齐鲁医学危重病人的识别和评估.pptx

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1、危重病人的识别和评估危重病人的识别和评估浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院ICUICU章云涛章云涛2021/7/27 星期二12021/7/27 星期二22021/7/27 星期二3什么样的病人算是危重病人？什么样的病人算是危重病人？l l危重病人：危重病人：存在威胁生命的高风险存在威胁生命的高风险疾病的病人疾病的病人l l经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复临终病人临终病人消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人2021/7/27 星期二4ICUICU是治疗危重病人的高效场所是治疗危重病人的高效场所l l1 1、急

2、性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICUICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者者者者l l2 2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICUICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者严密的

3、监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者l l3 3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过及生命，经过及生命，经过及生命，经过ICUICU的严密监护和治疗可能恢复到原来的严密监护和治疗可能恢复到原来的严密监护和治疗可能恢复到原来的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。状态的患者。状态的患者。状态的患者。l l4 4 4 4、慢性消耗性疾病的终末状态、不

4、可逆性疾病和不能、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从从从从ICUICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是的监护治疗中获得益处的患者，一般不是的监护治疗中获得益处的患者，一般不是的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICUICU的的的的收治范围。收治范围。收治范围。收治范围。2021/7/27 星期二5主要内容主要内容l l早期识别重症病人的危险程度和早期干早期识别重症病人的危险程度和早期干预的重要性预的重要性l l认识危重病的症状和体征认识危重病的症状和体征l l讨论危重病或创伤病人的初始评

5、估和早讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期治疗期治疗l l缺氧缺氧l l休克休克2021/7/27 星期二6病例病例患患者者，女女性性，45岁岁，有有糖糖尿尿病病、胆胆石石症症和和反反复复发发作作的的胰胰腺腺炎炎病病史史，实实施施了了腹腹腔腔镜镜下下胆胆囊囊切切除除术术。术术后后第第三三天天出出现现气气急急，作作为为会会诊诊医医生生，你你需要考虑哪些问题？需要考虑哪些问题？l l需要获得哪些重要的病史？需要获得哪些重要的病史？l l体格检查的哪些方面是需要重点关注的？体格检查的哪些方面是需要重点关注的？l l还需要进行哪些检查？还需要进行哪些检查？2021/7/27 星期二7早期识别的重要性早

6、期识别的重要性l l预防原则在危重病人的管理中十分重要预防原则在危重病人的管理中十分重要l l早期发现危重病情，可用简单的方法解早期发现危重病情，可用简单的方法解决：决：给氧、呼吸治疗干预给氧、呼吸治疗干预给氧、呼吸治疗干预给氧、呼吸治疗干预静脉输液或者有效的止痛静脉输液或者有效的止痛静脉输液或者有效的止痛静脉输液或者有效的止痛l l为临床医生发现主要的生理问题，确定为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。病因，开始治疗提供了可能。2021/7/27 星期二8院内院内呼吸心呼吸心跳骤停跳骤停l l生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时l l早期干预能减

7、少心肺复苏、减少入早期干预能减少心肺复苏、减少入住住ICU以及其它相关事件的发生以及其它相关事件的发生急性大面积心梗急性大面积心梗术中：麻醉意外术中：麻醉意外术后：低容量术后：低容量2021/7/27 星期二9识别高危患者识别高危患者 l l患者极少会出现突然恶化，即使临床医生患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。认为这种恶化是突然的。突然发生与突然发现突然发生与突然发现突然发生与突然发现突然发生与突然发现存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。

8、状和体征。状和体征。状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。明显的临床炎症反应。明显的临床炎症反应。明显的临床炎症反应。心律失常反应了病情的突然改变。心律失常反应了病情的突然改变。心律失常反应了病情的突然改变。心律失常反应了病情的突然改变。l l需要评估他们的健康背景，当时的疾病进需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。程和生理状态。2021/7/27 星期二10A评估严重性评估严重性l l是临床医生应该回答的最重要的问题之一是临床医生

9、应该回答的最重要的问题之一 l l需要生命体征的监测数据和其它特定的生需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量理变量脉搏脉搏脉搏脉搏血压血压血压血压呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率氧合氧合氧合氧合体温体温体温体温尿量尿量尿量尿量 2021/7/27 星期二11l l正常范围内生命体征的变化也可能是恶化正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆的早期征兆 l l症状缺乏特异性：细菌感染（症状缺乏特异性：细菌感染（SIRSSIRS）l l生理异常可以是多种因素作用的结果生理异常可以是多种因素作用的结果（如如如如发发发发热热热热、低低低低心心心心排排排排）引引引引起起起起的的的的心心心心动动动

