蒙医中医医院评价标准培训(简).ppt

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1、内蒙古自治区内蒙古自治区蒙医中医医院评价方法暨评价标准解读蒙医中医医院评价方法暨评价标准解读刘嘉吉 第一部分：内蒙古自治区蒙医中医医院评价方法第一部分：内蒙古自治区蒙医中医医院评价方法医院评价主题安全、质量、服务、管理、绩效等级医院评价标准内容内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准各医疗机构贯彻实施等级管理的依据各医疗机构贯彻实施等级管理的依据 内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准考核细则内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准考核细则等级医院评价过程中评委考核手册等级医院评价过程中评委考核手册一、管理组：由2人组成，抽取在医院从事管理工作的人员，如：医务科长、质控办主任等，尽量

2、少抽取院领导（带队除外）二、临床组：由2-3人组成，抽取在医院从事西医、蒙医、中医临床工作的人员，并顾及内外科。三、护理组：由2人组成，尽量抽取护理部工作人员。四、院感组：由2人组成，抽取感染管理科工作人员。五、医技组：由2人组成，抽取检验（病理）、影像工作人员。六、药事组：抽取药事工作人员1名。七、后勤组：抽取总务科长1名。八、财务绩效组：抽取财务科长1名。九、另设领队1人、专家组组长1人（兼职），负责评价工作的组织、领导、协调及评价结果的汇总、反馈。十、各组至少有1名专家熟悉计算机操作。等级医院评价工作专家分组等级医院评价工作专家分组2021/9/102021/9/105 5等级医院评价专

3、家组工作注意事项等级医院评价专家组工作注意事项一定注意工作方法和工作态度,考核交流要谦虚对同一问题坚持一把尺度,严则严到底,宽则宽到底专家组严格按照评价标准内容考核,切忌以专家个人观点及各医院做法为标准原则上要求小组内各成员明确分工,互相之间不串通,医院之间成绩不比较切忌专家组成员以个人观点发表或透漏任何与评价有关的内容不允许专家擅自外出会友或把同学邀请到医院相聚评价结束后,首先由各小组分别汇总,计算所辖单元达标率,找出亮点和存在的主要问题.再由组长分别向专家组组长汇报.专家组组长负责最后汇总,并利用多媒体形式向被检医院反馈2021/9/102021/9/106 6 评价标准考核单元划分 （三

4、级医院70个考核单元、二级医院62个考核单元）一、管理组:16个单元 规模与功能、依法执业、组织管理、人力资源管理、医疗管理、教学科研管理、“三基三严”考试、法律法规 考试、信息管理、院务公开、质量管理与持续改进、新 技术准入、医院服务、医德医风、职工问卷、患者问卷二、临床组：三级医院21个单元，二级医院17个单元1.临床科室管理：三级医院10个（院内重点专科5个、院内一般科室5个）二级医院 6个（院内重点专科3个、院内一般科室3个）2.病历质量(单元)：运行、出院、门诊、急诊留观3.技术项目(2单元)：重点项目、一般项目4.其它(5单元)：病案管理、门诊、急诊、重症医学科、手术麻醉三、护理组

5、：三级医院11个单元、二级医院7个单元护理管理（护理部）：1个临床护理：评价时与临床组对应三级医院10个（院内重点专科5个、院内一般科室5个）二级医院6个（院内重点专科3个、院内一般科室3个）四、医院感染控制组:5个单元职能部门（医院感染管理科）1个、重点部门感染控制4个五、医技和治疗组:9个单元病理、影像、检验输血、功能科、药事4个、治疗科室（医用氧舱、血液净化、理疗科）六、后勤安全组:4个单元设备管理、后勤管理、突发事件管理、医院安全七、财务组:4个单元财务管理、绩效（工作量指标、效益指标、药品管理指标）评价考核办法评价考核办法1、自治区所有蒙医中医医院均应填写自治区卫生厅统一制定下发的医

6、院等级评价申请书，上报所属盟市卫生局，由各盟市卫生行政部门组织初评、认定，并按照要求将评价结果及医院等级评价申请书上报自治区卫生厅，再由自治区卫生厅组织评价。2、鉴于上述原因，评价标准中“规模与功能”考核单元三级医院与二级医院分别独立设置；其它考核单元三级医院与二级医院相同，最后由自治区卫生厅按照总达标率高低确定医院等级。评价考核办法3、该评价标准考核细则不设分数，只设考核点，每个“有、无”或“是、否”即代表一个考核点，划“”处为统计指标，不计入考核点。4、考核时，对每个考核点打，也可打半，两个半算完成一个考核点。5、考核后，需分别计算各考核单元的达标率。将各单元完成考核点数除以考核点数，再乘

