齐鲁医学消化性溃疡ppt.pptx

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1、消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡peptic ulcerpeptic ulcer2021/7/27 星期二1概念概念概念概念llPUPU：发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，：发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，：发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，：发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，因与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，因与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，因与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。故称消化性溃疡。故称消化性溃疡。故称消化性溃疡。胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡gastric ulcergastric ulcer（GUGU）十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二

2、指肠溃疡 duodenal ulcer(DU)duodenal ulcer(DU)DU/GU DU/GU为为为为3/13/1，DUDU好发青壮年，好发青壮年，好发青壮年，好发青壮年，GUGU比其比其比其比其晚晚晚晚1010年年年年ll溃疡与糜烂的区别就在于溃疡与糜烂的区别就在于溃疡与糜烂的区别就在于溃疡与糜烂的区别就在于黏膜缺损超过黏膜缺损超过黏膜缺损超过黏膜缺损超过黏膜肌层。黏膜肌层。黏膜肌层。黏膜肌层。2021/7/27 星期二2 概念及概念及概念及概念及流行病学流行病学流行病学流行病学概念概念概念 消化性溃疡主要是消化性溃疡主要是消化性溃疡主要是消化性溃疡主要是消化性溃疡主要是消化性溃疡

3、主要是指指指发生于消化道发生于消化道发生于消化道发生于消化道发生于消化道发生于消化道与酸接与酸接与酸接 触部位触部位触部位的的的的的的慢性慢性慢性溃疡。是一个溃疡。是一个溃疡。是一个溃疡。是一个溃疡。是一个溃疡。是一个慢性病慢性病慢性病，常，常，常，常，常，常反反反 复发作复发作复发作。因绝大多数发生于胃与十二指。因绝大多数发生于胃与十二指。因绝大多数发生于胃与十二指。因绝大多数发生于胃与十二指。因绝大多数发生于胃与十二指。因绝大多数发生于胃与十二指 肠，故又称为胃和十二指肠溃疡（肠，故又称为胃和十二指肠溃疡（肠，故又称为胃和十二指肠溃疡（肠，故又称为胃和十二指肠溃疡（肠，故又称为胃和十二指肠

4、溃疡（肠，故又称为胃和十二指肠溃疡（GUGUGU，DU DU DU）。消化性溃疡发生于与酸接触的）。消化性溃疡发生于与酸接触的）。消化性溃疡发生于与酸接触的）。消化性溃疡发生于与酸接触的）。消化性溃疡发生于与酸接触的）。消化性溃疡发生于与酸接触的任何任何任何 部位，如食管下段、部位，如食管下段、部位，如食管下段、部位，如食管下段、部位，如食管下段、部位，如食管下段、MeckelMeckelMeckel憩室憩室憩室憩室憩室憩室(有异位胃有异位胃有异位胃有异位胃有异位胃有异位胃 黏膜黏膜黏膜黏膜黏膜黏膜)、术后胃上段空肠等。因、术后胃上段空肠等。因、术后胃上段空肠等。因、术后胃上段空肠等。因、术后

5、胃上段空肠等。因、术后胃上段空肠等。因PUDPUDPUD的发的发的发的发的发的发 生与胃酸和胃蛋白酶的生与胃酸和胃蛋白酶的生与胃酸和胃蛋白酶的生与胃酸和胃蛋白酶的生与胃酸和胃蛋白酶的生与胃酸和胃蛋白酶的自身消化自身消化自身消化有关有关有关有关有关有关,故名。故名。故名。故名。故名。故名。2021/7/27 星期二3系常见病；系常见病；10%的人口患过此病；临的人口患过此病；临床上床上DU较较GU多见；消化性溃疡的多见；消化性溃疡的发作有有季节性。DU多发于多发于2030岁岁,GU多发于多发于3040岁。岁。GU男女比为为 3.6 4.7:1;DU男女比为为4.46.8:1。GU：DU为1.55

6、.6:1。流行病学2021/7/27 星期二4胃溃疡(GU)十二指肠溃疡(DU)2021/7/27 星期二5 正常正常胃十二指肠粘膜完整性胃十二指肠粘膜完整性胃十二指肠粘膜完整性胃十二指肠粘膜完整性 防御因素防御因素防御因素防御因素 侵袭因素侵袭因素侵袭因素侵袭因素1 1 1 1）粘膜屏障）粘膜屏障）粘膜屏障）粘膜屏障 1 1 1 1）酸和胃蛋白酶）酸和胃蛋白酶）酸和胃蛋白酶）酸和胃蛋白酶2 2 2 2）粘液）粘液）粘液）粘液/HCO3-/HCO3-/HCO3-/HCO3-屏障屏障屏障屏障 2 2 2 2）运动异常及胆汁反流）运动异常及胆汁反流）运动异常及胆汁反流）运动异常及胆汁反流3 3 3

7、 3）粘膜血流量）粘膜血流量）粘膜血流量）粘膜血流量 3 3 3 3）微生物）微生物）微生物）微生物H.pyloriH.pyloriH.pyloriH.pylori4 4 4 4）细胞更新）细胞更新）细胞更新）细胞更新 4 4 4 4）药物）药物）药物）药物NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs5 5 5 5）细胞因子（）细胞因子（）细胞因子（）细胞因子（PG,TGFPG,TGFPG,TGFPG,TGF）5 5 5 5）生活习惯吸烟、酒精）生活习惯吸烟、酒精）生活习惯吸烟、酒精）生活习惯吸烟、酒精6 6 6 6）细胞间的连接）细胞间的连接）细胞间的连接）细胞间的连接 6 6 6 6）

