齐鲁医学激素和内分泌药的合理使用.pptx

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1、肾上腺皮质激素类药肾上腺皮质激素类药12021/7/27 星期二概述概述 肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素是是肾肾上上腺腺皮皮质质分分泌泌的的各各种类固醇的总称。种类固醇的总称。按生理作用分为三类：按生理作用分为三类：盐皮质激素盐皮质激素（如醛固酮、去氧皮质酮）：由（如醛固酮、去氧皮质酮）：由球状带球状带分泌，分泌，主要影响主要影响水盐代谢水盐代谢，增加肾脏远曲小管和集，增加肾脏远曲小管和集合管对钠离子的再吸收和钾离子的排泄（保合管对钠离子的再吸收和钾离子的排泄（保钠排钾），钠排钾），临床少用临床少用，主要用于，主要用于慢性肾上腺慢性肾上腺皮质功能减退症皮质功能减退症（艾迪生病）（艾迪生病）220

2、21/7/27 星期二糖皮质激素糖皮质激素（如氢化可的松和可的松）：（如氢化可的松和可的松）：由由束状带束状带分泌，主要影响糖、分泌，主要影响糖、脂肪、蛋白质代谢，药理剂脂肪、蛋白质代谢，药理剂量时作用广泛量时作用广泛性激素性激素（如去氢异雄酮和雌二醇）：（如去氢异雄酮和雌二醇）：由由网状带网状带分泌。分泌。通常所说的肾上腺皮质激素不包括性激素。通常所说的肾上腺皮质激素不包括性激素。32021/7/27 星期二一、分泌调节一、分泌调节 糖糖皮皮质质激激素素的的分分泌泌受受促促肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素ACTH负负反反馈馈调调节节。正正常常人人糖糖皮皮质质激激素素的的分分泌泌有有昼昼夜夜节节律

3、律性性，凌凌晨晨开开始始上上升升，上上午午810时时氢氢化化可可的的松松血血浓浓度度到到高高峰峰，然然后逐渐下降。后逐渐下降。午夜午夜12时最低时最低。第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素42021/7/27 星期二5 正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜12时时血浓度最低，凌晨渐升高，上午血浓度最低，凌晨渐升高，上午8-10时最高，此节律时最高，此节律性变化受性变化受ACTH影响。影响。0108124162024t（h）CORTICOSTEROID BLOOD LEVEL应激状态下应激状态下,最大分泌量可达日分泌量的最大分泌量可达日分泌量的10倍左右倍左

4、右.2021/7/27 星期二 常用药物常用药物 口服、注射：口服、注射：可的松、可的松、氢化可的松氢化可的松、强的松强的松、强的松龙、曲安西龙、强的松龙、曲安西龙、地塞地塞米松米松、倍他米松、倍他米松外用：外用：倍氯米松倍氯米松 、氟轻松、氟轻松62021/7/27 星期二7 天然品：可的松、氢化可的松天然品：可的松、氢化可的松短效中效长效泼尼松泼尼松、泼尼松龙、泼尼松龙 曲安西龙、氟泼尼松龙曲安西龙、氟泼尼松龙 地塞米松、倍他米松地塞米松、倍他米松合成品2021/7/27 星期二体内过程体内过程 口服、注射均可吸收，口服、注射均可吸收，90%与血浆蛋与血浆蛋白结合（其中白结合（其中 80%

5、与与BCG结合），肝中结合），肝中浓度较高，浓度较高，70%经肝代经肝代 谢。谢。如如 可的松可的松 肝转化肝转化 氢化可的松氢化可的松 泼尼松泼尼松 肝转化肝转化 泼尼松龙泼尼松龙 82021/7/27 星期二1.抗炎：抗炎：糖皮质激素具有很强的抗炎作用。糖皮质激素具有很强的抗炎作用。2.免疫抑制与抗过敏免疫抑制与抗过敏3.抗内毒素抗内毒素 提提高高机机体体对对细细菌菌内内毒毒素素的的耐耐受受力力，缓缓和和机机体体对对内毒素的反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症。内毒素的反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症。4.抗休克抗休克。药理作用药理作用（主要为四大抗）（主要为四大抗）92021/7/27 星期二5

6、.影响血液与造血系统影响血液与造血系统 增增强强骨骨髓髓造造血血功功能能，使使RbcRbc、HbHb、BpcBpc、嗜嗜中中性性粒粒细细胞胞、纤纤维维蛋蛋白白原原增增加加，缩缩短短凝凝血血时时间间；使使嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞减少。嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞减少。6.允许作用（允许作用（permissive action）糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接活性，但可给其他激素发挥作用创造有利条件。102021/7/27 星期二7.其他作用其他作用（1）退退热热：对对严严重重中中毒毒性性感感染染（肝肝炎炎、伤伤寒寒、脑脑膜膜炎炎、败败血血症症等等）的的发发热热具具有有迅迅速速而而良良

7、好好的的退退热热作用。应在发热确诊后再使用。作用。应在发热确诊后再使用。（2）中枢兴奋）中枢兴奋（3）促进消化）促进消化（4）增加肾小球滤过率）增加肾小球滤过率 112021/7/27 星期二类别类别药物药物与受体亲与受体亲和力和力水盐代谢水盐代谢(比值比值)糖代谢及糖代谢及抗炎作用抗炎作用(比值比值)等效剂量等效剂量(mg)半衰期半衰期(分分)维持时间维持时间(小时小时)一次口服一次口服常用量常用量(mg)短效短效氢化可的氢化可的松松 1.01.01.020908121020可的松可的松 0.010.80.8259012.525中效中效泼尼松泼尼松 0.050.63.5520012362.5

