰竭；肿及心力衰竭；术后术后2424小时内继续应用硫酸镁，以防子痫发生；小时内继续应用硫酸镁，以防子痫发生；应用宫缩剂，严密监测生命体征，预防产后出血。应用宫缩剂，严密监测生命体征，预防产后出血。2021/7/19星期一17第一节第一节 妊娠合并糖尿病并发子痫前期妊娠合

22、并糖尿病并发子痫前期五对母儿的影响及预后五对母儿的影响及预后根据全国（1998年）孕产妇死亡监测资料分析结果提示妊娠期高血压疾病死亡率为7.5/10万，居孕产妇死亡原因的第二位。糖尿病孕妇是子痫前期的高发人群，可能会进一步增加孕产妇的死亡率。同时也会加重孕妇其他并发症及产科并发症的发生，以及加重新生儿的不良结局。杨慧霞等报道23年间妊娠合并糖尿病孕妇中子痫前期组比非子痫前期组早产、酮症、羊水过多明显增加。新生儿窒息、大于胎龄儿、小于胎龄儿、新生儿畸形、高胆红素血症、红细胞增多症、新生儿低血糖的发生率也增加、新生儿呼吸窘迫综合症（NRDS）和围生儿死亡率两组比较无统计学差异。早产是影响新生儿存活

23、最主要的原因之一，由于当GDM孕妇并发子痫前期时，病情复杂，治疗棘手，常常会因为病情严重，导致医源性早产，围生儿死亡率的增加。研究表明，GDM史患者远期糖尿病发生率和再次妊娠发生GDM的可能性明显增加；关于子痫前期是否导致产后血压持续不能恢复或肾脏持久性损伤，至今无统一意见。有人认为子痫前期可引起机体不可逆的病理过程，导致高血压，蛋白尿等。另有人认为，子痫前期患者在产后继发成为慢性高血压与原有隐性高血压或家族性高血压病史有关，子痫前期所造成的损伤是可逆的。Chesley对150名子痫患者进行40年的随访，1/3患者在再次妊娠时血压升高，部分患者易致慢性高血压，而2/3患者再次妊娠时血压正常，且

24、患慢性高血压的概率降低。由于妊娠期糖尿病并发子痫前期孕妇产后发生高血压和糖尿病的概率明显增加，所以产后要坚持随访。2021/7/19星期一18第一节第一节 妊娠合并糖尿病并发子痫前期妊娠合并糖尿病并发子痫前期六六.预防预防妊娠期糖尿病和子痫前期有诸多相同的高危因素，如高龄、肥胖、种族、遗传易感性等。所以对具有上述高危因素的糖尿病孕妇应加强预防措施，尽量避免并发子痫前期。1.1.加强孕期保健工作加强孕期保健工作普遍进行产前定期检查，了解基础血压，实行妊娠期血糖尿病的筛查工作，做到早发现、早治疗，尽量减少发病或减轻发病后的程度，达到良好的母儿结局。2.2.妊娠期糖尿病和高血压疾病的预测妊娠期糖尿病

25、和高血压疾病的预测据流行病学的调查，对于有高危因素的孕妇，更需要加强产前保健，及早进行适量运动，饮食指导，心理疏导，有利于减低或防止糖尿病和高血压的发生。2021/7/19星期一19第二节第二节 早产早产早产早产早产是妊娠合并糖尿病孕妇常见的并发症之一，发生率明显高于非糖尿病患者，羊水过多往往是引起自发性早产的原因之一，但大部分早产为医源性所致，如并发子瘤前期，胎儿窘迫以及其他严重并发症等，常需要提前终止妊娠。早产早产是造成糖尿病母亲的围生儿患病是造成糖尿病母亲的围生儿患病和新生儿死亡的和新生儿死亡的主要原因主要原因。2021/7/19星期一20第二节第二节 早产早产一一.早产的发生率早产的发