8、细胞因子）细胞因子）细胞因子）细胞因子 7 7 7 7）内分泌激素）内分泌激素）内分泌激素）内分泌激素 7 7 7 7）遗传）遗传）遗传）遗传 8 8 8 8）胃十二指肠节律性的运动）胃十二指肠节律性的运动）胃十二指肠节律性的运动）胃十二指肠节律性的运动 8 8 8 8）应激和心理因素）应激和心理因素）应激和心理因素）应激和心理因素2021/7/27 星期二6保护因素保护因素保护因素保护因素粘膜屏障粘膜屏障粘膜屏障粘膜屏障粘液粘液粘液粘液HCOHCOHCOHCO3 33 3 屏障屏障屏障屏障前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素细胞更新细胞更新细胞更新细胞更新粘膜血流粘膜血流粘膜血流粘膜血流表皮生长

9、因子表皮生长因子表皮生长因子表皮生长因子损害因素损害因素损害因素损害因素胃酸胃酸胃酸胃酸-胃蛋白胃蛋白胃蛋白胃蛋白酶酶酶酶HpHpHpHp感染感染感染感染药物药物药物药物烟酒烟酒烟酒烟酒胆盐胰酶胆盐胰酶胆盐胰酶胆盐胰酶病因和发病机制：病因和发病机制：Cause and mechanism2021/7/27 星期二7一、幽门螺杆菌感染一、幽门螺杆菌感染一、幽门螺杆菌感染一、幽门螺杆菌感染HpHp 目前认为目前认为目前认为目前认为HpHp感染是感染是感染是感染是PUPU的主要病因，依据：的主要病因，依据：的主要病因，依据：的主要病因，依据：PU PU患者的患者的患者的患者的HpHp感染率高：感染率

10、高：感染率高：感染率高：DU 90-100%DU 90-100%、GU 80-90%GU 80-90%根除根除根除根除HpHp可促进可促进可促进可促进PUPU的愈合、降低复发、的愈合、降低复发、的愈合、降低复发、的愈合、降低复发、减少出血减少出血减少出血减少出血 Hp Hp感染改变正常黏膜防御因素和侵袭感染改变正常黏膜防御因素和侵袭感染改变正常黏膜防御因素和侵袭感染改变正常黏膜防御因素和侵袭因素间的平衡因素间的平衡因素间的平衡因素间的平衡 （参考胃炎节）（参考胃炎节）（参考胃炎节）（参考胃炎节）2021/7/27 星期二8幽门螺杆菌幽门螺杆菌:一种微需氧革兰阴性杆菌，呈螺旋状。一种微需氧革兰阴

11、性杆菌，呈螺旋状。定植因子：鞭毛、黏附素、尿素酶定植因子：鞭毛、黏附素、尿素酶定植因子：鞭毛、黏附素、尿素酶定植因子：鞭毛、黏附素、尿素酶定植因子：鞭毛、黏附素、尿素酶定植因子：鞭毛、黏附素、尿素酶损伤因子：空泡毒素损伤因子：空泡毒素损伤因子：空泡毒素损伤因子：空泡毒素损伤因子：空泡毒素损伤因子：空泡毒素A A A（VacAVacAVacA）、细胞毒素相）、细胞毒素相）、细胞毒素相）、细胞毒素相）、细胞毒素相）、细胞毒素相 关基因（关基因（关基因（关基因（关基因（关基因（cagAcagAcagA）蛋白、尿素酶）蛋白、尿素酶）蛋白、尿素酶）蛋白、尿素酶）蛋白、尿素酶）蛋白、尿素酶 尿素酶尿素酶尿

12、素酶尿素酶尿素酶尿素酶 保护细胞周围的中性环境保护细胞周围的中性环境保护细胞周围的中性环境保护细胞周围的中性环境保护细胞周围的中性环境保护细胞周围的中性环境尿素尿素尿素尿素尿素尿素 NH3 NH3 NH3 损伤上皮细胞损伤上皮细胞损伤上皮细胞损伤上皮细胞损伤上皮细胞损伤上皮细胞VacAVacAVacA蛋白蛋白蛋白蛋白蛋白蛋白上皮受损；上皮受损；上皮受损；上皮受损；上皮受损；上皮受损；cagAcagAcagA蛋白蛋白蛋白蛋白蛋白蛋白引起强烈的炎症反应引起强烈的炎症反应引起强烈的炎症反应引起强烈的炎症反应引起强烈的炎症反应引起强烈的炎症反应2021/7/27 星期二9漏屋顶假说（漏屋顶假说（漏屋顶

