齐鲁医学医保相关知识讲座(1).pptx

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1、永川区医疗机构永川区医疗机构医保医保相关知识讲座相关知识讲座宋朝智宋朝智20162016年年11 11月月1717日日1普通患者（自普通患者（自费）保健干部保健干部：如离休干部：如离休干部城城镇职工医保工医保居民医保工居民医保工伤生育保生育保险患者患者异地托管医保异地托管医保商商业保保险患者患者其他：如建工其他：如建工目前医院收治患者的目前医院收治患者的组成成2医保医保患者患者占占医院收治病人的医院收治病人的90%至至100%不等不等对于于现代医院来代医院来说，21世世纪是是“质量的世量的世纪”，质量上量上竞争日争日趋激烈，只有在激烈，只有在质量上全方位量上全方位的提高，医院才能的提高，医院才

2、能发展，才能在展，才能在竞争中站争中站稳脚脚 根，医保管理是医根，医保管理是医疗管理的一部分，只有医保管理的一部分，只有医保管理好了，才会少扣管理好了，才会少扣钱，医院才能，医院才能发展，才能展，才能在在竞争中站争中站稳脚根。脚根。医保管理是医疗管理的一部分医保管理是医疗管理的一部分3 按按医疗机构服务协议医疗机构服务协议内容，内容，择其重点，结合医保相关内容，进择其重点，结合医保相关内容，进行阐述、沟通、交流。行阐述、沟通、交流。4医疗服务协议医疗服务协议协议有效期为三年协议有效期为三年起：起：从从2016年年1月月1日日止：止：2018年年12月月31日日5医保检查方式改变医保检查方式改变

3、甲方有权采取甲方有权采取网上审核、现场检查、巡查夜查网上审核、现场检查、巡查夜查区县交叉检查，市里抽查区县交叉检查，市里抽查蹲点督查蹲点督查举报投诉核查等举报投诉核查等多种多种检查方式检查方式6先熟悉几个其它问题先熟悉几个其它问题7职业道德问题职业道德问题职业道德，是符合职业特点所要求的道德准则、道德情操与道德品质的总和；是人们在职业生活中应遵循的基本道德，是职业品德、职业纪律、专业胜任能力及职业责任等的总称；是本行业人员在职业活动中的行为规范，又是行业对社会所负的道德责任和义务；8医医 德德医德：即医务人员的职业道德，是医务人医德：即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的员应具备的思想品质，

4、是医务人员与病人、思想品质，是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系社会以及医务人员之间关系的总和。的总和。医德规范是医务人员进行医疗活动的思想医德规范是医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。和行为的准则。医德的根本宗旨是：贯彻医德的根本宗旨是：贯彻“以人为本，以以人为本，以病人为中心病人为中心”的服务理念。的服务理念。9医德问题医德问题：医德基本原则医德基本原则防病治病防病治病救死扶伤救死扶伤实行社会主义人道主义实行社会主义人道主义全心全意为人民身心健康服务全心全意为人民身心健康服务10防病治病防病治病从宏观层面指明了医学服务必须承担从宏观层面指明了医学服务必须承担完整的医德责任，即无论

5、医务人员身完整的医德责任，即无论医务人员身在哪一个工作岗位，无论医疗卫生单在哪一个工作岗位，无论医疗卫生单位属于何种性质，都必须肩负起防病位属于何种性质，都必须肩负起防病治病的使命。治病的使命。11救死扶伤救死扶伤是临床医疗服务的首要道德职责，即是临床医疗服务的首要道德职责，即所有临床医务人员都应把病人的生命所有临床医务人员都应把病人的生命和健康放在第一位，为病人谋利益。和健康放在第一位，为病人谋利益。12实行社会主义人道主义实行社会主义人道主义 是这个原则中处理好医学人际关系必是这个原则中处理好医学人际关系必须遵循的最普遍、最现实的底线要求须遵循的最普遍、最现实的底线要求13全心全意为人民身

6、心健康服务全心全意为人民身心健康服务 是社会主义医德基本原则的最高要求，也是社会主义医德基本原则的最高要求，也是社会主义医学道德的核心内容。是社会主义医学道德的核心内容。14医疗机构从业人员行为规范医疗机构从业人员行为规范 2012年年6月月26日，我国卫生部颁布了医疗日，我国卫生部颁布了医疗机构从业人员行为规范，提出了医疗机机构从业人员行为规范，提出了医疗机构从业人员应遵循的构从业人员应遵循的8条基本医德准则条基本医德准则：以人为本，践行宗旨以人为本，践行宗旨遵纪守法，依法执业遵纪守法，依法执业尊重患者，关爱生命尊重患者，关爱生命15医疗机构从业人员行为规范 优质服务，医患和谐优质服务，医患

