齐鲁医学痛风的诊治进展(精).pptx

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1、痛痛 风风（G o u tG o u t ）东营市人民医院东营市人民医院 沈彦明沈彦明2021/7/27星期二2003/10/2111一般情况一般情况o嘌呤代谢异常病嘌呤代谢异常病,结果为尿酸增高结果为尿酸增高o原发性痛风，占原发性痛风，占95%95%o继发性痛风继发性痛风,占占5%5%o男女之比为男女之比为 1010 2020：1 1o4040 5050岁是发病高峰岁是发病高峰o3030岁以前男性及绝经期前妇女罕有发生岁以前男性及绝经期前妇女罕有发生2021/7/27星期二29999年年：我我国国高高尿尿酸酸血血症症男男性性17.7%,17.7%,女女性性10.8%,10.8%,为为8080

2、年的年的1212和和8 8倍倍.汕汕头头683683例例副副科科级级以以上上干干部部，原原发发性性高高尿尿酸酸血血症症占占28%28%，明显高于一般人群。，明显高于一般人群。近近2020年间，我国痛风的发病率相应成直线上升趋势，年间，我国痛风的发病率相应成直线上升趋势，而且南方的上升趋势比北方明显而且南方的上升趋势比北方明显浙江、武汉等地一些疗养院中的初步调查，在浙江、武汉等地一些疗养院中的初步调查，在5050岁岁以上的干部、知识分子中，痛风患者已达以上的干部、知识分子中，痛风患者已达1 1左右左右预计在预计在1010年内，痛风在我国将成为仅次于糖尿病的年内，痛风在我国将成为仅次于糖尿病的第二

3、号代谢病第二号代谢病可是，在医疗界，对痛风这一古老疾病感到陌生者可是，在医疗界，对痛风这一古老疾病感到陌生者还大有人在，这种局面令人感到焦虑不安还大有人在，这种局面令人感到焦虑不安一般情况一般情况2021/7/27星期二3很久，很久以前（公元前500年）Hippocrates有三句名言：太监不会患痛风女人在更年期之后才会患痛风年轻男性除非荒淫无度不会患痛风2021/7/27星期二4 千千百百年年来来，这这三三句句话话在在医医学学界被认为颠扑不破界被认为颠扑不破仅仅 见见 于于 幼幼 年年 男男 性性 的的Lesch-Nyhan syndrom的的发发现现，并并不不能能颠颠覆覆Hippocrat

4、es伟伟大大之之万一万一因为，该病在我国迄今报告不满因为，该病在我国迄今报告不满1010例（最重要表现是例（最重要表现是神经系统症状神经系统症状智力差，共济失调，敌对性及侵占智力差，共济失调，敌对性及侵占性强，有咬指、趾等自毁现象）性强，有咬指、趾等自毁现象）2021/7/27星期二5最先 起来的那些人，也最先 到了痛风的滋味。痛风其实也是一个标志其它称谓 帝王将相病 才子佳人病 酒肉病，富贵病富富尝尝像是躲避战争，第二次世界大战时，欧洲发病率急剧下降，战后才得到回升我国80年代改革开放后，痛风的发病率连年增加.2021/7/27星期二6亚历山大大帝亚历山大大帝法国国王路易七世、路易十四法国国

5、王路易七世、路易十四英国皇后安妮，国王英国皇后安妮，国王JamesJames和国王和国王George George 美国总统富兰克林美国总统富兰克林我国元始祖忽必烈皇帝我国元始祖忽必烈皇帝遗憾得很：痛风似乎并不满足于仅仅摧残帝王贵遗憾得很：痛风似乎并不满足于仅仅摧残帝王贵胄，它还不加选择地折磨着各种有杰出才能的知胄，它还不加选择地折磨着各种有杰出才能的知识文化界的正人君子识文化界的正人君子宗教领袖马丁路德宗教领袖马丁路德达达芬奇芬奇培根、牛顿、歌德培根、牛顿、歌德我国风湿病学的奠基人张乃峥教授。我国风湿病学的奠基人张乃峥教授。2021/7/27星期二7患痛风的高危因素患痛风的高危因素肥胖、达官