10、动过过过过速速速速会会会会因因因因为为为为疼疼疼疼痛痛痛痛和和和和焦焦焦焦虑虑虑虑加加加加剧剧剧剧，也也也也可可可可能能能能会会会会因因因因为为为为患患患患者者者者存存存存在在在在的的的的传传传传导导导导异常或因服用异常或因服用异常或因服用异常或因服用受体阻滞剂而被抑制。受体阻滞剂而被抑制。受体阻滞剂而被抑制。受体阻滞剂而被抑制。l l量化疾病发展的严重程度量化疾病发展的严重程度 ：动态地监测：动态地监测2021/7/27 星期二12B B 诊断诊断 l l纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 l l精确诊断：病史，临床检查，全面检查、精确诊断：病史，临床检查，

11、全面检查、实验室检查实验室检查l l修正治疗修正治疗l l对经验不足的医生来说，需要好的临床技对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务。能和严谨自律的态度来完成上述任务。2021/7/27 星期二13“急则治标，缓则治本急则治标，缓则治本”l l对对“因因”治疗明显优于对治疗明显优于对“症症”治疗，治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。因。l l当疾病引起的病理生理反应危及生命时，当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先首先“对症对症”迅速控制病情进展、保护迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对器官功能，从而为更有效

12、的对“因因”治治疗赢得时机、创造条件。疗赢得时机、创造条件。2021/7/27 星期二14危重病患者的初期评估危重病患者的初期评估 l l 阶段阶段1 1l l初级调查初级调查 l l初时的接触最初时的接触最初的数分钟内初的数分钟内l l主要的生理问题主要的生理问题是什么？是什么？l l阶段阶段2 2l l次级调查次级调查l l接下来的审查接下来的审查l l根本原因是什么根本原因是什么？2021/7/27 星期二15主要的病史特点主要的病史特点 更多的详细信息更多的详细信息l l目击者、医疗人员、目击者、医疗人员、目击者、医疗人员、目击者、医疗人员、亲属亲属亲属亲属 l l主要临床症状：主要临

13、床症状：主要临床症状：主要临床症状：l l 疼痛、呼吸困难疼痛、呼吸困难疼痛、呼吸困难疼痛、呼吸困难 l l 神志改变，虚弱神志改变，虚弱神志改变，虚弱神志改变，虚弱l l 外伤或没有外伤外伤或没有外伤外伤或没有外伤外伤或没有外伤l l 手术或没有手术手术或没有手术手术或没有手术手术或没有手术l l 药物治疗和药物治疗和药物治疗和药物治疗和/或毒物或毒物或毒物或毒物l l目前的主诉目前的主诉目前的主诉目前的主诉l l过去史、慢性病、手术过去史、慢性病、手术过去史、慢性病、手术过去史、慢性病、手术史史史史l l住院经过（如果能得到）住院经过（如果能得到）住院经过（如果能得到）住院经过（如果能得到

14、）l l精神和身体的自主性精神和身体的自主性精神和身体的自主性精神和身体的自主性l l药物和过敏原药物和过敏原药物和过敏原药物和过敏原l l家族史家族史家族史家族史l l伦理或法定条款，法规伦理或法定条款，法规伦理或法定条款，法规伦理或法定条款，法规情况情况情况情况l l系统回顾系统回顾系统回顾系统回顾2021/7/27 星期二16体格检查体格检查l l视，听，触视，听，触气道气道气道气道呼吸和氧合呼吸和氧合呼吸和氧合呼吸和氧合 循环循环循环循环意识水平意识水平意识水平意识水平l l各系统逐个检查各系统逐个检查呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统腹部和泌尿生

15、殖系腹部和泌尿生殖系腹部和泌尿生殖系腹部和泌尿生殖系中枢神经和肌肉骨中枢神经和肌肉骨中枢神经和肌肉骨中枢神经和肌肉骨骼系统骼系统骼系统骼系统内分泌和血液系统内分泌和血液系统内分泌和血液系统内分泌和血液系统2021/7/27 星期二17系统回顾、文档记录系统回顾、文档记录l l重要的生理、生命重要的生理、生命体征体征心率、心律心率、心律心率、心律心率、心律血压血压血压血压 呼吸频率和脉搏呼吸频率和脉搏呼吸频率和脉搏呼吸频率和脉搏意识水平意识水平意识水平意识水平l l病例记录和做笔记病例记录和做笔记查阅医疗记录（可查阅医疗记录（可查阅医疗记录（可查阅医疗记录（可能的话）能的话）能的话）能的话）提出