7、以%即为各单元达标率。达标率保留小数点后两位数。评价考核办法6、考虑到蒙医中医医院发展导向及考核内容的权重，每个考核单元均有加权考核点，对加权的考核点应将考核结果乘以加权倍数。7、加“”符号的内容，为单项否决条款，即达不到此项要求不能晋三级甲等医院（或二级甲等医院）8、法律法规及“三基”考试成绩为独立考核单元，只计各自的总平均分，总平均分数乘以%即为该单元 达标率%。评价考核办法9、调查问卷为两个独立的考核单元，其平均满意度即为考核达标率。10、对阙如的必设考核单元，分子以0分计，分母加1。11、二级医院可设重症监护室代替重症医学科。但按照重症医学科标准进行考核。12、二级医院可设血库代替输血

8、科。但按照输血科标准进行考核。评价考核办法13、部分医院因后勤服务社会化未建锅炉房，但相应条件能满足医院需求，对相应部分不再进行考核，也不计入医院考核总达标率（计算时将考核点数从分子、分母均祛除）。14、对太平房已划归民政部门管理的医院，对其相应部分不再进行考核，也不计入医院考核总达标率（计算时将考核点数从分子、分母均祛除）。评价考核办法15、对于未设置产科、新生儿科、导管室等科室的医院，对相应医院感染控制部分不再进行考核，也不计入医院考核总达标率（计算时将考核点数从分子、分母均祛除）。16、对于评价标准中单独设立的考核单元，如：急诊科、病理科等，为必须考核单元，不得不计入考核。17、将所有考

9、核单元（三级医院70个，二级医院62个）的达标率分别相加，再除以单元数（三级 评价考核办法医院70个，二级医院62个），其结果即为被检医院的总达标率，按各医院总达标率排名，由自治区卫生厅确定医院等级。18、此次医院等级评价不按照复审和晋级分别分组排名，而是统一排名。19、专家组组长要将各医院的突出亮点和主要问题汇总，在评价结束时以多媒体形式向受检医院做反馈。管理组考核管理组考核管理组考核管理组考核1 1、组织、组织“三基三严三基三严”理论考试、法律法规考试，应由被检理论考试、法律法规考试，应由被检医院医院 抽取医生及护理人员各抽取医生及护理人员各1010名，法律法规试题为应知应会名，法律法规试

10、题为应知应会 内容；医生考试题为蒙医、中医专业基础类，护士考试内容；医生考试题为蒙医、中医专业基础类，护士考试 题为西医类；考试时间为题为西医类；考试时间为1 1小时。小时。2 2、问卷调查包括职工问卷和患者问卷两部分内容，应由评、问卷调查包括职工问卷和患者问卷两部分内容，应由评 价组人员发放、统计，不得交由被检医院职工发放、统价组人员发放、统计，不得交由被检医院职工发放、统 计。两种问卷各发放计。两种问卷各发放2020份，其中：患者问卷分别向住院份，其中：患者问卷分别向住院 患者和门诊患者各发放患者和门诊患者各发放1010份。份。临床组考核临床组考核临床组考核临床组考核 临床科室管理临床科室

11、管理 三级医院：三级医院：考核考核1010个临床科室个临床科室(即即1010个病区个病区),),其中其中:5:5个院内重点专科（由医院自定）个院内重点专科（由医院自定）,5,5个一般科室个一般科室.重点重点专科至少应有专科至少应有2 2个蒙医中医内科个蒙医中医内科,1,1个蒙医中医外科个蒙医中医外科 二级医院：二级医院：考核考核6 6个临床科室个临床科室(即即6 6个病区个病区),),其中其中:3:3个个院内重点专科（由医院自定）院内重点专科（由医院自定）,3,3个一般科室个一般科室.重点专重点专科至少应有科至少应有1 1个蒙医中医内科个蒙医中医内科,1,1个蒙医中医外科个蒙医中医外科临床组考

12、核临床组考核临床组考核临床组考核 对于几个专业共同组成的病区对于几个专业共同组成的病区,考核考核科室管理科室管理时视时视为一个科室为一个科室.技术项目可以按所设专业分别考核技术项目可以按所设专业分别考核 院内重点专科应考核一般技术项目和重点技术项院内重点专科应考核一般技术项目和重点技术项目目;院内一般科室只考核一般技术项目院内一般科室只考核一般技术项目 技术项目查近三年的病历技术项目查近三年的病历,每项查每项查3 3份份,外请专家每外请专家每完成一例按完成一例按0.50.5例计。技术项目病历应由专家随机例计。技术项目病历应由专家随机抽取，但不得检查此类病历的书写质量抽取，但不得检查此类病历的书