6、贵族、应酬族男性肥胖、达官贵族、应酬族男性嗜食酒肉，酒精中毒是影响痛风发病和发作嗜食酒肉，酒精中毒是影响痛风发病和发作的比食物更为重要的原因的比食物更为重要的原因血尿酸水平与教育程度、经济收入、社会地血尿酸水平与教育程度、经济收入、社会地位等呈明显的正相关位等呈明显的正相关高血压、动脉硬化、冠心病或脑血管病，糖高血压、动脉硬化、冠心病或脑血管病，糖尿病（尤其是尿病（尤其是型），与高尿酸血症有相近型），与高尿酸血症有相近的易感基因。的易感基因。绝经绝经2021/7/27星期二8发病机制发病机制痛风发病的先决条件是：高尿酸血症痛风发病的先决条件是：高尿酸血症高尿酸血症的成因：高尿酸血症的成因：1.

7、1.遗传因素：包括酶的异常和分子缺陷，遗传因素：包括酶的异常和分子缺陷，导致内源性合成增加或肾小管分泌减少导致内源性合成增加或肾小管分泌减少（占（占8080 90%90%）2.2.后天因素：饮食（嗜食酒肉）和生活习后天因素：饮食（嗜食酒肉）和生活习性（体力活动过少）性（体力活动过少）二者协作互助，缺一不可二者协作互助，缺一不可2021/7/27星期二9尿酸在体液中的溶解度极低，过饱和的尿酸会在关节尿酸在体液中的溶解度极低，过饱和的尿酸会在关节肾和组织中沉积。肾和组织中沉积。一词，就有凝结，滴的意思一词，就有凝结，滴的意思哺乳动物不患此病：虎、狮、熊、鹿、马、牛、羊、哺乳动物不患此病：虎、狮、熊

8、、鹿、马、牛、羊、狗，体内都有尿酸酶，可进一步分解为水溶性的尿囊狗，体内都有尿酸酶，可进一步分解为水溶性的尿囊素，而人类没有。素，而人类没有。灵长类动物如猩猩、猿、猴都没有尿酸酶灵长类动物如猩猩、猿、猴都没有尿酸酶灵长类进化过程中尿酸渐高，其意义可能是尿酸是一灵长类进化过程中尿酸渐高，其意义可能是尿酸是一种有害活性物质的有效清除剂。种有害活性物质的有效清除剂。有研究认为，尿酸、胆红素、维生素有研究认为，尿酸、胆红素、维生素C C构成人体三类主构成人体三类主要抗氧化剂。要抗氧化剂。发病机制发病机制gout2021/7/27星期二10血中尿酸越来越高2021/7/27星期二11三大主要临床表现三大

9、主要临床表现急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎痛风性肾病痛风性肾病痛风结节痛风结节2021/7/27星期二12急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎-痛风的象征痛风的象征灯红酒绿之后，夜深人静之时灯红酒绿之后，夜深人静之时其快如风，其痛如割其快如风，其痛如割 关节表现关节表现：红肿热痛，皮肤静脉怒红肿热痛，皮肤静脉怒 张张,1,12 2d d内达高峰，数天自行缓解内达高峰，数天自行缓解伴随症状：全身不适，畏寒发热伴随症状：全身不适，畏寒发热诱因：酒、肉、劳、寒、扭伤、小鞋诱因：酒、肉、劳、寒、扭伤、小鞋 85%85%以单关节起病，反复发作可累及多个以单关节起病，反复发作可累及多个2021/7/27星期

10、二13受累关节的分布受累关节的分布第一跖趾关节第一跖趾关节58.7%58.7%90%90%最终累及最终累及跖趾关节跖趾关节11.7%11.7%掌指、指间关节掌指、指间关节8.9%8.9%踝关节踝关节8.7%8.7%膝关节膝关节3.9%3.9%腕关节腕关节2.8%2.8%其他：不禁止其他：不禁止2021/7/27星期二14何以第一跖趾关节好发？何以第一跖趾关节好发？何以酒后易发？何以酒后易发？何以男性多见？何以男性多见？软骨、滑膜及关节周围组织血管少，软骨、滑膜及关节周围组织血管少，PHPH值低值低承受压力大，容易损伤承受压力大，容易损伤局部温度低，尿酸盐的溶解度低局部温度低，尿酸盐的溶解度低啤