8、10泼尼松龙泼尼松龙 2.20.64.052002.510甲泼尼龙甲泼尼龙 120.55.042002.08曲安西龙曲安西龙(去炎松去炎松)2305.042002.08长效长效地塞米松地塞米松 100300.7530036720.751.5倍他米松倍他米松 5.4025350.603000.61.2氢化可的松氢化可的松和和泼尼松以及地塞米松泼尼松以及地塞米松作用逐渐增强作用逐渐增强122021/7/27 星期二氢化可的松氢化可的松【适应症适应症】本药主要用于本药主要用于肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退及及垂体垂体功能减退功能减退的替代治疗，也可用于的替代治疗，也可用于过敏性和炎症性疾过敏性

9、和炎症性疾病病。u 原发性或继发性肾上腺皮质功能减退的替代治原发性或继发性肾上腺皮质功能减退的替代治疗疗u用于治疗合成糖皮质激素所需酶系缺陷所致的各用于治疗合成糖皮质激素所需酶系缺陷所致的各型肾上腺皮质增生症（型肾上腺皮质增生症（包括包括21-21-羟化酶缺陷、羟化酶缺陷、17-17-羟化酶缺陷）羟化酶缺陷）132021/7/27 星期二u自身免疫性疾病自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、皮肌（系统性红斑狼疮、皮肌炎、自身免疫性溶血、风湿性关节炎）炎、自身免疫性溶血、风湿性关节炎）u过敏性疾病过敏性疾病（过敏性鼻炎、支气管哮喘）（过敏性鼻炎、支气管哮喘）u中毒性感染中毒性感染（如：中毒性肺炎、胸膜

10、炎等）（如：中毒性肺炎、胸膜炎等）u炎症性疾患炎症性疾患(溃疡性结肠炎）溃疡性结肠炎）u血液病血液病（急性白血病、淋巴瘤）（急性白血病、淋巴瘤）u抗休克及危重病例的抢救抗休克及危重病例的抢救142021/7/27 星期二不良反应不良反应1.类肾上腺素皮质功能亢进症（库欣综合症）类肾上腺素皮质功能亢进症（库欣综合症）大大剂剂量量长长期期应应用用本本类类药药物物引引发发水水盐盐 脂脂质质代代谢谢紊紊乱乱的的结结果果。表表现现：满满月月脸脸、水水牛牛背背、向向心心性性肥肥胖胖、皮皮肤肤变变薄薄、痤痤疮疮、多多毛毛、浮浮肿肿、血血钾钾降降低低、肌肌无无力力、高血压、高血脂、糖尿高血压、高血脂、糖尿。一

11、一般般不不需需要要特特殊殊治治疗疗，停停药药后后可可自自行行消消退退，必必要要时时对对症症治治疗疗，如如用用降降压压药药、降降血血糖糖药药、并并采采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾。用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾。152021/7/27 星期二162021/7/27 星期二2.诱发或加重感染诱发或加重感染 糖糖皮皮质质激激素素抗抗炎炎不不抗抗菌菌，且且降降低低机机体体防防御御功功能能，细细菌菌易易乘乘虚虚而而入入诱诱发发感感染染或或促促进进体体内内原原有有病病灶灶（结结核核、化化脓脓性性病病灶灶）扩扩散散恶恶化化，必必要要时时合用抗生素。合用抗生素。白白血血病病、再再障障、肾肾病病综

12、综合合症症、肝肝病病患患者者（抵抵抗力减弱）更易引起或诱发感染。抗力减弱）更易引起或诱发感染。3.静脉迅速给予大剂量可能发生全身性的过敏静脉迅速给予大剂量可能发生全身性的过敏反应反应,包括包括面部、鼻粘膜、眼睑肿胀，荨麻疹，面部、鼻粘膜、眼睑肿胀，荨麻疹，气短，胸闷，喘鸣气短，胸闷，喘鸣。172021/7/27 星期二4.消化系统并发症消化系统并发症 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜对胃酸的抵抗力。分泌，降低胃肠粘膜对胃酸的抵抗力。可可诱诱发发或或加加重重胃胃和和十十二二指指肠肠溃溃疡疡，甚至引起出血或穿孔。甚至引起出血或穿孔。与水杨酸类合

13、用更易发生。与水杨酸类合用更易发生。5.骨质疏松、延缓伤口愈合骨质疏松、延缓伤口愈合 减减少少钙钙、磷磷吸吸收收并并增增加加其其排排泄泄，长长期期应应用用抑抑制制骨骨细细胞胞活活力力，造造成成骨骨质质疏疏松松，儿儿童童、绝绝经经期期妇妇女女、老老人人多多见见，严严重重者者引引起起自自发发性性骨骨折折，补补充充维生素维生素D和钙盐和钙盐 抑制蛋白质合成，延缓伤口愈合抑制蛋白质合成，延缓伤口愈合182021/7/27 星期二6.延缓生长延缓生长 抑制生长素分泌和造成负氮平衡，影抑制生长素分泌和造成负氮平衡，影响儿童生长发育，孕妇偶可引起响儿童生长发育，孕妇偶可引起畸胎畸胎 7.神神经经精精神神异异

