医疗质量和医疗安全医院三甲复审用.ppt

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1、 医疗质量和医疗安全医疗质量和医疗安全 爱爱 思思 特特新新 的的 飞飞跃跃 为了进一步做到规范化、制度化、标准化、为了进一步做到规范化、制度化、标准化、现代化地管理医院，按国家卫生法律法规结合现代化地管理医院，按国家卫生法律法规结合当前工作的实际情况将医院工作各项制度、职当前工作的实际情况将医院工作各项制度、职责、部分工作操作流程和各种应急预案汇编成责、部分工作操作流程和各种应急预案汇编成册，供爱思特医疗机构全体工作人员学习和应册，供爱思特医疗机构全体工作人员学习和应用。希望全体工作人员认真学习，共同遵守，用。希望全体工作人员认真学习，共同遵守，将各项制度、职责落实到每个岗位成为我们工将各项

2、制度、职责落实到每个岗位成为我们工作人员的行为准则，为爱思特医疗美容连锁机作人员的行为准则，为爱思特医疗美容连锁机构持续的发展和不断壮大而努力工作。构持续的发展和不断壮大而努力工作。12021/9/10医院管理手册医院管理手册 工作制度工作制度 工作人员职责：工作人员职责：部分操作要求和工作流程部分操作要求和工作流程 突发事件应急预案突发事件应急预案 要求；各科室部门组织学习。要求；各科室部门组织学习。22021/9/10 医疗专业是一个一辈子不断学习的专医疗专业是一个一辈子不断学习的专业业 强化基本知识、基本技能、基本的抢救知识强化基本知识、基本技能、基本的抢救知识 新知识，新技术的不断学习

3、。新知识，新技术的不断学习。强化所有的有创操作的无菌观念。强化所有的有创操作的无菌观念。医、护培训后，分别组织考核。医、护培训后，分别组织考核。32021/9/10 医疗质量与医疗安全的关系医疗质量与医疗安全的关系 在现有的医学知识基础上医疗服务提高顾客在现有的医学知识基础上医疗服务提高顾客满意度尤为重要满意度尤为重要 同样的同样的2个医院满意度有区别医疗质量即有区个医院满意度有区别医疗质量即有区别。别。42021/9/10 医疗安全医疗安全是指医院在实施医疗保健过程中，是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、外的

4、心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡障碍、缺陷或死亡其保障核心是其保障核心是医疗质量医疗质量 52021/9/10 医院质量管理是医院的核心医疗质量要素通常由医疗质量要素通常由人员、技术、物资、人员、技术、物资、规章制度和时间规章制度和时间五个要素组成五个要素组成而而人人是医疗质量要素中首要因素是医疗质量要素中首要因素技术是医疗质量的根本技术是医疗质量的根本树立终生学习的理念树立终生学习的理念让学习成为贯穿一生的主线让学习成为贯穿一生的主线62021/9/10 医疗服务的项评价指标安全性安全性持续性持续性及时沟通性及时沟通性服务水平服务水平有效性有效性效率效率效果效果顾客满意度顾客满意度

5、舒适环境舒适环境72021/9/10 医疗质量和医疗安全核心制度会会诊转诊制度制度开展新技开展新技术新方法准入制度新方法准入制度交接班制度交接班制度病案管理制度病案管理制度查对制度制度死亡病例死亡病例讨论手手术前前讨论制度制度危重患者危重患者抢救制度救制度值班制度班制度疑疑难病例病例讨论制度制度三三级医医师查房房告知制告知制医医疗核心制度核心制度82021/9/10强调科主任负责制，科主任必须强调科主任负责制，科主任必须 对院长负责对院长负责科室的医、护人员必须在科主任的指导科室的医、护人员必须在科主任的指导 下开展所有的医疗工作下开展所有的医疗工作发生任何问题第一时间必须通知科主任发生任何问

6、题第一时间必须通知科主任92021/9/10三级医生查房制度主任（副）医生主任（副）医生主治医（主诊）主治医（主诊）住院医生住院医生（助理医生）（助理医生）主任医生每周查房主任医生每周查房2次次主治医生（主诊）查房每日一次主治医生（主诊）查房每日一次住院医生和助理医生对所管患者早晚各查房一住院医生和助理医生对所管患者早晚各查房一次，三年次，三年24小时负责制小时负责制102021/9/10 住院（助理）医生职责观察病情，随时处理，必要时请示上级医生。观察病情，随时处理，必要时请示上级医生。新入院和术后住院医生要立即查房。新入院和术后住院医生要立即查房。住院病历住院病历24小时完成，首次病历小时

7、完成，首次病历8小时完成。小时完成。术后病程记录术后立即完成。术后病程记录术后立即完成。手术记录手术记录24小时完成。小时完成。日常病程记录前三天每天一次。在主诊医生的日常病程记录前三天每天一次。在主诊医生的指导下做经医院批准的美容手术或诊疗项目。指导下做经医院批准的美容手术或诊疗项目。完成所负责病历（住院、门诊和留观）的各种完成所负责病历（住院、门诊和留观）的各种记录，开出医嘱、处方。记录，开出医嘱、处方。112021/9/10术前患者访视制度护理差错、事故报告制度护理安全管理制度理安全管理制度病房一般消毒隔离医院感染管理制度护理会诊制度患者健康教育制度患者健康教育制度护理查房制度给药制度查