11、酒含有丰富的嘌呤啤酒含有丰富的嘌呤乙醇代谢产生乳酸，竞争性抑制尿酸排泄乙醇代谢产生乳酸，竞争性抑制尿酸排泄酒后摄食减少，酮体增加，抑制尿酸排泄酒后摄食减少，酮体增加，抑制尿酸排泄雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性而引起细胞反应性而引起细胞反应而雌激素可使磷脂膜对此种结晶沉积有保护作用，而雌激素可使磷脂膜对此种结晶沉积有保护作用，对肾脏排泄尿酸有促进作用对肾脏排泄尿酸有促进作用2021/7/27星期二15痛风结节痛风结节（也叫痛风石（也叫痛风石）o 除中枢神经系统外均可见到，除中枢神经系统外均可见到，o 当血尿酸当血尿酸1010mg%(594.

12、8mol/L)mg%(594.8mol/L)显现率近显现率近100%100%当血尿酸当血尿酸 9640 640 mol/Lmol/L2021/7/27星期二19痛风性肾病痛风性肾病3 3尿石症：尿路阴性结石尿石症：尿路阴性结石正常人发生率：正常人发生率：0.01%0.01%原发痛风：原发痛风：20%20%25%25%继发痛风：继发痛风：35%35%40%40%40%40%结石先于关节炎发生结石先于关节炎发生纯尿酸结石：小、圆、软、碎、黄红或棕、光纯尿酸结石：小、圆、软、碎、黄红或棕、光滑但无光泽、可透过滑但无光泽、可透过 X-rayX-ray可有血尿、绞痛可有血尿、绞痛2021/7/27星期二

13、20继发性痛风的临床特征继发性痛风的临床特征是其他疾病基础上继发的有原发疾病的表现痛风症状不典型血尿酸水平更高肾脏受累更普遍2021/7/27星期二21继发痛风的病因继发痛风的病因尿酸产生过多尿酸产生过多尿酸产生过多尿酸产生过多急、慢性白血病急、慢性白血病急、慢性白血病急、慢性白血病多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤各种癌肿化疗或放各种癌肿化疗或放各种癌肿化疗或放各种癌肿化疗或放疗后疗后疗后疗后肾排泄尿酸减少肾排泄尿酸减少肾排泄尿酸减少肾排泄尿酸减少慢性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全高血压肾病高血压肾病高血压肾病高血压肾病铅中毒肾病铅

14、中毒肾病铅中毒肾病铅中毒肾病脱水、尿崩症脱水、尿崩症脱水、尿崩症脱水、尿崩症服用噻嗪类利尿剂、服用噻嗪类利尿剂、服用噻嗪类利尿剂、服用噻嗪类利尿剂、吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺细胞分裂或溶解加速，核酸流通量增多而致尿酸生成过细胞分裂或溶解加速，核酸流通量增多而致尿酸生成过细胞分裂或溶解加速，核酸流通量增多而致尿酸生成过细胞分裂或溶解加速，核酸流通量增多而致尿酸生成过多，是最常见的原因多，是最常见的原因多，是最常见的原因多，是最常见的原因2021/7/27星期二22实验室检查实验室检查1 1 血尿酸增高血尿酸增高血尿酸增高血尿酸增高 男男416416mol/L(7mg/dl),mol/L(7

15、mg/dl),女女357357mol/L(6mg/dl)mol/L(6mg/dl)2 2 尿尿酸增高或正常尿尿酸增高或正常尿尿酸增高或正常尿尿酸增高或正常 正常正常3.54750750mg/24h,mg/24h,有价有价值值3 3 血血血血WBCWBC增高，核左移，血沉增快增高，核左移，血沉增快4 4 尿常规尿常规尿常规尿常规5 5 X-rayX-rayX-rayX-ray检查检查检查检查:晚期关节面、骨端皮质穿凿样、虫蚀样、晚期关节面、骨端皮质穿凿样、虫蚀样、蜂窝状透光缺损区蜂窝状透光缺损区,周边骨密度正常或增生，界周边骨密度正常或增生，界限清晰限清晰6 6 6 6 关节镜关节镜关节镜关节镜