14、常常：可可诱诱发发精精神神或或癫癫痫痫，儿童大剂量可致惊厥。儿童大剂量可致惊厥。8.白白内内障障、青青光光眼眼：大大剂剂量量长长期期局局部部和和全身用药均可发生。全身用药均可发生。192021/7/27 星期二9.肾上腺皮质萎缩和功能不全肾上腺皮质萎缩和功能不全原原因因：长长期期尤尤其其是是连连日日用用药药后后，通通过过负负反反馈使馈使ACTH分泌减少，引起的。分泌减少，引起的。突突然然停停药药或或减减量量过过快快或或停停药药半半年年内内遇遇到到严严重重应应激激情情况况（严严重重感感染染、创创伤伤、出出血血）可可发发生生肾肾上上腺腺危危象象（表表现现肌肌无无力力、低低血血压压、低低血血糖糖、甚

15、甚至昏迷或休克）至昏迷或休克）202021/7/27 星期二措措施施：长长期期用用药药需需逐逐渐渐减减量量停停药药;停停药药前加用前加用ACTH或采取隔日给药。或采取隔日给药。停停药药后后可可连连续续使使用用适适量量ACTH，停停药药半半年年内内遇遇到严重应激情况应及时给足量糖皮质激素。到严重应激情况应及时给足量糖皮质激素。概念：指病人症状基本控制概念：指病人症状基本控制后，突然停药或减量过快，后，突然停药或减量过快，引起原病复发或恶化的现象。引起原病复发或恶化的现象。10.反跳现象反跳现象212021/7/27 星期二强的松强的松 为中效糖皮质激素为中效糖皮质激素，其抗炎作用及对糖代谢，其抗

16、炎作用及对糖代谢的影响较强，对水盐代谢影响较小，的影响较强，对水盐代谢影响较小，在肝内转化在肝内转化为泼尼松龙后才有药理活性为泼尼松龙后才有药理活性。【适应症适应症】本品主要用于过敏性及自身免疫性炎症性疾病本品主要用于过敏性及自身免疫性炎症性疾病u系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎等系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎等u急性严重细菌感染风湿病肾病综合征、严重急性严重细菌感染风湿病肾病综合征、严重的支气管哮喘、的支气管哮喘、222021/7/27 星期二u血小板减少性紫癜、血小板减少性紫癜、粒细胞减少症粒细胞减少症、急性急性淋巴性白血病淋巴性白血病、恶性淋巴瘤的治疗。、恶性淋巴瘤的治疗。u各种肾上腺

17、皮质功能不足症各种肾上腺皮质功能不足症、剥脱性皮炎、剥脱性皮炎、天疱疮、神经性皮炎、天疱疮、神经性皮炎、湿疹等湿疹等232021/7/27 星期二地塞米松地塞米松 本药是长效糖皮质激素本药是长效糖皮质激素，其抗炎、抗过敏作，其抗炎、抗过敏作用更为用更为显著显著【适应症适应症】本药潴钠作用较弱，一般不用作肾上腺皮质本药潴钠作用较弱，一般不用作肾上腺皮质功能减退的替代治疗。主要用于功能减退的替代治疗。主要用于过敏性与自身过敏性与自身免疫性炎症性疾病免疫性炎症性疾病 适应症同泼尼松龙适应症同泼尼松龙 242021/7/27 星期二u各种急性严重细菌感染、严重过敏性疾病、各种急性严重细菌感染、严重过敏

18、性疾病、结缔组织性疾病（红斑狼疮、结节性动脉结缔组织性疾病（红斑狼疮、结节性动脉周围炎等）、风湿病、严重支气管哮喘、周围炎等）、风湿病、严重支气管哮喘、粒细胞减少症、剥脱性皮炎、神经性皮炎、粒细胞减少症、剥脱性皮炎、神经性皮炎、湿疹等湿疹等u 该品还可用于预防新生儿呼吸窘迫综合症、该品还可用于预防新生儿呼吸窘迫综合症、降低颅内高压以及柯兴综合症的诊断与病降低颅内高压以及柯兴综合症的诊断与病因鉴别诊断因鉴别诊断252021/7/27 星期二用法和疗程用法和疗程1.大大剂剂量量突突击击疗疗法法：用用于于严严重重中中毒毒性性感感染染及各种休克。及各种休克。2.一一般般剂剂量量长长期期疗疗法法：用用于

19、于肾肾病病综综合合症症、顽顽固固性性支支哮哮、各各种种恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤、淋淋巴巴细细胞胞白血病。白血病。3.小小剂剂量量替替代代疗疗法法：用用于于脑脑垂垂体体功功能能减减退退症、艾迪生病、肾上腺皮质次全切手术后。症、艾迪生病、肾上腺皮质次全切手术后。4.隔日疗法：隔日疗法：需长期服药的，将需长期服药的，将1日的总日的总量隔日上午量隔日上午810时一次服完。时一次服完。262021/7/27 星期二胰岛素及口服降糖药胰岛素及口服降糖药272021/7/27 星期二糖尿病糖尿病v 糖尿病糖尿病 胰岛素绝对或相对分泌不胰岛素绝对或相对分泌不足引起的糖类、脂肪、蛋白足引起的糖类、脂肪、蛋白质等代谢

20、紊乱综合征。质等代谢紊乱综合征。v 主要特征主要特征 血糖过高。超过肾糖阈会血糖过高。超过肾糖阈会出现尿糖。出现尿糖。v主要表现主要表现 三多一少。三多一少。v并发症并发症 多发性神经炎、感染、多发性神经炎、感染、心、脑血管疾病（冠心、脑血管疾病（冠心病）心病）正常血糖范围正常血糖范围:3.96.1mmol/L(70110mg/dl)肾糖阈：肾糖阈：8.9610.08mmol/L(160180mg/dl)282021/7/27 星期二糖尿病的症状：糖尿病的症状：三多一少三多一少多尿：多尿：血糖水平超过肾糖阈时，可以产生糖尿，而糖尿可引起渗透性利尿，造成多尿。多食：多食：细胞内糖缺乏后，使下丘脑

