三级综合医院评审标准416.ppt

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1、1 1 1 1三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则（201120112011201120112011年版）年版）年版）年版）年版）年版）解解解解解解 读读读读读读谭申生上海市第六人民医院医疗质量和安全持续改进思考医疗质量和安全持续改进思考2 2 2 2目录目录目录目录一一适用范围和条款设置适用范围和条款设置适用范围和条款设置适用范围和条款设置二二第第第第1-61-6章条款分布章条款分布章条款分布章条款分布三三评审表述方式评审表述方式评审表述方式评审表述方式四四评审

2、结果评审结果评审结果评审结果六六质量安全评审重点质量安全评审重点质量安全评审重点质量安全评审重点五五评审评价方法改变评审评价方法改变评审评价方法改变评审评价方法改变七七评审方法评审方法评审方法评审方法八八注意事项注意事项注意事项注意事项3 3 3 3一、适用范围和条款设置一、适用范围和条款设置一、适用范围和条款设置一、适用范围和条款设置三级综合公立医院三级综合公立医院各级各类医院可参照使用各级各类医院可参照使用设置设置7 7章章7373节节378378条标准与监测指标条标准与监测指标第第1-61-6章章6767节节342342条条637637款款标准标准第第7 7章章6 6节节3636条监测指

3、标条监测指标4 4 4 4二、第二、第1-6章条款分布章条款分布章节条款核心条款第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进530542第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计67342637485 5 5 5三、评审表述方式三、评审表述方式（一）评审采用（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式五档表述方式A-优秀优秀B-良好良好C-合格合

4、格D-不合格不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目未批准的项目，或同意不设置的项目6 6 6 6C-合格合格B-良好良好A-优秀优秀合格合格合格合格先符合先符合“C-合格合格”档的要求档的要求先符合先符合“B-良好良好”档的要求档的要求 判定原则：要达到判定原则：要达到“B-B-良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合“C-C-合格合格”档的要求，要到档的要求，要到“A-A-优秀优秀”档者，必须档者，必须先符合先符合“B-B-良好良好”档的要求。档的要求。7 7 7 7（二）标准条款的性质结果（二）标准条款的

5、性质结果评分遵循评分遵循PDCA循环原理，循环原理，P即即plan，D即即do，C即即check，A即即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如下：由于标准条款的性质不同，结果表达如下：ABCD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进，成有持续改进，成效良好效良好有监管有结果有监管有结果有机制且能有效有机制且能有效执行执行仅有制度或规章仅有制度或规章或流程，未执行或流程，未执行PDCAPDCPD仅仅P或全无或全无8 8 8 8（三）条款评分方

6、法（三）条款评分方法每项条款；每项条款；分分档打分档打分体现内涵体现内涵阶梯打分阶梯打分-体现基础体现基础追溯打分追溯打分-体现管理体现管理成效打分成效打分-体现改进体现改进差异打分差异打分-体现没有最好，只有更好体现没有最好，只有更好9 9 9 9四、评审结果四、评审结果第第1章至第章至第6章评审结果章评审结果项目类别第1章至第6章基本标准其中48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%10101010汇报材料评价-现场实地查看个别人员访谈-大范围人员询问条线分离评价-跨部门追踪评价提出整改意见-质量追踪分析统计材

7、料收集-现场资料分析各项评价达标-持续改进成效传统管理方法-管理工具运用五、评审评价方法改变五、评审评价方法改变11111111六、质量安全评审重点六、质量安全评审重点（一）人员授权准入制度和分级管理制度（一）人员授权准入制度和分级管理制度手术医师、麻醉医师、介入医师手术医师、麻醉医师、介入医师、高风险技术操高风险技术操作（危重医学）、有创操作（疼痛治疗）、检验作（危重医学）、有创操作（疼痛治疗）、检验人员、病理技术人员、放射治疗、超声人员、病理技术人员、放射治疗、超声、特殊诊特殊诊疗（脑电图、肌电图、呼吸功能、心电图、内镜、疗（脑电图、肌电图、呼吸功能、心电图、内镜、诊断核医学）诊断核医学）

