中国城市医疗保障制度课件.ppt

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1、中国城市医疗保障制度2021/9/101小组分工明细1、搜集资料 城市医保概况：陈锦君、谢愫怡 上海医保：吴梦迪、杨宁、陆奕佳 南京医保：吉莹、卫灵 东莞医保：李天颖、袁龙艳 新加坡医保：郭怡倩、吴蓓蓓 医保问题：吉莹2、PPT整合制作：黄梦玄、吴蓓蓓2021/9/102中国城市医疗保障制度概况2021/9/103l 中国城镇医疗保障制度的建立和演变o中国城镇职工医疗保障开始建立于中华人民共和国成立后的1952年。o国家公务员及相关人员享受由财政提供经费的公费医疗（public health service）。o企业职工享受由企业福利费开支的劳保医疗(labor health service)

2、。2021/9/104o基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，体扩大医疗保险资金的来源，明确了单位和职工的责任，增强个人自我保障意识。o基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人帐户基金组成。个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费按30左右划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。l城镇职工基本医疗保险制度框架2021/9/105o基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用；对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理；社会保险经办机构与基本医疗保险服务机构（定点医疗机构和定点药店）要按协议规定的结算办法进行费用结算。2021/

3、9/106o起付标准起付标准n职工年平均工资的职工年平均工资的1010左右左右o最高支付限额最高支付限额n职工年工资的职工年工资的4 4倍左右倍左右o统筹基金支付段统筹基金支付段n起付线以上、封顶线以下起付线以上、封顶线以下n个人也要自付一定比例个人也要自付一定比例o具体标准由各地制定具体标准由各地制定统筹基金支付部分自付部分自付部分起付线起付线封顶线封顶线政策规定的社会统筹基金支付范围2021/9/107医疗保险基金平衡基金超支的考虑基金超支的考虑基金超支的考虑基金超支的考虑1 1 1 1、费用控制的监督管理、费用控制的监督管理、费用控制的监督管理、费用控制的监督管理2 2 2 2、费用的准

4、确测算、费用的准确测算、费用的准确测算、费用的准确测算3 3 3 3、保险覆盖的范围、保险覆盖的范围、保险覆盖的范围、保险覆盖的范围基金结余的考虑基金结余的考虑基金结余的考虑基金结余的考虑1 1 1 1、扩大保障范围、扩大保障范围、扩大保障范围、扩大保障范围2 2 2 2、降低自付比例、降低自付比例、降低自付比例、降低自付比例3 3 3 3、购买特种定向债券、购买特种定向债券、购买特种定向债券、购买特种定向债券筹资筹资支付支付收入收入账户账户支出支出账户账户收支平衡收支平衡财政专户财政专户2021/9/108基本医疗基本医疗基本医疗基本医疗保险基金保险基金保险基金保险基金劳动保障劳动保障劳动保

5、障劳动保障行政管理行政管理行政管理行政管理审计部门审计部门审计部门审计部门监督管理监督管理监督管理监督管理财政部门财政部门财政部门财政部门监督管理监督管理监督管理监督管理各利益方各利益方各利益方各利益方社会监督社会监督社会监督社会监督l基本医疗保险基金监督管理基本医疗保险基金监督管理2021/9/109o为职工选择合理的医疗服务项目n医疗服务项目繁多，价格差异大n基本医疗保险只能提供基本水平保障o采取经济学与医学相结合方法n基本医疗保险药品目录n基本医疗保险诊疗项目范围n基本医疗保险服务设施范围与标准l基本医疗保险的保障范围2021/9/1010o诊断和治疗项目包括：n医疗技术劳务n医疗仪器、

6、设备n医用材料o纳入基本医疗保险范围的条件n诊疗必须、安全有效、费用适宜n有收费标准n合同范围内基本医疗保险诊疗项目管理 2021/9/1011o参保人选择权力：n可选35家综合性定点医疗机构o其中包括12家基层医疗机构o可根据需要更换定点医疗机构n可到所有定点专科与中医医疗机构就医o在所在统筹地区范围内n可自主决定是否持处方外购定点医疗机构管理2021/9/1012社会基本医疗保险社会基本医疗保险补充医疗保险补充医疗保险社会医疗救助社会医疗救助l 多层次医疗保障体系2021/9/1013补充医疗保险形式o国家公务员医疗补助 ocivil servant supplementary medic