21、饱食中枢的活动受到抑制，而摄食活动加强，出现多食。体重减轻：体重减轻：G从尿中排出，这意味着体内大量能源的丢失，组织只好动用脂肪和蛋白质来提供能量，故又引起体重减少.多饮：多饮：尿多使水和电解质从体内大量丢失而引起脱水，造成烦渴多饮292021/7/27 星期二糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准v根据根据1999年美国糖尿病协会（年美国糖尿病协会（ADA)标准：标准：v血糖升高达任意一条可诊断糖尿病血糖升高达任意一条可诊断糖尿病：空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L餐后餐后2小时血糖小时血糖11.1mmol/Lv当血糖升高未达诊断标准，但高于正常高限当血糖升高未达诊断标准，但高于正常高限时，进一步诊断

22、需要：时，进一步诊断需要：OGTT试验（口服糖耐量试验）试验（口服糖耐量试验）糖耐量异常（糖耐量异常（IGT)302021/7/27 星期二糖尿病分类糖尿病分类vIDDM（胰岛素依赖型）（胰岛素依赖型）（I型）型）自身免疫机制引起胰岛自身免疫机制引起胰岛细胞破坏，细胞破坏，胰岛素分泌绝对缺乏胰岛素分泌绝对缺乏。青少年多见青少年多见，常伴发酮症昏迷，必须用胰岛素控制，常伴发酮症昏迷，必须用胰岛素控制vNIDDM（非胰岛素依赖型）（非胰岛素依赖型）（II型）型）胰岛胰岛细胞功能低下，细胞功能低下，胰岛素相对缺乏，或胰岛素抵抗导胰岛素相对缺乏，或胰岛素抵抗导致。致。肥胖肥胖是发病的是发病的主要原因主

23、要原因，肥胖引起胰岛素分泌相对不，肥胖引起胰岛素分泌相对不足、分泌异常及组织对胰岛素抵抗。足、分泌异常及组织对胰岛素抵抗。中老年常见中老年常见，严格控制饮食和口服降糖药可控制，少数要，严格控制饮食和口服降糖药可控制，少数要胰岛素治疗胰岛素治疗v营养不良性糖尿病和继发性糖尿病营养不良性糖尿病和继发性糖尿病 312021/7/27 星期二【药理作用药理作用】调节物质代谢，影响某些离子转运：调节物质代谢，影响某些离子转运：1.糖代谢糖代谢增加糖的去路：增加糖的去路：促进细胞摄取，增加肝糖原生成，促进细胞摄取，增加肝糖原生成，增加葡萄糖的氧化、磷酸化，使糖转变为脂肪等。增加葡萄糖的氧化、磷酸化，使糖转

24、变为脂肪等。减少糖的来源：减少糖的来源：即抑制肝糖原分解及抑制甘油、即抑制肝糖原分解及抑制甘油、乳酸及氨基酸等非糖物质转变为糖原，减少糖原异生，乳酸及氨基酸等非糖物质转变为糖原，减少糖原异生，使血糖来源少，血糖降低使血糖来源少，血糖降低。第一节第一节 胰岛素胰岛素322021/7/27 星期二2、脂肪代谢、脂肪代谢促进合成：促进合成：激活脂肪组织中的丙酮酸脱氢酶，使激活脂肪组织中的丙酮酸脱氢酶，使丙酮酸转化成乙酰丙酮酸转化成乙酰CoA的反应加速；还能促进脂的反应加速；还能促进脂蛋白脂肪酶的合成，加速脂肪组织从血中摄取脂蛋白脂肪酶的合成，加速脂肪组织从血中摄取脂肪酸。这些都肪酸。这些都有利于脂肪

25、的合成有利于脂肪的合成。抑制分解：抑制分解：降低释放脂肪酸和甘油的速度，使肝降低释放脂肪酸和甘油的速度，使肝脏氧化脂肪酸及生成酮体的速度也相应下降。脏氧化脂肪酸及生成酮体的速度也相应下降。（糖尿病患者由于糖代谢障碍，能量不足而通过（糖尿病患者由于糖代谢障碍，能量不足而通过脂肪酸大量氧化供能，酮体产生脂肪酸大量氧化供能，酮体产生，造成酮症酸，造成酮症酸中毒，胰岛素具有一定的治疗作用。）中毒，胰岛素具有一定的治疗作用。）332021/7/27 星期二3、蛋白质代谢、蛋白质代谢v促进合成，抑制分解促进合成，抑制分解v原因：胰岛素能促进氨基酸通过细胞膜进入细原因：胰岛素能促进氨基酸通过细胞膜进入细胞内

26、并促进其活化，增加胞内并促进其活化，增加DNA和和RNA的合成，的合成，进而进而促进蛋白质的合成促进蛋白质的合成；同时抑制蛋白分解，同时抑制蛋白分解，促进机体生长。促进机体生长。4、对离子转运的影响、对离子转运的影响v增加细胞内钾浓度增加细胞内钾浓度v原因：可以激活原因：可以激活Na-K-ATP酶，促进酶，促进K+内流，使内流，使细胞外细胞外K+降低，细胞内降低，细胞内K+浓度升高。可纠正临浓度升高。可纠正临床上细胞内缺钾，防止心梗时的心律失常。床上细胞内缺钾，防止心梗时的心律失常。342021/7/27 星期二、其他作用、其他作用胰岛素能引起胰岛素能引起交感神经兴奋和骨骼肌交感神经兴奋和骨骼