13、写质量分别计算一般项目、重点项目的完成比例即为其达标率 查近期归档、运行、门诊、急诊留观病历各10份,按评价标准附件二：病历质量考核细则分别给每份病历打分,再计算归档、运行、门诊、急诊留观病历各自总平均分,乘以%即为各自达标率%医疗、护理、后勤组须联合对急诊进行夜查,主要考核院内急会诊和医护人员急救知识及操作掌握情况.并考核后勤维修保障情况护理组考核护理组考核 护理组与医疗组对应考核护理单元（三级医院护理组与医疗组对应考核护理单元（三级医院1010个，其中：个，其中：5 5个院内重点专科、个院内重点专科、5 5个一般科室；个一般科室；二级医院二级医院6 6个，其中：个，其中：3 3个院内重点专

14、科、个院内重点专科、3 3个一般个一般科室）。按照要求，除考核护理单元管理外，还科室）。按照要求，除考核护理单元管理外，还要进行护理操作考核和护理理论随机提问要进行护理操作考核和护理理论随机提问 由于考核内容有交叉，护理组和院感组要分工协由于考核内容有交叉，护理组和院感组要分工协作，院感的部分考核内容由护理组完成作，院感的部分考核内容由护理组完成绩效指标（绩效指标（3 3个考核单元）个考核单元）工作量指标工作量指标(6(6项项)门急诊增长率%、出院病人增长率%、平均住院日 (天）、床位使用率%、手术例数增长率%、甲级（乙级）手术率%药品管理指标药品管理指标(6(6项项)药品比例%、门诊人均药费

15、、住院人均药费、门诊处方率%、抗生素使用率%、前十位药品占比例%效益指标效益指标(6(6项项)业务收入增长率%、人均业务收入、净资产增长率%资产负债率%、门诊人均费用、住院人均费用 注：以上指标均采用上一年度数据，填写统计表 第二部分：评价标准及考核细则内容解读第二部分：评价标准及考核细则内容解读规模与功能规模与功能符合区域规划 具备一定规模要求床位数量 设定每床面积强调床人比例 配置基本设备重视学科建设 保证支持系统突出专科特色 强化专病门诊承担紧急救援 开展教学科研完成下乡帮扶 开展双向转诊 单项否决项目：三甲医院：具有自治区领先学科或重点学科；至少10个护理单元；临床一级蒙医中医科室占全

16、院临床科室比例70%二甲医院：至少6个护理单元；临床一级蒙医中医科室占全院临床科室比例70%依法执业依法执业严格执行卫生法规严格执行卫生法规 建立各项规章制度建立各项规章制度 完善各类岗位职责完善各类岗位职责 执行诊疗规范常规执行诊疗规范常规核准诊疗科目登记核准诊疗科目登记 医院科室命名规范医院科室命名规范专业人员持证执业专业人员持证执业 具备相应岗位资格具备相应岗位资格按规申请机构校验按规申请机构校验 發布合法医疗广告發布合法医疗广告医院管理医院管理应急管理应急管理应急管理应急管理管理组织管理组织管理组织管理组织财务物价财务物价财务物价财务物价后勤保障后勤保障后勤保障后勤保障人力资源人力资源

17、人力资源人力资源信息系统信息系统信息系统信息系统设备管理设备管理设备管理设备管理院务公开院务公开院务公开院务公开依法执业依法执业依法执业依法执业组织机构设置合理 职能划分科学明晰制定工作计划规划 强调质量安全服务实行院长负责制度 建立任期目标责任 主要精力用于管理 深入科室解决问题科室实行目标管理 淡化经济强化质量 院科领导接受监督 职工代表定期评议评审进行问卷调查 了解员工知晓情况应急管理应急管理应急管理应急管理财务物价财务物价财务物价财务物价人力资源人力资源人力资源人力资源信息系统信息系统信息系统信息系统后勤保障后勤保障后勤保障后勤保障设备管理设备管理设备管理设备管理组织管理组织管理依发执

18、业依发执业管理组织管理组织管理组织管理组织人员配置 建立标准 制定配置方案卫技人员 配比合理 满足临床需求中蒙医护 符合要求 强调专科特色特殊岗位 设立标准 保证医院功能技术人员 职务聘任 实行准入管理梯队建设 人才培养 制定发展规划技术考评 完善内容 建立技术档案外请专家 健全制度 考评准入资料 劳动保护 教育培训 建立考核制度职业损伤 造册登记 保护双方利益功能任务功能任务应急管理应急管理应急管理应急管理财务物价财务物价财务物价财务物价信息系统信息系统信息系统信息系统后勤保障后勤保障后勤保障后勤保障设备管理设备管理设备管理设备管理人力资源人力资源功能任务功能任务功能任务功能任务依发执业依发

