齐鲁医学消化道出血的诊治流程剖析.pptx

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1、消化道出血的诊治流程2021/7/27 星期二1上消化道出血的诊断与治疗bb病因学bb临床线索bb特殊检查bb首诊医师的职责bb治疗原则2021/7/27 星期二2一、病因学1.1.上消化道病变各种炎症、溃疡：GU、DU肿瘤：食道癌、胃癌、十二指肠腺癌、平滑肌肉瘤血管病变：静脉曲张、畸形、Dieulafoy病Mallory-Weiss综合症：食管贲门黏膜撕裂寄生虫或异物：钩虫病；碎骨、刺，化学物质2021/7/27 星期二3一、病因学2.全身性疾病血液系统疾病：凝血因子缺乏，Plt减少，再障，白血病血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张症（Rendu-Osler-Weber tela

2、ngiectasia）应急性溃疡：机体严重应急状态，药物尿毒症2021/7/27 星期二4一、病因学结缔组织病：结节性多动脉炎，SLE急性感染：流行性出血热，钩体病3.上消化道临近器官或组织的疾病胆道出血胰腺疾病动脉瘤破裂纵膈肿瘤或脓肿破裂2021/7/27 星期二5消化道出血原因美国胃肠内镜学会美国胃肠内镜学会十二指肠溃疡 24.3%胃黏膜糜烂 23.4%胃溃疡 21.3%血管曲张破裂 10.3%马-魏氏综合症 7.2%食管炎 6.3%糜烂性十二指肠炎症5.8%肿瘤 2.9%幽门管溃疡 1.8%食管溃疡 1.7%Rendu-Oslre-Weber telangiectasia 0.5%其他

3、6.3%2021/7/27 星期二6二、临床线索呕血与黑粪：具体详情（可能的诱因）失血性周围循环衰竭：大出血诊断的标志 头晕、视朦、心悸、晕厥、休克、尿血象变化：贫血氮质血症：与肠道内积血有关发热2021/7/27 星期二7三、特殊检查bb胃镜：最为重要；要注意时机及方法；可行镜下治疗；阴性者需进一步分析bbX-Ray钡剂对比检查：钡餐；全消化道钡 餐；已少用bb核素扫描:99m T Crbc；活动出血 0.1mlml/minminbb选择性动脉造影：诊断、治疗bb小肠镜及无线内镜：有待提高bb其他：吞线法 2021/7/27 星期二8三、特殊检查bb剖腹探查 术中内镜检查（透照）2021/7

4、/27 星期二9四、首诊医师职责必须落实以下四大问题：bb是否消化道出血及可能部位？bb出血量的估计？bb就诊时有无活动出血？bb出血的病因？2021/7/27 星期二10是否消化道出血及可能部位？排除假象寻找出血的其它证据 Hb、OB、临床表现2021/7/27 星期二11出血量的估计？OB（+）：5 ml/日全消化道黑粪：50ml/日 粪量、频度、质、颜色呕吐：250ml（胃内储积量）具体情况无症状：400ml/一次周围循环失代偿表现：1000ml/一次 20%2021/7/27 星期二12就诊时有无活动出血？以下情况提示活动出血：反复呕血、黑粪频而稀、肠鸣亢进治疗后症状无好转反而恶化，C

5、VP低Hb、RBC、RBC比容持续下降在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次增高2021/7/27 星期二13出血的病因？病史及体征实验室检查特殊检查2021/7/27 星期二14四、治疗原则二大类：食道胃底静脉曲张破裂出血非食道胃底静脉曲张破裂出血2021/7/27 星期二15（一）病人的基本处理bb卧位，保持呼吸道通畅，头侧向一边；必要时吸氧；活动性出血期间禁食bb严密监测生命体征（尿量），CVP，各项指标监测2021/7/27 星期二16（二）抗休克处理bb尽快建立静脉通道：晶体，胶体食道胃底静脉曲张破裂出血者，补液量以能维持生命体征稳定为度（尿量）bb置胃管：动态观测及治疗bb输血

