医学专题尿路感染(urinary.pptx
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1、第七章第七章 尿路感染尿路感染(urinary tract infection)2021/7/19 星期一1定定 义义尿路感染通常是指由细菌直接侵袭尿路尿路感染通常是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染。引起的非特异性感染。除细菌外,很多微生物侵入尿路均可以除细菌外,很多微生物侵入尿路均可以引起尿感,例如结核分枝杆菌、真菌、引起尿感,例如结核分枝杆菌、真菌、衣原体和某些病毒等,衣原体和某些病毒等,但本章所述的是由细菌感染引起的尿路但本章所述的是由细菌感染引起的尿路炎症。炎症。尿感可以为无症状细菌尿或症状十分显尿感可以为无症状细菌尿或症状十分显著的急性肾盂肾炎。著的急性肾盂肾炎。2021/7/
2、19 星期一22021/7/19 星期一32021/7/19 星期一4病病 因因2021/7/19 星期一5尿感最常见的致病菌是尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性肠道革兰阴性杆菌杆菌。其中以其中以大肠埃希菌大肠埃希菌最常见,占最常见,占7070以以上,上,其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌、其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌。链球菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌。2021/7/19 星期一6铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后。后。变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结变形杆菌、克雷白杆菌常
3、见于尿路结石患者。石患者。凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌(柠檬色和白色葡柠檬色和白色葡萄球菌萄球菌)多见于性生活活跃期妇女。多见于性生活活跃期妇女。致病菌常为一种,极少数为两种以上致病菌常为一种,极少数为两种以上细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。2021/7/19 星期一7发病机制发病机制 一、感染途径一、感染途径 上行感染上行感染 血行感染血行感染重重点点2021/7/19 星期一8 证证 据据 女性多见女性多见,因其尿道口接近肛门,且尿因其尿道口接近肛门,且尿道短而宽;道短而宽;尿感再发者,其尿尿感再发者,其尿 道口周围的细菌较道口周围的细菌较对照组多,且经
4、常存在,其菌株与引起尿对照组多,且经常存在,其菌株与引起尿感者相同;感者相同;女性性交后,如即作女性性交后,如即作 膀胱穿刺尿细菌膀胱穿刺尿细菌培养,每能培养出与尿道口寄生菌相同的培养,每能培养出与尿道口寄生菌相同的菌种。菌种。上行感染上行感染 2021/7/19 星期一9细菌进入膀胱后,经过输尿管上行,引细菌进入膀胱后,经过输尿管上行,引起肾盂肾炎。其机制可能与输尿管反流起肾盂肾炎。其机制可能与输尿管反流有关,即使没有反流,膀胱和肾之间存有关,即使没有反流,膀胱和肾之间存在着尿液相连,亦可因致病菌的纤毛与在着尿液相连,亦可因致病菌的纤毛与尿路粘膜附着,而移行到肾。尿路粘膜附着,而移行到肾。上