19、执业依发执业依发执业管理组织管理组织管理组织管理组织财务物价财务物价财务物价财务物价人力资源人力资源人力资源人力资源管理人员培训 制定具体规划部门职能清晰 建立协调程序 专设投诉机构 防范医疗事故优化投诉流程 完善投诉记录捕捉异常信息 及时协调处理应对突发事件 制定应急预案 编制应急流程 定期组织演练完善核心制度 突出管理重点信息系统信息系统信息系统信息系统后勤保障后勤保障后勤保障后勤保障设备管理设备管理设备管理设备管理医疗管理医疗管理异常信息异常信息送来医院的“三无患者”患者、陪人的不良政治倾向在医院内搞封建迷信活动在医院内搞非法传销活动患者走失、突发精神失常患者或陪人自杀、安全意外事件医院

20、范围发现弃婴医院范围发现医托医院环境发生诈骗事件对应急流程图的要求应急流程图要简约、直观、实用、全面应急流程图要简约、直观、实用、全面 。要根据医院所在地域特点，分别制作常见要根据医院所在地域特点，分别制作常见灾害事故和突发公共卫生事件流程图灾害事故和突发公共卫生事件流程图 。由医院统一印制应急流程图，在急诊科、由医院统一印制应急流程图，在急诊科、医务科、总值班室醒目位置张贴医务科、总值班室醒目位置张贴 。应急流程图涉及的相关部门、人员联系方应急流程图涉及的相关部门、人员联系方式另附式另附 。对应急预案与应急演练要求对应急预案与应急演练要求对应急预案与应急演练要求对应急预案与应急演练要求 应急

21、预案应急预案应急预案应急预案 应急领导小组应急领导小组工作职责工作职责 常设办公机构常设办公机构工作职责工作职责 医疗救护小组医疗救护小组工作职责工作职责 疫情检测小组疫情检测小组工作职责工作职责 专业培训小组专业培训小组工作职责工作职责 消毒灭菌小组消毒灭菌小组工作职责工作职责 宣传报道小组宣传报道小组工作职责工作职责 物资保障小组物资保障小组工作职责工作职责 纪检督察小组纪检督察小组工作职责工作职责 应急响应机制应急响应机制响应分级响应分级 应急响应程序应急响应程序启动过程启动过程 应急演练应急演练应急演练应急演练 设计记录表格设计记录表格 标明演练时间标明演练时间 模拟突发事件模拟突发事

22、件 确定事发地点确定事发地点 通知参演人员通知参演人员 准备救护车辆准备救护车辆 现场实战救治现场实战救治 记录操作过程记录操作过程 查找存在问题查找存在问题 制定整改措施制定整改措施 留存影像资料留存影像资料医疗质量安全核心制度1.1.首诊负责制度首诊负责制度2.2.三级医师查房制度三级医师查房制度3.3.疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论制度4.4.死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度5.5.危重患者抢救制度危重患者抢救制度6.6.会诊制度会诊制度7.7.术前讨论制度术前讨论制度8.8.交接班制度交接班制度9.9.手术分级管理制度手术分级管理制度10.10.查对制度查对制度11.11.分

23、级护理制度分级护理制度12.12.临床用血审核制度临床用血审核制度13.13.病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度三级医师查房制度 明确高级（主任医师、副主任医师）、中级（主治医师）、初级（住院医师）三级医师对本科室住院病人进行查房的时间及频次 对于高级医师配置不足的科室，由主任代替高级医师查房 对于中、初级医师配置不足的科室，管床医师即使是高级或中级专业技术职务，均视为初级医师，还需由其他中、高级医师进行查房 实行该办法既解决了三级医师配置不足的问题，也有效防止了医疗差错事故的发生手术分级管理制度卫生部医政司关于征求卫生部医政司关于征求卫生部医政司关于征求卫生部医政司关于征求

24、全国医院工作制度与人员岗位职责（第二稿）全国医院工作制度与人员岗位职责（第二稿）全国医院工作制度与人员岗位职责（第二稿）全国医院工作制度与人员岗位职责（第二稿）意见的通知意见的通知意见的通知意见的通知 卫医疗便函卫医疗便函卫医疗便函卫医疗便函2008200820082008150 150 150 150 号号号号1.1.省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为三级、二级以科手术按照其技术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个档次与医院等级相对应，此等级分类与医师及一级，三个档次与医院等级相对应