6、指征：1.1.出现体位性晕厥、低血压、HR增快2.2.SBP90mmHg（25%）3.3.Hb7g/L or RBC比容25%2021/7/27 星期二17（三）止血措施1.1.药物治疗：短时间内把胃腔内PH6，创造条件让机体止血各种方法：抗酸剂、抑酸剂：PPI生长抑素：善宁促凝血治疗：血管：安络血，垂体加压素，2021/7/27 星期二18（三）止血措施凝血因子：立止血，冷沉淀，纤维蛋白原，凝血酶原复合物，口服凝血酶抗纤溶作用：6-氨基己酸（EACA）抗血纤溶芳酸（PAMBA）中药：云南白药2021/7/27 星期二19（三）止血措施2.内镜下治疗:直接喷洒：5%孟氏液（Monsell），凝

7、血酶，立止血，肾上腺素液局部注射：1%乙氧硬化 醇，高渗盐水，肾上腺素，组织粘合剂，生物胶局部电凝、激光（氩），微波：2021/7/27 星期二20（三）止血措施局部上止血夹：套扎术3.三腔二囊管：步骤：备管：浸泡消毒检测漏气及管道情况2021/7/27 星期二21（三）止血措施置管病人准备插管确定部位A.抽出胃内容物B.注气法C.排除法2021/7/27 星期二22（三）止血措施注气A.胃囊：250300mlB.食道囊：70100ml 以病人能耐受为准固定三腔二囊管A.滑轮法B.鼻翼固定法2021/7/27 星期二23（三）止血措施气囊放气病人准备放气尽可能慢4.其它对症治疗食道胃底静脉曲张

8、破裂出血病人应同时进行预防肝昏迷治疗（氨中毒学说）2021/7/27 星期二24下消化道出血的诊断与治疗bb病因学bb临床线索bb特殊检查bb首诊医师的职责bb治疗原则2021/7/27 星期二25病因学bb消化道病变1.各种肠道炎症：UC、CD、结核、伤寒、寄生虫感染、阿米巴等2.肿瘤：肠癌、息肉3.血管病变：畸形、血管瘤4.憩室：Meckel憩室5.肛管病变：痔、肛裂2021/7/27 星期二26病因学 bb全身性疾病1.血液系统疾病：凝血因子缺乏、Plt减少、白血病、再障、淋巴瘤2.结缔组织病：SLE、皮肌炎3.感染：流行性出血热、钩体病、重肝4.其他：局部浸润 2021/7/27 星期

9、二27临床线索bb主要线索 便血及其颜色（鲜红、暗红、酱红、柏油样。部位、量、时间）、粪血情况bb其他线索 年龄、发热、腹痛、消瘦、体征（紫癜、Peutz-Jegher征、肠形或包块、肠鸣、肛检）、一般实验室检查（血常规及R et、大便常规及OB、凝血功能等）2021/7/27 星期二28特殊检查bb结肠镜：最为重要；要注意时机及方法；治疗；阴性者进一步分析bbX-Ray钡剂对比检查：钡灌；全消化道钡 餐 bb核素扫描:99m T Crbc；活动出血 0.1mlml/minminbb选择性动脉造影：诊断、治疗bb小肠镜及无线内镜：有待提高bb其他：MRI（肠道水造影）2021/7/27 星期二

10、29特殊检查bb剖腹探查 术中内镜检查（透照）2021/7/27 星期二30首诊医师的职责bb是否消化道出血？bb出血量的估计？bb出血是否已停止？bb出血的病因？bb进一步如何处理？2021/7/27 星期二31是否消化道出血？bb直接提示 呕血、咖啡样物、黑便、便血 +贫血表现bb排除消化道以外的出血原因 1.来自呼吸道：咯血与呕血的鉴别 2.来自口、鼻、咽部出血：病史、局部检查 3.进食食物或药物所至的假像：病史2021/7/27 星期二32上、下消化道出血的鉴别2021/7/27 星期二33出血量的估计？bb有无周围循环衰竭表现 眩晕、视朦、晕厥、冷汗、心悸 Bp、HR（卧立位15mm

11、HgmmHg、10次次/分）分）sBp120次次/分分（休克）bbRBC、HB、RBC比容bbOB、黑粪、呕血、症状2021/7/27 星期二34出血是否已停止？bb主要根据病人的临床表现来判断bb下列情况应考虑有活动性出血：1.反复呕血、黑粪不止伴肠鸣亢进 2.输液后症状无好转反而恶化 3.HB、RBC、RBC比容继续下降 4.尿量足够的情况下，BUN持续或再次升 高 5.注意再次出血：老年、多次出血者2021/7/27 星期二35出血的病因？bb临床线索的提示bb特殊检查bb极少数病因难明：血管病变、局部微小 病变（浸润性）2021/7/27 星期二36进一步如何处理？bb积极抗休克及止血