16、具体诊断或鉴提出具体诊断或鉴提出具体诊断或鉴提出具体诊断或鉴别诊断别诊断别诊断别诊断对目前病情进行文对目前病情进行文对目前病情进行文对目前病情进行文档记录档记录档记录档记录2021/7/27 星期二18辅助检查辅助检查l l血气分析（如果获取血气分析（如果获取动脉血困难动脉血困难 血血样检查样检查 可用静脉血）可用静脉血）l l血糖血糖l l血样检查血样检查l l放射检查放射检查l l心电图心电图l l微生物学检查微生物学检查2021/7/27 星期二19治疗治疗l l与上述措施同时进与上述措施同时进行行确保气道通畅和足确保气道通畅和足确保气道通畅和足确保气道通畅和足够的给氧够的给氧够的给氧够

17、的给氧 提供静脉通道提供静脉通道提供静脉通道提供静脉通道液体液体液体液体评估即刻复苏的反评估即刻复苏的反评估即刻复苏的反评估即刻复苏的反应应应应寻求更有经验的建寻求更有经验的建寻求更有经验的建寻求更有经验的建议和帮助议和帮助议和帮助议和帮助l l修正诊断，评估反应，修正诊断，评估反应，修正诊断，评估反应，修正诊断，评估反应，回顾趋势回顾趋势回顾趋势回顾趋势 提供特定的脏器支持提供特定的脏器支持提供特定的脏器支持提供特定的脏器支持 选择最合适的医疗地选择最合适的医疗地选择最合适的医疗地选择最合适的医疗地点点点点 取得专家的建议和帮取得专家的建议和帮取得专家的建议和帮取得专家的建议和帮助助助助20

18、21/7/27 星期二20病史对诊断贡献最大病史对诊断贡献最大 l l急诊入院（信息受限）急诊入院（信息受限）急诊入院（信息受限）急诊入院（信息受限）l l高龄（限制性储备能力）高龄（限制性储备能力）高龄（限制性储备能力）高龄（限制性储备能力）l l严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的治疗观念）治疗观念）治疗观念）治疗观念）l l严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）严重的生理异常（限制性储备能力，治疗

19、耐受）严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）l l需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。l l严重的出血或需要大量输血。严重的出血或需要大量输血。严重的出血或需要大量输血。严重的出血或需要大量输血。l l恶化或没有改善恶化或没有改善恶化或没有改善恶化或没有改善l l免疫不全免疫不全免疫不全免疫不全l l上述问题的结合上述问题的结合上述问题的结合上述问题的结合2021/7/27 星期二21检查检查 视，听，触视，听，触 l l患者应该接受完全的体格

20、检查。患者应该接受完全的体格检查。患者应该接受完全的体格检查。患者应该接受完全的体格检查。l l初初初初时时时时的的的的体体体体检检检检应应应应该该该该简简简简短短短短、直直直直接接接接、关关关关注注注注基基基基本本本本体体体体征征征征：气道；呼吸；循环和意识水平。气道；呼吸；循环和意识水平。气道；呼吸；循环和意识水平。气道；呼吸；循环和意识水平。l l随随随随着着着着治治治治疗疗疗疗开开开开始始始始，应应应应该该该该进进进进行行行行更更更更详详详详细细细细的的的的次次次次级级级级检检检检查查查查来来来来修正先前的诊断，并评估初始治疗的反应。修正先前的诊断，并评估初始治疗的反应。修正先前的诊断

21、，并评估初始治疗的反应。修正先前的诊断，并评估初始治疗的反应。l l一一一一个个个个完完完完整整整整的的的的体体体体检检检检是是是是需需需需要要要要在在在在病病病病史史史史和和和和其其其其它它它它检检检检查查查查发发发发现现现现的的的的指指指指导导导导下下下下进进进进行行行行的的的的。进进进进行行行行性性性性恶恶恶恶化化化化或或或或者者者者新新新新的的的的体体体体征征征征出出出出现成为下一步检查的依据。现成为下一步检查的依据。现成为下一步检查的依据。现成为下一步检查的依据。2021/7/27 星期二22ABCsABCs三个步三个步骤骤 l l呼吸急促呼吸急促:可以表现为肺部、全身性可以表现为肺