7、和谐 廉洁自律，恪守医德廉洁自律，恪守医德 严谨求实，精益求精严谨求实，精益求精 爱岗敬业，团结协作爱岗敬业，团结协作 乐于奉献，热心公益乐于奉献，热心公益16多层次医疗保障体系多层次医疗保障体系背景背景1718保险是对风险的管理保险是对风险的管理192021 大数法则大数法则(law of large numbers)大样本中，单个随机事件大量重复出现中，大样本中，单个随机事件大量重复出现中，往往会呈现非随机的、必然性规律，这类往往会呈现非随机的、必然性规律，这类规律就是大数法则。规律就是大数法则。样本越大、重复试验越多，随机事件概率样本越大、重复试验越多，随机事件概率越接近群体平均结果，且

8、结果越稳定。越接近群体平均结果，且结果越稳定。22基本医疗保险制度基本医疗保险制度按照国家规定缴纳一定比例的医疗保险费，在参保人因患病和意外伤害而就医诊疗，由医疗保险基金支会其一定医疗费用的社会保险制度。23医疗保险是对疾病治疗风险的管理形式24健康风险健康风险社会经济因素社会经济因素2526医疗保险医疗保险 以保险合同约定的医疗行为相关以保险合同约定的医疗行为相关费用作为保险标的；费用作为保险标的；对投保者的医药费给与补偿和保对投保者的医药费给与补偿和保障的一种保险。障的一种保险。27医疗保险相关概念医疗保险相关概念保险福利保险福利(Benefit Package)保险所保障的风险范围保险所

9、保障的风险范围起付线起付线(deductible)投保者在就医时需先自付一笔固定费用，其余医药投保者在就医时需先自付一笔固定费用，其余医药费全部或费全部或部分由医疗保险支付部分由医疗保险支付降低管理费用、降低费用风险降低管理费用、降低费用风险共付保险共付保险(Coinsurance)第三方为投保者支付一定比例的医疗费用第三方为投保者支付一定比例的医疗费用，分担一，分担一定比例的风险定比例的风险28医疗保险相关概念医疗保险相关概念限额保险限额保险封顶线封顶线预先设定的保险公司最高补偿限额，超出部分由投预先设定的保险公司最高补偿限额，超出部分由投保者自行承担。保者自行承担。职工医保：职工医保：4.

10、2万万+50万万居民医保：一档：居民医保：一档：8万万+20万，二档：万，二档：12万万+20万万止损线止损线预先设定的投保者最高支付限额，超出部分由保险预先设定的投保者最高支付限额，超出部分由保险公司全额承担公司全额承担29重庆市医保现状重庆市医保现状参保人数参保人数32573257万，参保率万，参保率96%96%20092009年，三保合一、归口人社局（职工、居民、生育）年，三保合一、归口人社局（职工、居民、生育）20122012年，全市统筹、即时结报年，全市统筹、即时结报20142014年，合署办公：保险公司、社保局年，合署办公：保险公司、社保局跨省联网结算跨省联网结算结算：以总额控制为

11、主的复合支付方式结算：以总额控制为主的复合支付方式 30313233343536部分区县部分区县70%以上机构超支，以上机构超支，50%以上机构超支以上机构超支大于大于10%结余机构中，结余机构中，70%结余超过结余超过10%，40%结余超过结余超过20%预算准确性有待进一步提高预算准确性有待进一步提高37加强加强医疗保险服务医疗保险服务管理管理，非常重要，非常重要，要主动管理，主动要主动管理，主动控费，减少扣款控费，减少扣款38医疗机构应加强自身管理医疗机构应加强自身管理确定一名机构负责人负责医保管理工作，确定一名机构负责人负责医保管理工作，配备专（兼）职工作人员，主动加强本单配备专（兼）职

12、工作人员，主动加强本单位医保诊疗服务人员的管理位医保诊疗服务人员的管理；这个人很重这个人很重要，要负责的，理得起事的人担任，除了要，要负责的，理得起事的人担任，除了医保一般的工作外，还要做好以下工作，医保一般的工作外，还要做好以下工作，如：日常检查，存在问题的及时纠正及院如：日常检查，存在问题的及时纠正及院方对不守纪律人员的处理（医院的文件规方对不守纪律人员的处理（医院的文件规定），上面检查的应对定），上面检查的应对，及时向领导汇报，及时向领导汇报相关情况等相关情况等；39加强学习加强学习医疗机构医疗机构自己要对自己的工作人员进行政自己要对自己的工作人员进行政策经办业务培训策经办业务培训，或工