12、治疗bb病情相对稳定者，应及时进行特殊检查以明确病因诊断bb病情危重或有恶化倾向者，及时通知上级医师和友科会诊（外科、介入科等）2021/7/27 星期二37治疗原则bb监测患者生命体征，注意血循环的稳定 BP、HR、CVP、尿量（17ml/ml/小时小时）bb积极抗休克治疗：输液（晶体、胶体、代血浆）、必要时输血或输RBCbb若循环稳定，可考虑急诊或择期结肠镜检查（病因诊断、镜下治疗）bb积极的止血措施2021/7/27 星期二38止血措施bb止血药物 凝血酶、立止血、凝血因子（冷沉淀、纤维蛋白原等）、中药（云南白药）、其他（安络血，EACA、PAMBA等）bb减少消化道血流 Sandost

13、atin 、垂体加压素bb介入治疗、外科手术bb剖腹探查+术中内镜检查2021/7/27 星期二39VWFGPb-GPb/aADP,凝血酶凝血酶TXA2,5HTADP,PF4-TGVWF,TSP 血小板收缩蛋白血小板收缩蛋白 血管损伤血管损伤胶原暴露胶原暴露血小板粘附血小板粘附血小板聚集血小板聚集血小板释放血小板释放血小板聚集血小板聚集血小板栓子血小板栓子(白色血栓白色血栓)血块形成血块形成(红色血栓红色血栓)加固止血加固止血血管收缩血管收缩进一步收缩进一步收缩血流减慢血流减慢初步止血初步止血纤维蛋白纤维蛋白FaFa内凝系统内凝系统外凝系统外凝系统因子激活因子激活组织因子组织因子（TF）释放）

14、释放止血过程示意图止血过程示意图2021/7/27 星期二40正常止血机制bb血管机制 1.收缩，15-30秒 2.基底胶原暴露，启动内原性凝血；3.同时内皮细胞：A表达并释放Vwf,吸引血小板在该部位粘附和聚集B表达和释出组织因子（TF），启动外原性凝血C释放组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PA）激活纤维蛋白溶解系统2021/7/27 星期二41正常止血机制bb血小板机制：粘附、聚集及释放活性因子 A形成血小板血栓，机械性修复受损血管 B 形成血栓素A2（TXA2）缩血管、plt聚集 C释放PF3直接参与凝血反应 D直接激活F 2021/7/27 星期二42正常止血机制bb凝血机制：内、外原

15、途径 第一阶段：凝血活酶生成 第二阶段：凝血酶生成 第三阶段：纤维蛋白生成bb纤溶系统同时激活2021/7/27 星期二43内镜下止血措施bb局部直接喷洒止血药 凝血酶、立止血、孟氏（Monsell）液bb局部注射止血 0.01%肾上腺素、95%酒精、2.5%高渗盐水、硬化剂bb局部电凝、止血夹、息肉摘除、激光、微波2021/7/27 星期二44十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡1/100001/10000肾上腺素高渗盐水注射治疗肾上腺素高渗盐水注射治疗2021/7/27 星期二45食管静脉曲张无水酒精注射治疗食管静脉曲张无水酒精注射治疗2021/7/27 星期二462021/7/27 星期二472021/7/27 星期二482021/7/27 星期二49食管静脉曲张套扎治疗食管静脉曲张套扎治疗2021/7/27 星期二50食管静脉曲张套扎治疗前食管静脉曲张套扎治疗前食管静脉曲张套扎治疗二周后食管静脉曲张套扎治疗二周后2021/7/27 星期二512021/7/27 星期二522021/7/27 星期二53杜氏病金属钛夹治疗杜氏病金属钛夹治疗2021/7/27 星期二54杜氏病金属钛夹治疗前杜氏病金属钛夹治疗前杜氏病金属钛夹治疗二周后杜氏病金属钛夹治疗二周后2021/7/27 星期二55