26、生率从目前的文献中可以看到，妊娠合并糖尿病患者早从目前的文献中可以看到，妊娠合并糖尿病患者早产的发生率差异较大，为产的发生率差异较大，为6.2%25%6.2%25%，分析主要原因包括：，分析主要原因包括：目前尚缺大量的研究资料；目前尚缺大量的研究资料；早产的诊断标准在临床早产的诊断标准在临床上尚未统一；上尚未统一；早产包括自发性早产和医源性早产（又早产包括自发性早产和医源性早产（又称诱发早产）。称诱发早产）。妊娠期血糖控制情况与早产的发生率有密切的关系，妊娠期血糖控制情况与早产的发生率有密切的关系，妊娠期不同程度的糖代谢异常孕妇早产的发生率是不同。妊娠期不同程度的糖代谢异常孕妇早产的发生率是不

27、同。HeddersonHedderson等（等（20032003）的研究显示，即使轻型的妊娠期）的研究显示，即使轻型的妊娠期糖代谢异常（糖代谢异常（GIGTGIGT），早产发生率也将增加。糖尿病肾），早产发生率也将增加。糖尿病肾病孕妇，早产率高达病孕妇，早产率高达50%70%50%70%以上。以上。总之，妊娠合并糖尿病孕妇早产发生率高于非糖尿总之，妊娠合并糖尿病孕妇早产发生率高于非糖尿病孕妇，而且早产的发生率与糖尿病种类有着密切的关病孕妇，而且早产的发生率与糖尿病种类有着密切的关系，尤其是患有糖尿病肾病者。系，尤其是患有糖尿病肾病者。KimmerleKimmerle研究表明，研究表明，尿尿蛋白

28、阳性和高蛋白阳性和高HbA1cHbA1c水平是糖尿病孕妇发生早产独立的水平是糖尿病孕妇发生早产独立的危险因素。危险因素。2021/7/19星期一21第二节第二节 早产早产二二.早产的病因病理早产的病因病理糖尿病孕妇无论是自发早产还是诱发早产都糖尿病孕妇无论是自发早产还是诱发早产都明显高于非糖尿病孕妇，其原因是多方面的，明显高于非糖尿病孕妇，其原因是多方面的，如高血糖诱发胎儿宫内缺氧，先天畸形、胎儿如高血糖诱发胎儿宫内缺氧，先天畸形、胎儿低血糖以及宫内感染等均可引起自发早产或胎低血糖以及宫内感染等均可引起自发早产或胎膜早破，从而导致不可避免的早产，而诱发早膜早破，从而导致不可避免的早产，而诱发早

29、产的原因可能是由于严重的产科并发症，如重产的原因可能是由于严重的产科并发症，如重度子痫前期、胎儿宫内发育不良或孕妇本身的度子痫前期、胎儿宫内发育不良或孕妇本身的并发症，如酮症酸中毒、肾功能严重受损等，并发症，如酮症酸中毒、肾功能严重受损等，需要提前终止妊娠。需要提前终止妊娠。2021/7/19星期一22第二节第二节 早产早产HbALcHbALc的持续提高的持续提高妊娠中期血糖持续增高可能导致分娩的发动，研究发现糖尿病孕妇血小板中前列腺素E增高，而不良的血糖控制导致前列腺素分泌增加，同时高血糖可以增加早产增基因位点的敏感性，因此DM可以增加早产的危险性。多个研究表明了HbALc越高，早产的发生率

30、越高，Kovilam研究1型糖尿病孕妇的早产率，结果显示早产孕妇整个孕期HbALc明显高于足月分娩者，HbALc每增加1%，早产发生的概率就增加37%。感染感染糖尿病孕妇的血糖控制不理想或其它因素导致感染也是早产的重要原因之一。糖尿病患者由于抵抗力的下降易合并感染，并且由于血糖的增高，影响白细胞的趋化和吞噬功能从而导致抗感染能力的减弱，使感染不易控制。感染通常由细菌或者真菌引起，最常见为泌尿系感染、外阴阴道念珠菌病（VVC）以及细菌性阴道病(BV),还可能出现宫腔感染或绒毛膜羊膜炎。妊娠引起一系列生理变化，使孕妇无症状菌尿发病率升高，加上糖尿病患者本身易于感染，所以妊娠合并糖尿病者泌尿系感染发