13、作人员要自学。，或工作人员要自学。需要学习的需要学习的内容很多：内容很多：政策，协议的阅读、政策，协议的阅读、宣传，上级培训（永川的，重庆的，也可宣传，上级培训（永川的，重庆的，也可市外的）及上级培训内容的传达，管理过市外的）及上级培训内容的传达，管理过程发现的问题进行纠正；程发现的问题进行纠正；方式很多：可会议，可方式很多：可会议，可QQ，可微信，可手，可微信，可手机短信，机短信，也可也可相互结合。相互结合。40科室合作的撤除科室合作的撤除将科室出租、承包、变相出租、变相承包、将科室出租、承包、变相出租、变相承包、转让给非本医疗机构人员或其他机构开展转让给非本医疗机构人员或其他机构开展医保诊

14、疗活动的，与商业公司合作开展医医保诊疗活动的，与商业公司合作开展医保诊疗活动。保诊疗活动。医保不予报销，魏则西事件医保不予报销，魏则西事件后，要求所有公立医院撤除。后，要求所有公立医院撤除。41设立宣传窗口设立宣传窗口窗口：窗口：如就医咨询服务台；以及临床产室宣传医保政策、宣传医疗服务项目、药品名称及价格，宣传优势技术，特色科室，专科、专病，专家、高级称职、特殊人才取消、杜绝不当宣传取消、杜绝不当宣传，如，不要去宣传减免费用、甚至不出费用（全包），串换品种、当医媒、派医媒去拉病人（甚至到其他医院门口、病房去拉病人）：42忌乱宣传忌乱宣传忌忌乱宣传乱宣传：乱宣传，临时可能受益，乱宣传，临时可能受

15、益，终身终身可能会毁损医院，因可能会毁损医院，因既毁自己医院的形象，既毁自己医院的形象，其他医院、病人也会给你反宣传；其他医院、病人也会给你反宣传；各级各级（市、区、区县交叉）检查接踵而来；（市、区、区县交叉）检查接踵而来；43及时完善病历书写及时完善病历书写按原卫生部医疗机构管理条例和处方管理办法规定书写病历和开具处方，并按规定进行保存，防医疗纠纷，防医保投诉；随时准备迎接医保监管部门的检查其实是医疗单位自身事，被医保管理和监其实是医疗单位自身事，被医保管理和监督时利用督时利用44及时完善病历书写及时完善病历书写如外伤参保人员就医管理，受伤的具体时如外伤参保人员就医管理，受伤的具体时间、详细

16、地点、原因、经过等；间、详细地点、原因、经过等；住院医疗费一日清单和门诊医疗费清单制住院医疗费一日清单和门诊医疗费清单制度，一日清单（包括门诊医疗费清单）；度，一日清单（包括门诊医疗费清单）；自费（医保不报销）的药品、诊疗项目和自费（医保不报销）的药品、诊疗项目和服务设施，或使用高值耗材，患方在告知服务设施，或使用高值耗材，患方在告知书上签字确认。书上签字确认。外出请假条的规范签字等外出请假条的规范签字等不要等医保检查人员来了再临时填写（字不要等医保检查人员来了再临时填写（字迹、内容、时间全都不对）迹、内容、时间全都不对）45不得留取病人相关证件不得留取病人相关证件不要留取病人或其他参保人的居

17、民身份证、不要留取病人或其他参保人的居民身份证、社会保障卡、特病证原件社会保障卡、特病证原件；易被举报，易产生嫌疑，易被误传：如挂易被举报，易产生嫌疑，易被误传：如挂床等床等；影响医疗机构信誉，将成为被查的主要对影响医疗机构信誉，将成为被查的主要对象；象；46医疗保险费用审核依据医疗保险费用审核依据医药综合医药综合知识知识物价规定物价规定医保政策医保政策医保费用医保费用审核依据审核依据47医疗保险费用审核医疗保险费用审核医保政策：法律法规类（医保政策：法律法规类（入刑条款入刑条款）刑法第刑法第266266条条“诈骗罪诈骗罪”作了新的解释，将作了新的解释，将社保欺诈纳入诈骗罪范围：社保欺诈纳入诈

18、骗罪范围：“以欺诈、伪造证明材料或者其他以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。财物的行为。”48医疗保险费用审核医疗保险费用审核医保政策：部门政策类医保政策：部门政策类 重庆市骗取社会保险基金处理办法重庆市骗取社会保险基金处理办法实施细实施细则则 （渝人社发（渝人社发20101282010128号），下列行为属于号），下列行为属于骗取医疗保险基金的行为骗取医疗保险基金的行为虚构劳

19、动关系获取医疗保险参保或缴费资格的；虚构劳动关系获取医疗保险参保或缴费资格的；伪造、变造或提供虚假病历、处方、疾病诊断证伪造、变造或提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料骗取医疗保险基金的；明和医疗费票据等资料骗取医疗保险基金的；49医疗保险费用审核依据医疗保险费用审核依据冒用或违规出借社会保障卡获取医疗保险待遇的冒用或违规出借社会保障卡获取医疗保险待遇的允许冒名就医并纳入医疗保险基金结算的；允许冒名就医并纳入医疗保险基金结算的；将参保人员在非医疗保险定点医疗机构、定点药将参保人员在非医疗保险定点医疗机构、定点药店发生的医疗费用纳入医疗保险基金结算的；店发生的医疗费用纳入医疗保险基