22、部、全身性的或代谢异常。的或代谢异常。l l必须常规对患者进行全面的评估。必须常规对患者进行全面的评估。2021/7/27 星期二23危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促气气气气 道道道道气气气气道道道道阻阻阻阻塞塞塞塞的的的的原原原原因因因因:直直直直接接接接外外外外伤伤伤伤，血血血血凝凝凝凝块块块块，呕呕呕呕吐吐吐吐物物物物，外外外外界界界界异异异异物物物物，中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统抑抑抑抑制制制制（伴伴伴伴随随随随软软软软组组组组织织织织或或或或舌舌舌舌根根根根堵堵堵堵塞塞塞塞气气气气道道道道），感染，炎症，喉痉挛感染，炎症，喉

23、痉挛感染，炎症，喉痉挛感染，炎症，喉痉挛看看看看:发发发发绀绀绀绀，呼呼呼呼吸吸吸吸节节节节律律律律或或或或频频频频率率率率的的的的改改改改变变变变，辅辅辅辅助助助助呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌参参参参与与与与呼呼呼呼吸，气道牵曳，意识水平的改变吸，气道牵曳，意识水平的改变吸，气道牵曳，意识水平的改变吸，气道牵曳，意识水平的改变听听听听:喘喘喘喘息息息息性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸音音音音（呼呼呼呼噜噜噜噜音音音音，喘喘喘喘鸣鸣鸣鸣及及及及哮哮哮哮鸣鸣鸣鸣音音音音，气气气气过过过过水水水水音音音音），完全气道阻塞使得呼吸音消失，完全气道阻塞使得呼吸音消失，完全气道阻塞使得呼吸音消失，完全气道阻塞使得呼

24、吸音消失感觉感觉感觉感觉:气流减低或消失气流减低或消失气流减低或消失气流减低或消失2021/7/27 星期二24呼吸：通气不足或氧合降低的原因呼吸：通气不足或氧合降低的原因l l呼吸驱动抑制呼吸驱动抑制呼吸驱动抑制呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制l l呼呼呼呼吸吸吸吸做做做做功功功功降降降降低低低低:呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌无无无无力力力力，神神神神经经经经或或或或脊脊脊脊索索索索受受受受损损损损，虚虚虚虚弱弱弱弱，胸胸胸胸廓异常，疼痛廓异常，疼痛廓异常，疼痛廓异常，疼痛l l肺肺肺肺部部部部疾疾疾疾病病病病:气气气气胸胸胸胸，血血血血胸胸胸胸，胸

25、胸胸胸腔腔腔腔引引引引流流流流，慢慢慢慢性性性性阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性肺肺肺肺疾疾疾疾病病病病，肺肺肺肺栓栓栓栓塞塞塞塞，肺肺肺肺挫挫挫挫伤伤伤伤，急急急急性性性性肺肺肺肺损损损损伤伤伤伤，急急急急性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸窘窘窘窘迫迫迫迫综综综综合合合合征征征征，肺肺肺肺水肿，肋骨骨折，连枷胸水肿，肋骨骨折，连枷胸水肿，肋骨骨折，连枷胸水肿，肋骨骨折，连枷胸l l看看看看:发发发发绀绀绀绀，意意意意识识识识水水水水平平平平改改改改变变变变，气气气气道道道道牵牵牵牵曳曳曳曳，辅辅辅辅助助助助呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌参参参参与与与与呼呼呼呼吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变吸，呼吸

26、节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变l l听听听听:呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难，不不不不能能能能言言言言语语语语，喘喘喘喘息息息息性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸音音音音，叩叩叩叩诊诊诊诊浊浊浊浊音音音音，听听听听诊呼吸音诊呼吸音诊呼吸音诊呼吸音l l感感感感觉觉觉觉:胸胸胸胸部部部部运运运运动动动动的的的的对对对对称称称称性性性性和和和和幅幅幅幅度度度度，气气气气管管管管的的的的位位位位置置置置，捻捻捻捻发发发发音音音音，腹部膨隆腹部膨隆腹部膨隆腹部膨隆2021/7/27 星期二25循环：障碍的

27、原因循环：障碍的原因l l原原原原发发发发性性性性心心心心脏脏脏脏源源源源性性性性:心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血，心心心心律律律律失失失失常常常常，瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜疾疾疾疾病病病病，心肌病，心包填塞心肌病，心包填塞心肌病，心包填塞心肌病，心包填塞l l继继继继发发发发性性性性非非非非心心心心脏脏脏脏源源源源性性性性:药药药药物物物物，缺缺缺缺氧氧氧氧，电电电电解解解解质质质质紊紊紊紊乱乱乱乱，脱脱脱脱水水水水，脓毒症，急性失血，贫血脓毒症，急性失血，贫血脓毒症，急性失血，贫血脓毒症，急性失血，贫血l l看看看看:外外外外周周周周灌灌灌灌注注注注减减减减少少少少（苍苍苍苍白白白白，变变变变冷