7、al insuranceo企业（行业）补充医疗保险oenterprise or trade supplementary medical insuranceo商业医疗保险2021/9/1014国家公务员医疗补助o国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。o关于实行国家公务员医疗补助的意见 (二年四月二十九日)2021/9/1015企业补充医疗保险 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 国发199844号 为为了了不不降降低低一一些些特特定定行行业业职职工工现现有有的的医医疗疗消消费费水水平平，在在参参加加基基本本医医疗疗保保险险的的基基础础上上，作作为为过

8、过渡渡措措施施，允允许许建建立立企企业业补补充充医医疗疗保保险险。企企业业补补充充医医疗疗保保险险费费在在工工资资总总额额以以内内的的部部分分，从从职职工工福福利利费费中中列列支支，福福利利费费不不足足列列支支的的部部分分，经经同同级级财财政政部门核准后列入成本。部门核准后列入成本。2021/9/1016 商业医疗保险o商业医疗保险作为各国政府或社会公共医疗保险商业医疗保险作为各国政府或社会公共医疗保险的补充或附加形式，是世界各国的通行做法。的补充或附加形式，是世界各国的通行做法。2021/9/1017社会医疗救助o最低层次最低层次适用对象适用对象2021/9/1018中国各城市医疗保障制度对

9、比2021/9/1019l中国各城市的医疗保险政策2021/9/10202021/9/1021东部一级城市-上海参保人员：具有本市城镇户籍，年龄超过18周岁的人员 中小学生和婴幼儿 其他人员不纳入参保的人员2021/9/1022政府补助对享受本市民政部门定期定量生活补助的政府特殊救济人员，个人缴费部分由政府全额补助。在登记缴费期内享受本市城镇低保待遇的家庭成员，个人缴费部分按照以下方式给予补助：A、对中小学生和婴幼儿及大学生实行全额补助，先由个人自行缴费参保，再由民政部门统一予以补助。B、对享受粮油帮困的人员（上述第一类对象除外），实行全额补助，由医保部门统一办理参保手续。C、对年龄在19-5

10、9岁且不享受粮油帮困补助人员（上述第一类对象除外），实行差额补助。参保人员中享受本市城镇低保待遇的家庭成员，门急诊和住院起付线由民政部门适当给予减免.城镇高龄老人、职工老年遗属、城镇重残人员等个人缴费部分，由政府给予补贴。参保人员中的城镇重残人员，门急诊和住院起付线由残联给予全额补助。2021/9/10232013年度居民医保个人缴费标准、门急诊及住院待遇2013年人均年人均GDP 70402元元2021/9/1024参保人员：凡具有本市城镇户籍，城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和政府其他医疗保障形式外的各类城镇居民，可以按规定申请办理参加城镇居民医疗保险。主要对象分为：“老年居民”

11、、“其他居民”和“学生儿童”。东部二级城市-南京2021/9/1025就诊起付标准与自付比例表2021/9/1026城镇居民参保筹资标准、个人缴费和财政补助一览表2021/9/1027o东莞将按照统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用的原则，在全市范围内建立统一的社会基本医疗制度。住院部分从2008年7月1日起执行，门诊部分从2008年10月1日起执行。南部三级城市-东莞2021/9/1028参保人员o我市职工，按月领取养老金或失业保险金人员、本市灵活就业人员、城乡居民及大中专院校(含中等职业教育学院)在校学生都属于医保参保对象。2021/9/1029就诊起付标准2021/9/1030

12、财政补贴2021/9/1031中国城市医疗保障制度所存在的问题2021/9/1032 o公费、劳保医疗制度在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。o随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题，主要弊端有以下四个方面：o一是“多”，即国家和单位对职工医疗费用包揽过多，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负。o二是“快”，即对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重。职工基本医疗保障的弊端 2021/9/1033o据统计，我国的公费医疗费用支出1953-1995年由1.0