20、金结算的；将医疗保险基金支付范围外的费用纳入医疗保险将医疗保险基金支付范围外的费用纳入医疗保险基金支付的；基金支付的；其他违反医疗保险法律、法规和政策规定骗取医其他违反医疗保险法律、法规和政策规定骗取医疗保险基金的行为疗保险基金的行为 50医疗保险费用审核依据医疗保险费用审核依据重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法第十九条规定：定点医疗机构及其工作人员不得有下列行为：将未参保人员的医疗费用纳入医保基金支付；利用参保人员医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保基金；将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者延长住院时间、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历；51医疗保险费用审核医疗保

21、险费用审核将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、编将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、编造相关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗，造相关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗，骗取医保基金；骗取医保基金；伪造、变造、伪造、变造、虚开、虚开、买卖、转让门诊和住院票据买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限销毁票据及零售票据，不按规定时限销毁票据重复收费、分解收费；重复收费、分解收费；52医疗保险费用审核医疗保险费用审核聘用非卫生技术人员聘用非卫生技术人员行医行医将科室出租、承包给将科室出租、承包给非本医疗机构人员及其他机非本医疗机构人员及其他机构开展诊疗活动构开展诊疗活动，在内部与

22、商业公司合作开展诊，在内部与商业公司合作开展诊疗活动；疗活动；将将未经备案的医师未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费为参保人员服务发生的医疗费用套用备案医师名义申报，骗取医保基金；用套用备案医师名义申报，骗取医保基金；以重庆市医保定点医疗机构名义做广告；以重庆市医保定点医疗机构名义做广告；违反中华人民共和国药品管理法、医疗机违反中华人民共和国药品管理法、医疗机构管理条例等有关法律法规的行为；构管理条例等有关法律法规的行为；53医疗保险费用审核医疗保险费用审核一般诊疗费：一般诊疗费：按照渝价按照渝价20112011277277号规定，一般号规定，一般诊疗费内含门诊挂号费、门诊诊查费、注射费诊

23、疗费内含门诊挂号费、门诊诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费、耗材费）以及药（含静脉输液费，不含药品费、耗材费）以及药事服务成本；事服务成本；按照渝价按照渝价201320134141号规定，基层医疗机构在收号规定，基层医疗机构在收取一般诊疗费时，如一次性输液器、过滤器、采取一般诊疗费时，如一次性输液器、过滤器、采血管、注射器为一般诊疗费内含一次性耗材，不血管、注射器为一般诊疗费内含一次性耗材，不得另行收费；得另行收费；54医疗保险费用审核医疗保险费用审核除外内容：静脉导管固定敷贴、正压接头、除外内容：静脉导管固定敷贴、正压接头、预充式导管冲洗器、留置静脉针、微量泵预充式导管冲洗器、留置静脉

24、针、微量泵空针、避光输液器、精密输液器（含超低空针、避光输液器、精密输液器（含超低密度聚乙烯输液器）、输液泵管等医疗耗密度聚乙烯输液器）、输液泵管等医疗耗材可收取费用；材可收取费用；55医疗保险费用审核医疗保险费用审核康复理疗：康复理疗：关于将部分医疗康复项目纳入医疗保险关于将部分医疗康复项目纳入医疗保险基金支付范围的通知基金支付范围的通知(渝人社发渝人社发20122012239239号号)，涉及，涉及9 9种康复理疗项目；种康复理疗项目；区社保局从今年区社保局从今年5 5月月1 1日开始执行日开始执行:重庆市重庆市永川区社会保险局关于规范定点医疗机构永川区社会保险局关于规范定点医疗机构中医诊

25、疗和物理康复治疗项目的通知中医诊疗和物理康复治疗项目的通知（永社险发（永社险发201647号号）56医疗保险费用审核医疗保险费用审核重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）中，“凡例”这部分的内容，管理者和医生必须熟悉，很多人因不熟悉而错开处方被减。57医疗保险费用审核医疗保险费用审核备注（或项目内含）做了专门规定、解释或说明备注（或项目内含）做了专门规定、解释或说明:药品目录主要关注有限制性使用药物，如药品目录主要关注有限制性使用药物，如“胰激胰激肽原酶肠溶片，限糖尿病致微循环障碍性疾病肽原酶肠溶片，限糖尿病致微循环障碍性疾病”，在病历审核中凡是没有糖尿病诊断或因糖尿病