27、肌血管扩张血管扩张，可，可加快心率加快心率，加强心肌收缩力，加强心肌收缩力和减少肾血流。近来报道胰岛素具有促进和减少肾血流。近来报道胰岛素具有促进细胞生长作用细胞生长作用。352021/7/27 星期二体内过程体内过程l易被蛋白酶水解破坏，口服无效，需注射给药；l皮下注射吸收快，但代谢快，作用维持时间短；l肝、肾灭活，肝、肾功能不良者药物灭活时间延长；l起效快，可用于重症患者抢救；l为了延长作用时间，可制成中、长效制剂。加入加入碱性蛋白质碱性蛋白质（精蛋白）（精蛋白）和锌，使其等电点接近体和锌，使其等电点接近体液液PH值，降低其溶解度，值，降低其溶解度，提高稳定性。提高稳定性。这类制剂均为混悬

28、剂，经皮下这类制剂均为混悬剂，经皮下或肌内注射后，在注射部位发或肌内注射后，在注射部位发生沉淀，再缓慢吸收，作用维生沉淀，再缓慢吸收，作用维持时间延长。不可静脉注射持时间延长。不可静脉注射。362021/7/27 星期二胰岛素制剂及其作用时间胰岛素制剂及其作用时间 分分类类药物药物注射途径注射途径作用时间（作用时间（h h）给药时间给药时间开始开始高峰高峰维持维持短短效效正规胰岛素正规胰岛素静脉静脉立即立即0.52急救急救皮下皮下0.512368餐餐 前前 0.5h，34次次/日日中中效效低精蛋白锌低精蛋白锌胰岛素胰岛素皮下皮下248121824早早餐餐或或晚晚餐餐前前1h，12次次/日日珠蛋

29、白锌珠蛋白锌胰岛素胰岛素皮下皮下246101218长长效效精蛋白锌精蛋白锌胰岛素胰岛素皮下皮下3616182436早早餐餐或或晚晚餐餐前前1h，1次次/日日372021/7/27 星期二382021/7/27 星期二【临床应用临床应用】1.重症糖尿病（重症糖尿病（IDDM，I型）型）尤其是幼年型糖尿病，胰岛素尤其是幼年型糖尿病，胰岛素是唯一有效的治疗药物是唯一有效的治疗药物。2.非非 胰胰 岛岛 素素 依依 赖赖 性性 糖糖 尿尿 病病（NIDDM）经饮食控制或口服降糖药未能经饮食控制或口服降糖药未能控制者控制者392021/7/27 星期二3.继发性糖尿病继发性糖尿病 如如因因垂垂体体疾疾病

30、病，胰胰腺腺疾疾病病，胰胰腺腺切切除除，药药物物及及化化学学物质等引起的疾病。物质等引起的疾病。4.糖尿病发生各种急性或严重并发症者糖尿病发生各种急性或严重并发症者v 酮症酸中毒酮症酸中毒 非酮症高渗性糖尿病昏迷非酮症高渗性糖尿病昏迷 其其他他：合合并并重重度度感感染染、消消耗耗性性疾疾病病、甲甲亢亢、高高热热、妊娠、创伤及手术的各型糖尿病；妊娠、创伤及手术的各型糖尿病；5.细胞内缺钾细胞内缺钾 临临床床上上合合用用葡葡萄萄糖糖、胰胰岛岛素素，促促进进钾钾内内流流,纠纠正正细细胞胞内内缺钾。缺钾。402021/7/27 星期二5、重病恢复期加强胃纳，恢复体重、重病恢复期加强胃纳，恢复体重v因胰

31、岛素可以刺激胃酸分泌，也可以加强胃的活动功能，故因胰岛素可以刺激胃酸分泌，也可以加强胃的活动功能，故有时病后用普通胰岛素有时病后用普通胰岛素4u皮下注射（饭前）以促进食欲，加皮下注射（饭前）以促进食欲，加强食物消化和利用，使病人的体力和精力得以恢复。强食物消化和利用，使病人的体力和精力得以恢复。6、治疗精神分裂症、治疗精神分裂症v（胰岛素休克疗法）临床上用大剂量的胰岛素引起低血糖性胰岛素休克疗法）临床上用大剂量的胰岛素引起低血糖性休克，对治疗精神分裂症有一定的疗效。但有一定的危险性，休克，对治疗精神分裂症有一定的疗效。但有一定的危险性，故需在设备与护理条件比较好的医院中进行故需在设备与护理条件

32、比较好的医院中进行。412021/7/27 星期二不良反应不良反应1.过敏反应过敏反应 一般反应轻微而短暂,如荨麻疹,血管神经性水肿,偶见过敏性休克.多为牛胰岛素所致.可改用高纯度的 胰岛素或人胰岛素.可用H1受体阻断药及糖皮质激素治疗.422021/7/27 星期二 常见症状常见症状：多为胰岛素用量过大或未按时进食所致。此时患者出现多为胰岛素用量过大或未按时进食所致。此时患者出现饥饿饥饿感，出汗，心悸，焦虑，震颤感，出汗，心悸，焦虑，震颤等症状。严重者可出现等症状。严重者可出现昏迷，昏迷，惊厥，休克，甚至死亡惊厥，休克，甚至死亡。抢救办法：抢救办法：一般轻者口服糖水。一般轻者口服糖水。重者应