28、冷冷冷），出出出出血血血血（显显显显性性性性或或或或隐隐隐隐性性性性），意识程度的改变，颈静脉充盈意识程度的改变，颈静脉充盈意识程度的改变，颈静脉充盈意识程度的改变，颈静脉充盈l l听听听听:额外心音，心音额外心音，心音额外心音，心音额外心音，心音改变，颈动脉血管杂音改变，颈动脉血管杂音改变，颈动脉血管杂音改变，颈动脉血管杂音l l感感感感觉觉觉觉:心心心心前前前前区区区区心心心心脏脏脏脏搏搏搏搏动动动动，中中中中央央央央和和和和外外外外周周周周搏搏搏搏动动动动（评评评评价价价价：频频频频率率率率，节律，对称性）节律，对称性）节律，对称性）节律，对称性）2021/7/27 星期二26迅速对患者

29、进行详细的体格检查迅速对患者进行详细的体格检查l l看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，或面红。皮肤是潮湿还是干燥，红斑，或面红。皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行描述。描述。l l对对眼眼睛睛进进行行检检查查时时应应观观察察瞳瞳孔孔有有无无异异常常及巩膜有无黄染。结膜苍白意味着贫血。及巩膜有无黄染。结膜苍白意味着贫血。l l病病人人可可能能出出现现惊惊厥厥，易易怒怒，嗜嗜睡睡，熟熟睡睡，或反应迟钝。或反应迟钝。2021/7/27 星期二27腹部触诊也是必不可少的一部分腹部触诊也是必不可少的一部分l l

30、触触诊诊肝肝脾脾时时，应应记记录录下下肝肝脾脾的的大大小小、有无触痛。有无触痛。l l腹部有触痛时，应确定触痛的范围；腹部有触痛时，应确定触痛的范围；l l评评价价腹腹肌肌的的紧紧张张度度、腹腹部部膨膨隆隆的的程程度及反跳痛也是非常重要的。度及反跳痛也是非常重要的。l l听听诊诊有有无无血血管管杂杂音音及及肠肠鸣鸣音音是是否否存存在。在。2021/7/27 星期二28中枢神经系统评估中枢神经系统评估l l首次对病人中枢神经系统及肢体运动进首次对病人中枢神经系统及肢体运动进行评估时，应记录下行评估时，应记录下GlasgowGlasgow昏迷评分。昏迷评分。l l应记录瞳孔大小和反应，如果时间允许

31、应记录瞳孔大小和反应，如果时间允许的话还应检查中枢及外周神经的感觉和的话还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能运动功能 2021/7/27 星期二29监测的记录与回顾监测的记录与回顾l l监测数据的数值和趋势可以对病人状态监测数据的数值和趋势可以对病人状态的评估提供很重要的信息并且可以用于的评估提供很重要的信息并且可以用于指导治疗。指导治疗。l l监测所得到数据应由具有临床经验工作监测所得到数据应由具有临床经验工作员和从事重症监护的人员来解读。员和从事重症监护的人员来解读。l l通过留置导管准确的测量危重病人尿量通过留置导管准确的测量危重病人尿量是十分必要的。是十分必要的。2021/7/27

32、星期二30辅辅助助检查检查l l标准的生化、血液学、微生物学及影像标准的生化、血液学、微生物学及影像学检查。学检查。l l危重病人最为重要的指标之一是代谢性危重病人最为重要的指标之一是代谢性酸中毒的出现。酸中毒的出现。2021/7/27 星期二31将信息转变为有效的治疗将信息转变为有效的治疗 l l首先确保病人的生命安全，然后再针对首先确保病人的生命安全，然后再针对病因进行处理治疗。病因进行处理治疗。l l如果病人情况恶化或诊断不明及不能确如果病人情况恶化或诊断不明及不能确定明确的治疗方案的时候，应请更为有定明确的治疗方案的时候，应请更为有经验的医生进行指导。经验的医生进行指导。l l虽虽然然