31、生率将会进一步升高，有文献报道发病率高达7%18.2%；糖尿病孕妇肾盂肾炎发生率为非糖尿病者的5倍，肾盂肾炎得不到及时正确的治疗将引起早产。2021/7/19星期一23第二节第二节 早产早产胎膜早破胎膜早破 胎膜早破是造成早产的重要原因。大量研究表明，胎膜早破与感染有关，宫颈和阴道穹隆部的微生物产生蛋白水解酶，水解胎膜细胞外物质，降低了组织的张力强度，使胶原纤维减少，膜的脆性增加，感染的微生物内毒素也可诱发产生PG，引起宫缩，导致胎膜早破而发生早产，糖尿病孕妇胎膜早破发生率高于非糖尿病孕妇。羊水过多羊水过多糖尿病孕妇易出现羊水过多，羊水过多使子宫过度膨胀，宫腔压力逐渐增大，子宫下段张力增加反射

32、性刺激下丘脑垂体释放催产素，使子宫收缩，促进子宫下段提早拉长，致使子宫下段与宫颈组织不能承受宫腔内压力而被动扩张，使宫颈闭锁功能消失，引起附着的羊膜和蜕膜错位性剥离，导致羊膜、蜕膜产生并释放前列腺素，致使子宫收缩发生早产。2021/7/19星期一24第二节第二节 早产早产胎儿窘迫胎儿窘迫糖尿病孕妇由于高血糖或有微血管病变，可降低胎盘供血，胎儿高血糖以及高胰岛素血症使机体耗氧量增加，导致胎儿缺氧，严重时出现胎儿生长受限。一方面，胎儿在缺氧的情况下，可以出现自发早产；另一方面，宫内环境不利于胎儿的继续生长发育，为了尽早脱离母体，常常采取医源性引产，人为地增加了糖尿病孕妇早产的发生。孕妇并发症孕妇并

33、发症最常见的并发症是妊娠期高血压疾病。研究报道表明发现妊娠期高血压疾病是糖代谢异常孕妇发生早产的主要原因之一，糖尿病合并高血压的孕妇早产率增高可能有两方面的原因：一方面存在胎盘供血不足，胎儿发育受到影响，如胎儿宫内发育受限、胎儿宫内缺氧等，出现自发性早产；另一方面，由于孕妇糖尿病和高血压并存，可出现肾脏功能严重损害、重度子痫前期等，危机孕妇生命，或存在严重的胎儿宫内缺氧时，有提前终止妊娠的指征，造成医源性早产的增加。糖尿病肾病患者妊娠后，尿蛋白的增加以及血压的进一步增高，使50%70%孕妇使即不出现自发早产，权衡利弊，为避免妊娠后期对孕妇肾脏的影响，不得不终止妊娠。糖尿病孕妇发生酮症酸中毒时，

34、对母儿的危害较大，孕妇因脱水导致低血容量及电解质紊乱，严重时诱导昏迷甚至死亡，所以纠正酸中毒后，往往需要及时终止妊娠。总之，孕妇并发症的增加，会使早产率也增加。2021/7/19星期一25第二节第二节 早产早产三三.早产的定义和诊断早产的定义和诊断定义定义目前我国的早产定义为妊娠满28周至不满37周终止者为早产。目前推荐标准为目前推荐标准为（1）症状及体征：28周孕周小于37周，宫缩6次/小时。（2）宫颈扩张情况及宫颈长度的预测：阴道B超预测早产的四点征象：宫颈长度3cm；宫颈内口扩张1cm；羊膜囊向颈管内突出；子宫下段6cm。2021/7/19星期一26第二节第二节 早产早产（3）实验室检查