26、，在病历审核中凡是没有糖尿病诊断或因糖尿病既往史导致微循环障碍疾病，均视为违规超限用既往史导致微循环障碍疾病，均视为违规超限用药。药。58医疗保险费用审核医疗保险费用审核备注（或项目内含）做了专门规定、解释备注（或项目内含）做了专门规定、解释或说明或说明:限重度感染：如阿莫西林克拉维酸等；限重度感染：如阿莫西林克拉维酸等；限重症真菌感染：伏立康唑等；限重症真菌感染：伏立康唑等；限重度疼痛：氨酚曲马多等；限重度疼痛：氨酚曲马多等；限配合肠外营养用：水、脂溶维生素等；限配合肠外营养用：水、脂溶维生素等；限重度创伤：复方氨基酸等；限重度创伤：复方氨基酸等；限二线用药：头孢硫咪、多索茶碱、昂丹琼司；限

27、二线用药：头孢硫咪、多索茶碱、昂丹琼司；59医疗保险费用审核医疗保险费用审核备注（或项目内含）做了专门规定、解释备注（或项目内含）做了专门规定、解释或说明或说明:限反复发作低血糖的1型、脆性糖尿病：门冬胰岛素、赖脯胰岛素、预混胰岛素；限三级医院：依达拉奉等；质子泵抑制剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑等之类的，按说明书使用；60质子泵抑制剂（以前的说明书）质子泵抑制剂（以前的说明书）十二指肠溃疡；十二指肠溃疡；胃溃疡；胃溃疡；反流性食管；反流性食管；炎及炎及Zollinger-Ellison综合征；综合征；61质子泵抑制剂（现在网上）质子泵抑制剂（现在网上）消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血。消化性

28、溃疡出血、吻合口溃疡出血。应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；引起的急性胃黏膜损伤；亦常用于预防重症疾病（如脑出血、严亦常用于预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）胃手术后预防再出血等；重创伤等）胃手术后预防再出血等；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎。防止胃酸反流合并吸入性肺炎。62医疗保险费用审核医疗保险费用审核诊疗目录和服务设施方面，要结合物价诊疗目录和服务设施方面，要结合物价规定，如规定，如“超声胃镜检查术，含活检超声胃镜检查术，含活检”，做了超声

29、胃镜检查术，不能再单独收取组做了超声胃镜检查术，不能再单独收取组织活检诊断费用。织活检诊断费用。其中材料重点涉及医保其中材料重点涉及医保限价。限价。63医疗保险费用审核医疗保险费用审核定点服务机构服务协议定点服务机构服务协议医疗机构应加强外伤参保人员就医管理，医疗机构应加强外伤参保人员就医管理，应详细记录参保人员受伤的应详细记录参保人员受伤的具体时间、详具体时间、详细地点、原因、经过细地点、原因、经过等。等。不得将医保法律法规和政策规定不予支付不得将医保法律法规和政策规定不予支付的费用纳入医保结算的费用纳入医保结算64医疗保险费用审核医疗保险费用审核医疗机构应严格掌握各项检查项目的适应症，不医

30、疗机构应严格掌握各项检查项目的适应症，不得将特殊检查项目（如得将特殊检查项目（如CTCT、MRIMRI等非常规检查项目）等非常规检查项目）列为常规检查，列为常规检查，需要使用此类检查时，应在病历需要使用此类检查时，应在病历记录中说明理由。记录中说明理由。医疗机构对参保人员在本院或其他定点医疗机构医疗机构对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果，应当按照卫生行政部门及所做的各类检查结果，应当按照卫生行政部门及医保管理部门的有关规定，医保管理部门的有关规定，予以互相认可予以互相认可。若确需重复检查必须在病历记录中说明理由并由若确需重复检查必须在病历记录中说明理由并由上级医生签字确认，方

31、可执行。上级医生签字确认，方可执行。65医疗保险费用审核医疗保险费用审核参保人员住院期间因病情需要，需进行医参保人员住院期间因病情需要，需进行医疗机构未开展的检查项目，经疗机构未开展的检查项目，经医疗机构同医疗机构同意意后可到具备检查条件的后可到具备检查条件的其他定点医疗机其他定点医疗机构构进行检查，进行检查，检查的报告和发票检查的报告和发票医疗机构医疗机构留存备查，费用按乙方医院等级纳入本次留存备查，费用按乙方医院等级纳入本次住院费用结算；住院费用结算；66审核：审核：医药综合内容医药综合内容医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证床位规定标准床位规定标准一级综合医院：住院床位总数一级综合医院：

32、住院床位总数2020至至9999张。张。每床至少配备每床至少配备0.0.名卫生技术人员；名卫生技术人员；每床每床建筑面积不少于建筑面积不少于4545平方米平方米。二级综合医院：住院床位总数二级综合医院：住院床位总数100100至至499499张，张，每床至少配备每床至少配备0.880.88名卫生技术人员；每床名卫生技术人员；每床至少配备至少配备0.40.4名护士。名护士。每床建筑面积不少于每床建筑面积不少于4545平方米，病房每床净使用面积不少于平方米，病房每床净使用面积不少于5 5平平方米。方米。67审核依据：审核依据：医药综合内容医药综合内容医药器械使用管理：医药器械使用管理：医药器械的检