8、授权与再授权（一年或二年）授权与再授权（一年或二年）考核评估考核评估审批公示审批公示12121212（二）危机值报告二）危机值报告覆盖多学科覆盖多学科-检验、超声、放射、病理、心电图检验、超声、放射、病理、心电图各环节衔接各环节衔接-医技科室、护理部门、临床科室医技科室、护理部门、临床科室临床处置记录临床处置记录-病程记录、医嘱记录、交班记录病程记录、医嘱记录、交班记录处置措施落实处置措施落实-措施、方法、办法、效果措施、方法、办法、效果报告统计分析报告统计分析-预防、改进、比较预防、改进、比较13131313（三）冷藏冰箱管理（三）冷藏冰箱管理各部门各类冰箱各部门各类冰箱临床、医技、实验、保

9、障部门临床、医技、实验、保障部门 常温、低温、冷藏、冷冻常温、低温、冷藏、冷冻监测记录管理监测记录管理每天每天1-2次，记录人员次，记录人员冰箱内储存管理冰箱内储存管理分层、分区存放分层、分区存放应急预案应急预案停电应对、温控故障应对停电应对、温控故障应对14141414（四）危险品管理（四）危险品管理危险品种类明确危险品种类明确2002年年3月月15日国务院令日国务院令344号号危险化学品安全管理条例危险化学品安全管理条例危险品保管条件危险品保管条件专用房间、铁质橱柜专用房间、铁质橱柜危险品领用制度危险品领用制度专人、双人双锁、领用手续专人、双人双锁、领用手续危险品意外应急处理危险品意外应急

10、处理固体、液体、火灾固体、液体、火灾危险品监控管理危险品监控管理标识、摄像、警报标识、摄像、警报15151515（五）抢救设备管理（五）抢救设备管理抢救车、除颤仪、呼吸机、氧气瓶、吸引器、洗胃抢救车、除颤仪、呼吸机、氧气瓶、吸引器、洗胃机等机等放置位置均应有地面、墙面标识放置位置均应有地面、墙面标识抢救车药品、器械同质化（种类、摆放、抢救车药品、器械同质化（种类、摆放、标识标识、记录、加封）记录、加封）除颤仪等设备维护（充电）记录，完好待用状态除颤仪等设备维护（充电）记录，完好待用状态抢救设备的紧急调用抢救设备的紧急调用16161616（六）各类时钟管理六）各类时钟管理各部门、各科室（工作场所

11、）时钟报时一致各部门、各科室（工作场所）时钟报时一致各种仪器、设备与时钟报时一致各种仪器、设备与时钟报时一致各种设备时间记录与计算机网络时间记录一致各种设备时间记录与计算机网络时间记录一致计算机网络时间记录与实际工作时间一致计算机网络时间记录与实际工作时间一致17171717（七）防火安全管理（七）防火安全管理应急预案制定及定期演练应急预案制定及定期演练应急通道畅通应急通道畅通灭火设施的定期检测（有效期、出水）灭火设施的定期检测（有效期、出水）灭火器材使用培训（熟知、熟练、熟悉）灭火器材使用培训（熟知、熟练、熟悉）各种应急设备完好（应急灯、手电等）各种应急设备完好（应急灯、手电等）181818

12、18（八）应急物资储备（八）应急物资储备有应急物资储备目录，应急物资与目录相有应急物资储备目录，应急物资与目录相符符有应急物资储备专用场所有应急物资储备专用场所有应急物资维护、自查记录有应急物资维护、自查记录有应急物资管理制度和启用流程有应急物资管理制度和启用流程19191919（九）紧急抢救（九）紧急抢救心肺复苏心肺复苏医务人员都必须掌握医务人员都必须掌握急会诊急会诊 到达时间到达时间紧急抢救紧急抢救流程启动流程启动绿色通道绿色通道接车接车、静脉开放、吸氧、监护、检查静脉开放、吸氧、监护、检查等时间等时间20202020（十）医用废弃物处理（十）医用废弃物处理专用箱、专用袋专用箱、专用袋转运