13、假说（漏屋顶假说（HpHp导致导致导致导致GUGU）：）：）：）：胃黏膜屏障为屋顶，胃酸为雨。当胃胃黏膜屏障为屋顶，胃酸为雨。当胃胃黏膜屏障为屋顶，胃酸为雨。当胃胃黏膜屏障为屋顶，胃酸为雨。当胃黏膜受到黏膜受到黏膜受到黏膜受到HpHp损害时，就会造成损害时，就会造成损害时，就会造成损害时，就会造成H+H+反弥散，反弥散，反弥散，反弥散，形成糜烂或溃疡。形成糜烂或溃疡。形成糜烂或溃疡。形成糜烂或溃疡。六因素假说（六因素假说（六因素假说（六因素假说（HpHp导致导致导致导致DUDU）：胃酸胃酸胃酸胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指肠胃蛋白酶、胃化生、十二指肠胃蛋白酶、胃化生、十二指肠胃蛋白酶、胃化生、

14、十二指肠炎、炎、炎、炎、HpHp、高促胃泌素血症、碳酸氢盐、高促胃泌素血症、碳酸氢盐、高促胃泌素血症、碳酸氢盐、高促胃泌素血症、碳酸氢盐2021/7/27 星期二102021/7/27 星期二11 1 1）“漏屋顶漏屋顶”假说假说：胃酸胃酸 Hp感染感染 胃窦炎胃窦炎 胃溃疡胃溃疡 胃蛋白酶胃蛋白酶 2）六因素假说）六因素假说：胃酸胃酸 高胃泌素血症高胃泌素血症 胃酸胃酸 Hp感染感染 胃酸胃酸 十二指肠粘膜十二指肠粘膜 幽门腺化生幽门腺化生 十二指肠炎十二指肠炎 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 胃蛋白酶胃蛋白酶 HCO3-2021/7/27 星期二12假说假说1：漏屋顶假说：漏屋顶假说HCO3-粘

15、液粘液屏障屏障H反弥散致密连接破坏离子交换紊乱上皮细胞损伤粘液分泌减少损害因素2021/7/27 星期二13假说假说2 2：Hp 感染促进胃酸分泌胃泌素关联假说胃泌素关联假说(gastrin-link hypothesis)Eaton KA,et al.Infect Immun,1991,59:937尿素酶NH3阻断胃酸对胃泌素分泌反馈抑制G细胞敏感性增强炎症直接刺激CCK对G细胞分泌反馈抑制障碍。D细胞旁分泌SS减少SS对G细胞分泌抑制减弱GastrinHClH.pylori2021/7/27 星期二14二、胃酸和胃蛋白酶二、胃酸和胃蛋白酶二、胃酸和胃蛋白酶二、胃酸和胃蛋白酶 胃蛋白酶的激活

16、和作用依赖于胃胃蛋白酶的激活和作用依赖于胃胃蛋白酶的激活和作用依赖于胃胃蛋白酶的激活和作用依赖于胃酸，胃酸的存在是溃疡发生的决定因酸，胃酸的存在是溃疡发生的决定因酸，胃酸的存在是溃疡发生的决定因酸，胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。素。素。素。BAO BAO和和和和MAO:DUMAO:DU时均增高，时均增高，时均增高，时均增高，GUGU不明显不明显不明显不明显2021/7/27 星期二15 肥大细胞肥大细胞迷走神经兴奋迷走神经兴奋G细胞细胞乙酰胆碱乙酰胆碱组胺组胺胃泌素胃泌素胃泌素受体胃泌素受体乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体组胺组胺H2受体受体壁细胞壁细胞炎症炎症 胃窦炎胃窦炎 （Hp感染的感染的Du

17、）2021/7/27 星期二16 DU DU时胃酸分泌增高的因素：时胃酸分泌增高的因素：时胃酸分泌增高的因素：时胃酸分泌增高的因素：壁细胞总数（壁细胞总数（壁细胞总数（壁细胞总数（parietal cell mass,PCMparietal cell mass,PCM）增多，增多，增多，增多，1.5-21.5-2；壁细胞对刺激物敏感性增强，促胃泌素壁细胞对刺激物敏感性增强，促胃泌素壁细胞对刺激物敏感性增强，促胃泌素壁细胞对刺激物敏感性增强，促胃泌素受体亲和力受体亲和力受体亲和力受体亲和力胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷，胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷，胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷，

18、胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷，胃肠激素胃肠激素胃肠激素胃肠激素迷走神经张力增高迷走神经张力增高迷走神经张力增高迷走神经张力增高2021/7/27 星期二17三、非甾体抗炎药三、非甾体抗炎药三、非甾体抗炎药三、非甾体抗炎药NSAIDNSAID 作用：诱发、妨碍愈合、增加复发率、作用：诱发、妨碍愈合、增加复发率、作用：诱发、妨碍愈合、增加复发率、作用：诱发、妨碍愈合、增加复发率、增加并发症（出血、穿孔）增加并发症（出血、穿孔）增加并发症（出血、穿孔）增加并发症（出血、穿孔）机制：直接作用、抑制前列腺素的合成机制：直接作用、抑制前列腺素的合成机制：直接作用、抑制前列腺素的合成机制：直接作用、抑

19、制前列腺素的合成 局部作用：局部作用：局部作用：局部作用：NSAID NSAID在胃酸性环境下呈非在胃酸性环境下呈非在胃酸性环境下呈非在胃酸性环境下呈非离子状态，可弥散入上皮细胞内，细胞内离子状态，可弥散入上皮细胞内，细胞内离子状态，可弥散入上皮细胞内，细胞内离子状态，可弥散入上皮细胞内，细胞内高高高高PHPH环境使药物离子化而聚集，产生细胞环境使药物离子化而聚集，产生细胞环境使药物离子化而聚集，产生细胞环境使药物离子化而聚集，产生细胞毒性而损伤黏膜屏障毒性而损伤黏膜屏障毒性而损伤黏膜屏障毒性而损伤黏膜屏障2021/7/27 星期二18系统作用系统作用系统作用系统作用系统作用系统作用 花生四烯

