医学专题桡骨远端骨折应用锁定钢板手术方法.pptx

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1、桡骨远端骨折锁定钢板内固定：手术技巧桡骨远端骨折锁定钢板内固定：手术技巧桡骨远端骨折锁定钢板内固定：手术技巧桡骨远端骨折锁定钢板内固定：手术技巧n n目前对于桡骨远端骨折的内固定，有多种解剖型的锁定钢目前对于桡骨远端骨折的内固定，有多种解剖型的锁定钢板系统应用于临床。这些内固定物为为一些复杂的骨折类板系统应用于临床。这些内固定物为为一些复杂的骨折类型提供了较好的解决方案，从某种程度上扩大了不稳定性型提供了较好的解决方案，从某种程度上扩大了不稳定性桡骨远端骨折的手术适应证，尤其对于一些伴有骨质疏松桡骨远端骨折的手术适应证，尤其对于一些伴有骨质疏松的骨折。来自麻省总医院的的骨折。来自麻省总医院的J

2、upiterJupiter教授等曾在教授等曾在JBJSJBJS上发表上发表系列文章介绍了他们对于桡骨远端骨折锁定钢板内固定的系列文章介绍了他们对于桡骨远端骨折锁定钢板内固定的研究结果以及相关的手术技巧。本文主要介绍基于特殊骨研究结果以及相关的手术技巧。本文主要介绍基于特殊骨折块的内固定技术固定桡骨远端骨折的手术方法。折块的内固定技术固定桡骨远端骨折的手术方法。n n手术技巧手术技巧手术技巧手术技巧n n以尺桡骨远端的生物力学和解剖学特征为基础提出的三柱以尺桡骨远端的生物力学和解剖学特征为基础提出的三柱理论，是理论，是2.4mm2.4mm钢板系统研发和临床应用的基础。三柱的钢板系统研发和临床应用

3、的基础。三柱的划分如图划分如图1 1所示。所示。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1 1图1尺桡骨远端的三柱理论。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2 2n n桡侧柱为桡骨远端外侧半，包括舟骨窝和桡骨茎桡侧柱为桡骨远端外侧半，包括舟骨窝和桡骨茎突，对于桡侧的腕骨具有支撑作用，一些稳定腕突，对于桡侧的腕骨具有支撑作用，一些稳定腕关节的韧带也起自于此。关节的韧带也起自于此。n n中柱为桡骨远端的内侧半，包括关节面的月状窝中柱为桡骨远端的内侧半，包括关节面的月状窝（与月骨相关节）和乙状切迹（与尺骨远端相关（与月骨相关节）和乙状切迹（与尺骨远端相关节）。通常情况下负

4、荷，来自月骨的负荷经由月节）。通常情况下负荷，来自月骨的负荷经由月骨窝传递到桡骨。骨窝传递到桡骨。n n尺侧柱包括尺骨远端、三角纤维软骨和下尺桡关尺侧柱包括尺骨远端、三角纤维软骨和下尺桡关节，承载来自尺侧腕骨以及下尺桡关节的负荷，节，承载来自尺侧腕骨以及下尺桡关节的负荷，具有稳定作用。具有稳定作用。n n手术在臂丛麻醉下进行，术中手术在臂丛麻醉下进行，术中C C臂臂X X线成像必不可线成像必不可少。手术开始之前至少少。手术开始之前至少3030分钟给予静脉滴注抗生分钟给予静脉滴注抗生素，使用气压止血带减少出血。素，使用气压止血带减少出血。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3 3

5、掌侧钢板固定掌侧钢板固定n n对大多数骨折而言，都可应用掌侧入路，在桡侧对大多数骨折而言，都可应用掌侧入路，在桡侧腕屈肌和桡动脉之间进行显露。识别并牵开拇长腕屈肌和桡动脉之间进行显露。识别并牵开拇长屈肌后，可看到深面的旋前方肌，屈肌后，可看到深面的旋前方肌，“L”“L”型分离掀型分离掀起。对于较为复杂的骨折，为了便于骨折复位，起。对于较为复杂的骨折，为了便于骨折复位，可进一步松解肱桡肌腱。可进一步松解肱桡肌腱。n n在桡腕关节中插入一枚克氏针，这有助于确定桡在桡腕关节中插入一枚克氏针，这有助于确定桡骨最远端的界限。如果存在关节边缘的小骨折块，骨最远端的界限。如果存在关节边缘的小骨折块，可将掌侧