35、：胎儿纤维连接蛋白（fetal fibronectin,fFN）是提示发生早产的指标。研究发现孕20周前由于胎膜和蜕膜连接紧密，阴道后穹隆分泌物中不应检测到fFN(fFN50ng/ml)，在中孕晚期或晚孕早期阴道后穹隆分泌物中粘连蛋白阳性是由于绒毛膜和蜕膜分离从而使纤连蛋白漏入阴道后穹隆分泌物中，预示有早产的可能。发现fFN阳性对先兆早产孕妇发生早产有较高的预测价值，其结果为：对37周前分娩的阳性和阴性预测值分别为83%和81%。但fFN阴性更有预测价值，fFN阴性，1周内不分娩的阴性预测值97%，2周内不分娩的阴性预测值95%。提示：值得注意的是一些其他因素也可刺激fFN的生产，如对宫颈的操

36、作以及围生期的感染等。当以炎性产物刺激时可以产生fFN，提示了炎症可以启动早产。2021/7/19星期一27第二节第二节 早产早产符合下列一条即可诊断先兆早产：符合下列一条即可诊断先兆早产：DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents症状、体征、经阴道超声预测早产的四点征象中的任何一点。症状、体征、经阴道超声宫颈长度2030mm同时fFN阳性。2021/7/19星期一28第二节第二节 早产早产四四.妊娠合并糖尿病早产的预防妊娠合并糖尿病早产的预防(一）普及孕妇产前保健应有的自我保护意识一）普及孕妇产前保健应有的自我保护意识重点在早产的高危人群

37、及低经济收入阶层，注意改善营养状况，保持心情愉快，至晚期妊娠时应有足够的休息时间，并要减少性生活。（二）加强对妊娠期糖尿病的筛查（二）加强对妊娠期糖尿病的筛查早发现，早治疗，积极控制血糖在正常范围。（三）早期处理阴道感染（三）早期处理阴道感染糖尿病孕妇容易产生阴道炎，所以早期治疗阴道炎是预防胎膜早破和发生早产的关键措施之一。（四）积极预防并发症（四）积极预防并发症糖尿病孕妇容易发生巨大儿、羊水过多、或孕前糖尿病者易出现胎儿生长受阻、妊娠期高血压疾病和糖尿病嗣症酸中毒，在产前保健中要及时发现，尽早纠正不良结局，减少早产的发生。2021/7/19星期一29第二节第二节 早产早产四四.妊娠合并糖尿病

38、早产的预防妊娠合并糖尿病早产的预防（五）注意平衡营养（五）注意平衡营养孕期严格进行糖尿病饮食控制，流行病学调查显示营养不良或营养过剩导致的孕妇体重过轻或体重过重均可增加早产的发生率。（六）注意休息（六）注意休息凡有高危的高危因素者，如双胎、羊水过多、巨儿大、子宫畸形、fFN试验阳性者，B超提示宫颈缩短者，妊娠晚期应多休息，取左侧卧位，禁止性生活，保持大便通畅。自觉有过多过频的宫缩时，及时住院治疗。（七）有医源性早产可能者适时促胎成熟治疗（七）有医源性早产可能者适时促胎成熟治疗如有妊娠合并症或并发症时，在治疗这些疾病的同时，应适应进行促胎儿肺成熟治疗，预防早产儿呼吸窘迫综合症的发生，提高新生儿的

39、成活率。2021/7/19星期一30第二节第二节 早产早产五五.早产的处理早产的处理（一）处理糖尿病孕妇先兆早产的原则（一）处理糖尿病孕妇先兆早产的原则 在控制糖尿病本身所引起的基础上，如酮症酸中毒、重在控制糖尿病本身所引起的基础上，如酮症酸中毒、重度子痫前期和感染，尽量延长孕周以减少新生儿度子痫前期和感染，尽量延长孕周以减少新生儿RDSRDS的发生。的发生。如出现频繁的子宫不规律收缩，且宫口不扩张，有胎头下降如出现频繁的子宫不规律收缩，且宫口不扩张，有胎头下降感，见红。满足下列条件时，做保胎治疗；感，见红。满足下列条件时，做保胎治疗；颈口扩张在颈口扩张在4cm4cm以下；以下；胎膜未破；胎膜