5、行感染上行感染 2021/7/19 星期一10细菌从体内感染灶侵入血流到达细菌从体内感染灶侵入血流到达肾引起肾盂肾炎,称为肾引起肾盂肾炎,称为血行感染血行感染,很少见。如果发生,很少见。如果发生,绝大多数发绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机生于原先已有严重尿路梗阻者或机体免疫力极差者,多为体免疫力极差者,多为金黄色葡萄金黄色葡萄球菌球菌菌血症所致。菌血症所致。血行感染血行感染2021/7/19 星期一11 二、机体抗病能力二、机体抗病能力 虽然细菌常可进人膀胱,但并不都引虽然细菌常可进人膀胱,但并不都引 起尿感,因为人体有自卫能力。起尿感,因为人体有自卫能力。2021/7/19 星期一1
6、22021/7/19 星期一13 人体的自卫能力人体的自卫能力 在尿路通畅时,尿液可冲走绝大部分在尿路通畅时,尿液可冲走绝大部分细菌;细菌;尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机酸含量多、酸含量多、pHpH低,均不利于细菌生长;低,均不利于细菌生长;尿路粘膜有杀菌能力,如可分泌尿路粘膜有杀菌能力,如可分泌IgGIgG、IgAIgA及通过吞噬细胞的作用来杀菌;及通过吞噬细胞的作用来杀菌;男性在排尿终末时,前列腺收缩,排男性在排尿终末时,前列腺收缩,排泄前列腺液于后尿道,有杀菌作用。泄前列腺液于后尿道,有杀菌作用。2021/7/19 星期一14三、易感因素三、易感因素 尿
7、路有复杂情况而致尿流不通尿路有复杂情况而致尿流不通 泌尿系统畸形和结构异常泌尿系统畸形和结构异常 尿路器械的使用尿路器械的使用 机体免疫力差机体免疫力差 局部使用杀精化合物避孕局部使用杀精化合物避孕 遗传因素遗传因素 尿道内或尿道口周围有炎症病灶尿道内或尿道口周围有炎症病灶2021/7/19 星期一15 四四、细菌的致病力细菌的致病力 大肠杆菌的大肠杆菌的O、K和和H血清型菌株,具血清型菌株,具有特殊的致病力有特殊的致病力大肠埃希菌的某些菌株,都具有特殊大肠埃希菌的某些菌株,都具有特殊的菌毛的菌毛(P(P菌毛菌毛),它可吸附于尿路上,它可吸附于尿路上皮细胞的含糖基团脂类的受体上。皮细胞的含糖基
8、团脂类的受体上。此外,这些菌株能产生溶血素等毒素,此外,这些菌株能产生溶血素等毒素,对尿路粘膜的杀菌能力有抵抗性。对尿路粘膜的杀菌能力有抵抗性。2021/7/19 星期一16流行病学流行病学以女性居多,未婚少女以女性居多,未婚少女2 2,已婚女性,已婚女性 5 5,孕妇,孕妇7 7。男性极少发生尿感,男性极少发生尿感,5050岁以后因前列腺肥岁以后因前列腺肥大才较多发生。大才较多发生。老年男女:发病率可高达老年男女:发病率可高达1010,但多为无,但多为无症状细菌尿。症状细菌尿。有症状的尿感,仍以生育年龄的已婚女性有症状的尿感,仍以生育年龄的已婚女性为最常见。为最常见。2021/7/19 星期
9、一17急性膀胱炎的病理改变是粘膜充急性膀胱炎的病理改变是粘膜充血、潮红,上皮细胞肿胀,粘膜血、潮红,上皮细胞肿胀,粘膜下组织充血、水肿和白细胞浸润。下组织充血、水肿和白细胞浸润。较重者有点状或片状充血,并可较重者有点状或片状充血,并可出现粘膜溃疡。出现粘膜溃疡。病理解剖病理解剖2021/7/19 星期一18急性肾盂肾炎可侵犯单侧或双侧肾,肾急性肾盂肾炎可侵犯单侧或双侧肾,肾盂肾盏粘膜充血、水肿,表面有脓性分盂肾盏粘膜充血、水肿,表面有脓性分泌物,粘膜下可有细小的脓肿,于一个泌物,粘膜下可有细小的脓肿,于一个或几个肾乳头可见大小不一、尖端指向或几个肾乳头可见大小不一、尖端指向肾乳头、基底伸向肾皮
10、质的楔形炎症病肾乳头、基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶。灶。病理解剖病理解剖2021/7/19 星期一19病理解剖病理解剖病灶内肾小管腔中有脓性分泌物,病灶内肾小管腔中有脓性分泌物,肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落。肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落。间质内有白细胞浸润和小脓肿形成,间质内有白细胞浸润和小脓肿形成,炎症剧烈时可有广泛性出血。较大炎症剧烈时可有广泛性出血。较大的炎症病灶愈合后可留下瘢痕。肾的炎症病灶愈合后可留下瘢痕。肾小球一般无形态改变。合并有尿路小球一般无形态改变。合并有尿路梗阻者,炎症范围常很广泛梗阻者,炎症范围常很广泛。2021/7/19 星期一20临床表现临床表现急性肾急性肾盂肾炎