33、查要和物价政策规定相结合，主要医药器械的检查要和物价政策规定相结合，主要有：有：一是一是数量不相符问题数量不相符问题。二是二是病历记录量与实际使用量或结算量不一致病历记录量与实际使用量或结算量不一致(如如用氧气、心电监护、无创血压监测时间等用氧气、心电监护、无创血压监测时间等)。三是价格问题，三是价格问题，可能涉及到可能涉及到收费量与实际量收费量与实际量不一不一致。致。68医药综合内容医药综合内容手术：手术：物价规定物价规定（1 1）经同一切口进行的两种不同疾病的手术，其）经同一切口进行的两种不同疾病的手术，其中主要手术按全价收取，次手术按项目规定收费中主要手术按全价收取，次手术按项目规定收费

34、标准的标准的50%50%收取，如收取，如行阑尾炎切除术和肠粘连松行阑尾炎切除术和肠粘连松解术解术，前者应收全额，后者应收全额的，前者应收全额，后者应收全额的50%50%；（2 2）经两个切口的两种不同疾病的手术，按手术）经两个切口的两种不同疾病的手术，按手术标准分别计价；标准分别计价；69审核：审核：医药综合内容医药综合内容（3）同一开放性手术项目中两个以上切口的手术，应在）同一开放性手术项目中两个以上切口的手术，应在该手术项目价格基础上加收该手术项目价格基础上加收70%70%；举例：某左胫腓骨开放；举例：某左胫腓骨开放性粉碎性骨折患者在某三甲医院行切开复位内固定性粉碎性骨折患者在某三甲医院行

35、切开复位内固定+外固外固定支架固定术，患者在硬膜外麻醉成功后取平卧位，在左定支架固定术，患者在硬膜外麻醉成功后取平卧位，在左小腿中下段弧形切口，长约小腿中下段弧形切口，长约5CM5CM，暴露，暴露胫骨骨折部胫骨骨折部，复位，复位骨折及骨块，用三爪钳固定骨折端；在左腓骨切一弧形切骨折及骨块，用三爪钳固定骨折端；在左腓骨切一弧形切口，长约口，长约12CM,12CM,暴露暴露左腓骨左腓骨，复位成功后用钛板及钛钉固，复位成功后用钛板及钛钉固定。那么应收取的手术费为胫骨干骨折切开复位内固定术定。那么应收取的手术费为胫骨干骨折切开复位内固定术1100*100%+1100*100%+腓骨骨折切开复位内固定术

36、腓骨骨折切开复位内固定术550*70%550*70%=1485=1485元，元，如果腓骨骨折切开复位内固定术也按如果腓骨骨折切开复位内固定术也按100%100%收取则为收取则为违规违规。70审核：审核：医药综合内容医药综合内容（4）若一个手术全过程中包含有必须作的几个若一个手术全过程中包含有必须作的几个单独手术项目时，则只能收取此项手术的手术费单独手术项目时，则只能收取此项手术的手术费不得分解术中收费（如开胸包含的胸腔引流术；不得分解术中收费（如开胸包含的胸腔引流术；胃修补术中包含的腹腔引流术等等）；胃修补术中包含的腹腔引流术等等）；（5 5）凡在进行探查性手术过程中，若需改做其）凡在进行探查

37、性手术过程中，若需改做其他手术时，除按改做手术项目收费外，探查手术他手术时，除按改做手术项目收费外，探查手术按每次按每次200200元收取；元收取；71审核：审核：医药综合内容医药综合内容手术：物价规定（6 6）在手术过程中，因病情变化或手术粘连等客）在手术过程中，因病情变化或手术粘连等客观因素致使手术无法进行下去，观因素致使手术无法进行下去，只能按探查手术只能按探查手术收费，不得另收其他手术费。收费，不得另收其他手术费。以上六种情况，均以上六种情况，均不得另外加收麻醉费。不得另外加收麻醉费。（7 7）如因病情需要确需同时进行两种麻醉时，主）如因病情需要确需同时进行两种麻醉时，主要麻醉按全价收

38、取，要麻醉按全价收取，辅助麻醉按该项目规定收费辅助麻醉按该项目规定收费标准的标准的50%50%收取收取；椎管内麻醉和全身麻醉前所作；椎管内麻醉和全身麻醉前所作的表、局麻不得另计价。的表、局麻不得另计价。72审核：审核：医药综合内容医药综合内容（8 8）手术中使用高频电刀、氩气刀、超声）手术中使用高频电刀、氩气刀、超声刀，每例手术费刀，每例手术费10001000元的分别加收元的分别加收100100、150150、450450元；手术费元；手术费10001000元的分别加收元的分别加收150150、200200、10001000元。元。（9 9）手术中使用电（气）动手术动力设备）手术中使用电（气）