40、未破；胎膜早破，尽量延长妊娠时间，胎膜早破，尽量延长妊娠时间，使有机会给予促胎儿肺成熟治疗；使有机会给予促胎儿肺成熟治疗；无继续妊娠的禁忌症，无继续妊娠的禁忌症，内科并发症或产科并发症并不加重母亲病情亦不影响胎儿生内科并发症或产科并发症并不加重母亲病情亦不影响胎儿生存；存；活胎，无胎儿窘迫，出生后新生儿存活可能性小，应活胎，无胎儿窘迫，出生后新生儿存活可能性小，应尽量延长胎龄。尽量延长胎龄。2021/7/19星期一31第二节第二节 早产早产五五.早产的处理早产的处理（二）先兆早产的治疗方法（二）先兆早产的治疗方法 1.1.准确核对孕龄准确核对孕龄 但糖尿病孕妇常常是月经不准者，有些患者胎龄计算

41、可能有误，具体方法是：但糖尿病孕妇常常是月经不准者，有些患者胎龄计算可能有误，具体方法是：根据末次月经，早孕反应及胎动时间推算预产期，如果这些时间仍不清楚，根据末次月经，早孕反应及胎动时间推算预产期，如果这些时间仍不清楚，可以根据妊娠可以根据妊娠28周前，尤其是妊娠周前，尤其是妊娠20周前周前B超所提示的胎头双顶径，股骨长超所提示的胎头双顶径，股骨长度来核对实际孕龄。因为糖尿病孕妇在妊娠晚期易出现胎儿生长受限或巨大度来核对实际孕龄。因为糖尿病孕妇在妊娠晚期易出现胎儿生长受限或巨大儿，切忌应用妊娠儿，切忌应用妊娠28周后的周后的B超结果来核对孕周，误差较大，对临床有误导超结果来核对孕周，误差较大

42、，对临床有误导作用。作用。2.不同孕龄先兆早产的处理方式不同孕龄先兆早产的处理方式（1）妊娠）妊娠20cm的孕妇在1天前及1周前的平均血糖水平明显高于羊水指数正常孕妇的血糖，分别为6.4mmol/Lvs.5.7mmol/L及6.2mmol/Lvs.5.7mmol/L。所以妊娠期糖尿病孕妇羊水过多的发病率增高，与孕妇的高血糖水平有关。（三）胎儿胎盘因素三）胎儿胎盘因素妊娠合并糖尿病常伴有胎盘增大和肿胀，当胎盘肿大时，可能导致绒毛水肿，影响羊水交换，出现羊水过多现象。2021/7/19星期一42第三节第三节 羊水过多羊水过多三、羊水过多的发病机制三、羊水过多的发病机制妊娠合并糖尿病孕妇产生羊水过多

43、的机制尚不清楚，有妊娠合并糖尿病孕妇产生羊水过多的机制尚不清楚，有以下几个假设：以下几个假设：母亲高血糖，引起胎儿高血糖，导致渗透性利尿；母亲高血糖，引起胎儿高血糖，导致渗透性利尿；母亲葡萄糖通过胎盘胎膜转运到羊膜腔，渗透性地产母亲葡萄糖通过胎盘胎膜转运到羊膜腔，渗透性地产生羊膜腔液的增加；生羊膜腔液的增加；糖尿病胎儿的过度发育和肾小球滤过率的增加，可导糖尿病胎儿的过度发育和肾小球滤过率的增加，可导致胎儿尿量的增多；致胎儿尿量的增多；在妊娠晚期，羊水的运转除尿液的排出和羊水的吞噬在妊娠晚期，羊水的运转除尿液的排出和羊水的吞噬这两条途径外，胎肺也是产生和吸收的一个重要途径，这两条途径外，胎肺也是