20、酸花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸 PGEPGEPGE、PGI2PGI2PGI2扩血管扩血管扩血管扩血管扩血管扩血管酯氧化酶酯氧化酶酯氧化酶酯氧化酶酯氧化酶酯氧化酶 环氧化酶（环氧化酶（环氧化酶（环氧化酶（环氧化酶（环氧化酶（COXCOXCOX）PGF2 PGF2 PGF2缩血管缩血管缩血管缩血管缩血管缩血管 白三烯白三烯白三烯白三烯白三烯白三烯 COX-1 COX-2 COX-1 COX-2 COX-1 COX-2 收缩血管生理性前列腺素收缩血管生理性前列腺素收缩血管生理性前列腺素收缩血管生理性前列腺素收缩血管生理性前列腺素收缩血管生理性前列腺素 参与炎症反应参与炎症反应参

21、与炎症反应参与炎症反应参与炎症反应参与炎症反应 调节机体生理功能调节机体生理功能调节机体生理功能调节机体生理功能调节机体生理功能调节机体生理功能2021/7/27 星期二19l l溃疡发生的危险性：溃疡发生的危险性：溃疡发生的危险性：溃疡发生的危险性：药物本身的因素（种类、剂药物本身的因素（种类、剂药物本身的因素（种类、剂药物本身的因素（种类、剂量、疗程）年龄、量、疗程）年龄、量、疗程）年龄、量、疗程）年龄、HpHp、吸烟、激、吸烟、激、吸烟、激、吸烟、激素等素等素等素等2021/7/27 星期二20四、遗传因素？四、遗传因素？四、遗传因素？四、遗传因素？Hp Hp感染有家庭聚集现象感染有家庭

22、聚集现象感染有家庭聚集现象感染有家庭聚集现象 高高高高PGPG血症血症血症血症I I和家族性促胃泌素血症改善和家族性促胃泌素血症改善和家族性促胃泌素血症改善和家族性促胃泌素血症改善 Hp Hp的定植与其黏附因子与胃上皮细胞的定植与其黏附因子与胃上皮细胞的定植与其黏附因子与胃上皮细胞的定植与其黏附因子与胃上皮细胞特异结合特异结合特异结合特异结合OO型血者细胞表面表达更多的黏附受体有型血者细胞表面表达更多的黏附受体有型血者细胞表面表达更多的黏附受体有型血者细胞表面表达更多的黏附受体有利于利于利于利于HpHp的定植。的定植。的定植。的定植。2021/7/27 星期二21五、胃十二指肠运动异常五、胃十

23、二指肠运动异常五、胃十二指肠运动异常五、胃十二指肠运动异常DU:DU:运动过快（液体）运动过快（液体）运动过快（液体）运动过快（液体）球部酸负荷增大球部酸负荷增大球部酸负荷增大球部酸负荷增大GU:GU:运动障碍运动障碍运动障碍运动障碍排空延缓排空延缓排空延缓排空延缓胃窦部潴留胃窦部潴留胃窦部潴留胃窦部潴留十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠-胃返流胃返流胃返流胃返流碱性液损伤碱性液损伤碱性液损伤碱性液损伤增加增加增加增加HpHp感染和药物的作用感染和药物的作用感染和药物的作用感染和药物的作用2021/7/27 星期二22六、应激和心理因素六、应激和心理因素六、应激和心理因素六、应激和心理因素应激和

24、心理因素对应激和心理因素对应激和心理因素对应激和心理因素对DUDU的发生有明的发生有明的发生有明的发生有明显影响显影响显影响显影响通过迷走神经影响为十二指肠的分通过迷走神经影响为十二指肠的分通过迷走神经影响为十二指肠的分通过迷走神经影响为十二指肠的分泌、运动和粘膜血流的调控泌、运动和粘膜血流的调控泌、运动和粘膜血流的调控泌、运动和粘膜血流的调控2021/7/27 星期二23七、其他危险因素七、其他危险因素七、其他危险因素七、其他危险因素1.1.吸烟吸烟吸烟吸烟 作用：诱发、影响愈合、促进复发、增加并作用：诱发、影响愈合、促进复发、增加并作用：诱发、影响愈合、促进复发、增加并作用：诱发、影响愈合

25、、促进复发、增加并 发症发症发症发症机制：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺机制：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺机制：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺机制：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺 分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力，分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力，分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力，分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力，影响影响影响影响PGPG的合成的合成的合成的合成2.2.饮食？饮食？饮食？饮食？3.3.病毒感染：病毒感染：病毒感染：病毒感染：I I型单纯疱疹病毒（型单纯疱疹病毒（型单纯疱疹病毒（型单纯疱疹病毒（HSV-IHSV-I）巨细胞病毒巨细胞病毒巨细胞病毒巨细胞病毒2021/7/