33、将将病病人人转转至至最最为为合合适适的的地地方方进进行行监监护护治治疗疗受受到到资资源源及及当当地地配配置置的的限限制制，但但是是应应考考虑虑将将病病人人转转至至可可以以得得到到高高度度监监护护的地方或的地方或ICUICU进行监护治疗。进行监护治疗。2021/7/27 星期二32危重病人复苏的基本原则危重病人复苏的基本原则l l可以总结为可以总结为ABCsABCs三个步骤：三个步骤：开放气道开放气道确保病人气道通畅确保病人气道通畅人工通气人工通气供给氧气和充分的通气；供给氧气和充分的通气；胸外按压胸外按压恢复循环血量。恢复循环血量。2021/7/27 星期二33提示提示l l复复苏苏和和维维持

34、持生生理理上上的的稳稳态态是是先先于于原原发发病病因的诊断和治疗的。因的诊断和治疗的。l l详详尽尽的的病病史史对对于于做做出出准准确确的的诊诊断断、确确定定病病人人的的生生理理储储备备情情况况及及制制定定病病人人的的治治疗疗选择是十分重要的。选择是十分重要的。l l临临床床和和实实验验室室监监测测对对治治疗疗的的反反应应是是十十分分重要的。重要的。2021/7/27 星期二34提示提示 l l早早期期确确定定病病人人的的危危险险因因素素可可以以阻阻止止危危重重病病的的发发生生或或可可以以将将危危重重病病的的发发生生降降低低到到最最低低的程度。的程度。l l危危重重病病即即将将出出现现的的临临

35、床床表表现现通通常常是是没没有有特特异性的。异性的。l l呼呼吸吸急急促促通通常常是是危危重重病病的的风风险险和和征征兆兆的的最最重重要要的的预预示示指指标标，通通常常需需要要对对病病人人进进行行更更为细致的监护和检查。为细致的监护和检查。2021/7/27 星期二35缺氧缺氧概述概述l l生命中什么最重要？生命中什么最重要？O2O2l l成人在静息状态下需氧量成人在静息状态下需氧量250ml250ml minmin 一天耗氧量为一天耗氧量为360L360Ll l体内贮存氧仅体内贮存氧仅1.5L1.5L 即使全部利用也只够组织器官消耗即使全部利用也只够组织器官消耗4 46 6分钟分钟2021/

36、7/27 星期二36概念l l呼吸？2021/7/27 星期二37概念l l呼吸：机体与外界环境之间氧和二氧化碳的交换外呼吸氧和二氧化碳在血液中的运输内呼吸2021/7/27 星期二38概念l l缺氧（hypoxia）因供氧减少或利用氧障碍引起细胞发生代谢、功能和形态结构异常变化的病理过程称为缺氧2021/7/27 星期二39O2O2O2HbO2O2供氧过程供氧过程利用氧利用氧2021/7/27 星期二40外呼吸外呼吸血液血液循环循环组织组织2021/7/27 星期二41乏氧性乏氧性血液性血液性循环性循环性组织性组织性供氧供氧 用氧用氧 缺氧2021/7/27 星期二42常用血氧指标l l氧分

37、压（partial pressure of oxygen，PO2）l l氧容量（oxygen binding capacity，CO2max）l l氧含量（oxygen content CO2）l l氧饱和度（oxygen saturation，SO2）2021/7/27 星期二43常用血氧指标l l氧分压（partial pressure of oxygenpartial pressure of oxygen，POPO2 2）以物理状态溶解于血液的氧所产生的张力uuPaO2 13.3kPa（100mmHg）uuPvO2 5.33kPa（40mmHg）影响因素uu吸入气氧分压uu肺的呼吸功能2

38、021/7/27 星期二44常用血氧指标l l氧容量（oxygen binding capacityoxygen binding capacityoxygen binding capacityoxygen binding capacity，COCOCOCO2 2 2 2maxmaxmaxmax）为100ml血液中Hb被氧充分饱和时的最大带氧量血氧容量的大小反映血液携氧能力uu氧容量1.34（ml/g）Hb（g/dl）uu正常为19-20ml/dl影响因素uu血液中Hb的质uu血液中Hb的量2021/7/27 星期二45常用血氧指标l l氧含量（oxygen content CO2）100 ml

39、 血液的实际携氧量 uu动脉血氧含量（CaO2）19ml/dluu静脉血氧含量（CvO2）14ml/dl影响因素uu氧分压uu氧容量2021/7/27 星期二46常用血氧指标l l氧饱和度（oxygen saturation，SO2）Hb.O2(氧含量)Hb(总)(氧容量)？2021/7/27 星期二47常用血氧指标l l氧饱和度（oxygen saturation，SO2）Hb.O2(氧含量)-物理溶解的氧量 Hb(总)(氧容量)2021/7/27 星期二48常用血氧指标l l氧饱和度（oxygen saturation，）指Hb结合氧的百分数uu动脉血SO2 95%uu静脉血SO2 75%

