医学专题急诊科用药幻灯.pptx

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1、急诊医学急诊医学 医学领域中一门新兴医学领域中一门新兴的、独立的综合性边缘学的、独立的综合性边缘学科科2021/7/19 星期一1急诊医学范畴急诊医学范畴初步现场急救初步现场急救危重病医学危重病医学灾害医学灾害医学复苏学复苏学2021/7/19 星期一2急诊科功能单位急诊科功能单位急诊室急诊室重症监护病房重症监护病房2021/7/19 星期一3急诊科主要病种急诊科主要病种危重病例危重病例一般急症一般急症2021/7/19 星期一4危重病危重病急救医学急救医学生命体征生命体征（血压、呼吸、脉搏、心律、神志）（血压、呼吸、脉搏、心律、神志）重要脏器系统功能重要脏器系统功能（如呼吸、循环等）（如呼吸

2、、循环等）急诊急救药物急诊急救药物支持支持血管活性药（升血管活性药（升/降血压药）降血压药）呼吸兴奋药呼吸兴奋药抗心律失常药抗心律失常药强心药强心药利尿利尿/脱水药脱水药激素类激素类纠正内环境紊乱药物纠正内环境紊乱药物2021/7/19 星期一5第一节第一节 血管活性药物血管活性药物在危重急症的应用在危重急症的应用Vasoactive Agents in Critically Illness2021/7/19 星期一6血管活性药物的影响血管活性药物的影响血管紧张度血管紧张度心肌收缩力心肌收缩力(心脏变力效应心脏变力效应)心脏变时效应心脏变时效应 2021/7/19 星期一7血管活性药分类血管活

3、性药分类血管加压药血管加压药（vasopressor）正性肌力药正性肌力药(positive inotropic agent)血管扩张剂血管扩张剂（vasodilator）2021/7/19 星期一8一一.血管加压药物血管加压药物2021/7/19 星期一9血血 管管 加加 压压 药药H多属拟肾上腺素药物多属拟肾上腺素药物 内源性儿茶酚胺内源性儿茶酚胺 拟交感胺拟交感胺 H兴奋兴奋-肾上腺素能受体肾上腺素能受体血管收缩血管收缩 血压血压 1 1-肾上腺素能受体肾上腺素能受体心肌收缩力心肌收缩力 、心率、心率 心排血量心排血量 血压血压 H临床主要用以抗休克临床主要用以抗休克2021/7/19

4、星期一10肾上腺素能受体肾上腺素能受体+-AR 1-AR小动脉收缩小动脉收缩/心脏正性变力心脏正性变力/负性变时负性变时 2-AR血管收缩血管收缩+-AR 1-AR正性变力正性变力/正性变时正性变时 2-AR 平滑肌松弛平滑肌松弛/脂肪代谢脂肪代谢/低钾血症低钾血症/肾素释肾素释放放+多巴胺能受体多巴胺能受体(DA)DA1 主要脏器血管扩张主要脏器血管扩张/利钠效应利钠效应 DA2 增加增加NE释放释放/抑制催乳素释放抑制催乳素释放2021/7/19 星期一11(一一)多巴胺多巴胺(Dopamine)药理作用药理作用-剂量依赖性剂量依赖性2-5 g/kg.min兴兴奋奋肾肾等等血血管管壁壁上上

5、DA/轻轻度度兴兴奋奋 1-AR/心率和血压不变心率和血压不变5-10 g/kg.min兴兴奋奋 1-、2-AR 正正性性肌肌力力作作用用/很很少少引引起起SVR改改变变/2.5 g/kg.min引引起起静静脉脉收收缩缩和肺动脉压增高和肺动脉压增高10 g/kg.min兴兴奋奋 1-AR/随随剂剂量量增增加加-AR强强烈烈兴奋可逆转其血管扩张作用兴奋可逆转其血管扩张作用/心率加快心律失常心率加快心律失常2021/7/19 星期一12临床应用临床应用各种类型休克各种类型休克尤适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者尤适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者感感染染性性休休克克容容量量补补充充后后仍仍持持

6、续续低低血血压压常常选选用用多巴胺改善血压或联用正性肌力药多巴胺改善血压或联用正性肌力药重重视视多多巴巴胺胺对对内内脏脏灌灌注注尤尤其其是是胃胃肠肠道道血血供供的的负面影响负面影响对对小小剂剂量量多多巴巴胺胺用用于于治治疗疗肾肾功功能能不不全全的的观观点点不不统统一一急急救救指指南南2000不不建建议议以以此此治治疗疗急急性肾功能衰竭少尿期性肾功能衰竭少尿期2021/7/19 星期一13临床应用临床应用心力衰竭心力衰竭中中等等剂剂量量有有正正性性肌肌力力作作用用,无无明明显显心心率率和和血压变化，可增加心排量，改善心功能。血压变化，可增加心排量，改善心功能。2021/7/19 星期一14临床应

7、用临床应用心肺复苏限限于于症症状状性性心心动动过过缓缓和和自自主主循循环环恢恢复复后后伴发的低血压伴发的低血压在在心心脏脏复复苏苏时时合合用用多多巴巴胺胺并并不不能能增增加加肾肾上腺素的加压作用上腺素的加压作用2021/7/19 星期一15临床应用临床应用机械通气时辅助治疗机械通气时辅助治疗多巴胺能逆转长时间机械通气引起的反多巴胺能逆转长时间机械通气引起的反射性肾血管收缩，故有良好的预防和治射性肾血管收缩，故有良好的预防和治疗肾功能不全的作用疗肾功能不全的作用2021/7/19 星期一16副作用副作用 可能增加肺内分流可能增加肺内分流肺肺小小动动脉脉嵌嵌压压（PAWP）和和肺肺动动脉脉压压(P