25、，此等级分类与医师职称无关。职称无关。2.2.分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。操作项目。3.三级医院可以实施三级及以下等级手术；二级医院可以实施二级及以下等级手术，禁止实施三级手术；一级医院仅可实施一级手术，禁止实施二级及以上等级手术。4.医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。5.医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、

26、可行性等。6.医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。内蒙古自治区医院手术分级管理规范（试行）内蒙古自治区医院手术分级管理规范（试行）内蒙古自治区医院手术分级管理规范（试行）内蒙古自治区医院手术分级管理规范（试行）一、手术分类一、手术分类1 1、甲类手术：三级医院（核定床位、甲类手术：三级医院（核定床位500500张以上）实施；二级甲等张以上）实施；二级甲等 医院有条件的可开展部分甲类手术。由科主任审批，报

27、医务医院有条件的可开展部分甲类手术。由科主任审批，报医务 科备案，高年资副主任医师及以上人员可以实施。科备案，高年资副主任医师及以上人员可以实施。2 2、乙类手术：三级医院及二级医院（核定床位在、乙类手术：三级医院及二级医院（核定床位在100499100499张）张）可以实施。由科主任审批，报医务科备案，高年资副主任医可以实施。由科主任审批，报医务科备案，高年资副主任医 师及以上人员实施。师及以上人员实施。3 3、丙类手术：三级医院及二级医院可以实施。由科主任审批，高、丙类手术：三级医院及二级医院可以实施。由科主任审批，高 年资主治医师及以上人员实施。年资主治医师及以上人员实施。4 4、丁类手

28、术：三级医院、二级医院及一级医院（核定床位、丁类手术：三级医院、二级医院及一级医院（核定床位20992099 张）可以实施。由主治医师审批实施。张）可以实施。由主治医师审批实施。5 5、超范围手术需经主管卫生行政部门审批。、超范围手术需经主管卫生行政部门审批。6 6、急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师在向上级医师、急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师在向上级医师 和总值班汇报和总值班汇报 后后 ，可紧急施行手术。，可紧急施行手术。科研教学科研教学应急管理应急管理医院管理医院管理 单项否决项目：三级甲等医院近五年至少有一项 省部级三等奖或自治区医学会二等奖。加权重项目：国家级一等奖

29、、二等奖；省部级一等奖 承担国家级科研课题、承担省部级科研 课题 SCI论文（英文检索）：中华医学杂志、中国药理学、细胞研究近三年每名主任医师在核心期刊发表论文1篇 主任医师及返聘人员近三年继续教育学分达标 依发执业依发执业依发执业依发执业功能任务功能任务功能任务功能任务信息管理信息管理信息管理信息管理管理组织管理组织管理组织管理组织人力资源人力资源人力资源人力资源制定信息系统发展规划应用软件符合有关规范 HIS 系统覆盖管理层面逐步完善PACS、LIS系统满足临床医技工作需要完善规章制度强化管理遵守操作规程稳定运行数据异地备份保障安全用户权限分级堵塞漏洞应急预案明确替代程序适时收集整理分析反

30、馈财务物价财务物价财务物价财务物价后勤保障后勤保障后勤保障后勤保障设备管理设备管理设备管理设备管理院务公开院务公开院务公开院务公开信息中心HIS系统药事系统LIS系统挂号系统医生站医生站住院药房护士站库存物资管理病案资料患者就诊流向划价诊疗处方挂号门诊系统财务系统住院系统PACS系统管理系统查询系统信息急诊药房门诊药房中蒙药房分装司药记费查询医嘱医嘱查阅病历检查治疗临床用药患者信息一日清单诊查结果医学统计院长查询患者药师咨询住院处门急诊量手术人次住院人数收入出院人次工作量质量住院收费门诊收费其他收入财务结算医保结算药品收入医疗收入资金管理成本核算系统管理欠费警戒用户权限灾难恢复数据备份退费控制

31、远程会诊人员培训维护维修管理日志应急预案操作规程网上图书信息管理要点信息管理要点住院收费功能任务功能任务功能任务功能任务信息管理信息管理信息管理信息管理依发执业依发执业依发执业依发执业管理组织管理组织管理组织管理组织人力资源人力资源人力资源人力资源落实法规制度 统一规范管理加强内部审计 严禁帐外有帐规范决策机制 重大项目讨论 执行连审会签 实行责任追究杜绝科室承包 严禁直接挂钩药品收支分开 不准参与分配服务价格公示 收费规范透明执行分项划价 提供每日清单满足患者查询 处理价格投诉会计法审计法价格法医院会计制度医院财务制度院务公开院务公开院务公开院务公开财务管理财务管理设备管理设备管理设备管理设