33、立即静脉注射重者应立即静脉注射50%50%的葡萄糖注的葡萄糖注 射液射液20-40ml20-40ml进行救治。进行救治。需特别注意：需特别注意：有些老年患者发生低血糖时，往往缺乏典型症状，迅速表现有些老年患者发生低血糖时，往往缺乏典型症状，迅速表现为昏迷，称为为昏迷，称为“无警觉性低血糖昏迷无警觉性低血糖昏迷”。2 2.低血糖症低血糖症432021/7/27 星期二急性耐受：急性耐受：常由常由并发感染，创伤，手术，情绪激动并发感染，创伤，手术，情绪激动等应激状态等应激状态所致。所致。血中血中抗胰岛素物质（如肾上腺皮质激素）增多抗胰岛素物质（如肾上腺皮质激素）增多；酮症酸中毒时酮症酸中毒时游离脂

34、肪酸和酮体游离脂肪酸和酮体增多，妨碍葡萄糖的增多，妨碍葡萄糖的 摄取利用；摄取利用；胰岛素与受体结合减少。胰岛素与受体结合减少。慢性耐受：慢性耐受：体内产生抗胰岛素受体抗体；体内产生抗胰岛素受体抗体；胰岛素受体水平发生变化，胰岛素与受体亲和力下降；胰岛素受体水平发生变化，胰岛素与受体亲和力下降；葡萄糖转运系统异常，妨碍胰岛素正常发挥作用。葡萄糖转运系统异常，妨碍胰岛素正常发挥作用。3 3.耐受性耐受性-胰岛素抵抗胰岛素抵抗442021/7/27 星期二【胰岛素制剂胰岛素制剂】v短效：正规胰岛素v中效：珠蛋白锌胰岛素v 低精蛋白锌胰岛素v长效：精蛋白锌胰岛素v此外，尚有两种纯制剂：v1）单峰胰岛

35、素 2）单组分胰岛素452021/7/27 星期二胰岛素剂型选择胰岛素剂型选择v短效胰岛素：短效胰岛素：急需胰岛素者，如糖尿病酮症急需胰岛素者，如糖尿病酮症 酸酸中毒、糖尿病昏迷、糖尿病伴严重感染；中毒、糖尿病昏迷、糖尿病伴严重感染；v 先用短效、再用中效：先用短效、再用中效：幼年糖尿病患者；幼年糖尿病患者；v 中效或长效：中效或长效：稳定型糖尿病患者；稳定型糖尿病患者；462021/7/27 星期二第二节第二节 口服降糖药口服降糖药一、磺酰脲类一、磺酰脲类二、双胍类二、双胍类三、葡萄糖苷酶抑制药三、葡萄糖苷酶抑制药四、四、胰岛素增敏药胰岛素增敏药五、其他五、其他472021/7/27 星期二

36、一、一、磺酰脲类磺酰脲类常用药物常用药物 第一代：甲苯磺丁脲（甲糖宁）氯磺丙脲第二代：格列本脲（优降糖）：作用最强 格列吡嗪（美吡哒）格列美脲（佳和洛）格列喹酮（糖适平）第三代：格列齐特（达美康）:作用温和，抗血小板482021/7/27 星期二药理作用药理作用 l 降血糖作用降血糖作用l 特点：特点：对正常人和胰岛功能尚存的糖尿病人均对正常人和胰岛功能尚存的糖尿病人均 有降血糖作用；对有降血糖作用；对型糖尿病患者和胰腺切除的型糖尿病患者和胰腺切除的动物无效动物无效.l 促进胰岛素释放；促进胰岛素释放；l 增强胰岛素与靶组织及受体的结合能力；增强胰岛素与靶组织及受体的结合能力；l 通过激活糖原

37、合成酶和通过激活糖原合成酶和3-磷酸甘油脂防酰转移磷酸甘油脂防酰转移 酶，促进葡萄糖利用以及糖原和脂肪的合成；酶，促进葡萄糖利用以及糖原和脂肪的合成；l 机制：机制：刺激胰岛刺激胰岛B细胞释放胰岛素而发挥作用。细胞释放胰岛素而发挥作用。492021/7/27 星期二药理作用药理作用 l 抗利尿作用抗利尿作用l 对凝血功能的影响对凝血功能的影响氯磺丙脲、格列本脲通过促进抗利氯磺丙脲、格列本脲通过促进抗利尿激素分泌和增强抗利尿激素的作尿激素分泌和增强抗利尿激素的作用而产生抗利尿作用。用而产生抗利尿作用。第三代磺酰脲类减少血小第三代磺酰脲类减少血小板粘附聚集、降低血栓素板粘附聚集、降低血栓素水平、增

38、加纤溶酶原活性，水平、增加纤溶酶原活性，可解决糖尿病人易凝血和可解决糖尿病人易凝血和血管栓塞倾向等问题。血管栓塞倾向等问题。l 长期应用降糖作用长期应用降糖作用抑制胰高血糖素的分泌；抑制胰高血糖素的分泌；提高靶细胞对胰岛素的敏感性；提高靶细胞对胰岛素的敏感性；增加靶细胞膜上胰岛素受体数目和亲和力增加靶细胞膜上胰岛素受体数目和亲和力.502021/7/27 星期二临床应用临床应用 不良反应不良反应 1 1、主要用于轻、中型糖尿病患者，主要用于轻、中型糖尿病患者，用于胰岛功能尚存的、非胰岛素依赖用于胰岛功能尚存的、非胰岛素依赖型糖尿病，且单用饮食控制无效者型糖尿病，且单用饮食控制无效者2 2、氯磺