13、5亿元增长到112.6亿元，增长106倍，而同期财政收入仅增长27倍；劳保医疗费用支出1978-1996年由28亿元增长到615亿元，增长21倍，而同期职工工资收入仅增长8.6倍。2021/9/1034o三是“低”，即医疗保障以单位自我保障为主，职工医疗费用社会互济程度低，管理和服务的社会化程度低。o四是“窄”，即医疗保障的覆盖面窄，改革开放以后发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业及职工和个体工商户，基本没有纳入社会医疗保障范围。2021/9/1035城市“医保”何时全国联网？o目前，国家正在下大力气“城市化”。而“城市化”绝不是一句空话。他要求为“进城者”提供各方面的保障。但有些政策

14、或措施不能及时跟进，给已经“城市化”了的人民生活，带来极大不便。其中，最重要的就是“医保卡”不能通用问题。2021/9/1036o第一，数以亿记的农民工和城里孩子到外第一，数以亿记的农民工和城里孩子到外地打工的人群，组成一道中国独特的风景。地打工的人群，组成一道中国独特的风景。o第二，如今中国已经进入第二，如今中国已经进入“老龄社会老龄社会”。o第三，各地都在大力的第三，各地都在大力的“城市化城市化”，都把，都把“房地产业房地产业”当作支柱产业之一，用尽各当作支柱产业之一，用尽各种招数吸引异地购房者。种招数吸引异地购房者。o第四，第四，“医保卡医保卡”不能通用，让许多新开不能通用，让许多新开发

15、的小区成了空城。发的小区成了空城。2021/9/1037社区卫生服务仍未能完全满足居民需求 一份调查显示，一份调查显示，对现行社区医疗门诊的运行却不太对现行社区医疗门诊的运行却不太满意，在评价目前社区门诊能否满足社区居民小病满意，在评价目前社区门诊能否满足社区居民小病诊疗需求的问题上，诊疗需求的问题上，30.9%受访者认为能基本满受访者认为能基本满足，足，69.1%的受访者认为不太能满足，并一致认的受访者认为不太能满足，并一致认为需要进一步改善。期待社区卫生服务改善的诸多为需要进一步改善。期待社区卫生服务改善的诸多方面中，认为社区卫生服务站设备不齐全、医疗水方面中，认为社区卫生服务站设备不齐全

16、、医疗水平不高、办理转诊手续繁琐、药品品种及数量太少平不高、办理转诊手续繁琐、药品品种及数量太少的受访者均占的受访者均占50%以上，另外超过以上，另外超过20%的受访的受访者表示社区门诊开诊时间不够长、社区门诊服务态者表示社区门诊开诊时间不够长、社区门诊服务态度不够好、特定门诊办理需时长。度不够好、特定门诊办理需时长。2021/9/1038城市医保报销流程仍待简化以我们学生自身体验为例，报销流程太过于以我们学生自身体验为例，报销流程太过于繁琐，没有专门的政策解读过程。繁琐，没有专门的政策解读过程。垫付医药费后收集相关材料且需超过指定数垫付医药费后收集相关材料且需超过指定数额额300元才可进行报

17、销。而后需要走一元才可进行报销。而后需要走一个又一个程序，太过繁复，有些同学便直个又一个程序，太过繁复，有些同学便直接放弃报销的权利，为了避免繁琐的手续。接放弃报销的权利，为了避免繁琐的手续。2021/9/1039新加坡医疗保障制度2021/9/1040对比、学习新加坡医保o新加坡新加坡是采取医疗储蓄保险的国家。其医疗是采取医疗储蓄保险的国家。其医疗保险储蓄是建立在公积金制度的基础上的。保险储蓄是建立在公积金制度的基础上的。每个有工作的劳动者都被强制参加医疗保健每个有工作的劳动者都被强制参加医疗保健储蓄，医疗储蓄根据不同年龄组按工资的储蓄，医疗储蓄根据不同年龄组按工资的6%-8%6%-8%（现

18、在为（现在为6.5%-9%6.5%-9%）比例缴纳，雇主和）比例缴纳，雇主和雇员平均分摊，存入个人公积金帐户中的医雇员平均分摊，存入个人公积金帐户中的医疗储蓄分户。缴纳的医疗储蓄金免交个人所疗储蓄分户。缴纳的医疗储蓄金免交个人所得税。政府主要确定社会基本医疗医疗服务得税。政府主要确定社会基本医疗医疗服务水平，并重视对医生和医院的管理，以满足水平，并重视对医生和医院的管理，以满足人们合理的医疗需求及医疗服务的选择。人们合理的医疗需求及医疗服务的选择。2021/9/1041o储蓄医疗保险型储蓄医疗保险型是指依据法律规定，是指依据法律规定，强制性地以家庭为单位储蓄医疗基金，强制性地以家庭为单位储蓄医