40、影响因素uu氧分压2021/7/27 星期二49常用血氧指标l l氧离曲线：反映血氧分压与血氧饱和度之间的关系2021/7/27 星期二50504030201090706010080120030 4050 60 70 80 90 10010 20P50PaO2mmHgO2Saturation%rightleft2021/7/27 星期二51l l氧离曲线右移体温酸中毒PaCO2 2,3-DPG 2021/7/27 星期二52Hb缺氧的类型与机制组织氧输送 DO2=CaO2CO =(1.34 Hb SaO2 0.0031PaO2)CO 1.34 Hb SaO2 CO2021/7/27 星期二53

41、缺氧的类型与机制l l低张性缺氧l l血液性缺氧l l循环性缺氧l l组织性缺氧2021/7/27 星期二54缺氧的类型与机制l l低张性缺氧概念：动脉血氧分压降低所引起的缺氧2021/7/27 星期二55缺氧的类型与机制l l低张性缺氧原因与机制uu吸入气氧分压过低uu外呼吸功能障碍uu静脉血分流入动脉2021/7/27 星期二56缺氧的类型与机制l l低张性缺氧原因与机制uu吸入气氧分压过低uu外呼吸功能障碍uu静脉血分流入动脉2021/7/27 星期二57缺氧的类型与机制l l低张性缺氧原因与机制uu吸入气氧分压过低uu外呼吸功能障碍uu静脉血分流入动脉2021/7/27 星期二5820

42、21/7/27 星期二59缺氧的类型与机制l l低张性缺氧原因与机制uu吸入气氧分压过低uu外呼吸功能障碍uu静脉血分流入动脉2021/7/27 星期二602021/7/27 星期二61室间隔缺损伴肺动脉高压 右向左分流2021/7/27 星期二62室间隔缺损伴肺动脉高压 右向左分流2021/7/27 星期二63组织缺氧的机制组织缺氧的机制PaOPaO2 2 毛细血管 PO2向细胞弥散速度组织缺氧低张性缺氧血氧变化的特点2021/7/27 星期二64发绀(cyanosis)：脱氧Hb 5g/dl低张性缺氧血氧变化的特点2021/7/27 星期二65l l各型缺氧血氧变化的特点PaOPaO2 2

43、COCO2max2maxCaOCaO2 2SaOSaO2 2COCO2 2(a-v)(a-v)低张性低张性2021/7/27 星期二66缺氧的类型与机制l l血液性缺氧概念：由于血红蛋白数量减少或性质改变，使血氧含量降低或血红蛋白释放氧不足所引起的缺氧2021/7/27 星期二67缺氧的类型与机制l l血液性缺氧原因与机制uuHb量 贫血uuHb质改变 COCO中毒中毒 亚硝酸盐中毒亚硝酸盐中毒 Hb-OHb-O2 2亲和力异常亲和力异常 库存血库存血RBC 2,3-DPG RBC 2,3-DPG 碱性液体碱性液体 某些某些HbHb病病2021/7/27 星期二68HbFe2+HbFe3+OH

44、氧化剂 亚硝酸盐肠源性紫绀血液性缺氧原因与机制高铁Hb 血症2021/7/27 星期二69FeFe3+3+不能携氧不能携氧 Fe Fe2+2+-O-O2 2不能解离不能解离 高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 HbFe3+OH2021/7/27 星期二70组织缺氧的机制组织缺氧的机制贫血：毛细血管中氧分压降低较快，氧向组织弥散速度减慢，导致组织缺氧，动静脉血氧含量差减小Hb与O2亲和力增强的血液性缺氧，O2不易释出！血液性缺氧血氧变化的特点2021/7/27 星期二71皮肤颜色皮肤颜色贫血 苍白 Hb-CO 樱桃红HbFe+3-OH 咖啡色血液性缺氧血氧变化的特点2021/7/27 星期二72l

45、 l各型缺氧血氧变化的特点PaOPaO2 2COCO2max2maxCaOCaO2 2SaOSaO2 2COCO2 2(a-v)(a-v)低张性低张性血液性血液性 2021/7/27 星期二73缺氧的类型与机制l l循环性缺氧概念：由于组织器官血流量减少引起的供氧不足2021/7/27 星期二74缺氧的类型与机制l l循环性缺氧原因与机制uu全身性血循环障碍:休克、心力衰竭等uu局部性血循环障碍：栓塞、血栓形成、血管病变2021/7/27 星期二75缺氧的类型与机制l l循环性缺氧皮肤颜色及血氧变化2021/7/27 星期二76l l各型缺氧血氧变化的特点PaOPaO2 2COCO2max2m