8、对制度护理交接班制度理交接班制度分级护理制度抢救工作制度 病房管理制度护理理质量管理制度量管理制度护理核心制度122021/9/10 影响医疗安全的因素医疗风险医疗风险医务人员医务人员医院管理医院管理医院所面临的医疗市场竞争日趋激烈，作为医医院所面临的医疗市场竞争日趋激烈，作为医疗市场竞争的核心，医疗质量已直接影响到医疗市场竞争的核心，医疗质量已直接影响到医院的可持续发展。院的可持续发展。132021/9/10决定医疗服务满意度的因素医疗技术医疗技术医疗效果医疗效果医疗费用医疗费用医疗服务流程医疗服务流程 人文关怀（诚恳待人）人文关怀（诚恳待人）医疗服务环境医疗服务环境142021/9/10

9、强调对全过程进行管理（事前（事前-开始开始-结束）结束）准入制度：仪器设备、消耗品、药品、人员、准入制度：仪器设备、消耗品、药品、人员、技术。技术。环节控制：规章制度、诊疗常规、临床路径。环节控制：规章制度、诊疗常规、临床路径。终末质控：病历质控、绩效分析。终末质控：病历质控、绩效分析。质量就是生命质量就是生命152021/9/10 医疗事故纠纷逐年增多尤其是王贝事件后！162021/9/10 医疗事故和医疗纠纷的处理和防范侵权责任法侵权责任法20102010年年7 7月月1 1日，侵权责任法施行。日，侵权责任法施行。第七章，医疗损害责任第七章，医疗损害责任 患者的权利保障和医疗告患者的权利保

10、障和医疗告知同意知同意医疗单位的举证责任医疗单位的举证责任 和和 医疗文书的法律证据作用医疗文书的法律证据作用172021/9/10 医疗文书书写规范入院记录（入院记录（24小时内）小时内）姓名姓名 出生地出生地性别性别 民族民族年龄年龄 职业职业婚姻婚姻 住址住址联系电话联系电话 电子邮件电子邮件入院时间入院时间 记录时间记录时间病史陈述者病史陈述者 入院方式入院方式主诉主诉现病史现病史既往史既往史个人史个人史 月经史月经史 婚育史婚育史 家族史家族史体格检查体格检查专科情况专科情况辅助检查结果辅助检查结果 入院诊断；入院诊断；1 2 医生签名；医生签名；182021/9/10 医疗文书书写

11、规范首次病程记录（入院首次病程记录（入院8小时内时）小时内时）年、月、日、时、分年、月、日、时、分1、病历特点；、病历特点；临床表现；包括病史、主要症状和体征。临床表现；包括病史、主要症状和体征。专科情况；专科情况；辅助检查；住院前的各项检查结果辅助检查；住院前的各项检查结果2、诊断依据；、诊断依据；3、入院诊断；、入院诊断；4、病历分型；、病历分型；5、诊疗计划；（治疗措施安排）、诊疗计划；（治疗措施安排）医生签名；医生签名；192021/9/10术后首次病程记录（术后即时完成）术后首次病程记录（术后即时完成）年、月、日、时、分年、月、日、时、分手术简要过程（包括手术时间、麻醉方式、手手术简

12、要过程（包括手术时间、麻醉方式、手术简要过程），术后处理措施（抗生素要写药术简要过程），术后处理措施（抗生素要写药物名称）及特别注意观察的事项等。物名称）及特别注意观察的事项等。上级医生签名上级医生签名医生签名；医生签名；手术记录（术后手术记录（术后24小时内完成）小时内完成）包括；术时体位、消毒；手术切口部位、长度；包括；术时体位、消毒；手术切口部位、长度；切除组织的大小；主要的手术步骤；术中用的切除组织的大小；主要的手术步骤；术中用的缝线；术中留置物、引流管、术中出血量；术缝线；术中留置物、引流管、术中出血量；术中、术终患者的情况。中、术终患者的情况。上级医生签名上级医生签名医生签名；医生

13、签名；202021/9/10日常病程记录（前日常病程记录（前3天每天一次）天每天一次）年、月、日、时、分年、月、日、时、分 上级医生查房记录上级医生查房记录记录今天的症状和一般情况、体征，上级医生记录今天的症状和一般情况、体征，上级医生（姓名、职称、查房意见）上级医生查房的意见（姓名、职称、查房意见）上级医生查房的意见及进一步的诊断、治疗措施。及进一步的诊断、治疗措施。今日采取的治疗措施，医嘱更改及理由，向患今日采取的治疗措施，医嘱更改及理由，向患者及亲属告知的重要事项。者及亲属告知的重要事项。上级医生签名上级医生签名医生签名；医生签名；术前讨论术前讨论1、有疑难的二或三级手术需术前讨论。、有