8、AP)增加诱发或加重肺充血增加诱发或加重肺充血减少内脏血液灌注减少内脏血液灌注较高剂量下心率增快诱发或加重心较高剂量下心率增快诱发或加重心律失常律失常 心肌耗氧和心肌乳酸产生增心肌耗氧和心肌乳酸产生增加可能加重心肌缺血加可能加重心肌缺血 2021/7/19 星期一17(二二)肾上腺素肾上腺素(Adrenaline)药理作用药理作用-剂量依赖性剂量依赖性0.3 g/kg.min-AR兴兴奋奋扩扩张张阻阻力力血血管管从从而而改改善心肌作功善心肌作功0.7 g/kg.min-AR效效应应容容量量血血管管收收缩缩回回心心血血量增加提高心排量量增加提高心排量较较大大剂剂量量-AR兴兴奋奋阻阻力力血血管管

9、收收缩缩血血压压明明显显升升高高改改善善冠冠脉脉血血供供;1-AR兴兴奋奋冠冠脉脉扩扩张张心心肌肌供供血、供氧改善从而提高心脏复苏成功率血、供氧改善从而提高心脏复苏成功率兴奋兴奋 2-AR具有抗过敏作用具有抗过敏作用心肌舒张期自动去极化速率加快，心率增快心肌舒张期自动去极化速率加快，心率增快2021/7/19 星期一18临床应用临床应用心肺复苏心肺复苏心心脏脏复复苏苏的的常常规规抢抢救救用用药药，适适用用于于任任何何原原因因导导致的心肺骤停的抢救致的心肺骤停的抢救主主要要作作用用机机制制是是其其-AR兴兴奋奋作作用用，使使冠冠脉脉灌灌注注压压增增加加，血血流流再再分分布布效效应应保保证证了了心

10、心肌肌和和脑脑的的优先供血，提高心脏复苏成功率优先供血，提高心脏复苏成功率最最佳佳剂剂量量有有争争议议急急救救指指南南2000不不推推荐荐常常规规大大剂剂量量静静脉脉应应用用肾肾上上腺腺素素 1mg治治疗疗无无效效时时可可再再用，用，1mg/3-5分钟分钟2021/7/19 星期一19临床应用临床应用有症状的心动过缓有症状的心动过缓阿托品和经皮起搏失败后可应用阿托品和经皮起搏失败后可应用 1mg+500ml液体持续静滴，速率液体持续静滴，速率2-10 g/min过敏性休克过敏性休克迅速改善症状迅速改善症状0.5-1mg皮下或肌注，紧急时可稀释后静脉推注皮下或肌注，紧急时可稀释后静脉推注2021

11、/7/19 星期一20 临床应用临床应用支气管哮喘支气管哮喘能较快控制发作能较快控制发作0.5-1mg皮下或肌注皮下或肌注粘膜出血粘膜出血稀释后局部应用稀释后局部应用2021/7/19 星期一21副作用副作用可致严重心律失常可致严重心律失常引引起起头头胀胀、头头痛痛、心心悸悸、面面 色苍白、烦躁不安、血压升高色苍白、烦躁不安、血压升高可致全身和心肌耗氧量增加可致全身和心肌耗氧量增加2021/7/19 星期一22(三三)去甲肾上腺素去甲肾上腺素（Noradrenaline）药理作用药理作用主主要要兴兴奋奋-AR，强强烈烈收收缩缩阻阻力力和和容容量血管，是强效外周血管收缩剂量血管，是强效外周血管收

12、缩剂 1-AR兴兴奋奋作作用用与与肾肾上上腺腺素素相相似似，心心肌收缩力增强肌收缩力增强无无 2-AR作用作用2021/7/19 星期一23临床应用临床应用各类难治性休克各类难治性休克（低排低阻型）（低排低阻型）常常见见于于感感染染性性休休克克容容量量复复苏苏效效果果差差联联合合应应用用多多巴巴酚酚 丁丁 胺胺（20-30 g/kg.min）+多多 巴巴 胺胺（2-4 g/kg.min）+去去甲甲肾肾上上腺腺素素（0.5-1 g/kg.min）可可明明显改善心功能，增加组织灌注和氧输送，降低死亡率显改善心功能，增加组织灌注和氧输送，降低死亡率嗜铬细胞瘤摘除后嗜铬细胞瘤摘除后应激性溃疡等应激性溃

13、疡等 2021/7/19 星期一24副作用副作用重要脏器组织血流减少重要脏器组织血流减少加重微循环障碍加重微循环障碍急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭2021/7/19 星期一25（六）血管加压素六）血管加压素(Vasopressin)非拟肾上腺素药，是一种抗利尿激素非拟肾上腺素药，是一种抗利尿激素药理作用药理作用 大大剂剂量量直直接接刺刺激激平平滑滑肌肌V1受受体体发发挥挥周周围围血血管管收收缩缩作作用用，但但对对冠冠脉脉和和肾肾动动脉脉的的收收缩作用较轻，对脑血管尚有扩张作用缩作用较轻，对脑血管尚有扩张作用。2021/7/19 星期一32临床应用临床应用心肺复苏心肺复苏肾上腺素外的另一备选药物肾