16、：滑膜微小结节，冲洗液尿酸结晶滑膜微小结节，冲洗液尿酸结晶2021/7/27星期二232021/7/27星期二24诊 断中老年肥胖男性中老年肥胖男性干部或知识分子干部或知识分子较高的修养较高的修养不凡的谈吐不凡的谈吐诱因基础上夜间关节炎突然发作诱因基础上夜间关节炎突然发作血尿酸水平增高血尿酸水平增高 2021/7/27星期二25治治 疗疗饮食治疗饮食治疗抗痛风药物抗痛风药物不同病期痛风的处理不同病期痛风的处理2021/7/27星期二26饮食治疗采取采取“佛家饮食佛家饮食”，减肥，减肥保证热量供应，防止脂肪分解保证热量供应，防止脂肪分解避免饮酒，啤酒亦然避免饮酒，啤酒亦然多进碱性食品多进碱性食品

17、(如白菜，胡萝卜如白菜，胡萝卜)，可喝碳可喝碳酸饮料和蜂蜜酸饮料和蜂蜜稀饭茶水，多多益善稀饭茶水，多多益善20%20%为外源性，影响蛋白摄入，干扰饮食为外源性，影响蛋白摄入，干扰饮食乐趣，乐趣，也勿过分使用也勿过分使用也勿过分使用也勿过分使用2021/7/27星期二27减肥、肥、肥、2021/7/27星期二28高低嘌呤食物高嘌呤食物：高嘌呤食物：沙沙丁丁鱼鱼、心心、肝肝、肾肾、扇扇贝贝、虾虾、鸡鸡肉肉、大大肉肉、牛牛肉肉,蘑蘑菇菇、花花生生、菠菜、大米、青豆菠菜、大米、青豆低嘌呤食物：低嘌呤食物：谷谷物物、小小麦麦制制品品（面面条条饼饼干干）、乳乳制制品品、蛋蛋类类（蛋蛋糕糕）、各各种种脂脂肪

18、肪、果果类类、坚坚果果、各各种种饮饮料料（茶茶/咖咖啡啡/果果汁汁/汽汽水水）、冰冰淇淇淋淋、豆豆浆浆、豆豆腐，除菠菜、空心菜的绿叶蔬菜。腐，除菠菜、空心菜的绿叶蔬菜。2021/7/27星期二29药物治疗药物治疗2021/7/27星期二30急性发作的治疗急性发作的治疗控制急性炎症控制急性炎症(急先治其标急先治其标)NSAIDsNSAIDs:一般都有十分明显的疗效一般都有十分明显的疗效(禁用阿司匹林禁用阿司匹林)秋水仙碱秋水仙碱:0.5:0.5mg/mg/片，片，1/1/h h，直至缓解或消化直至缓解或消化道症状（恶心呕吐腹泻）道症状（恶心呕吐腹泻）,最大最大1220ml/minCcr20ml/

19、min)无肾结石无肾结石尿尿酸尿尿酸 600 600mg/d(3571 mol/d)mg/d(3571 mol/d)u注意事项注意事项:大量饮水大量饮水/碱性药物（尿碱性药物（尿PH8PH8时，溶解度增加时，溶解度增加100100倍）倍）禁用噻嗪类利尿剂禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林阿司匹林/酒酒2021/7/27星期二34几种排尿酸药物立加利仙立加利仙(苯溴马龙苯溴马龙)25 25mg/mg/片，片，1 12 2片片/d,1d,1 3w,3w,不降不降,增加增加1 12 2片片/d/d 可用可用2 24 4片片/d/d丙磺舒（已少应用）丙磺舒（已少应用）0.25 0.25g/g/片，片，1 1片

20、片2 2次次,1 1w w后后3 3次次,2,2w w后血尿酸无变后血尿酸无变化化加加至至2 2片片3 3次次,4w,4w后无变化后无变化,放弃放弃苯磺唑酮（已少应用）苯磺唑酮（已少应用）50 50mg/mg/片，片，1 1片片2 2次次,每周每周递增递增2 2片片/d/d 至至6 6 8 8片片/d/d2021/7/27星期二35抑制尿酸合成药抑制尿酸合成药:别嘌呤醇别嘌呤醇机制机制:竞争抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤难竞争抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤难变黄嘌呤，黄嘌呤难变尿酸变黄嘌呤，黄嘌呤难变尿酸适应症适应症:n排尿酸药无效或不能耐受排尿酸药无效或不能耐受nCcr35ml/minCcr90