26、27 星期二24病病病病 理理理理部位：部位：部位：部位：DUDU球前壁；球前壁；球前壁；球前壁；GUGU胃角和胃窦小弯胃角和胃窦小弯胃角和胃窦小弯胃角和胃窦小弯组织学：组织学：组织学：组织学：GUGU发生在幽门腺区和泌酸腺区发生在幽门腺区和泌酸腺区发生在幽门腺区和泌酸腺区发生在幽门腺区和泌酸腺区 交界处的幽门腺区一侧，随年龄交界处的幽门腺区一侧，随年龄交界处的幽门腺区一侧，随年龄交界处的幽门腺区一侧，随年龄 而上移。而上移。而上移。而上移。数量：一般为单个，也可多个。数量：一般为单个，也可多个。数量：一般为单个，也可多个。数量：一般为单个，也可多个。大小：小于大小：小于大小：小于大小：小于1

27、0mm10mm，大于，大于，大于，大于20mm20mm巨大溃疡巨大溃疡巨大溃疡巨大溃疡2021/7/27 星期二25中医病因病机中医病因病机中医病因病机中医病因病机1.1.饮食所致饮食所致饮食所致饮食所致2.2.情志内伤情志内伤情志内伤情志内伤3.3.脾胃虚弱脾胃虚弱脾胃虚弱脾胃虚弱2021/7/27 星期二26临床表现临床表现临床表现临床表现 一般来说，一般来说，一般来说，一般来说，1/31/3有症状，有症状，有症状，有症状，1/31/3无症状，无症状，无症状，无症状，1/31/3以并发症为首发以并发症为首发以并发症为首发以并发症为首发 特点：特点：特点：特点：慢性过程慢性过程慢性过程慢性过

28、程几年或十几年反复发作几年或十几年反复发作几年或十几年反复发作几年或十几年反复发作 周期性发作周期性发作周期性发作周期性发作交替、季节性、诱因发作交替、季节性、诱因发作交替、季节性、诱因发作交替、季节性、诱因发作 节律性疼痛节律性疼痛节律性疼痛节律性疼痛2021/7/27 星期二27一、症状一、症状一、症状一、症状上腹痛上腹痛上腹痛上腹痛内脏痛，具有部位不很确定的特点内脏痛，具有部位不很确定的特点内脏痛，具有部位不很确定的特点内脏痛，具有部位不很确定的特点部位部位部位部位上腹部、剑突下上腹部、剑突下上腹部、剑突下上腹部、剑突下性质性质性质性质持续性钝痛、灼痛、胀痛或剧痛、持续性钝痛、灼痛、胀痛

29、或剧痛、持续性钝痛、灼痛、胀痛或剧痛、持续性钝痛、灼痛、胀痛或剧痛、饥饿痛饥饿痛饥饿痛饥饿痛缓解缓解缓解缓解饮食或药物饮食或药物饮食或药物饮食或药物加重加重加重加重气候、饮食失调、精神刺激气候、饮食失调、精神刺激气候、饮食失调、精神刺激气候、饮食失调、精神刺激节律性节律性节律性节律性DUDU：疼痛：疼痛：疼痛：疼痛进食进食进食进食缓解、午夜痛；缓解、午夜痛；缓解、午夜痛；缓解、午夜痛；GU GU：进食：进食：进食：进食疼痛疼痛疼痛疼痛缓解缓解缓解缓解 GU GU常表现为消化不良的症状常表现为消化不良的症状常表现为消化不良的症状常表现为消化不良的症状2021/7/27 星期二28一、症状一、症状

30、一、症状一、症状上腹痛出现变化：上腹痛出现变化：上腹痛出现变化：上腹痛出现变化：后壁慢性穿孔后壁慢性穿孔后壁慢性穿孔后壁慢性穿孔疼痛加剧、部位固定、疼痛加剧、部位固定、疼痛加剧、部位固定、疼痛加剧、部位固定、放射背部、药物难解放射背部、药物难解放射背部、药物难解放射背部、药物难解急性穿孔急性穿孔急性穿孔急性穿孔突然疼痛加剧、迅速蔓延全腹突然疼痛加剧、迅速蔓延全腹突然疼痛加剧、迅速蔓延全腹突然疼痛加剧、迅速蔓延全腹出血出血出血出血突发眩晕突发眩晕突发眩晕突发眩晕2021/7/27 星期二29 二、体征二、体征二、体征二、体征 溃疡活动时出现剑突下固定溃疡活动时出现剑突下固定溃疡活动时出现剑突下固

31、定溃疡活动时出现剑突下固定而局限的压痛点；缓解时无明显而局限的压痛点；缓解时无明显而局限的压痛点；缓解时无明显而局限的压痛点；缓解时无明显体征体征体征体征2021/7/27 星期二30三、特殊类型的消化性溃疡三、特殊类型的消化性溃疡三、特殊类型的消化性溃疡三、特殊类型的消化性溃疡1.1.无症状无症状无症状无症状老年人、老年人、老年人、老年人、老年人、老年人、(H2)(H2)(H2)维持治疗复发者维持治疗复发者维持治疗复发者维持治疗复发者维持治疗复发者维持治疗复发者2.2.老年性老年性老年性老年性无症状、无规律、高位巨大多见无症状、无规律、高位巨大多见无症状、无规律、高位巨大多见无症状、无规律、