14、上腺素外的另一备选药物急急救救指指南南2000指指出出，血血管管加加压压素素和和肾肾上上腺腺素素对对短短时时间间心心脏脏停停搏搏的的CPR效效果果相相似似，而而对对于于心心脏脏停停搏搏时时间间较较长长、基基本本生生命命支支持持反反应应差差的的病病人人，前前者者的的效效果果特特别别好好，原原因因在在于于酸酸血血症症时时肾肾上上腺腺素素缩缩血血管管作作用用迟迟钝钝，而而血血管管加加压压素素作作用用不不受受影影响响。CPR时时使使用用剂剂量量有有报报道道为为40U静静推推，无无效效可重复应用可重复应用。2021/7/19 星期一33临床应用临床应用感染性休克伴血管扩张感染性休克伴血管扩张 经经标标准

15、准治治疗疗效效果果差差时时可可考考虑虑应应用，以维持血流动力学。用，以维持血流动力学。肺肺出出血血和和胃胃底底-食食管管静静脉曲张破裂出血脉曲张破裂出血2021/7/19 星期一34副作用副作用 有报道应用血管加压素复苏成有报道应用血管加压素复苏成功后观察到内脏血流减少，但功后观察到内脏血流减少，但可用静滴小剂量多巴胺逆转可用静滴小剂量多巴胺逆转2021/7/19 星期一35二二.正性肌力药物正性肌力药物2021/7/19 星期一36正性肌力药分类正性肌力药分类拟肾上腺素类药物拟肾上腺素类药物磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂洋地黄类洋地黄类 2021/7/19 星期一37（一）多巴酚丁胺（一）

16、多巴酚丁胺（Dobutamine）药理作用药理作用选择性兴奋选择性兴奋 1-AR 增强心肌收缩增强心肌收缩 降低降低PAWP 反射性降低反射性降低SVR增快心率作用远小于异丙肾上腺素增快心率作用远小于异丙肾上腺素 改善改善左心功能优于多巴胺左心功能优于多巴胺 不明显增加心肌耗不明显增加心肌耗氧量氧量 轻度兴奋轻度兴奋 2-和和 1-AR2021/7/19 星期一38临床应用临床应用+充充血血性性心心力力衰衰竭竭，尤尤适适用用于于慢慢性性代代偿性心衰和严重心衰偿性心衰和严重心衰+心脏手术后低排高阻型心功能不全心脏手术后低排高阻型心功能不全+急性心梗并低心排量急性心梗并低心排量+感染性休克心肌损害

17、感染性休克心肌损害 2021/7/19 星期一39三三.血管扩张剂血管扩张剂 血管扩张剂用于救治心功能不全、休克尤其是感血管扩张剂用于救治心功能不全、休克尤其是感染性休克等危重病症，是临床治疗学的一大飞跃染性休克等危重病症，是临床治疗学的一大飞跃 2021/7/19 星期一44(一一)常用血管扩张剂分类常用血管扩张剂分类 扩张小动脉为主扩张小动脉为主 扩张静脉为主扩张静脉为主 均衡扩张小动脉和静脉均衡扩张小动脉和静脉 1.平滑肌松弛剂平滑肌松弛剂 硝酸盐类硝酸盐类 1-受体阻滞剂受体阻滞剂 肼苯哒嗪、长压定肼苯哒嗪、长压定 硝酸甘油、二硝酸甘油、二/单硝酸单硝酸 酚妥拉明、哌唑嗪酚妥拉明、哌唑

18、嗪 2.2.-受体阻滞剂受体阻滞剂 异山梨酯异山梨酯 2.ACEI 沙丁胺醇、叔丁喘宁沙丁胺醇、叔丁喘宁 卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利 3.硝酸盐类硝酸盐类 硝普钠硝普钠 4.钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂 硝苯地平硝苯地平2021/7/19 星期一45(二二)血管扩张剂治疗心力衰竭血管扩张剂治疗心力衰竭作用机理作用机理严重心力衰竭时增加充盈压不增加每严重心力衰竭时增加充盈压不增加每搏量搏量 增加的压力传入肺和体静脉增加的压力传入肺和体静脉 产产生水肿和充血症状生水肿和充血症状治疗作用理论基础在于其降低前负荷治疗作用理论基础在于其降低前负荷和降低后负荷和降低后负荷 2021/7/19 星期一

19、46临床应用临床应用难治性心力衰竭难治性心力衰竭急性心肌梗死并急性泵衰急性心肌梗死并急性泵衰心脏术后心泵衰竭心脏术后心泵衰竭2021/7/19 星期一47常用治疗心衰的血管扩张剂常用治疗心衰的血管扩张剂 药物药物 机制机制 前负荷前负荷 后负荷后负荷 常用剂量常用剂量硝酸盐类硝酸盐类 一氧化氮供者一氧化氮供者 硝普钠硝普钠 +0.1-0.3g/kgmin 硝酸甘油硝酸甘油 +0.2-10g/kgmin 二硝酸异山梨醇二硝酸异山梨醇 +10-60mg,qid钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 硝苯地平硝苯地平 抑制抑制L型电压敏型电压敏 +10-30mg,tid 感性感性Ca2+通道通道 肾素肾素-血管紧