44、产生和吸收的一个重要途径，糖尿病胎儿可能存在羊水吞噬和尿液排出的不平衡，以糖尿病胎儿可能存在羊水吞噬和尿液排出的不平衡，以及胎儿肺结构的改变导致羊水吸收功能的减弱。及胎儿肺结构的改变导致羊水吸收功能的减弱。2021/7/19星期一43四、羊水过多的诊断四、羊水过多的诊断（一）症状（一）症状急性羊水过多，常发生在孕2024周，由于在数日内子宫体积急剧增加，产生一系列压迫症状，如呼吸困难，腹部皮肤因张力过大而感疼痛，腹部皮肤变薄，增大的子宫压迫双侧输尿管，孕妇尿少，个别无尿而处于紧急状态，下腔静脉受压，出现外阴和下肢水肿。（二）体征二）体征腹部皮肤张力大，子宫壁紧张，触不清胎体，胎心音隔远，严重者

45、孕妇不能平卧；慢性羊水过多，常发生在妊娠晚期，压迫症状轻，仅在检查时发现子宫增大，胎儿漂浮在大量羊水中，胎位不清，胎心遥远或听不清。（三）（三）B超超是目前诊断羊水过多非常重要的方法，并可发现胎儿畸形，一般采用羊水指数（amnioticfluidindex.AFI），AFI指子宫四个象限的羊水深度之和。当AFI25cm时，可确诊羊水过多。第三节第三节 羊水过多羊水过多2021/7/19星期一44五、羊水过多对母儿的影响五、羊水过多对母儿的影响（一）对母亲的影响一）对母亲的影响1.子宫收缩乏力由于子宫过度膨胀，肌纤维过度伸长，分娩时出现子宫收缩乏力、产程延长及产后出血。2.胎盘早剥破膜后，大量羊

46、水急性流出，宫腔压力骤然减小，使胎盘在子宫壁附着处剥离，出现胎盘早剥，严重时引起大出血，危及母儿健康。3.妊娠期高血压疾病羊水过多引起子宫的过度膨胀，影响子宫的血液供应，造成子宫胎盘的缺氧、缺血、从而容易诱发妊娠期高血压疾病。4休克破膜后大量羊水涌出，腹腔压力急剧减低，回心血量剧增，心率加快，出现心力衰竭，循环血量骤减，引起休克。（二）对胎儿的影响（二）对胎儿的影响由于子宫过度膨胀，过早引起宫缩，导致早产；羊水过多，胎儿活动度大，容易出现胎位异常；突然破膜，大量羊水的流出，导致脐带脱垂，胎儿窘迫，如脐带还纳不及时，最终导致胎死宫内。第三节第三节 羊水过多羊水过多2021/7/19星期一45六六

47、.预防及治疗预防及治疗（一）预防一）预防1.妊娠前患有糖尿病者主要应加强孕前咨询、教育并自行监测血糖，口服药物控制血糖者改用胰岛素治疗，血糖控制接近正常后再妊娠，以减少因孕早期口服降糖或孕妇血糖过高而导致的胎儿畸形，从而可降低羊水过多的发生率。2.有妊娠期糖尿病高危因素的孕妇应该在妊娠早期（孕14周）或第一次检查时就进行糖尿病的筛查和诊断，必要时妊娠中期重复行OGTT，一旦确诊要积极控制血糖，使空腹血糖5.3mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/l。第三节第三节 羊水过多羊水过多2021/7/19星期一46（二）羊水过多伴胎儿畸形（二）羊水过多伴胎儿畸形一旦确诊应该立即终止妊娠，终止妊娠的方法一般采用阴道高位破膜，缓慢放出羊水，观察12小时后催产素引产，禁忌未进行人工破膜就直接催产素引产，因为羊水过多时子宫腔压力大，催产素引产子宫出现宫缩时，羊水容易进入血管，引起羊水栓塞；同时，宫缩时突然自然破膜，羊水大量涌出，更易导致羊水栓塞和胎盘早剥。第三节第三节 羊水过多羊水过多2021/7/19星期一47