32、备管理功能任务功能任务院务公开院务公开信息管理信息管理依发执业依发执业管理组织管理组织人力资源人力资源财务物价财务物价后勤保障后勤保障设备管理设备管理健全管理组织 规章制度 岗位职责大型设备招标 配置许可 使用许可按照有关规定 甲类乙类 合理配置技术资料完整 验收文件 成本分析大型设备完好 专门部门 专人管理 保障运行良好 定期维护 及时检修关键设备完好 急救设备 重点科室应急管理规范 全院调配 待机状态功能任务功能任务功能任务功能任务信息管理信息管理信息管理信息管理依发执业依发执业依发执业依发执业管理组织管理组织管理组织管理组织人力资源人力资源人力资源人力资源财务物价财务物价财务物价财务物价

33、健全后勤管理组织制度重点部门岗位验收合格供电供水要求双路配置供氧供暖须有应急措施废物污水处理符合规定物流配送保障下送下收餐饮满足患者员工需要安全保卫完善人防技防设备管理设备管理后勤保障后勤保障科研教学科研教学应急管理应急管理医院管理医院管理 灾害与突发公共卫生事件 应急管理 编制应急管理手册 制定应急管理预案 组织应急状态演练 考核应急处置能力 配置院内应急设施 储备应急物品器材 签署应急供货协议 具备批量收治条件功能任务功能任务信息管理信息管理依发执业依发执业管理组织管理组织人力资源人力资源财务物价财务物价设备管理设备管理院务公开院务公开院务公开组织 领导小组 相关机构明确院务公开 内容形式

34、 时间程序医院内外监督 自查记录 来信来访社会公开内容 概况环境 行风服务患者公开内容 服务告知 价格收费职工公开内容 三重一大 其它要务院务公开领导小组及相关机构院务公开领导小组及相关机构1.成立医院党政领导人为主要负责人的组织管理机构。2.明确院务公开的承办部门。3.制定院务公开实施方案和工作制度。4.设院务公开协调办公室。5.成立以纪委和工会等部门和社会监督员组成的院务公开监督小组向社会公开的信息向社会公开的信息 1.医院概况 2.医院环境 3.行风建设 4.医院服务 预约挂号来院、电话、短信、网络 院务公开相关内容院务公开相关内容向患者公开的信息向患者公开的信息1.服务告知 2.服务价

35、格与收费考核向职工公开的信息考核向职工公开的信息1.以多种形式公开有关医院改革发展的重大事项决策。2.以多种形式公开医院院科两级干部等重要人事任免。3.以多种形式公开重要项目安排情况。4.以多种形式公开大额度资金使用情况。院务公开相关内容院务公开相关内容质量、安全管理组织体系质量、安全管理组织体系必备质量管理组织必备质量管理组织 1 1、医疗质量管理委员会、医疗质量管理委员会职责、工作记录、会议记录职责、工作记录、会议记录 2 2、护理质量管理委员会、护理质量管理委员会职责、工作记录、会议记录职责、工作记录、会议记录 3 3、药事管理委员会、药事管理委员会职责、工作记录、会议记录职责、工作记录

36、、会议记录 4 4、病案质量管理委员会、病案质量管理委员会职责、工作记录、会议记录职责、工作记录、会议记录 5 5、医院感染质管理委员会、医院感染质管理委员会职责、工作记录、会议记录职责、工作记录、会议记录 6 6、输血质量管理委员会、输血质量管理委员会职责、会议记录职责、会议记录 7 7、医学伦理委员会、医学伦理委员会职责、会议记录，要求组成合理职责、会议记录，要求组成合理 质量关键环节质量关键环节质量关键环节质量关键环节危重病人管理、围手术期管理、危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等输血与药物不良反应、有创诊疗操作等 特殊病人特殊病人外宾，华侨，港、澳、台同胞；特

37、殊保健对象如：外宾，华侨，港、澳、台同胞；特殊保健对象如：高级干部、著名学者、知名人士及民主党派负责高级干部、著名学者、知名人士及民主党派负责人；本院职工等人；本院职工等 重大手术重大手术特殊病人的手术；各种原因导致毁容或致残的；特殊病人的手术；各种原因导致毁容或致残的；可能引起司法纠纷的；同一病人可能引起司法纠纷的；同一病人2424小时内需再次小时内需再次手术的；高风险手术；外院医师来院参加手术的；手术的；高风险手术；外院医师来院参加手术的；大器官移植等大器官移植等新技术、新业务准入管理遵循新技术 新业务法律依据建立新技术 新业务审核组织制定新技术 新业务管理制度界定新技术 新业务基本概念明