20、张血管紧张 抑制由肾素抑制由肾素-血管紧张血管紧张素系统抑制剂素系统抑制剂 素引起的肾系统性生成素引起的肾系统性生成 和组织生成血管紧张素和组织生成血管紧张素 卡托普利卡托普利 +6.25-50mg,q8h 依那普利依那普利 +2.5-10mg,iv,q12h交感神经阻滞剂交感神经阻滞剂 酚妥拉明酚妥拉明 非选择性非选择性-肾上腺肾上腺 +0.5-10g/min,IV 素能拮抗剂素能拮抗剂 直接血管扩张剂直接血管扩张剂 肼苯哒嗪肼苯哒嗪 不清楚不清楚 +10-100mg,q6h2021/7/19 星期一48（三）血管扩张剂治疗感染性休克（三）血管扩张剂治疗感染性休克 理论依据理论依据感染性休克

21、导致微血管痉挛，微循环障碍，代谢感染性休克导致微血管痉挛，微循环障碍，代谢紊乱，重要脏器灌注不足等征象紊乱，重要脏器灌注不足等征象感染性休克分为低排高阻感染性休克分为低排高阻 高排低阻高排低阻 低排低阻型低排低阻型血管扩张剂可解除微动脉痉挛血管扩张剂可解除微动脉痉挛 降低心脏前后负降低心脏前后负荷荷 解除支气管痉挛解除支气管痉挛 有利于通气改善和恢复组织有利于通气改善和恢复组织灌注灌注 组织代谢酸性产物进入血循环组织代谢酸性产物进入血循环 2021/7/19 星期一49注意事项注意事项有有效效血血容容量量得得到到充充分分补补充充 尽尽可可能能在在血血 流流动力学监测下使用动力学监测下使用剂剂量

22、量逐逐步步升升降降 防防止止机机体体不不适适应应和和反反跳跳现现象发生。象发生。注注意意首首剂剂综综合合征征 药药物物种种类类和和剂剂量量需需因因人人而异而异注意注意“受体脱敏受体脱敏”现象现象 及时更换及时更换联合用药法联合用药法 升压药和扩血管药分开升压药和扩血管药分开2021/7/19 星期一50第二节第二节 抗心律失常药抗心律失常药Antiarrhythmic Agents2021/7/19 星期一51第三节第三节 水、电解质、酸水、电解质、酸碱失衡的药物治疗碱失衡的药物治疗Medication in of Water,Electrolyte and Acid-Base Imbalan

23、ce2021/7/19 星期一117 细胞周围的体液即细胞外液细胞周围的体液即细胞外液 体内环境体内环境细胞正常的代谢和生理功细胞正常的代谢和生理功能有赖于能有赖于内环境的稳定内环境的稳定2021/7/19 星期一118 内环境稳定内环境稳定 体液的体液的容量容量、电解质电解质的浓度、的浓度、组成和分布、组成和分布、渗透压渗透压和和酸碱度酸碱度等在一定范围内保持稳定。其等在一定范围内保持稳定。其实质就是水、电解质和酸碱平实质就是水、电解质和酸碱平衡。衡。2021/7/19 星期一119 疾病疾病感感染染创伤创伤2021/7/19 星期一120液体治疗液体治疗 综合防治水、电解质和酸综合防治水、

24、电解质和酸碱平衡失调的关键措施碱平衡失调的关键措施2021/7/19 星期一121一一.水、电解质平衡失调水、电解质平衡失调的药物治疗的药物治疗2021/7/19 星期一122（一）脱水的药物治疗（一）脱水的药物治疗2021/7/19 星期一123脱水及分型脱水及分型 是体液的丢失，是指缺水和缺是体液的丢失，是指缺水和缺钠，两者常同时存在。根据细胞外钠，两者常同时存在。根据细胞外液渗透压变化，可分为三种类型：液渗透压变化，可分为三种类型：H等渗性脱水等渗性脱水H低渗性脱水低渗性脱水H高渗性脱水高渗性脱水2021/7/19 星期一124脱水常用药物种类脱水常用药物种类H葡葡萄萄糖糖溶溶液液：低低

25、浓浓度度葡葡萄萄糖糖溶溶液液用用于于补补充水分，如充水分，如5%5%葡萄糖液或葡萄糖液或5%5%葡萄糖生理盐水。葡萄糖生理盐水。H晶晶体体液液：用用于于补补充充体体液液电电解解质质的的丢丢失失和和维维持持体体液液电电解解质质的的生生理理需需要要，在在维维持持血血容容量量和和渗渗透压等方面有重要作用。透压等方面有重要作用。2021/7/19 星期一125常用治疗溶液成份表常用治疗溶液成份表2021/7/19 星期一126等渗性脱水等渗性脱水补液治疗补液治疗H原则以等渗盐水补充已丢失量原则以等渗盐水补充已丢失量H估算已丢失量估算已丢失量=Hct/HctHct/Hct BWBW 0.20.2H平衡液

26、代替等渗盐水平衡液代替等渗盐水,避免高氯性酸中毒避免高氯性酸中毒H严严重重低低容容量量表表现现者者，快快速速静静滴滴平平衡衡液液3000ml3000ml（成人）（成人）H纠正酸碱失衡和低血钾纠正酸碱失衡和低血钾 2021/7/19 星期一127 低渗性脱水低渗性脱水补液治疗补液治疗H原则补充高渗盐水和血容量原则补充高渗盐水和血容量H按临床缺钠程度补充氯化钠按临床缺钠程度补充氯化钠4轻中度缺钠补充平衡液或等渗盐水轻中度缺钠补充平衡液或等渗盐水4重重度度缺缺钠钠应应补补充充高高渗渗盐盐水水，补补充充血血容量后输容量后输5 5高渗盐水高渗盐水200200300ml300mlH失失钠钠量量(g g）=