21、0900mg/dmg/dn白血病化疗后白血病化疗后用法用法:0.1:0.1qd bid tid,qd bid tid,维持维持0.6/0.6/d d副作用副作用:皮疹皮疹,药物热药物热,剥脱性皮炎剥脱性皮炎,骨髓抑制骨髓抑制,肝损害等肝损害等2021/7/27星期二36 何时联合应用何时联合应用n血尿酸升高明显血尿酸升高明显n大量痛风石的沉积大量痛风石的沉积n无明显的肾脏损害无明显的肾脏损害几种药都逐渐增加剂量的好处几种药都逐渐增加剂量的好处容易观察副作用容易观察副作用避免急性痛风肾病避免急性痛风肾病避免血尿酸下降过快造成痛避免血尿酸下降过快造成痛风症状发作风症状发作2021/7/27星期二3

22、7无症状高尿酸血症 概念：概念：男男417 417 mol/Lmol/L,女女357357mol/Lmol/L 80%80%终生不出现症状终生不出现症状 仅一小部分多年后出现痛风的表现仅一小部分多年后出现痛风的表现 治疗：治疗：1 1、注意饮食、注意饮食 2 2、躲避诱因、躲避诱因 3 3、减肥、减肥 4 4、535535mol/Lmol/L或有痛风家族史者治疗或有痛风家族史者治疗2021/7/27星期二38慢性肾衰的处理慢性肾衰的处理是死亡的主要原因早期可能为可逆性透析肾移植2021/7/27星期二39急性尿酸性肾病的处理急性尿酸性肾病的处理 警惕警惕警惕警惕“溶瘤综合征溶瘤综合征溶瘤综合征

23、溶瘤综合征”化疗前足量化疗前足量化疗前足量化疗前足量别嘌呤醇别嘌呤醇别嘌呤醇别嘌呤醇 5%5%5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠250250250250ml,qdml,qdml,qdml,qd 速尿的应用速尿的应用速尿的应用速尿的应用 渗透性利尿：渗透性利尿：渗透性利尿：渗透性利尿：甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇250250250250mlmlmlml 保持保持保持保持尿量尿量尿量尿量2222L/24hL/24hL/24hL/24h 急性肾衰者给予腹急性肾衰者给予腹急性肾衰者给予腹急性肾衰者给予腹透透透透或血透或血透或血透或血透2021/7/27星期二40n n吃鸡鱼，吃肾肝，吃罢牛肉吃海鲜吃

24、鸡鱼，吃肾肝，吃罢牛肉吃海鲜吃鸡鱼，吃肾肝，吃罢牛肉吃海鲜吃鸡鱼，吃肾肝，吃罢牛肉吃海鲜n n猜猜媒，过过关，啤酒白酒一块端猜猜媒，过过关，啤酒白酒一块端猜猜媒，过过关，啤酒白酒一块端猜猜媒，过过关，啤酒白酒一块端n n头肥肥，腹便便，高压高脂高尿酸头肥肥，腹便便，高压高脂高尿酸头肥肥，腹便便，高压高脂高尿酸头肥肥，腹便便，高压高脂高尿酸n n突然一夜没睡醒，脚趾痛得象针剜突然一夜没睡醒，脚趾痛得象针剜突然一夜没睡醒，脚趾痛得象针剜突然一夜没睡醒，脚趾痛得象针剜诊断诊断诊断诊断已清已清已清已清n n别着急，别出汗，美洛昔康拿两片别着急，别出汗，美洛昔康拿两片别着急，别出汗，美洛昔康拿两片别着急，别出汗，美洛昔康拿两片n n不行再给强的松，任君多痛也稀松不行再给强的松，任君多痛也稀松不行再给强的松，任君多痛也稀松不行再给强的松，任君多痛也稀松n n症状缓解再教育，想听不听随他去症状缓解再教育，想听不听随他去症状缓解再教育，想听不听随他去症状缓解再教育，想听不听随他去n n即便不能管住嘴，吃药总是要坚持即便不能管住嘴，吃药总是要坚持即便不能管住嘴，吃药总是要坚持即便不能管住嘴，吃药总是要坚持治疗治疗治疗治疗已有效已有效已有效已有效2021/7/27星期二41 谢谢大家谢谢大家2021/7/27星期二42