13、交接记录转运交接记录转运车辆管理转运车辆管理废弃物处置记录废弃物处置记录21212121（十一）大型设备使用管理（十一）大型设备使用管理大型设备使用许可证大型设备使用许可证大型设备操作人员上岗证大型设备操作人员上岗证大型设备维护保养记录（合同）大型设备维护保养记录（合同）设备使用医患双方防护设备使用医患双方防护22222222（十二）各临床、医技科室医疗质量管理（十二）各临床、医技科室医疗质量管理成立科室质量安全管理小组成立科室质量安全管理小组定期分析科室质量安全状况定期分析科室质量安全状况提出整改措施、意见提出整改措施、意见进行追溯管理进行追溯管理23232323科室质量管理小组，由科主任、

14、副主任、护士科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长组成，职责为：长组成，职责为：在医疗质量管理委员会指导下，在科主任的在医疗质量管理委员会指导下，在科主任的领导下，对本科室医疗质量实施管理。领导下，对本科室医疗质量实施管理。检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。各级各类人员岗位职责的落实情况。依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。评持钩。定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗定期向医院质量管理委员会报

15、告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。控制工作的意见和建议。每季度至少召开一次科室质控小组会议，分每季度至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。进措施，做好会议记录。24242424（十三）监控室管理（十三）监控室管理监控室进出制度监控室进出制度监控资料调阅审批制度监控资料调阅审批制度监控资料保管保存制度监控资料保管保存制度监控人员安全保密制度监控人员安全保密制度25252525（十四）建立六个单病种急诊服务流程与规范（十四）建立六个

16、单病种急诊服务流程与规范急性创伤、急性心梗、急性心衰、急性脑卒中、急性创伤、急性心梗、急性心衰、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼衰急性颅脑损伤、急性呼衰流程职责明确流程职责明确记录、追溯、总结、分析、记录、追溯、总结、分析、改进措施改进措施26262626（十五）手卫生管理（十五）手卫生管理有必要的洗手设备有必要的洗手设备有洗手宣教、图示有洗手宣教、图示手术台、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生手术台、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率正确率100%有职能部门对洗手设备、手卫生督导、检查、反有职能部门对洗手设备、手卫生督导、检查、反馈、记录馈、记录27272727（十六）会诊管理（十六）

17、会诊管理院内外会诊院内外会诊会诊人员资质会诊人员资质会诊记录完善（目的、要求、意见、处理、记录、会诊记录完善（目的、要求、意见、处理、记录、时间）时间）会诊统计分析会诊统计分析28282828（十七）病情风险评估（十七）病情风险评估手术病人（择期手术）、麻醉病人、重症医学科手术病人（择期手术）、麻醉病人、重症医学科病人、肿瘤病人、输血病人、营养病人、特殊治病人、肿瘤病人、输血病人、营养病人、特殊治疗（血透、放疗、化疗、核素治疗）疗（血透、放疗、化疗、核素治疗）评估医务人员具备法定资质评估医务人员具备法定资质各病种统一表单、内容、标准各病种统一表单、内容、标准评估时限规定评估时限规定292929

18、29（十八）特殊药物管理（十八）特殊药物管理麻醉、精神、放射、医用毒性、高浓度电解质麻醉、精神、放射、医用毒性、高浓度电解质存放区域、标识、贮存方法相关规定存放区域、标识、贮存方法相关规定全院标识统一全院标识统一领用规定、程序、权限领用规定、程序、权限30303030（十九）不良事件报告（十九）不良事件报告类别：医疗事件、输血类别：医疗事件、输血、药品、器械、植入物药品、器械、植入物、差错等差错等相关制度、流程相关制度、流程分析评价分析评价自愿、非惩罚性制度（激励机制）自愿、非惩罚性制度（激励机制）31313131（二十）有创临床技术操作规范和临床诊疗指南（二十）有创临床技术操作规范和临床诊疗

19、指南根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善行补充完善对医务人员进行相关培训对医务人员进行相关培训制订适合本院实际的临床路径制订适合本院实际的临床路径临床路径开展情况及成效（病种、入径率、完成临床路径开展情况及成效（病种、入径率、完成率等）率等）32323232（廿一）病历首页填写正确、完整（廿一）病历首页填写正确、完整疾病诊断疾病诊断ICD编码编码主要诊断、次要诊断的排序主要诊断、次要诊断的排序诊断的临床依据与实验室结果诊断的临床依据与实验室结果18个重点疾病的统计个重点疾病的统计33333333七、评审方法七、评审方法（一）自我评价（接