27、NaNa+(mmol/L)(mmol/L)W W 0.60.6 1717 2021/7/19 星期一128高渗性脱水高渗性脱水补液治疗补液治疗H原则是补充水分或低渗盐水原则是补充水分或低渗盐水H估计已丢失量估计已丢失量3按临床缺水程度：按临床缺水程度：每丧失每丧失1%1%BWBW补液补液400-500ml400-500ml3按血清钠测定：按血清钠测定：失液量失液量(ml)ml)血血NaNa+(mmol/L)(mmol/L)体重体重(kg)4(kg)4H适当补钠，慎重补钾适当补钠，慎重补钾2021/7/19 星期一129（二）高钾血症药物治疗（二）高钾血症药物治疗2021/7/19 星期一130

28、高钾血症治疗常用药物种类高钾血症治疗常用药物种类H拮抗钾离子药物：拮抗钾离子药物：10%10%葡萄糖酸钙。葡萄糖酸钙。H碱性药物：碱性药物：5%5%碳酸氢钠、碳酸氢钠、11.2%11.2%乳酸钠溶液等。乳酸钠溶液等。H蛋白质合成剂：苯丙酸诺龙、丙酸睾丸素等。蛋白质合成剂：苯丙酸诺龙、丙酸睾丸素等。H离子交换树脂：聚苯乙烯磺酸钠离子交换树脂。离子交换树脂：聚苯乙烯磺酸钠离子交换树脂。H糖皮质激素和利尿剂：糖皮质激素和利尿剂：2021/7/19 星期一131治疗药物应用治疗药物应用 血血清清钾钾6.0-6.5mmol/L6.0-6.5mmol/L，应应迅迅速速降降血血钾，钾，立即停止摄入钾盐。立即

29、停止摄入钾盐。H对抗钾对心脏的毒性：静注对抗钾对心脏的毒性：静注1010葡萄糖酸钙。葡萄糖酸钙。H促促使使细细胞胞外外钾钾内内移移：滴滴注注高高糖糖溶溶液液加加胰胰岛岛素素或或5%5%碳酸氢钠。碳酸氢钠。H清清除除钾钾至至体体外外：排排钾钾利利尿尿剂剂、阳阳离离子子交交换换树树脂或透析疗法。脂或透析疗法。2021/7/19 星期一132二二.酸碱平衡失调的药物治疗酸碱平衡失调的药物治疗2021/7/19 星期一133呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒酸碱失衡类型酸碱失衡类型单纯型单纯型混合型混合型呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒双重酸碱失衡双重酸碱失衡三重酸碱失衡

30、三重酸碱失衡呼酸并代酸呼酸并代酸呼酸并代碱呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代酸呼碱并代碱呼碱并代碱代酸并代碱代酸并代碱呼酸呼酸+代酸代酸+代碱代碱呼碱呼碱+代酸代酸+代碱代碱2021/7/19 星期一134代谢性酸中毒代谢性酸中毒 因体内因体内NaHCONaHCO3 3 丢失过多或固定酸丢失过多或固定酸增多，使增多，使HCOHCO3 3 -消耗过多，即代酸消耗过多，即代酸是血浆是血浆HCOHCO3 3-含量的原发性减少，导含量的原发性减少，导致致pHpH值下降值下降。2021/7/19 星期一135临床表现临床表现呼呼吸吸代代偿偿性性加加深深加加快快，可可呈呈KussmaulKussmaul呼呼吸，

31、有时呼吸中带有酮味。吸，有时呼吸中带有酮味。中中枢枢神神经经系系统统抑抑制制，表表现现为为头头晕晕、乏乏力力、嗜睡、昏迷。嗜睡、昏迷。循循环环系系统统功功能能衰衰竭竭，可可出出现现低低血血压压、传传导组滞、室颤甚至急性心力衰竭。导组滞、室颤甚至急性心力衰竭。2021/7/19 星期一136治治 疗疗H治疗原则：强调病因治疗；严重代酸治疗原则：强调病因治疗；严重代酸（pH7.20,HCO3-10mmol/L）时应补碱。时应补碱。H补碱药物常用补碱药物常用5%5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液。补碱量（补碱量（mmolmmol）=(=(预期预期HCOHCO3 3-测得测得HCOHCO3 3-)WB 0.