19、疗基金，通过纵向逐步积累，以解决患病就医通过纵向逐步积累，以解决患病就医所需要的医疗保险基金。所需要的医疗保险基金。2021/9/1042o这种储蓄保险模式的这种储蓄保险模式的特点特点是：筹集医是：筹集医疗保险基金提升到法律的高度，强制疗保险基金提升到法律的高度，强制性地把个人消费的一部分以个人公积性地把个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保险基金；国家金的方式储蓄转化为保险基金；国家设立中央公积金，这部分的费用由雇设立中央公积金，这部分的费用由雇主和雇员共同缴纳。这些缴费进入普主和雇员共同缴纳。这些缴费进入普通账户、医疗账户和特殊账户。通账户、医疗账户和特殊账户。2021/9/104

20、3新加坡的医疗保险制度：“3M”2021/9/10441.保健储蓄计划（medisave)-第一条医疗保障线o1983年，新加坡政府发表了国家医疗计划，开始对医疗制度进行改革。国家医疗计划的一项重要内容是建立个人保健储蓄账户。o从1984年起，每个新加坡人根据年龄不同，都必须将每月收入的6%8%存入个人保健储蓄账户，雇主和个人各负担一半，直至退休。35 6.5%最高360新元3645 7.5%最高420新元4660 8.5%最高480新元61 9%2021/9/1045保健储蓄计划的特点o保健储蓄是一个保健储蓄是一个全国性全国性的、的、强制性强制性参加的储蓄计划，参加的储蓄计划，帮助个人储蓄，

21、以用于支付住院费用。帮助个人储蓄，以用于支付住院费用。o这项储蓄这项储蓄免税免税，并且根据平时的平均利率增长利息，并且根据平时的平均利率增长利息，最低利率是最低利率是2.5%2.5%。o当保健储蓄账户的所有者超过当保健储蓄账户的所有者超过5555岁岁时，无病也可以时，无病也可以提取一定的医疗储蓄金。提取一定的医疗储蓄金。o医疗储蓄支付只包括医疗储蓄支付只包括住院费用住院费用和选定的贵重和选定的贵重门诊检门诊检查查。o住院费用是由住院费用是由国家补贴国家补贴、个人医疗账户支付个人医疗账户支付和和个人自付个人自付三者承担，而不是全额由个人账户支三者承担，而不是全额由个人账户支付。付。2021/9/

22、1046健保双全计划（medishield)-第二条医疗保障线o19901990年，新加坡政府推出了年，新加坡政府推出了健保双全计划健保双全计划。根据这一计划新加坡人进行重病及长期慢性根据这一计划新加坡人进行重病及长期慢性病医疗投保，保费从个人保健储蓄账户中支病医疗投保，保费从个人保健储蓄账户中支出，由政府指定的商业保险公司承办。出，由政府指定的商业保险公司承办。这是这是一项一项自愿性的、低费用、社会统筹的大病保险自愿性的、低费用、社会统筹的大病保险计划。它的设立是为了帮助投保人计划。它的设立是为了帮助投保人支付大病或支付大病或慢性病慢性病的医疗费用。的医疗费用。2021/9/1047o每人每

23、月缴费数额：o 3030岁以下：岁以下：1 1 新加坡元新加坡元 3040 3040岁：岁：1.5 1.5 新加坡元新加坡元 4150 4150岁：岁：3 3 新加坡元新加坡元 5160 5160岁：岁：5 5 新加坡元新加坡元 6165 6165岁：岁：8 8 新加坡元新加坡元 6670 6670岁：岁：11 11 新加坡元新加坡元2021/9/1048医保双全计划最高可支付金额 (单位：新加坡元)o 项目 最高支付额o病房费用 每天120 o特别护理 每天240o手术（按种类分）每次100600o移植手术 每年1000o门诊肾透析 每次50（每月600为限）o肿瘤化疗 每月200（每年16