39、丙脲可治疗尿崩症、氯磺丙脲可治疗尿崩症1 1、胃肠反应、胃肠反应 2 2、中枢神经系统症状、中枢神经系统症状3 3、粒细胞、血小板减少、胆汁郁、粒细胞、血小板减少、胆汁郁积性黄疸及肝损害积性黄疸及肝损害4 4、低血糖症：药物过量引起持续、低血糖症：药物过量引起持续性低血糖性低血糖。512021/7/27 星期二二、双胍类二、双胍类 l常用药物常用药物l甲福明（二甲双胍）、苯乙福明（苯乙双胍，降糖灵）l药理作用药理作用 双胍类的作用与磺酰脲类相比有两点不同：双胍类的作用与磺酰脲类相比有两点不同：能明显降低糖尿病患者的血糖；但对正常人血糖无影响；在胰岛功能丧失时仍有降糖作用。522021/7/27

40、 星期二作用机制作用机制（1）抑制葡萄糖经肠道吸收。）抑制葡萄糖经肠道吸收。（2）抑制胰高血糖素的释放。）抑制胰高血糖素的释放。（3）大量双胍类还能增加组织中糖的无氧）大量双胍类还能增加组织中糖的无氧酵解，促进组织对葡萄糖的摄取，使葡萄酵解，促进组织对葡萄糖的摄取，使葡萄糖的利用增加。糖的利用增加。（4）降低糖原异生，使生成减少。）降低糖原异生，使生成减少。532021/7/27 星期二临床应用临床应用不良反应不良反应 主要用于轻、中度主要用于轻、中度型糖尿病患者；型糖尿病患者；尤其是单用饮食不能控制的伴有肥胖尤其是单用饮食不能控制的伴有肥胖的患者。的患者。也可与胰岛素或磺酰脲类合用，治疗也可

41、与胰岛素或磺酰脲类合用，治疗对胰岛素耐受的患者。对胰岛素耐受的患者。胃肠道反应胃肠道反应B12和叶酸缺乏：和叶酸缺乏：抑制抑制B12经肠道吸收，产生巨幼红细经肠道吸收，产生巨幼红细胞性贫血胞性贫血乳酸性酸血症、酮血症乳酸性酸血症、酮血症542021/7/27 星期二三、胰岛素增敏药三、胰岛素增敏药胰岛素抵抗胰岛素抵抗（insulin resistance）是导致）是导致型糖尿型糖尿病的主要原因。胰岛素增敏药可降低机体胰岛素抵抗病的主要原因。胰岛素增敏药可降低机体胰岛素抵抗性，使胰岛素能正常发挥作用。性，使胰岛素能正常发挥作用。主要为噻唑烷二酮（主要为噻唑烷二酮（thiazolidinedion

42、e）的衍生物，）的衍生物，包括：包括：罗格列酮（罗格列酮（rosiglitazone）环格列酮（环格列酮（ciglitazone）吡格列酮（吡格列酮（pioglitazone）恩格列酮（恩格列酮（englitazone）等等552021/7/27 星期二胰岛素增敏药胰岛素增敏药562021/7/27 星期二胰岛素抵抗胰岛素抵抗572021/7/27 星期二l常用药物常用药物 罗格列酮，环格列酮，吡格列酮等l药理作用和临床应用药理作用和临床应用 增加肌肉和脂肪组织对胰岛素的敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用，明显降低空腹和餐后血糖，临床主要用于治疗胰岛素抵抗和型糖尿病。改善胰岛素抵抗、降低高血糖改善

43、脂肪代谢紊乱改善胰岛b细胞功能对型糖尿病血管并发症的防治582021/7/27 星期二四、葡萄糖苷酶抑制药四、葡萄糖苷酶抑制药 l常用药物常用药物 阿卡波糖阿卡波糖 、伏格列波糖和米格列醇。、伏格列波糖和米格列醇。l降降糖糖作作用用机机制制 在在小小肠肠上上皮皮刷刷状状缘缘竞竞争争性性抑抑制制-葡葡萄萄糖糖苷苷酶酶，减减慢慢淀淀粉粉类类水水解解产产生生葡葡萄萄糖糖的的速速度度，减减少少葡葡萄萄糖糖吸吸收收，降低餐后血糖。降低餐后血糖。l临临床床应应用用 用用于于饮饮食食无无法法控控制制的的型型糖糖尿尿病病，可可单单用用；也也可可与与其其它它降降糖糖药药合合用用；与与胰胰岛岛素素合合用用，用用于

44、于血血糖糖不不稳稳定定的的型型糖尿病，减少胰岛素用量，但单用效果不好。糖尿病，减少胰岛素用量，但单用效果不好。l主要副作用主要副作用 胃肠道反应。胃肠道反应。592021/7/27 星期二五、其他五、其他 瑞格列奈、米格列奈、那格列奈为新型的非磺酰脲类口服降糖药，为“餐时血糖调节剂”，可促进胰岛素的分泌。作用机制作用机制 同磺酰脲类。临床应用临床应用 适用于b细胞尚有分泌胰岛素的功能的型糖尿病患者、糖尿病肾病患者及老年患者。602021/7/27 星期二甲状腺激素及抗甲状腺药甲状腺激素及抗甲状腺药612021/7/27 星期二甲状腺是人体内最大的甲状腺是人体内最大的内分泌腺，重约内分泌腺，重约