32、3)WB 0.3；5 5NaHCONaHCO3 3 量量(ml)(ml)补碱量补碱量(mmol)84/50(mmol)84/50。先补估算值的先补估算值的1/21/2。H注注意意纠纠正正可可能能出出现现的的低低钾钾、低低钙钙、高高钠钠等等电电解质紊乱。解质紊乱。2021/7/19 星期一137常用碱性药物常用碱性药物H碳酸氢钠溶液：碳酸氢钠溶液：可直接提供可直接提供HCO3HCO3-，中和酸的作用快，但形成的，中和酸的作用快，但形成的H H2 2COCO3 3的排出依赖完善的呼吸功能。的排出依赖完善的呼吸功能。1.25%1.25%（等渗）适用于需要补充水分（等渗）适用于需要补充水分者，者，5%

33、5%（高渗）不宜用于高钠血症（高渗）不宜用于高钠血症及限制水的病人。及限制水的病人。2021/7/19 星期一138H乳酸钠溶液乳酸钠溶液：必须在有氧条件必须在有氧条件下经肝转化为碳酸氢钠才能发挥下经肝转化为碳酸氢钠才能发挥作用，在缺氧、肝肾功能不全及作用，在缺氧、肝肾功能不全及乳酸血症时不宜应用。常用乳酸血症时不宜应用。常用11.2%11.2%溶液（溶液（1ml1ml相当于相当于1mmol1mmol）。）。2021/7/19 星期一139H氨基丁三醇（氨基丁三醇（THAMTHAM）：）：不含钠，不含钠，能迅速透过细胞膜，纠正细胞内酸能迅速透过细胞膜，纠正细胞内酸中毒能力强，可用于治疗代谢性酸

34、中毒能力强，可用于治疗代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒和混合性酸中中毒、呼吸性酸中毒和混合性酸中毒，并适用于限钠病人。但滴注过毒，并适用于限钠病人。但滴注过快、过量易致低血压、低血钙和低快、过量易致低血压、低血钙和低血糖等。血糖等。3.63%3.63%（等渗）。（等渗）。2021/7/19 星期一140 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 指血浆指血浆HCOHCO3 3-原发性增加原发性增加,使使pHpH值上升。值上升。2021/7/19 星期一141临床表现临床表现呼吸浅慢。呼吸浅慢。神神经经肌肌肉肉应应激激性性增增高高，表表现现为为口口角角抽动，手足搐搦，腱反射亢进等。抽动，手足搐搦，腱反射亢进等。中中枢

35、枢神神经经系系统统机机能能障障碍碍，如如烦烦躁躁不不安，精神错乱，谵妄等。安，精神错乱，谵妄等。2021/7/19 星期一142治治 疗疗H以病因治疗为根本。以病因治疗为根本。H氯敏感性代碱补充高氯敏感性代碱补充高ClCl溶液，有利于肾脏排溶液，有利于肾脏排HCOHCO3 3-。H氯不敏感性代碱可补钾、用保钾类利尿剂等。氯不敏感性代碱可补钾、用保钾类利尿剂等。H重重症症者者可可补补酸酸。如如盐盐酸酸精精氨氨酸酸(10gHCl(10gHCl 48mmol)48mmol)、稀盐酸稀盐酸(50(50200 mmol/L)200 mmol/L)、氯化铵等。、氯化铵等。H碱血症抽搐者，可补钙剂。碱血症抽

36、搐者，可补钙剂。2021/7/19 星期一143 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 是血浆是血浆H H2 2 CO CO3 3 含量原发性增多，使含量原发性增多，使pHpH值下降。值下降。2021/7/19 星期一144治治 疗疗H病因治疗是根本，改善通气是关键。病因治疗是根本，改善通气是关键。H原原则则上上不不宜宜用用碱碱性性药药物物，只只有有在在pH7.20pH7.20，酸酸血血症症危危及及生生命命而而又又无无机机械械通通气气条条件件时时方方予予补补碱碱。补补碱碱首首选选THAMTHAM，3.63%3.63%（0.3M0.3M）溶溶液液为为等等渗渗液液。也可用也可用NaHCO3 NaHCO3。H宁

37、酸勿碱，以免加重组织缺氧和抑制呼吸。宁酸勿碱，以免加重组织缺氧和抑制呼吸。2021/7/19 星期一145 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 是血浆是血浆H H2 2COCO3 3含量原发性降低，致含量原发性降低，致pHpH上升。上升。2021/7/19 星期一146治治 疗疗H解除病因解除病因H重复呼吸法重复呼吸法H纠正低钾、高氯纠正低钾、高氯H乙乙酰酰唑唑胺胺，在在HCOHCO3 3-增增高高时通过利尿将其排出。时通过利尿将其排出。2021/7/19 星期一147第四节第四节 急性中毒的药物治疗急性中毒的药物治疗Medication in Acute Poisoning2021/7/19 星期一1

38、48 急性中毒急性中毒 一定量的毒物在短时间内突然进入机一定量的毒物在短时间内突然进入机体，通过生物化学或生物物理作用，体，通过生物化学或生物物理作用，产产生一系列急性病理生理变化，使器官组织生一系列急性病理生理变化，使器官组织产生功能紊乱或结构损害，引起机体病变，产生功能紊乱或结构损害，引起机体病变，甚至危及生命。甚至危及生命。2021/7/19 星期一149 急性中毒分类：急性中毒分类：化化学学性性毒毒物物中中毒毒：包包括括药药物物性性、工业性、农业性和日常生活性毒物中毒。工业性、农业性和日常生活性毒物中毒。植物性毒物中毒植物性毒物中毒动物性毒物中毒动物性毒物中毒2021/7/19 星期一