24、00为限）o肿瘤放疗 每治疗日40（每年1600为限）o抗排斥药 每月200（以2年为限）o每投保年总支付额每投保年总支付额 20 000 20 000o终生总支付最高支付额终生总支付最高支付额 80 000 80 0002021/9/1049保健基金计划（medifund)-第三条医疗保障线o19931993年，新加坡政府从财政盈余中拨出两亿年，新加坡政府从财政盈余中拨出两亿新元作为启动资金，成立了新元作为启动资金，成立了保健基金，保健基金，帮助帮助那些没有保健储蓄或储蓄金额不足以支付医那些没有保健储蓄或储蓄金额不足以支付医疗费的疗费的贫困群体贫困群体。o需要保健基金援助的病人，可以通过社区

25、提需要保健基金援助的病人，可以通过社区提出申请，经保健基金医院委员会评审后，会出申请，经保健基金医院委员会评审后，会得到医疗救助金。得到医疗救助金。2021/9/1050评价o（1 1）普遍享有、平等受益普遍享有、平等受益：新加坡的医疗：新加坡的医疗保障制度由于有了四维一体的政府补贴、医保障制度由于有了四维一体的政府补贴、医疗保健储蓄、大病统筹和医疗救助基金，把疗保健储蓄、大病统筹和医疗救助基金，把纵向的自我积累保险、横向的社会共济保险、纵向的自我积累保险、横向的社会共济保险、政府为贫困人群提供的最后保险结成一个整政府为贫困人群提供的最后保险结成一个整体，保证了每一个国民都能够获得良好平等体，

26、保证了每一个国民都能够获得良好平等的医疗保障。的医疗保障。2021/9/1051o（2 2）健康责任多元化健康责任多元化：在新加坡的个人医：在新加坡的个人医疗储蓄账户式医疗保障制度中，健康责任多疗储蓄账户式医疗保障制度中，健康责任多元化，政府、企业与个人各负其责，健康是元化，政府、企业与个人各负其责，健康是共同的终极目标。共同的终极目标。2021/9/1052o（3 3）政府负责、有效管理政府负责、有效管理：虽然新加坡强调国民的纵：虽然新加坡强调国民的纵向个人积累，但政府并非在这一领域无所作为，相反，向个人积累，但政府并非在这一领域无所作为，相反，政府在整个医疗保障制度中发挥着重要作用，实施强

27、有政府在整个医疗保障制度中发挥着重要作用，实施强有力的干预和严格的宏观调控，如制定相关法律，推行保力的干预和严格的宏观调控，如制定相关法律，推行保健储蓄计划，制定卫生事业发展的宏观规划；对公立医健储蓄计划，制定卫生事业发展的宏观规划；对公立医院进行补贴；制定并实施医院重组计划，以达到高效率、院进行补贴；制定并实施医院重组计划，以达到高效率、低成本、优质服务的目的；采取多种手段调控医疗费用；低成本、优质服务的目的；采取多种手段调控医疗费用；拨款建立保健基金，提供医疗救助。这些措施既控制了拨款建立保健基金，提供医疗救助。这些措施既控制了医疗费用的过快增长，又保障了国民对医疗需求的满足，医疗费用的过

28、快增长，又保障了国民对医疗需求的满足，使国民都能得到良好的基本医疗服务，使得该国医疗保使国民都能得到良好的基本医疗服务，使得该国医疗保障制度富有公平与效率。障制度富有公平与效率。2021/9/1053局限性：o这种制度由于强调个人责任，在个人账户内这种制度由于强调个人责任，在个人账户内无法体现社会保险的互助互济原则；这种制无法体现社会保险的互助互济原则；这种制度使积累的资金十分庞大，存在基金保值增度使积累的资金十分庞大，存在基金保值增值的压力和通货膨胀的风险；由于这种制度值的压力和通货膨胀的风险；由于这种制度要求雇主缴费率太高，在很大程度上削弱了要求雇主缴费率太高，在很大程度上削弱了其产品在国际上的竞争力。过度的储蓄可能其产品在国际上的竞争力。过度的储蓄可能会导致医疗保障需求的减弱。会导致医疗保障需求的减弱。o过分强调效率，忽视了公平性，对于收入低或过分强调效率，忽视了公平性，对于收入低或无收入的人群，因其个人帐户资金储蓄不足，无收入的人群，因其个人帐户资金储蓄不足，患病时得到的医疗服务比较低。患病时得到的医疗服务比较低。2021/9/1054oTHANKS2021/9/1055