38、确新技术 新业务准入内容规范新技术 新业务申请程序分析新技术 新业务开展效益进行新技术 新业务风险评估完善新技术 新业务保障措施建立新技术 新业务应急预案设定新技术 新业务批准权限监督新技术 新业务实施过程开展新技术 新业务效果评价2021/9/102021/9/105050医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法（征求意见稿）（征求意见稿）概念概念概念概念：本办法所称医疗技术是指医疗机构及其医务人员：本办法所称医疗技术是指医疗机构及其医务人员 以诊断和治疗疾病为目的而采取的措施。医疗技术包括以诊断和治疗疾病为目的而采取的措施。医疗技术包

39、括 诊断性技术和治疗性技术。诊断性技术和治疗性技术。医疗技术分类、分级管理医疗技术分类、分级管理医疗技术分类、分级管理医疗技术分类、分级管理 第七条第七条第七条第七条 医疗技术分为三类：医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通 过常规管理能够保证其安全性、有效性的技术。过常规管理能够保证其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦 理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理 的医疗技术。的医疗

40、技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指安全性、有效性尚需进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，卫生行政部门应当加以严格控制管理的医疗技 术。第八条第八条 卫生部负责第三类医疗技术以及费用昂贵等其他需要特殊管理的医疗技术临床应用管理工作。具体目录由卫生部另行制定公布。第九条第九条 省级卫生行政部门负责第二类医疗技术临床应用管理工作。具体目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫生部备案。第十条第十条 第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据功能、任务、技术能力实施严格管理。

41、第十一条第十一条 医疗机构应当依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术。第十二条第十二条 医疗机构应当建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术；二级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；三级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；四级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。会议记录记录医院召开的各种会议内容，科室召开的各种会议内容质控记录记录科室质量安全管理小组进行自查发现的问题及奖惩与改进措施，至少每月一次业务学习培训记录记录院、科两级各种技术培训、考核、演练、业务学习等方面的内

42、容政治学习记录记录院、科两级各种法律法规培训、学习、考核、竞赛等方面的内容交接班记录分别记录各班次医护人员对本科室住院患者的病情进行交接的内容医疗护理差错记录记录本科室医护人员在临床医疗护理工作中发生的差错事故等方面的内容临床用药不良反应记录记录患者在用药过程中发生的各种不良反应医院感染监测、控制记录记录科室消毒、灭菌、院感监测等内容出院病人登记本记录本科室出院病人的个人基本信息及诊疗信息临床科室管理主要记录2021/9/102021/9/105555临床科室管理主要材料核心制度及与本科室工作相关的各种规章制度具有本科室专业特点的医疗、护理操作规程及规范具有本科室专业特点的质量安全管理措施防止

43、发生医疗、护理差错事故的控制措施根据医院应急预案相关内容制定的应急管理措施、应急流程科室（包括护理）年度计划、总结护理工作记录医院转发、印发的各类文件上述所列举的各种原始记录2021/9/102021/9/105656手术科室内科系统要求内科系统要求 必须全部落实必须全部落实手术分级管理手术分级管理 手术分级审批手术分级审批预防用药合理预防用药合理 输血科学合理输血科学合理术前:术前诊断明确术前讨论充分术式选择合理完成签署手续术中:麻醉准备充分手术操作规范意外处理得当术式改变告知术后:复苏全程观察异常尽早发现治疗科学合理出院定期随访 内科管理内科管理医疗质量医疗质量外科管理外科管理围手术期管理

44、急诊管理急诊管理外科管理外科管理内科管理内科管理重症监护重症监护医疗质量医疗质量手术麻醉手术麻醉布局流程合理 符合感控要求人员配比达标 手术台数适宜隔离手术另设 麻醉复苏专设制度岗责健全 操作常规熟练学习法律法规 知晓处理程序成立质控小组 负责科内考核加强院感监测 强化无菌观念制定应急预案 定期组织演练术前麻醉讨论 麻醉知情同意麻醉意外处理 术后麻醉复苏认真进行交接 确保病人安全外科管理外科管理医疗质量医疗质量内科管理内科管理 非手术科室 病房标准配置 单元必备设施 学习法律法规 知晓处理程序 成立质控小组 负责科内考核 落实核心制度 保证医疗安全 住院诊疗计划 突出专科特色 兼顾支持系统 保