11、盂肾炎膀胱炎膀胱炎无症状无症状菌尿菌尿尿路尿路刺激征刺激征腰痛腰痛血尿血尿全身症状全身症状实验室实验室检查检查中上输尿中上输尿管点压痛管点压痛肾区叩痛肾区叩痛有有无无无无无无有有仅有细菌尿仅有细菌尿无无无无无无无无无无30%30%有有可有可有 有有有有WBC ESRWBC ESR尿中尿中WBCWBC尿细菌培养尿细菌培养阳性,血培养可阳性,血培养可阳性,肾浓缩功阳性,肾浓缩功能能,可恢复,可恢复尿尿WBCWBC,尿培养阳性,尿培养阳性,血培养阴性血培养阴性2021/7/19 星期一21 并发症并发症一、肾乳头坏死一、肾乳头坏死 主要表现为寒战高热、剧烈腰痛或腹痛和主要表现为寒战高热、剧烈腰痛或腹
12、痛和血尿等,可有坏死组织脱落从尿中排出,血尿等,可有坏死组织脱落从尿中排出,发生肾绞痛。发生肾绞痛。IVPIVP可见肾乳头区有可见肾乳头区有“环形征环形征”。宜加强抗菌药物治疗和解除尿路梗阻。宜加强抗菌药物治疗和解除尿路梗阻。2021/7/19 星期一22二、肾周围脓肿二、肾周围脓肿 除原有肾盂肾炎症状加剧外,常出现明除原有肾盂肾炎症状加剧外,常出现明显的单侧腰痛,向健侧弯腰时疼痛加剧。显的单侧腰痛,向健侧弯腰时疼痛加剧。超声显像、超声显像、X X线腹部平片、线腹部平片、CTCT等检查有等检查有助于诊断。助于诊断。宜使用强有力的抗菌药物治疗,加强支宜使用强有力的抗菌药物治疗,加强支持疗法,必要
13、时考虑切开引流。持疗法,必要时考虑切开引流。并发症并发症2021/7/19 星期一23实验室和其他检查实验室和其他检查一、尿常规检查一、尿常规检查 尿蛋白尿蛋白 尿白细胞尿白细胞 增多增多 发现白细胞管型,发现白细胞管型,有助于肾盂肾炎的诊断。有助于肾盂肾炎的诊断。少部分病者少部分病者 镜下血尿明显,极少镜下血尿明显,极少数数(5(5)可有肉眼血尿。可有肉眼血尿。2021/7/19 星期一24 二、尿白细胞二、尿白细胞 有症状的尿感常有脓尿有症状的尿感常有脓尿(又称白细胞又称白细胞尿尿),即清洁尿标本尿沉渣的白细胞,即清洁尿标本尿沉渣的白细胞 55个高倍视野,更为准确的是用个高倍视野,更为准确
14、的是用血细胞计数板计算,血细胞计数板计算,8810106 6L L。实验室和其他检查实验室和其他检查2021/7/19 星期一25三、尿细菌学检查三、尿细菌学检查 (一一)尿标本的收集尿标本的收集注意事项:注意事项:晨起消毒外阴后,留取中段尿,尿晨起消毒外阴后,留取中段尿,尿液在膀胱内停留至少液在膀胱内停留至少6 6小时;小时;尿标本在室温下放置不超过尿标本在室温下放置不超过1 1小时才小时才作检验作检验 在应用抗生素之前或停用抗生素后在应用抗生素之前或停用抗生素后5757天留取尿标本。天留取尿标本。实验室和其他检查实验室和其他检查重重点点2021/7/19 星期一26(二二)尿细菌定量培养尿
15、细菌定量培养 临床意义:临床意义:尿含菌量尿含菌量10106 6m1m1,为真性细菌尿,常,为真性细菌尿,常为尿感为尿感尿含菌量在尿含菌量在10104410105 5m1m1者为可疑阳性,者为可疑阳性,需复查;需复查;如为如为10104 4m1m1,则可能是污染。,则可能是污染。尿细菌学检查尿细菌学检查重重点点2021/7/19 星期一27(三三)尿沉渣镜检细菌尿沉渣镜检细菌 清洁中段尿沉渣,不染色,用高倍清洁中段尿沉渣,不染色,用高倍镜镜(较暗视野较暗视野)找细菌,如平均每个找细菌,如平均每个视野视野2020个细菌个细菌(包括动或不动的包括动或不动的),即为有意义的细菌尿,其符合率,即为有意