39、150一一.常见药物中毒的急救用药常见药物中毒的急救用药2021/7/19 星期一151阿片类药物中毒阿片类药物中毒 中毒机制中毒机制 主主要要作作用用于于神神经经系系统统阿阿片片受受体体，如如大大脑脑皮皮层层的的高高级级中中枢枢、延延髓髓呼呼吸吸和和血血管管运运动动中中枢枢及及脊脊髓髓等等，产产生生镇镇静静、心心动动过过缓缓、低低血血压压、体体温温降降低低和和呼呼吸抑制等。吸抑制等。2021/7/19 星期一152临床表现临床表现H轻轻症症者者仅仅表表现现为为头头痛痛、头头晕晕、恶心、呕吐、兴奋或抑郁。恶心、呕吐、兴奋或抑郁。H重重度度者者主主要要表表现现三三联联症症状状：昏昏迷迷（肌肌肉肉

40、松松弛弛）、瞳瞳孔孔缩缩小小（如针尖样）和呼吸高度抑制。（如针尖样）和呼吸高度抑制。2021/7/19 星期一153急救用药急救用药H对症支持治疗对症支持治疗H阿阿片片受受体体特特异异性性拮拮抗抗剂剂：纳纳络络酮酮或或丙丙烯烯吗吗啡啡，与与阿阿片片受受体体特特异异性性结结合合，亲亲和和力力大大于于吗吗啡啡，竞竞争争性性抑抑制制阿阿片片类类药药物物的的作作用用，消消除除其其对对呼呼吸吸和和循循环环的的抑抑制制，升升高高血血压压。临临床床首首选选纳纳络络酮酮，0.4-0.8mg0.4-0.8mg肌肌注注或或静静注注，必必要要时时可可1.2-4.0mg1.2-4.0mg加加液液静静滴滴维持。维持。2

41、021/7/19 星期一154镇静催眠药中毒镇静催眠药中毒中毒机制中毒机制巴巴比比妥妥类类药药物物抑抑制制神神经经细细胞胞的的兴兴奋奋性性，阻阻断断脑脑干干网网状状结结构构上上行行激激活活系系统统，使使大大脑脑皮皮层层产产生生弥弥漫漫性性抑抑制制；大大剂剂量量可可直直接接抑抑制制延延髓髓呼呼吸吸和和血管运动中枢，导致呼吸衰竭和休克。血管运动中枢，导致呼吸衰竭和休克。苯苯二二氮氮卓卓类类药药物物主主要要作作用用于于边边缘缘系系统统，其其次次是是间间脑脑，对对脑脑干干网网状状结结构构作作用用不不大大。一一般般催催眠眠药药服服用用5-105-10倍倍催催眠眠剂剂量量致致中中度度中中毒毒，15-201

42、5-20倍致重度中毒。倍致重度中毒。2021/7/19 星期一155临床表现临床表现 由由轻轻至至重重可可表表现现为为神神志志模模糊糊、嗜嗜睡睡、感感觉觉迟迟钝钝、语语言言不不清清、判判断断力力下下降降，进进而而对对疼疼痛痛刺刺激激无无反反应应，深深昏昏迷迷，各各种种反反射射消消失失，严严重时呼吸抑制、血压下降。重时呼吸抑制、血压下降。2021/7/19 星期一156急救用药急救用药对对症症支支持持治治疗疗：深深昏昏迷迷反反射射消消失失时时，可可用用中中枢枢兴兴奋奋剂剂，首首选选美美解解眠眠，剂剂量量50mg50mg静静注注，或或100-200mg100-200mg加加液液静静滴滴；呼吸抑制时

43、可用呼吸兴奋剂或纳络酮。呼吸抑制时可用呼吸兴奋剂或纳络酮。2021/7/19 星期一157H巴巴比比妥妥类类中中毒毒目目前前无无特特效效解解毒毒剂剂；苯苯二二氮氮卓卓类类中中毒毒可可尽尽早早给给予予其其特特异异性性受受体体拮拮抗抗剂剂氟氟马马西西尼尼，该该药药在在体体内内迅迅速速转转化化为为无无药药理理活活性性的的苯苯二二氮氮卓卓类类衍衍生生物物羧羧酸酸，竞竞争争性性阻阻断断苯苯二二氮氮卓卓受受体体，从从而而迅迅速速逆逆转转苯苯二二氮氮卓卓类类的的催催眠眠和和镇镇静静作作用用。适适用用于于重重度度中中毒毒昏昏迷迷者者，初初次次剂剂量量300g300g静静注，视病情可重复使用。注，视病情可重复使

44、用。2021/7/19 星期一158吩噻嗪类抗精神病药物中毒吩噻嗪类抗精神病药物中毒中毒机制中毒机制过过度度抗抗多多巴巴胺胺作作用用使使乙乙酰酰胆胆碱碱相相对对占优势，出现锥体外系兴奋症状。占优势，出现锥体外系兴奋症状。抗抗肾肾上上腺腺素素能能-受受体体作作用用引引起起低低血血压甚至休克，压甚至休克，抗胆碱能作用引起口干和心动过速。抗胆碱能作用引起口干和心动过速。过敏反应。过敏反应。2021/7/19 星期一159临床表现临床表现神神经经系系统统可可表表现现为为抽抽搐搐、昏昏迷迷和和反反射射消消失失，锥锥体体外外系系兴兴奋奋症症状状如如震震颤颤麻麻痹痹综综合合征征、静静坐坐不不能能及及强强直反