6、可将掌侧2.4mm2.4mm钢板放置在桡骨远端关节边缘进钢板放置在桡骨远端关节边缘进行固定。换句话说，月骨关节面的小骨折块可用行固定。换句话说，月骨关节面的小骨折块可用2.4mm“L”2.4mm“L”或或“T”“T”型钢板进行支撑，如图型钢板进行支撑，如图2 2。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一4 4图图22复杂的掌侧关节内骨折，应用两块复杂的掌侧关节内骨折，应用两块“L”“L”型钢板进行支撑。型钢板进行支撑。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一5 5n n对于背侧移位的关节外骨折，注意以下几个要点是很有帮助的。首先，很重要的一点是，临时复位骨折，确定骨折端

7、没有软组织嵌入。第二，对于没有骨质疏松的患者，可通过钢板辅助骨折复位：先在掌侧解剖型钢板的远端置入锁定螺钉，将其与移位的远骨折段固定在一起，然后在钢板的辅助下将远近骨折段复位，最后再在近端置入其他螺钉（图3）。n n图3桡骨远端背侧移位的关节外骨折经掌侧入路进行复位和固定。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一6 6图图3-A3-A经桡侧腕屈肌和桡动脉之间完成显露后，将一枚光滑的克氏针置经桡侧腕屈肌和桡动脉之间完成显露后，将一枚光滑的克氏针置入到桡腕关节。入到桡腕关节。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一7 7图图3-B3-B对移位的掌侧骨皮质进行手法整复使其复位

8、。对移位的掌侧骨皮质进行手法整复使其复位。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一8 8图图3-C3-C和图和图3-D3-D从桡骨茎突置入一枚光滑的克氏针，穿过骨折线，临时固定骨折端。从桡骨茎突置入一枚光滑的克氏针，穿过骨折线，临时固定骨折端。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一9 9图图3-E3-E在置入钢板之前，用牵开器撑开，充分显露术野。在置入钢板之前，用牵开器撑开，充分显露术野。图图3-F3-F在远折端靠近软骨下骨置入远排锁定螺钉。在远折端靠近软骨下骨置入远排锁定螺钉。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1010图图3-G3-G应用应用X X

9、线透视确认钢板和远排螺钉的位置。线透视确认钢板和远排螺钉的位置。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1111图图3-H3-H钢板的近端部分最好与骨干之间有一定的间隙（钢板的近端部分最好与骨干之间有一定的间隙（1010度角），这样度角），这样将钢板固定到骨干上时可进一步复位远端骨折块。将钢板固定到骨干上时可进一步复位远端骨折块。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1212图图3-I3-I拧入近端的螺钉，重建远折端的掌倾角。在螺钉完全拧紧之前移拧入近端的螺钉，重建远折端的掌倾角。在螺钉完全拧紧之前移除克氏针。除克氏针。2021/7/19 2021/7/19 星期一星

10、期一1313图图3-J3-J和图和图3-K3-K 术中术中X X线影像证实，骨折最终获得解剖复位，钢板螺钉的位置满意。线影像证实，骨折最终获得解剖复位，钢板螺钉的位置满意。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一14142021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1515n n显露桡骨远端背侧面的手术入路主要取决于骨折的类型，如果骨折存在两个多个关节内骨折块，治疗的目标主要在于同时固定桡侧柱和中柱。术中须切开伸肌支持带，主要有两种方式：在第2和第3伸肌间室纵向切开，骨膜下剥离至第4伸肌间室，牵开相应的肌腱；或者在第4和第5伸肌间室之间做第二个支持带切口分别显露两柱（图4）。