32、高位巨大多见无症状、无规律、高位巨大多见无症状、无规律、高位巨大多见3.3.复合性复合性复合性复合性DUDUDU先于先于先于先于先于先于GUGUGU、梗阻多、恶变少、梗阻多、恶变少、梗阻多、恶变少、梗阻多、恶变少、梗阻多、恶变少、梗阻多、恶变少4.4.幽门管幽门管幽门管幽门管胃酸高、周期节律少、餐后痛、药胃酸高、周期节律少、餐后痛、药胃酸高、周期节律少、餐后痛、药胃酸高、周期节律少、餐后痛、药胃酸高、周期节律少、餐后痛、药胃酸高、周期节律少、餐后痛、药 效差、并发症多效差、并发症多效差、并发症多效差、并发症多效差、并发症多效差、并发症多5.5.球后球后球后球后似似似似似似DUDUDU、夜间痛和

33、背部放射痛更多、药、夜间痛和背部放射痛更多、药、夜间痛和背部放射痛更多、药、夜间痛和背部放射痛更多、药、夜间痛和背部放射痛更多、药、夜间痛和背部放射痛更多、药 效差、易出血。降部以下多提示有促胃效差、易出血。降部以下多提示有促胃效差、易出血。降部以下多提示有促胃效差、易出血。降部以下多提示有促胃效差、易出血。降部以下多提示有促胃效差、易出血。降部以下多提示有促胃 液素瘤存在液素瘤存在液素瘤存在液素瘤存在液素瘤存在液素瘤存在2021/7/27 星期二31辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查1.Hp1.Hp检测（同胃炎）检测（同胃炎）检测（同胃炎）检测（同胃炎）侵入性：快速尿素酶实验、组织学检查、侵入

34、性：快速尿素酶实验、组织学检查、幽门螺杆菌培养（通过胃镜取胃粘膜活幽门螺杆菌培养（通过胃镜取胃粘膜活组织检查）组织检查）非侵入性：非侵入性：13C13C或或14C14C尿素呼气试验、粪便尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血清学检测（定幽门螺杆菌抗原检测、血清学检测（定性检测血清抗幽门螺杆菌性检测血清抗幽门螺杆菌IgGIgG抗体）抗体）2021/7/27 星期二322.2.胃液分析胃液分析胃液分析胃液分析DUDU时胃酸高、时胃酸高、时胃酸高、时胃酸高、GUGU正常正常正常正常或低或低或低或低 促胃泌素瘤促胃泌素瘤促胃泌素瘤促胃泌素瘤BAOBAO 15mmol/h,15mmol/h,MAOMA

35、O 60mmol/h,BAO/MAO60mmol/h,BAO/MAO 60%60%3.3.血清促胃泌素血清促胃泌素血清促胃泌素血清促胃泌素与胃酸成正比与胃酸成正比与胃酸成正比与胃酸成正比,促胃促胃促胃促胃泌素瘤时两者均升高。泌素瘤时两者均升高。泌素瘤时两者均升高。泌素瘤时两者均升高。2021/7/27 星期二334.X4.X线线线线气钡双重造影气钡双重造影气钡双重造影气钡双重造影 （直接和间接征象）（直接和间接征象）（直接和间接征象）（直接和间接征象）直接征象：龛影（凸出与轮廓之外、直接征象：龛影（凸出与轮廓之外、直接征象：龛影（凸出与轮廓之外、直接征象：龛影（凸出与轮廓之外、环堤、皱襞集中）

36、环堤、皱襞集中）环堤、皱襞集中）环堤、皱襞集中）确诊。确诊。确诊。确诊。间接征象：间接征象：间接征象：间接征象：局部压痛、十二指肠球部激惹、局部压痛、十二指肠球部激惹、局部压痛、十二指肠球部激惹、局部压痛、十二指肠球部激惹、球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹提示。提示。提示。提示。2021/7/27 星期二342021/7/27 星期二352021/7/27 星期二362021/7/27 星期二37胃溃疡龛影2021/7/27 星期二382021/7/27 星期二392021/7/27 星期二402021/7/27

37、星期二412021/7/27 星期二42辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 5.5.胃镜检查和粘膜活检（首选）胃镜检查和粘膜活检（首选）胃镜检查和粘膜活检（首选）胃镜检查和粘膜活检（首选）不仅可以观察、摄影和活检，还可克服不仅可以观察、摄影和活检，还可克服不仅可以观察、摄影和活检，还可克服不仅可以观察、摄影和活检，还可克服x x线的弊端（发现浅小的溃疡、畸形的确线的弊端（发现浅小的溃疡、畸形的确线的弊端（发现浅小的溃疡、畸形的确线的弊端（发现浅小的溃疡、畸形的确认、出血的病因、溃疡的性质、炎症等）认、出血的病因、溃疡的性质、炎症等）认、出血的病因、溃疡的性质、炎症等）认、出血的病因、溃疡的性质、

38、炎症等）镜下分期镜下分期镜下分期镜下分期活动期活动期活动期活动期action,Aaction,A、愈合期、愈合期、愈合期、愈合期 healing,H healing,H、斑痕期、斑痕期、斑痕期、斑痕期scar,Sscar,S2021/7/27 星期二432021/7/27 星期二44十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡2021/7/27 星期二45胃溃疡胃溃疡2021/7/27 星期二462021/7/27 星期二472021/7/27 星期二482021/7/27 星期二492021/7/27 星期二502021/7/27 星期二51诊断诊断诊断诊断 典型的上腹疼痛特点提供线索，典型的上腹疼痛特