16、义的细菌尿,其符合率可达约可达约9090以上。以上。尿细菌学检查尿细菌学检查2021/7/19 星期一28(四四)化学性检查化学性检查 目前常用的是亚硝酸盐试验,其诊目前常用的是亚硝酸盐试验,其诊断尿感的敏感性是断尿感的敏感性是70704 4,特异性,特异性是是99995 5。尿细菌学检查尿细菌学检查2021/7/19 星期一29(五五)细菌学检查的假阳性的原因细菌学检查的假阳性的原因假阳性可见于:假阳性可见于:中段尿的收集不规范,尿标本被白带中段尿的收集不规范,尿标本被白带污染;污染;尿标本在室温下放置超过尿标本在室温下放置超过1 1小时才作检小时才作检验;验;检验的技术有错误。检验的技术有
17、错误。尿细菌学检查尿细菌学检查2021/7/19 星期一30(五五)细菌学检查的假阴性的原因细菌学检查的假阴性的原因假阴性主要可见于:假阴性主要可见于:患者在近患者在近7 7天内用过抗菌药物;天内用过抗菌药物;尿液在膀胱内停留不足尿液在膀胱内停留不足6 6小时,细菌小时,细菌没有足够的时间繁殖;没有足够的时间繁殖;收集中段尿时,消毒药不慎混入尿收集中段尿时,消毒药不慎混入尿标本内。标本内。尿细菌学检查尿细菌学检查2021/7/19 星期一31 四、其他实验室检查四、其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞升高,中急性肾盂肾炎血白细胞升高,中性粒细胞核左移。血沉可增快。性粒细胞核左移。血沉可增快。实
18、验室和其他检查实验室和其他检查2021/7/19 星期一32五、影像学检查五、影像学检查 注意:注意:尿感急性期不宜作尿感急性期不宜作X X线静脉肾盂造影线静脉肾盂造影检查检查(IVP)(IVP)可作可作B B超检查以排除梗阻和结石。超检查以排除梗阻和结石。实验室和其他检查实验室和其他检查2021/7/19 星期一33女性女性IVPIVP的适应证为的适应证为 复发的尿感;复发的尿感;疑为复杂性尿感;疑为复杂性尿感;拟诊为肾盂肾炎;拟诊为肾盂肾炎;感染持续存在,对治疗反应差。感染持续存在,对治疗反应差。男性首次尿感亦应作男性首次尿感亦应作IVPIVP。实验室和其他检查实验室和其他检查2021/7
19、/19 星期一34诊诊 断断尿感的诊断,尿感的诊断,主要依靠实验室检查,主要依靠实验室检查,特别是细菌学检查。特别是细菌学检查。凡是有真性细菌尿者,均可诊断为尿凡是有真性细菌尿者,均可诊断为尿感。感。2021/7/19 星期一35诊诊 断断真性细菌尿的定义真性细菌尿的定义 :在排除假阳性的前提下,清洁中段尿在排除假阳性的前提下,清洁中段尿细菌定量培养细菌定量培养10105 5m1m1;如临床上无症;如临床上无症状,则要求两次细菌培养均为有意义的状,则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿、且为同一菌种;细菌尿、且为同一菌种;膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。重重点
20、点2021/7/19 星期一36诊诊 断断但女性有明显尿急、尿频、尿痛,但女性有明显尿急、尿频、尿痛,且尿白细胞增多,便可疑为尿感,且尿白细胞增多,便可疑为尿感,如尿细菌定量培养如尿细菌定量培养10102 2mlml,且,且为尿感常见致病菌则可拟诊为尿为尿感常见致病菌则可拟诊为尿感。感。2021/7/19 星期一37 定位诊断定位诊断膀胱冲洗后尿培养法定位,膀胱冲洗后尿培养法定位,其准确性超过其准确性超过9090。尿路感染患者如果尿中有白细尿路感染患者如果尿中有白细胞胞 管型,则为上尿路感染。管型,则为上尿路感染。尿沉渣检查抗体包裹细菌尿沉渣检查抗体包裹细菌(ACB)(ACB)。特异性、敏感性