11、背侧钢板固定背侧钢板固定2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1616图图44桡骨远端背侧面的显露。从第桡骨远端背侧面的显露。从第3 3伸肌间室打开支持带，牵开拇长伸肌腱。伸肌间室打开支持带，牵开拇长伸肌腱。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1717图5在月骨关节面背侧进行固定时，背侧的“T”型或“L”型钢板通常都需要进行塑形（图5-A和图5-B）。月骨关节面背侧的钢板固定妥当后，在进行桡侧柱钢板的固定（图5-C至图5-F）。两块钢板相互之间成70度角可提高内固定的稳定性。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一18182021/7/19 2021/

12、7/19 星期一星期一1919图图66将桡侧柱钢板塑形妥当后放置在桡侧柱，注意将桡侧柱钢板塑形妥当后放置在桡侧柱，注意钢板末端的凹槽，可使钢板避开临时固定的克氏钢板末端的凹槽，可使钢板避开临时固定的克氏针而不影响钢板的位置。针而不影响钢板的位置。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2020重要的概念重要的概念n n掌侧钢板固定的适应证掌侧钢板固定的适应证1、移位的掌侧关节内骨折（Barton骨折）2、移位的关节外骨折（Colles骨折和Smith骨折）。即使存在骨质疏松，应用螺钉钢板也能获得稳定的固定。3、移位的掌侧月骨关节面骨折2021/7/19 2021/7/19 星期一星

13、期一2121n n掌侧钢板固定的禁忌证掌侧钢板固定的禁忌证掌侧钢板固定的禁忌证掌侧钢板固定的禁忌证11、严重的骨质疏松且功能明显受限、严重的骨质疏松且功能明显受限22、桡腕关节背侧骨折脱位、桡腕关节背侧骨折脱位33、存在多种内科合并症、存在多种内科合并症n n掌侧钢板固定容易犯的错误掌侧钢板固定容易犯的错误掌侧钢板固定容易犯的错误掌侧钢板固定容易犯的错误11、钢板的位置非常重要，因为钢板不仅可以支撑、钢板的位置非常重要，因为钢板不仅可以支撑骨折块，适当的位置还可以避免远端锁定螺钉侵骨折块，适当的位置还可以避免远端锁定螺钉侵入桡腕关节。术中仔细拍摄入桡腕关节。术中仔细拍摄X X线影像，投照方向与

14、线影像，投照方向与桡骨远端的掌倾角桡骨远端的掌倾角(radialinclination)(radialinclination)一致，可准一致，可准确地观察桡骨远端桡侧的关节面，而术中先置入确地观察桡骨远端桡侧的关节面，而术中先置入尺侧的螺钉也可更准确地观察桡侧的关节面。尺侧的螺钉也可更准确地观察桡侧的关节面。22、螺钉穿透背侧皮质有激惹伸肌腱导致肌腱断裂、螺钉穿透背侧皮质有激惹伸肌腱导致肌腱断裂的风险。锁定螺钉的性能与普通螺钉不同，没必的风险。锁定螺钉的性能与普通螺钉不同，没必要将螺钉穿透背侧皮质。要将螺钉穿透背侧皮质。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2222n n背侧钢板

15、固定的适应证背侧钢板固定的适应证1、伴有腕骨间韧带损伤2、移位的背侧月骨关节面骨折3、背侧剪切的桡腕关节骨折脱位n n背侧钢板固定的禁忌证背侧钢板固定的禁忌证1、多种内科合并症2、无移位的骨折2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2323n n背侧钢板固定容易犯的错误背侧钢板固定容易犯的错误1、螺钉穿透进入桡腕关节的风险始终存在，与上文所述掌侧钢板相关的方法类似，必须进行斜向拍摄以确定螺钉位置是否安全。2、如果先进行桡侧柱的固定，桡骨茎突的螺钉会影响后续月骨关节面复位固定情况的评价。3、远端的螺钉如果未能完全拧入螺钉孔，则可能激惹肌腱甚至导致肌腱断裂。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2424