39、点提供线索，典型的上腹疼痛特点提供线索，典型的上腹疼痛特点提供线索，确诊依赖于确诊依赖于确诊依赖于确诊依赖于X X线和（或）胃镜线和（或）胃镜线和（或）胃镜线和（或）胃镜2021/7/27 星期二52活动期溃疡活动期溃疡(A2)（Active Stage,A2)活动期溃疡（活动期溃疡（A1A1）(Active Stage,A1)2021/7/27 星期二53愈合期溃疡愈合期溃疡（H1期）期）(Healing Stage,H1)愈合期溃疡（愈合期溃疡（H2期）期）(Healing Stage,H2)2021/7/27 星期二54疤痕期溃疡（疤痕期溃疡（S1期）期）(Scarring Stage,

40、S1)疤痕期溃疡（疤痕期溃疡（S2期）期）(Scarring Stage,S2)2021/7/27 星期二55鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断1.1.功能性消化不良（功能性消化不良（功能性消化不良（功能性消化不良（FD)FD)有消化不良有消化不良有消化不良有消化不良（包括溃疡）的症状，（包括溃疡）的症状，（包括溃疡）的症状，（包括溃疡）的症状，X X线和（或）线和（或）线和（或）线和（或）胃镜未见器质性改变。胃镜未见器质性改变。胃镜未见器质性改变。胃镜未见器质性改变。2.2.慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症典型的胆囊炎典型的胆囊炎典型的胆囊炎典型的胆囊炎

41、特点：与油腻食有关、右上腹痛、特点：与油腻食有关、右上腹痛、特点：与油腻食有关、右上腹痛、特点：与油腻食有关、右上腹痛、背部放散、发热黄疸等，超声和背部放散、发热黄疸等，超声和背部放散、发热黄疸等，超声和背部放散、发热黄疸等，超声和ERCPERCP鉴别。鉴别。鉴别。鉴别。2021/7/27 星期二56鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断3.3.3.胃癌胃癌胃癌胃癌胃癌胃癌必须依赖必须依赖必须依赖必须依赖必须依赖必须依赖X X X线和内镜加活检确诊线和内镜加活检确诊线和内镜加活检确诊线和内镜加活检确诊线和内镜加活检确诊线和内镜加活检确诊 恶性溃疡的特点：恶性溃疡的特点：恶性溃疡的特点：龛影位于腔内形

42、状不规则，龛影周围胃壁强龛影位于腔内形状不规则，龛影周围胃壁强龛影位于腔内形状不规则，龛影周围胃壁强龛影位于腔内形状不规则，龛影周围胃壁强龛影位于腔内形状不规则，龛影周围胃壁强龛影位于腔内形状不规则，龛影周围胃壁强直，黏膜皱襞融合中断；直，黏膜皱襞融合中断；直，黏膜皱襞融合中断；直，黏膜皱襞融合中断；直，黏膜皱襞融合中断；直，黏膜皱襞融合中断；内镜下底凹凸不平，表面污秽，边缘呈结节内镜下底凹凸不平，表面污秽，边缘呈结节内镜下底凹凸不平，表面污秽，边缘呈结节内镜下底凹凸不平，表面污秽，边缘呈结节内镜下底凹凸不平，表面污秽，边缘呈结节内镜下底凹凸不平，表面污秽，边缘呈结节状隆起。状隆起。状隆起。状

43、隆起。状隆起。状隆起。uu 怀疑恶性溃疡的处理：怀疑恶性溃疡的处理：怀疑恶性溃疡的处理：怀疑恶性溃疡的处理：怀疑恶性溃疡的处理：怀疑恶性溃疡的处理：加强随访、短期复查内镜和活检，不能依赖加强随访、短期复查内镜和活检，不能依赖加强随访、短期复查内镜和活检，不能依赖加强随访、短期复查内镜和活检，不能依赖加强随访、短期复查内镜和活检，不能依赖加强随访、短期复查内镜和活检，不能依赖于强力抑酸药物的效果。于强力抑酸药物的效果。于强力抑酸药物的效果。于强力抑酸药物的效果。于强力抑酸药物的效果。于强力抑酸药物的效果。2021/7/27 星期二572021/7/27 星期二582021/7/27 星期二592

44、021/7/27 星期二60 鉴别诊断胃癌（癌性溃疡）癌癌性溃疡2021/7/27 星期二614.4.促胃泌素瘤促胃泌素瘤促胃泌素瘤促胃泌素瘤Zollinger-Ellison syndromZollinger-Ellison syndrom 胰岛非胰岛非胰岛非胰岛非细胞肿瘤细胞肿瘤细胞肿瘤细胞肿瘤特点：非典型部位；难治性溃疡；高特点：非典型部位；难治性溃疡；高特点：非典型部位；难治性溃疡；高特点：非典型部位；难治性溃疡；高 胃酸分泌和空腹血清促胃泌素胃酸分泌和空腹血清促胃泌素胃酸分泌和空腹血清促胃泌素胃酸分泌和空腹血清促胃泌素 200pg/ml(200pg/ml(200pg/ml(200pg