39、动手术动力设备（系统），其购进价值在（系统），其购进价值在1010万元以上的，神万元以上的，神经系统手术每例加收经系统手术每例加收300300元；耳部手术、鼻元；耳部手术、鼻口咽部手术每例加收口咽部手术每例加收260260元；肌肉骨骼系统元；肌肉骨骼系统手术每例加收手术每例加收100100元。元。73审核：审核：医药综合内容医药综合内容检查检验：检查检验：物价规定物价规定物价中归为物价中归为“医技诊疗类医技诊疗类”，包括医学影，包括医学影像（像（X X线检查、磁共振、线检查、磁共振、CTCT等）、超声检查等）、超声检查（A A超、超、B B超、彩色多普勒超声、多普勒检超、彩色多普勒超声、多普勒

40、检查、三维超声、心脏超声等）、核医学、查、三维超声、心脏超声等）、核医学、放射治疗、检验类（血常规、尿常规、临放射治疗、检验类（血常规、尿常规、临床血液学检查、临床化学检查、临床免疫床血液学检查、临床化学检查、临床免疫学检查、病理检查）等。内容很多，也很学检查、病理检查）等。内容很多，也很复杂。复杂。74常见医保违规常见医保违规75违反物价规定收费违反物价规定收费无特殊疾病护理项目而收费无特殊疾病护理项目而收费所有病人都按一级护理收费（超物价标准所有病人都按一级护理收费（超物价标准收费）收费）手术后换药都按特大换药进行收费手术后换药都按特大换药进行收费多个部位的多个部位的B B超检查，每个部位

41、单独收费超检查，每个部位单独收费全身麻醉和气管插管术同时收取全身麻醉和气管插管术同时收取椎管内麻醉和椎管内置管术同时收取椎管内麻醉和椎管内置管术同时收取76违反物价规定收费违反物价规定收费同一切口进行的不同部位手术每个部位收同一切口进行的不同部位手术每个部位收全价全价骨折病人收骨折病人收“C“C型臂床旁透视与术中透视型臂床旁透视与术中透视”几十次（如几十次（如2020次）次）遇到物价收费存在争议，以市物价遇到物价收费存在争议，以市物价主管部门意见为准。主管部门意见为准。处罚：违规费用不予支付，处违规费用处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍倍违约金违约金77超限用药超限用药“治疗和用药超出药品

42、、诊疗项目的使用范围治疗和用药超出药品、诊疗项目的使用范围”主要是超限使用药品，这个可以在药品目录主要是超限使用药品，这个可以在药品目录中选定。医保药品目录有中选定。医保药品目录有5万多条，其中设置限制万多条，其中设置限制使用条件的有使用条件的有1万多条，有些是限险种（如限工伤万多条，有些是限险种（如限工伤保险），有的限病种（如限肝癌），有些限人群保险），有的限病种（如限肝癌），有些限人群（如限儿童），有些限治疗方式（如限配肠外营（如限儿童），有些限治疗方式（如限配肠外营养使用），有的限用药指症（如限重度感染），养使用），有的限用药指症（如限重度感染），有的限医院级别（如限二级以上医院使用）等

43、有的限医院级别（如限二级以上医院使用）等78超限用药超限用药水溶性维生素：限肠外营养病人的辅助用药水溶性维生素：限肠外营养病人的辅助用药头孢吡肟：限重度感染使用头孢吡肟：限重度感染使用骨肽注射液、鹿瓜多肽注射液：重度骨质疏松患骨肽注射液、鹿瓜多肽注射液：重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用个月内使用参脉注射液：限二级以上医院急重症抢救参脉注射液：限二级以上医院急重症抢救复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（18AA-VII):限重度创伤患者限重度创伤患者多索茶碱注射液：限二线用药多索茶碱注射液：限二线用药处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金79过度医疗过

44、度医疗80过度医疗过度医疗违反医疗常规，过度检查，过度治疗，违违反医疗常规，过度检查，过度治疗，违规用药，违背抗菌药物临床应用指导原规用药，违背抗菌药物临床应用指导原则使用抗生素。现实中最常见的过度医则使用抗生素。现实中最常见的过度医疗如：疗如：滥用抗生素、维生素、激素类和遇滥用抗生素、维生素、激素类和遇人便输液治疗人便输液治疗。开大处方、滥用抗生素、。开大处方、滥用抗生素、大量开具不必要的检查，或者滥用康复理大量开具不必要的检查，或者滥用康复理疗项目等疗项目等81过度医疗过度医疗u把医院把医院所有的仪器设备检查所有的仪器设备检查给病人全做给病人全做u医院所能开展的理疗项目给病人全上医院所能开