45、障会诊急救 诊断及时准确 用药合理规范 运行病历监管 提高诊疗质量 高难有创操作 履行知情同意 强化三基培训 规避医疗风险 紧急意外处理 定期培训演练布局合理、设施完善、设备完好药房检验、放射超声、邻近设置必备设备、保持完好、补充及时人员固定、专门培训、操作熟练绿色通道、标识醒目、快捷顺畅学习法规、知晓程序、规避风险科室质控、突出重点、杜绝差错核心制度、常抓不懈、保证安全突发事件、定期演练、必要储备特殊情况、紧急抢救、护士处置留观病人、合理分诊、缩短时间文书规范、及时完整、沟通充分手术麻醉手术麻醉外科管理外科管理内科管理内科管理重症监护重症监护医疗质量医疗质量急诊管理急诊管理手术麻醉手术麻醉外

46、科管理外科管理内科管理内科管理急诊管理急诊管理重症医学重症医学布局合理设备齐全 床位设置科学配比人员固定比例适宜 相对固定培训准入学习相关法律法规 知晓事故处理程序核心制度落实到位 保证安全防止差错 强化理论技能培训 紧急抢救护士处置规范患者全程管理 严密观察及时处理严格入出病房标准 实行危重程度评分谢绝家属探视陪护 强化病房感染管理 重症医学科（重症监护室）人力资源1.固定的重症医学科医师至少应占50%2.医师均由从事临床工作二年以上医师担任，并接受过心肺复苏训练3.重症医学科床位与医师之比为1：0.84.护士应从事临床护理工作两年以上5.固定的重症医学科护士至少应占60%6.重症医学科床位

47、与护士之比：1：37.护士重症监护培训率大于90%8.科主任由副主任医师及以上人员担任(经过重症诊治专业培训)9.护士长由主管护师以上人员担任，在重症监护领域工作3年以上。重症医学科（重症监护室）设施配置1.设置中央护士站。2.设备完好率100%，应有设备维修、保养记录。3.重症医学科床位数占总床位2-8%，床位使用率以75%为宜，每天至少保留1张空床以备应急使用。4.每床单元必备设施、设备：压缩空气接口2个、负压吸引接口2个、床头呼叫系统、氧气接口2个，电源插座2个，医疗用电和生活照明用电线路分开，有备用不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置。每个电源插座在主棉板有独立电路短路器。床旁监护系

48、统、呼吸机、简易呼吸器、输液泵、微量注射泵4台。5.重症医学科配置便携式呼吸机和便携式监护仪及一定数量的肠内营养输注泵。2021/9/102021/9/1063636.其它设备、设施：心电图机、血气分析仪、纤维支气管镜、除颤仪、升降温设备、空气消毒装置、通风装置、洗手池、非手触式出水和干手装置。三级医院须配置血液净化装置、血液动力学与氧代谢监测设备7.心肺复苏抢救车：备喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品及其他抢救用具。8.重症医学科三区划分明确。9.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；最少配备1单间病室，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。10.重症医学科位于方

49、便患者转运、检查、治疗区域，接近手术室、检验科（输血科）。2021/9/102021/9/106464护理单元护理单元护理质量护理质量护理管理护理管理健全护理管理体系，责任明确完善护理工作制度，职责明晰实行护理目标管理，规划评价建立质量管理组织，监督检查落实护理考核标准，纳入质控制定护理常规规程，组织培训基础护理专科护理，规范实施制定护理文书样本，指导检查学习相关法律法规，防止差错加强医院感染控制，重点措施制定应急管理措施，定期演练关键流程质量重点，建立追溯护理管理护理管理护理质量护理质量护理单元护理单元临床护理单元 病区整洁安全，物品陈设固定护理工作计划，目标管理内容强调基础护理，突出专科特

50、色建立技术规范，专业工作流程掌握专业理论，熟练操作项目根据专业特点，制定感控措施执行查对制度，差错及时报告规范用药指导，进行疾病观察做好健康教育，提供健康干预履行知情告知，注意隐私保护医患签订协议，严格探视陪护落实医患沟通，座谈征求意见输血管理输血管理检验专业检验专业影像专业影像专业功能科功能科病理科布局设施流程合理符合感染管理要求制定质量管理制度执行质量安全措施建立标本核对制度严格报告审核程序疑难病例集体讨论报告及时准确规范冰冻切片及时准确标本保存检索方便病理工作满足临床功能科功能科输血管理输血管理检验专业检验专业病理专业病理专业影像科影像科人员设备、符合功能要求满足临床、全天提供服务操作规