46、axCaOCaO2 2SaOSaO2 2COCO2 2(a-v)(a-v)低张性低张性血液性血液性 循环性循环性2021/7/27 星期二77缺氧的类型与机制l l组织性缺氧概念：由于组织细胞利用氧的能力障碍引起的缺氧2021/7/27 星期二78缺氧的类型与机制l l组织性缺氧原因与机制uu细胞中毒uu细胞损伤uu呼吸酶合成障碍2021/7/27 星期二79缺氧的类型与机制l l组织性缺氧皮肤颜色及血氧变化2021/7/27 星期二802H2H2H2HFMNH2NADHNAD2eNADH脱氢酶CoQH2eCytb-c1CoQH2eCytb1Cytc1CytcCyt氧化酶2eCyca-a32O

47、-XADPPiATPCN-线粒体生物氧化过程示意图2021/7/27 星期二81l l各型缺氧血氧变化的特点PaOPaO2 2COCO2max2maxCaOCaO2 2SaOSaO2 2COCO2 2(a-v)(a-v)低张性低张性血液性血液性 循环性循环性组织性组织性2021/7/27 星期二82失血性休克失血血液性缺氧循环障碍循环性缺氧肺功能衰竭低张性缺氧内毒素血症组织性缺氧临床上缺氧常为混合性2021/7/27 星期二83休克休克l l女，25岁，主诉咳嗽伴有黄脓痰。既往身体健康。体检:T:38.8C，HR129次/分，RR27次/分，BP112/68mmHg。l l有哪些信息可以提示该

48、病人是否存在休克?l l对该病人我们应该采取何种治疗方法进行干预?2021/7/27 星期二84l l休克是各种病因导致的组织氧合和灌注受损的综合征。l l机制：全身氧供相对或绝对不足（由于心输出量不全身氧供相对或绝对不足（由于心输出量不足，低血氧含量）足，低血氧含量）无效的组织灌注（血流到组织的分布异常）无效的组织灌注（血流到组织的分布异常）氧利用障碍（细胞功能或线粒体功能失调）氧利用障碍（细胞功能或线粒体功能失调）l l氧需氧供l l休克通常伴有低血压，但休克低血压2021/7/27 星期二85临床表现：代偿性反应代偿性反应l l来自于组织氧供不足和低灌注意识改变少尿或无尿酸中毒（最主要实

49、验室指标最主要实验室指标）其他器官功能受损低血压 2021/7/27 星期二86l l组织灌注和氧合改善的神经内分泌反应组织灌注和氧合改善的神经内分泌反应 代偿性血管收缩代偿性血管收缩代偿性血管收缩代偿性血管收缩uu强烈的血管收缩：寒颤、肢体末梢湿冷、低体温强烈的血管收缩：寒颤、肢体末梢湿冷、低体温强烈的血管收缩：寒颤、肢体末梢湿冷、低体温强烈的血管收缩：寒颤、肢体末梢湿冷、低体温uu分布异常性休克通常表现为血管扩张和肢体温暖分布异常性休克通常表现为血管扩张和肢体温暖分布异常性休克通常表现为血管扩张和肢体温暖分布异常性休克通常表现为血管扩张和肢体温暖 心动过速反应出休克时心排血量增加心动过速反

50、应出休克时心排血量增加心动过速反应出休克时心排血量增加心动过速反应出休克时心排血量增加 呼吸急促呼吸急促呼吸急促呼吸急促uu机体对代酸的代偿反应机体对代酸的代偿反应机体对代酸的代偿反应机体对代酸的代偿反应uu对肺损伤的代偿反应对肺损伤的代偿反应对肺损伤的代偿反应对肺损伤的代偿反应uu直接刺激呼吸中枢直接刺激呼吸中枢直接刺激呼吸中枢直接刺激呼吸中枢 2021/7/27 星期二87l l组织水平氧合改变表现为血红蛋白经毛细血管时组织水平氧合改变表现为血红蛋白经毛细血管时组织水平氧合改变表现为血红蛋白经毛细血管时组织水平氧合改变表现为血红蛋白经毛细血管时更多地释放出氧气以满足组织氧需求的增加更多地释