45、/ml(常常常常500pg/ml)500pg/ml)500pg/ml)500pg/ml)升高。升高。升高。升高。2021/7/27 星期二62并发症并发症并发症并发症出血、穿孔、幽门梗阻和癌变出血、穿孔、幽门梗阻和癌变出血、穿孔、幽门梗阻和癌变出血、穿孔、幽门梗阻和癌变一、出血：一、出血：一、出血：一、出血：上消化道出血最常见的原因上消化道出血最常见的原因上消化道出血最常见的原因上消化道出血最常见的原因（所有病因的（所有病因的（所有病因的（所有病因的50%50%）PUPU患者中有患者中有患者中有患者中有15-25%15-25%并发出血并发出血并发出血并发出血15-25%15-25%以上患者以出

46、血为首发表现以上患者以出血为首发表现以上患者以出血为首发表现以上患者以出血为首发表现2021/7/27 星期二63并发症并发症并发症并发症一、出血：一、出血：一、出血：一、出血：50-100ml50-100ml出现黑粪、出现黑粪、出现黑粪、出现黑粪、10001000mlml循环障循环障循环障循环障碍，碍，碍，碍，半小时内半小时内半小时内半小时内 1500ml 1500ml休克休克休克休克第一次出血后约第一次出血后约第一次出血后约第一次出血后约40%40%的患者可以复的患者可以复的患者可以复的患者可以复发发发发易为易为易为易为NSAIDNSAID诱发，诱发，诱发，诱发，NSAIDNSAID相关溃

47、疡相关溃疡相关溃疡相关溃疡可毫无症状而突发出血可毫无症状而突发出血可毫无症状而突发出血可毫无症状而突发出血2021/7/27 星期二64二、穿孔二、穿孔二、穿孔二、穿孔 穿孔的三种后果：穿孔的三种后果：穿孔的三种后果：穿孔的三种后果：弥漫性腹膜炎（游离穿孔），前壁，弥漫性腹膜炎（游离穿孔），前壁，弥漫性腹膜炎（游离穿孔），前壁，弥漫性腹膜炎（游离穿孔），前壁，1-1-5%5%，腹膜炎体征、气腹征、肝浊消失，腹膜炎体征、气腹征、肝浊消失，腹膜炎体征、气腹征、肝浊消失，腹膜炎体征、气腹征、肝浊消失，出血（出血（出血（出血（10%10%）穿透性溃疡（慢性穿孔），后壁，剧烈背穿透性溃疡（慢性穿孔），后

48、壁，剧烈背穿透性溃疡（慢性穿孔），后壁，剧烈背穿透性溃疡（慢性穿孔），后壁，剧烈背痛，节律消失，顽固而持续，穿入胰腺淀痛，节律消失，顽固而持续，穿入胰腺淀痛，节律消失，顽固而持续，穿入胰腺淀痛，节律消失，顽固而持续，穿入胰腺淀粉酶增高粉酶增高粉酶增高粉酶增高瘘管（与空腔器官相通）瘘管（与空腔器官相通）瘘管（与空腔器官相通）瘘管（与空腔器官相通）2021/7/27 星期二65三、幽门梗阻（三、幽门梗阻（三、幽门梗阻（三、幽门梗阻（2-4%2-4%）功能性幽门梗阻（急性）功能性幽门梗阻（急性）功能性幽门梗阻（急性）功能性幽门梗阻（急性）器质性幽门梗阻（慢性）器质性幽门梗阻（慢性）器质性幽门梗阻（慢

49、性）器质性幽门梗阻（慢性）表现：表现：表现：表现：呕吐、甚或隔夜宿食，吐后症状缓解；呕吐、甚或隔夜宿食，吐后症状缓解；呕吐、甚或隔夜宿食，吐后症状缓解；呕吐、甚或隔夜宿食，吐后症状缓解；胃形、蠕动波、震水音、消瘦、营养差胃形、蠕动波、震水音、消瘦、营养差胃形、蠕动波、震水音、消瘦、营养差胃形、蠕动波、震水音、消瘦、营养差清晨胃内有震水音、抽胃液量清晨胃内有震水音、抽胃液量清晨胃内有震水音、抽胃液量清晨胃内有震水音、抽胃液量200ml200ml200ml200ml者者者者考虑之，应行胃镜检查（考虑之，应行胃镜检查（考虑之，应行胃镜检查（考虑之，应行胃镜检查（X X X X线？！）线？！）线？！）

50、线？！）DUDU或幽门或幽门 管溃疡管溃疡2021/7/27 星期二66四、癌变（四、癌变（四、癌变（四、癌变（GUGU）溃疡边缘，溃疡边缘，溃疡边缘，溃疡边缘，1%1%以下以下以下以下慢性慢性慢性慢性GUGU病史病史病史病史4545岁以上岁以上岁以上岁以上溃疡顽固不愈溃疡顽固不愈溃疡顽固不愈溃疡顽固不愈巨大溃疡巨大溃疡巨大溃疡巨大溃疡胃镜复查、随访和活检胃镜复查、随访和活检胃镜复查、随访和活检胃镜复查、随访和活检2021/7/27 星期二67治疗治疗治疗治疗 目的：目的：目的：目的：消除病因、解除症状、愈合溃疡、防消除病因、解除症状、愈合溃疡、防消除病因、解除症状、愈合溃疡、防消除病因、解除