45、应等。直反应等。心心血血管管系系统统主主要要表表现现为为心心动动过过速速等心律失常、低血压甚至休克等。等心律失常、低血压甚至休克等。2021/7/19 星期一160急救用药急救用药H对对症症支支持持治治疗疗：升升血血压压选选用用-受受体体兴兴奋奋剂剂，如如间间羟羟胺胺等等，禁禁用用多多巴巴胺胺等等-受受体体兴兴奋奋剂剂，以以免免加加重重低低血血压压；锥锥体体外外系系兴兴奋奋症症状状可可肌肌注注中中枢枢性性胆胆碱碱能能药药如如苯苯甲甲托托品品1-2mg1-2mg；若若出出现现室室性性心心律律失失常常可可选选用用利利多多卡卡因因等等；过敏反应选用大剂量激素治疗。过敏反应选用大剂量激素治疗。H本类药

46、物中毒尚无特效解毒剂。本类药物中毒尚无特效解毒剂。2021/7/19 星期一161抗胆碱药中毒抗胆碱药中毒 中毒机制中毒机制 阻阻断断M-M-乙乙酰酰胆胆碱碱受受体体，对对抗抗乙乙酰酰胆胆碱碱的的M M样样效效应应。主主要要有有解解除除平平滑滑肌肌痉痉挛挛和和迷迷走走神神经经对对心心脏脏的的抑抑制制、抑抑制制腺腺体体分分泌泌、散散大大瞳瞳孔孔、兴兴奋奋呼呼吸吸中中枢枢。大大剂剂量量阿阿托托品品可可使使中中枢枢转转为为抑抑制制，导导致致延延髓髓麻麻痹痹而而死死亡亡。阿阿托托品品致致死量为死量为60-100mg/60-100mg/人。人。2021/7/19 星期一162临床表现临床表现周周围围症症

47、状状有有瞳瞳孔孔散散大大、视视力力模模糊糊、口口干干、皮皮肤肤无无汗汗潮潮红红、心心率率加加快快、肠肠蠕蠕动动减减弱弱至麻痹及尿潴留等；至麻痹及尿潴留等；中中枢枢症症状状有有兴兴奋奋、幻幻觉觉、谵谵妄妄、肌肌张张力力增增加加和和惊惊厥厥，最最后后因因昏昏迷迷、呼呼吸吸抑抑制制而而死亡。死亡。2021/7/19 星期一163急救用药急救用药 拟拟胆胆碱碱能能药药物物：对对本本类类药药物物中中毒毒有有特特效效，可可拮拮抗抗阿阿托托品品、颠颠茄茄等等的的M-M-胆胆碱碱能能受受体体阻阻断断作作用用，使使其其中中毒毒症症状状减减轻轻或或消消失失。可可选选用用毒毒扁扁豆豆碱碱1-3mg1-3mg或或催催

48、醒醒宁宁10mg10mg，肌肌注注或或静静注注，每每3-43-4小小时时1 1次次，至至症症状状消消失失为为止止，但但禁禁用用于于哮哮喘喘、机机械械性肠梗阻或膀胱梗阻病人。性肠梗阻或膀胱梗阻病人。2021/7/19 星期一164二二.常见农药中毒的急救用药常见农药中毒的急救用药2021/7/19 星期一165有机磷农药中毒有机磷农药中毒 中毒机制中毒机制 胆胆碱碱酯酯酶酶抑抑制制剂剂，使使乙乙酰酰胆胆碱碱在在神神经经末末梢梢积积聚聚，作作用用于于效效应应器器官官的的胆胆碱碱能能受受体体，产产生生器器官官功功能能紊乱。其对酶的抑制是不可逆的。紊乱。其对酶的抑制是不可逆的。2021/7/19 星期

49、一166临床表现临床表现H毒毒蕈蕈碱碱样样症症状状：瞳瞳孔孔缩缩小小、流流泪泪、流流涕涕、大大汗汗、支支气气管管分分泌泌增增加加、支支气气管管痉痉挛挛、肺肺水水肿、腹痛、腹泻、大小便失禁等。肿、腹痛、腹泻、大小便失禁等。H烟烟碱碱样样症症状状：肌肌颤颤、肌肌痉痉挛挛、肌肌无无力力、肺肺水肿、血压升高等。水肿、血压升高等。H中中枢枢症症状状：头头晕晕、头头痛痛、惊惊厥厥、昏昏迷迷等等。可可因因呼呼吸吸道道阻阻塞塞、呼呼吸吸肌肌麻麻痹痹和和呼呼吸吸中中枢枢抑抑制所致呼吸衰竭而死亡。制所致呼吸衰竭而死亡。2021/7/19 星期一167急救用药急救用药H积极对症支持治疗积极对症支持治疗H尽早给予足量

50、特效解毒药尽早给予足量特效解毒药 抗胆碱药抗胆碱药阿托品阿托品 酶重活化剂酶重活化剂氯磷定、双复磷氯磷定、双复磷2021/7/19 星期一168解毒作用机制解毒作用机制H抗抗胆胆碱碱药药阿阿托托品品：阻阻断断M-M-胆胆碱碱能能受受体体，对对抗抗乙乙酰酰胆胆碱碱的的毒毒蕈蕈碱碱样样作作用用，尤尤对对解解除除平平滑滑肌肌痉痉挛挛、抑抑制制支支气气管管分分泌泌、防防止止肺肺水水肿肿和和对对抗抗呼呼吸吸中中枢枢抑抑制制作作用用明明显显，但但对对烟烟碱碱样样症症状状无无作作用用，也也不不能能恢恢复复已已抑制的胆碱酯酶活力。抑制的胆碱酯酶活力。2021/7/19 星期一169H酶重活化剂酶重活化剂氯磷定