医学专题抗生素相关性腹泻.pptx

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1、抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻Antibiotic Associated Diarrhea杨兴祥杨兴祥四川省人民医院四川省人民医院 感染科感染科2021/7/19 星期一1概述v定义：在抗生素使用过程中发生的不能解释的腹泻。v发生率525%，其发生率与抗生素使用的种类有关v非口服抗生素，特别是参与肠肝循环的抗生素，其发生率与口服抗生素相似，几乎所有口服抗生素均可以引起腹泻。2021/7/19 星期一2抗生素不良反应v毒性反应毒性反应v过敏反应过敏反应v二重感染二重感染2021/7/19 星期一32021/7/19 星期一42021/7/19 星期一5肠道屏障v肠道正常菌群肠道正常菌群v粘液层

2、粘液层v肠上皮细胞层肠上皮细胞层v肠道免疫系统肠道免疫系统v肠肝轴肠肝轴v防御素防御素机械屏障机械屏障免疫屏障免疫屏障微生态屏障微生态屏障2021/7/19 星期一6肠道正常菌群v300-500种以上种以上v大约大约1000g，细菌占大便干重的，细菌占大便干重的1/3v总体数量在总体数量在1014以上以上v是人体细胞数的是人体细胞数的10倍以上倍以上2021/7/19 星期一7肠道正常菌群组成v组成：专性厌氧菌、兼性厌氧菌、需氧菌组成：专性厌氧菌、兼性厌氧菌、需氧菌v比例：专性厌氧菌占比例：专性厌氧菌占99%以上，类杆菌和双以上，类杆菌和双歧杆菌占歧杆菌占90%v部位：胃、十二指肠、空肠细菌的

3、种类及数部位：胃、十二指肠、空肠细菌的种类及数量极少量极少,主要为革兰阳性需氧菌。回肠主要含主要为革兰阳性需氧菌。回肠主要含乳酸杆菌、大肠埃希菌、类杆菌和梭状芽胞乳酸杆菌、大肠埃希菌、类杆菌和梭状芽胞杆菌等。结肠细菌数明显增加杆菌等。结肠细菌数明显增加,主要含双歧杆主要含双歧杆菌、类杆菌和乳酸杆菌等菌、类杆菌和乳酸杆菌等,大多为厌氧菌大多为厌氧菌2021/7/19 星期一8肠道菌群分布v深层：膜菌群，双歧杆菌和乳酸杆菌深层：膜菌群，双歧杆菌和乳酸杆菌,共生菌共生菌v中层：厌氧菌，消化链球菌、韦荣球菌、优中层：厌氧菌，消化链球菌、韦荣球菌、优杆菌等杆菌等v浅层：腔菌群，主要为大肠杆菌和肠球菌，浅

4、层：腔菌群，主要为大肠杆菌和肠球菌，为需氧菌和兼性厌氧菌为需氧菌和兼性厌氧菌2021/7/19 星期一9肠道菌群生理功能v生物拮抗作用生物拮抗作用v营养作用营养作用v免疫作用免疫作用v抗衰老作用抗衰老作用2021/7/19 星期一10肠道菌群影响因素v年龄年龄v饮食饮食v地理环境地理环境v抗菌药物抗菌药物2021/7/19 星期一11AAD病因v口服或注射用抗生素，尤其是广谱抗生素v几乎所有口服抗生素，经肠肝循环抗生素v常见的抗生素：青霉素类、氨苄西林、氯霉素、头孢菌素、克林霉素、林可霉素、利福平等2021/7/19 星期一12AAD发病机制v艰难梭菌(Clostridium difficle

5、)感染：toxin A(肠毒素)和toxin B(细胞毒素)v非艰难梭菌感染 金黄色葡萄球菌 产气荚膜杆菌 念珠菌：抑制乳糖酶而对乳糖不耐受 非感染因素非感染因素大肠糖类代谢异常胆汁酸代谢异常抗生素的直接作用2021/7/19 星期一13危险因素v高龄v住院患者v恶性肿瘤v大手术v使用抗生素v常见的抗生素：克林霉素、广谱青霉素、头孢类等2021/7/19 星期一14临床表现v可发生在抗生素使用后2h2月。多数发生在使用过程中或停药后1-2Wv艰难梭菌感染占抗生素相关性腹泻的15-25%2021/7/19 星期一15临床表现-艰难梭菌相关性腹泻v无症状v腹泻v假膜性结肠炎v严重的腹痛、腹胀v中毒

6、性巨结肠v肠穿孔v死亡2021/7/19 星期一16假膜性肠炎（pseudomembranous enteritis）v大便可达数10 次之多，量多、奇臭，为水样便，可为血水便、粘液血便，灰白色伪膜呈大片或管状。v伴有明显的腹痛、发热，毒血症表现较重，短期内可出现低蛋白血症、腹水。v肠粘膜脆性增强及有明显溃疡形成，粘膜表面覆有灰白或灰黄假膜。2021/7/19 星期一172021/7/19 星期一18辅助检查v大便常规v血常规v生化：低蛋白血症、电解质酸碱失衡v粪便厌氧菌培养v细胞毒性试验：有确诊意义v纤维结肠镜检2021/7/19 星期一19诊断v接受抗生素治疗2 个月内或住院72 h 后发

7、生腹泻v2次以上不成形的大便，连续2 d 以上 考虑AAD 的可能。目前尚无统一的AAD 诊断标准2021/7/19 星期一20拟诊AAD 患者须排除v各种类型的感染性腹泻，如细菌性痢疾、伤寒、食物中毒、原发性腹膜炎及阿米巴痢疾等v肠道器质性疾病，如结肠直肠癌、溃疡性结肠炎和克罗恩病等v肠道功能性疾病，如肠易激综合征v胃肠道手术后1 年内v其他除抗生素以外有明确原因的腹泻2021/7/19 星期一21治疗v停用抗生素v对症支持治疗v抗生素治疗 甲硝唑：250mg qid，7-14天 万古霉素：0.3-0.4 qid，7-14天 其他抗艰难梭菌药物：杆菌肽 25000 qid2021/7/19

8、星期一22复发病例的治疗v难辨梭菌相关性腹泻患者在接受规范治疗后仍有520复发v初次复发者，予甲硝唑或万古霉素1014 dv再次复发者，予万古霉素，每6h至每3d用药1次不等，每次125mg，疗程7dv反复复发者，予布拉酵母菌+甲硝唑或万古霉素，或小剂量万古霉素+考来烯胺4g bid，或万古霉素125mg qid，联合利福平600mg bid，疗程7dv同时辅之以阴离子交换树脂或蒙脱石散以吸收毒素。2021/7/19 星期一23辅助治疗v微生态制剂：调节肠内正常菌群，重建微生态平衡vTolevamer（聚苯乙烯吸附剂）：肠道不吸收，可口服，吸附毒素A、B2021/7/19 星期一24预防合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物在使用抗生素期间口服益生菌在使用抗生素期间口服益生菌2021/7/19 星期一25Case 12021/7/19 星期一26Case 22021/7/19 星期一272021/7/19 星期一28