45、展的理疗项目给病人全上u一个病人抗生素用很多种一个病人抗生素用很多种u普通骨折，普通骨折，进行癌胚抗原测定进行癌胚抗原测定u腰椎间盘突出、颈椎间盘脱出等使用肢体腰椎间盘突出、颈椎间盘脱出等使用肢体气压治疗气压治疗u处罚：违规费用不予支付，处违规费用3倍违约金8283虚增费用虚增费用医疗机构上传医保结算的医保诊疗服务项医疗机构上传医保结算的医保诊疗服务项目量与病历资料记录量或实际实施量不一目量与病历资料记录量或实际实施量不一致，致，对参保人员收取医保诊疗服务费用却未实对参保人员收取医保诊疗服务费用却未实施相应等量诊疗服务的行为。施相应等量诊疗服务的行为。医嘱、病历、收费清单三者不一致，多发医嘱、

46、病历、收费清单三者不一致，多发于于理疗项目的收费和入院检查的一些收费理疗项目的收费和入院检查的一些收费84虚增费用虚增费用网络中的诊疗服务项目量大于病历资料记网络中的诊疗服务项目量大于病历资料记录量：录量：如如ABO血型鉴定医嘱中血型鉴定医嘱中1次，而网上收次，而网上收费费4次；病人床位费和护理费收取次；病人床位费和护理费收取天数大于天数大于实际住院天数实际住院天数；网络中换药次数多于医嘱；网络中换药次数多于医嘱中的次数；体外冲击波碎石次数大于医嘱中的次数；体外冲击波碎石次数大于医嘱次数；病历中无次数；病历中无“镇痛泵体内植入术镇痛泵体内植入术”而而网络中有收费网络中有收费85虚增费用虚增费用

47、对参保人员收取医保诊疗服务费用却未实对参保人员收取医保诊疗服务费用却未实施相应等量的服务施相应等量的服务 如病历记录与网络中的数量一致，但无如病历记录与网络中的数量一致，但无检查报告单检查报告单处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍违约金86转嫁收费转嫁收费将应由医疗保险基金支付的费用转由参保将应由医疗保险基金支付的费用转由参保人员自费的行为；或将医保患者住院期间人员自费的行为；或将医保患者住院期间发生的医疗费用，实行门诊自费等方式，发生的医疗费用，实行门诊自费等方式，未纳入住院结算的行为。未纳入住院结算的行为。转嫁收费属于转嫁收费属于医院主观故意医院主观故意，较严重的违，较严重的违规行为，故

48、意规避医保协议指标约束，提规行为，故意规避医保协议指标约束，提高报销比例，但实际是增加病人自费负担，高报销比例，但实际是增加病人自费负担，损害参保人合法权益。损害参保人合法权益。87转嫁收费转嫁收费使用高价耗材多环套扎器（使用高价耗材多环套扎器（COCK枪枪眼科白内障手术晶体眼科白内障手术晶体要求病人门诊自费购买要求病人门诊自费购买只要病人举报查实，则只要病人举报查实，则处罚：违规费用不予支付，处违规费用3倍违约金88错误结算错误结算将不符合医疗保险基金支付的费用纳入医将不符合医疗保险基金支付的费用纳入医疗保险基金支付的行为疗保险基金支付的行为,如：如：工伤、自残、自杀、吸毒、车祸、打架斗工伤

49、、自残、自杀、吸毒、车祸、打架斗殴引起的住院；殴引起的住院；目录对照错误，将自费对照为医保支付的目录对照错误，将自费对照为医保支付的项目结算项目结算;处罚：违规费用不予支付，处违规费用处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍倍违约金违约金89虚构医疗虚构医疗虚构医疗文书或相关票据套取医保基金虚构医疗文书或相关票据套取医保基金处罚：违规费用不予支付，处违规费用处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍违约金。严重者，解除协议倍违约金。严重者，解除协议90降低入院指征降低入院指征指医疗机构将可指医疗机构将可在门诊或门诊观察治疗的在门诊或门诊观察治疗的参保人员收治住院的行为参保人员收治住院的行为，这个在民

50、营医，这个在民营医院和一级医院中比较常见，三级医院人满院和一级医院中比较常见，三级医院人满为患，可能不存在。为患，可能不存在。91降低入院指征降低入院指征20142014年上半年，基层医院住院人次发生最多的病年上半年，基层医院住院人次发生最多的病种有种有急、慢性胃炎，急、慢支气管炎，肺炎、肺急、慢性胃炎，急、慢支气管炎，肺炎、肺部感染，上呼吸道感染、扁桃体炎，腰椎间盘脱部感染，上呼吸道感染、扁桃体炎，腰椎间盘脱出，肠炎，腹痛，关节炎出，肠炎，腹痛，关节炎等常见病，这些疾病很等常见病，这些疾病很多情况下不需要住院治疗的。可以选择几个病种，多情况下不需要住院治疗的。可以选择几个病种，抽一定的病历进