21、均不理想。特异性、敏感性均不理想。T 方法有:方法有:2021/7/19 星期一38 临床上感染症状明显,临床上感染症状明显,T T3838,有明显肋,有明显肋脊角疼痛和叩痛,血白细胞增加者,可诊断脊角疼痛和叩痛,血白细胞增加者,可诊断为肾盂肾炎。为肾盂肾炎。复杂性尿感和致病菌为铜绿假复杂性尿感和致病菌为铜绿假单胞菌、变形杆菌者,多为肾盂肾炎。单胞菌、变形杆菌者,多为肾盂肾炎。临床症状不明显者,可先给临床症状不明显者,可先给3 3天抗菌疗法,天抗菌疗法,如能治愈,则常为膀胱炎,如复发,则多为如能治愈,则常为膀胱炎,如复发,则多为肾盂肾炎。肾盂肾炎。定位诊断定位诊断2021/7/19 星期一39
22、鉴别诊断鉴别诊断一、慢性肾盂肾炎一、慢性肾盂肾炎 1.1.双肾不等大,长经相差双肾不等大,长经相差15mm15mm,2.2.肾盂肾盏变形,肾脏表面凸凹肾盂肾盏变形,肾脏表面凸凹不平不平 3.3.肾小管功能损害,如夜尿多、肾小管功能损害,如夜尿多、尿比重下降。尿比重下降。2021/7/19 星期一40鉴别诊断鉴别诊断 本病尿频、尿急、尿痛更突出,本病尿频、尿急、尿痛更突出,结核菌素试验阳性,血清结核菌抗体结核菌素试验阳性,血清结核菌抗体测定阳性。测定阳性。静脉肾盂造影可发现肾结核静脉肾盂造影可发现肾结核X X线征,线征,二、肾结二、肾结 核核2021/7/19 星期一41鉴别诊断鉴别诊断三、尿道
23、综合征三、尿道综合征 患者虽有尿频、尿急、尿痛,但多患者虽有尿频、尿急、尿痛,但多次检查均无真性细菌尿,可资鉴别。次检查均无真性细菌尿,可资鉴别。2021/7/19 星期一42分为:分为:感染性尿道综合征:最常见。有白细胞感染性尿道综合征:最常见。有白细胞尿。尿。由沙眼衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引由沙眼衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引起。起。如沙眼衣原体检查阳性,夫妇同时给予米如沙眼衣原体检查阳性,夫妇同时给予米诺环素诺环素(二甲胺四环素二甲胺四环素)0)01g1g,一日,一日2 2次,次,治疗治疗2 2周,会取得疗效。周,会取得疗效。尿道综合征尿道综合征2021/7/19 星期一43尿道综合
24、征尿道综合征非感染性尿道综合征:较少见非感染性尿道综合征:较少见无白细胞尿,病原体检查亦阴性,其病因未无白细胞尿,病原体检查亦阴性,其病因未明,有学者认为可能是焦虑性精神状态所致。明,有学者认为可能是焦虑性精神状态所致。2021/7/19 星期一44治治 疗疗2021/7/19 星期一45常用抗生素常用抗生素1.1.半合成青霉素类:半合成青霉素类:氨苄青霉素氨苄青霉素0.5-1g,0.5-1g,每日每日2 2次肌注,或次肌注,或4-4-6g 6g 加入液体中静脉滴注,每日加入液体中静脉滴注,每日1 1次;次;羧苄青霉素用法用量同氨苄青霉素:羧苄青霉素用法用量同氨苄青霉素:羟苄青霉素每日羟苄青霉
25、素每日1-3g1-3g,分,分3-43-4次口服;次口服;氧哌嗪青霉素每日氧哌嗪青霉素每日2-4g2-4g,可用于肌注或,可用于肌注或滴注。滴注。2021/7/19 星期一462.2.氨基苷类氨基苷类 对杆菌感染疗效较好,对杆菌感染疗效较好,常用常用 链霉素链霉素0.5g0.5g,每日,每日2 2次肌注;次肌注;庆大霉素庆大霉素8 8万单位,每日万单位,每日2 2次肌注,次肌注,或或2424万单位加液体中静脉滴注,每日万单位加液体中静脉滴注,每日1 1次;次;卡那霉素卡那霉素0.5g0.5g,每日,每日2 2次肌注;次肌注;丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素0.4-0.6g0.4-0.6g,可分次肌,可
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