14、疑难的二或三级手术需术前讨论。2、在病程记录中写于某日、某医生主持术前讨、在病程记录中写于某日、某医生主持术前讨论（见讨论表）论（见讨论表）212021/9/10 出院记录出院记录入院时间入院时间出院时间出院时间住院天数住院天数入院诊断入院诊断12入院时情况；包括主诉、病情、专科情况等入院时情况；包括主诉、病情、专科情况等诊疗经过；包括手术方式、术后主要治疗。诊疗经过；包括手术方式、术后主要治疗。出院情况；手术后恢复情况出院情况；手术后恢复情况出院诊断出院诊断12出院医嘱；出院医嘱；1出院带药的名称、数量、剂量、用法。出院带药的名称、数量、剂量、用法。2注意事项。注意事项。3建议复诊时间。建议

15、复诊时间。医生签名；医生签名；222021/9/10 美容外科留观病历（按手术分级；一类和无法留住院的二类）不超过不超过3天（超过天（超过3天按住院病历）天按住院病历）病历首页的格式不漏项。病历首页的格式不漏项。手术记录（同入院病历）手术记录（同入院病历）每天有病程记录，有治疗医嘱。（写在门诊病每天有病程记录，有治疗医嘱。（写在门诊病历上）历上）离院记录（离院时情况）离院记录（离院时情况）离院医嘱（用药、注意事项、复诊）离院医嘱（用药、注意事项、复诊）所有同意签字书，手术记录、麻醉记录、植入所有同意签字书，手术记录、麻醉记录、植入物条码和签字的内包装。物条码和签字的内包装。232021/9/1

16、0 门诊病历要求美容外科（含皮肤科）门诊病历（按手术分级美容外科（含皮肤科）门诊病历（按手术分级一类）一类）病历首页的格式不漏项。病历首页的格式不漏项。有手术简要过程包括手术时间、麻醉方式、术有手术简要过程包括手术时间、麻醉方式、术后情况，术后处理措施（抗生素要写药物名称）后情况，术后处理措施（抗生素要写药物名称）及特别注意观察的事项等。及特别注意观察的事项等。离院时情况离院时情况手术后医嘱（用药、注意事项、复诊）手术后医嘱（用药、注意事项、复诊）所有同意签字书、手术记录、麻醉记录、植入所有同意签字书、手术记录、麻醉记录、植入物条码和签字的内包装，全麻离院评分表等。物条码和签字的内包装，全麻离

17、院评分表等。242021/9/10 合理用药对症治疗：对症治疗：1、止血、止血2、消肿、消肿3、合理应用抗生素（卫生部抗生素预防用药指、合理应用抗生素（卫生部抗生素预防用药指导原则）导原则）4、止痛、止痛252021/9/10 关于住院(门诊)病历质控的规定 重视病历书写质量，掌握评判标准重视病历书写质量，掌握评判标准 病历既是个人业务水平和医院管理水平的体病历既是个人业务水平和医院管理水平的体现，现，又是临床教学、科研难得的宝贵资料，此外还又是临床教学、科研难得的宝贵资料，此外还是医疗纠纷不可替代的原始证据。因此，医务是医疗纠纷不可替代的原始证据。因此，医务人员要从思想上高度重视病历书写的作

18、用，要人员要从思想上高度重视病历书写的作用，要认真学习卫生部认真学习卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范2010，熟练掌握中华医院管理学会病案管理专业委员熟练掌握中华医院管理学会病案管理专业委员会关于会关于住院病历质量评估标准住院病历质量评估标准确保所写病确保所写病历符合要求。历符合要求。262021/9/10 建立病历质控体系，做到各负其责1、床位医师（助理医生）及其上级医师主动、床位医师（助理医生）及其上级医师主动 控制在院病历的书写质量。病人出院后，及时控制在院病历的书写质量。病人出院后，及时完成每一份住院病历，做好自我质控。完成每一份住院病历，做好自我质控。2、科质控员每月对出科病历

19、做好质控。要按上、科质控员每月对出科病历做好质控。要按上述两个标准的要求，对每一份进行检查，严把述两个标准的要求，对每一份进行检查，严把环节质量关，并在次环节质量关，并在次建立病历质控体系，做到各负其责建立病历质控体系，做到各负其责月月10日前将本科上月日前将本科上月出院病历质控情况出院病历质控情况上上报医院。报医院。3、院质控部门根据标准的要求，定期或不定期、院质控部门根据标准的要求，定期或不定期地检查在院病历的运行质量，发现问题，及时地检查在院病历的运行质量，发现问题，及时告知所在科室加以纠正。要重点关注手术病人、告知所在科室加以纠正。要重点关注手术病人、和有质量问题医师所写的病历。和有质量问题医师所写的病历。272021/9/10各科室要加强对门诊病历书写的管理。各科室要加强对门诊病历书写的管理。建立病历质量考核奖惩机制建立病历质量考核奖惩机制282021/9/10机密资料，请机密资料，请勿外传勿外传谢谢大家谢谢大家292021/9/10