20、受评审前）（一）自我评价（接受评审前）根据标准根据标准逐条打分逐条打分存在问题存在问题整改情况整改情况不适用情况不适用情况34343434（二）现场评审（二）现场评审1、评审队伍、评审队伍9人人+1人（联络员）人（联络员）3人一组：医院管理组、医疗药事组、护理院感组人一组：医院管理组、医疗药事组、护理院感组所有条款分组评审所有条款分组评审少数共存条款少数共存条款353535352、评审时间安排、评审时间安排共三天半共三天半第一天上午启动会议一小时，后即开展评审第一天上午启动会议一小时，后即开展评审第二、三天上午晨会半小时，各组反馈前一天评第二、三天上午晨会半小时，各组反馈前一天评审情况（只讲问

21、题，不讲亮点）审情况（只讲问题，不讲亮点）第三天下午一小时评审结束前，质量追踪会第三天下午一小时评审结束前，质量追踪会第四天上午第四天上午 评审反馈会，并作病案首页记录三年评审反馈会，并作病案首页记录三年分析分析363636363、评审人员背景、评审人员背景均来自全国各大医院管理专家均来自全国各大医院管理专家 院长、书记、副院长、医务处长、质控办主任、护理院长、书记、副院长、医务处长、质控办主任、护理部主任、药剂科主任、院感科主任部主任、药剂科主任、院感科主任联络员为国家卫生计生委医政医管局评审办工作联络员为国家卫生计生委医政医管局评审办工作人员人员实行本省市评审人员回避制实行本省市评审人员回

22、避制373737374、质量追踪会准备、质量追踪会准备评审过程中发现医院存在的重大质量问题为主题评审过程中发现医院存在的重大质量问题为主题追踪会前追踪会前24h通知院方主题内容通知院方主题内容评价院方收集相关数据，进行客观实际分析，运评价院方收集相关数据，进行客观实际分析，运用管理工具的能力用管理工具的能力由院方院领导主持、总结，院方参会人员，评审由院方院领导主持、总结，院方参会人员，评审专家均可发表意见，进行讨论。专家均可发表意见，进行讨论。383838385、四个会议参加人员（院方）、四个会议参加人员（院方）启动会：医院上级单位领导，医院中层以上干部启动会：医院上级单位领导，医院中层以上干

23、部晨晨会：医院院领导、职能部门负责人、前一天被会：医院院领导、职能部门负责人、前一天被评审部门负责人评审部门负责人追踪会：追踪会：医院院领导、职能部门负责人医院院领导、职能部门负责人、相关临、相关临床、医技科室负责人（不超过床、医技科室负责人（不超过3030人）人）反馈会：医院上级单位领导、医院中层以上干部反馈会：医院上级单位领导、医院中层以上干部39393939八、注意事项八、注意事项1、启动会院长介绍医院情况、启动会院长介绍医院情况20分钟（不超时）。分钟（不超时）。2、对口（组）安排接待、陪同人员（固定）。、对口（组）安排接待、陪同人员（固定）。3、为每个组配、为每个组配1-2名速记员，

24、负责记录并整理后交名速记员，负责记录并整理后交该组。该组。4、按时准备相关资料，便于查阅评审（顺序可按评、按时准备相关资料，便于查阅评审（顺序可按评审标准）。审标准）。5、凡是评审标准中提到的部门、科室必去。、凡是评审标准中提到的部门、科室必去。404040406、对于晨会发布的问题，院方可以据实申辩，但必、对于晨会发布的问题，院方可以据实申辩，但必须走正常渠道。须走正常渠道。7、追踪会要根因分析及整改计划措施，特别要避免、追踪会要根因分析及整改计划措施，特别要避免各部门各科室之间相互指责。各部门各科室之间相互指责。8、安排客饭、不搞宴请，接待室可以准备小点心。、安排客饭、不搞宴请，接待室可以准备小点心。9、评审过程中分别访谈，询问比例极高。每名评审、评审过程中分别访谈，询问比例极高。每名评审员每天个别接触、了解情况可达员每天个别接触、了解情况可达70-80人次。人次。10、员工的接受评审态度、环境卫生、对病人的热、员工的接受评审态度、环境卫生、对病人的热情服务。情服务。41414141谢谢谢谢 谢谢谢谢