45、20-30g20-30g腺泡上皮细胞合成和分腺泡上皮细胞合成和分泌甲状腺激素。泌甲状腺激素。622021/7/27 星期二【生理及药理作用生理及药理作用生理及药理作用生理及药理作用】1、促进代谢、促进代谢糖代谢：增加糖原分解，增加糖的氧化利用糖代谢：增加糖原分解，增加糖的氧化利用脂肪代谢：加速脂肪分解，促进胆固醇氧化脂肪代谢：加速脂肪分解，促进胆固醇氧化蛋白质代谢：正常量使蛋白质合成增加蛋白质代谢：正常量使蛋白质合成增加 大剂量促进蛋白质分解大剂量促进蛋白质分解能量代谢：产热与氧耗增加，基础代谢率上升能量代谢：产热与氧耗增加，基础代谢率上升水盐代谢：粘液性水肿水盐代谢：粘液性水肿甲状腺激素甲状

46、腺激素632021/7/27 星期二促进生长激素的产生促进生长激素的产生增加生长激素的作用增加生长激素的作用促进中枢神经系促进中枢神经系统和长骨的发育统和长骨的发育2、促进生长发育、促进生长发育642021/7/27 星期二【临床应用临床应用】甲状腺功能低下的替代疗法甲状腺功能低下的替代疗法呆小症呆小症：尽早治疗：尽早治疗粘液性水肿粘液性水肿：口服，有昏迷者静注：口服，有昏迷者静注单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿：补充不足，抑制：补充不足，抑制 TSHTSH过多分泌过多分泌T T3 3抑制实验抑制实验652021/7/27 星期二甲亢症状甲亢症状662021/7/27 星期二第第2 2节节 抗甲状

47、腺药抗甲状腺药暂时或长期消除甲亢的药物暂时或长期消除甲亢的药物硫脲类（硫脲类（thioureas)thioureas)碘和碘化物碘和碘化物(iodine)(iodine)放射性碘放射性碘(radioiodine)(radioiodine)受体阻断药受体阻断药(-blockers)(-blockers)672021/7/27 星期二硫脲类硫脲类硫氧嘧啶类硫氧嘧啶类咪唑类咪唑类丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶 （PTUPTU）甲硫氧嘧啶甲硫氧嘧啶 （MTUMTU）甲巯咪唑甲巯咪唑（他巴唑）（他巴唑）卡比马唑卡比马唑（甲亢平）（甲亢平）一、硫脲类一、硫脲类682021/7/27 星期二【临床应用临床应用】甲状腺

48、功能亢进的内科治疗甲状腺功能亢进的内科治疗甲亢的手术前准备甲亢的手术前准备甲状腺危象的综合治疗甲状腺危象的综合治疗术前给药，使甲状腺功能恢复正常术前给药，使甲状腺功能恢复正常术前两周合用大剂量碘，使腺体缩小，减术前两周合用大剂量碘，使腺体缩小，减少出血少出血迅速降低血清迅速降低血清T3水平水平缓解甲状腺危象缓解甲状腺危象692021/7/27 星期二【不良反应不良反应】过敏反应：皮疹、头痛、药热过敏反应：皮疹、头痛、药热粒细胞缺乏症：最严重的不良反应粒细胞缺乏症：最严重的不良反应消化道症状：厌食、呕吐消化道症状：厌食、呕吐、黄疸和中毒性肝炎黄疸和中毒性肝炎甲状腺肿和甲状腺功能减退甲状腺肿和甲状

49、腺功能减退702021/7/27 星期二二、碘及碘化物二、碘及碘化物【药理作用药理作用】小剂量：合成甲状腺素的原料，补充摄入不足小剂量：合成甲状腺素的原料，补充摄入不足大剂量：大剂量：抑制过氧化物酶，影响酪氨酸碘化抑制过氧化物酶，影响酪氨酸碘化拮抗拮抗TSHTSH的作用的作用合成、释放减少合成、释放减少抑制甲状腺球蛋白水解酶抑制甲状腺球蛋白水解酶712021/7/27 星期二【临床应用临床应用】小剂量：单纯性甲状腺肿小剂量：单纯性甲状腺肿大剂量：甲亢的术前准备（术前大剂量：甲亢的术前准备（术前2 2周）周）甲状腺危象的治疗（与硫脲类合用）甲状腺危象的治疗（与硫脲类合用）722021/7/27

50、星期二【不良反应不良反应】一般反应：咽喉不适，呼吸道刺激，鼻窦炎等一般反应：咽喉不适，呼吸道刺激，鼻窦炎等过敏反应：发热、皮疹、血管神经性水肿过敏反应：发热、皮疹、血管神经性水肿诱发甲状腺功能紊乱诱发甲状腺功能紊乱经胎盘和乳汁排出，引起新生儿甲状腺异常经胎盘和乳汁排出，引起新生儿甲状腺异常732021/7/27 星期二三、三、肾上腺受体阻断药肾上腺受体阻断药阻断阻断 受体作用受体作用能适当减少甲状腺激素的分泌。能适当减少甲状腺激素的分泌。抑制脱碘酶，减少抑制脱碘酶，减少T T4 4转化为转化为T T3 3。甲状腺危象时，静脉滴注度过危险期甲状腺危象时，静脉滴注度过危险期甲状腺手术前准备甲状腺手