腹部损伤PPT课件知识讲解.ppt

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1、腹部损伤PPT课件第 一 节 概 论发病率：平时发病率：平时 04一一20 战时战时 达达50 死亡率死亡率：10左右左右 主要原因：主要原因：多数腹部损伤同时有严重的多数腹部损伤同时有严重的 内脏损伤（大出血或严重的内脏损伤（大出血或严重的 腹腔感染而威胁生命）腹腔感染而威胁生命）降低腹部创伤死亡的关键：降低腹部创伤死亡的关键：早期正确的诊断和及时合理的处理早期正确的诊断和及时合理的处理一、腹部损伤分类一、腹部损伤分类v开放性损伤：腹壁均有伤口，需手术，不易漏诊开放性损伤：腹壁均有伤口，需手术，不易漏诊 穿透伤穿透伤（穿破腹膜）（穿破腹膜）（锐器伤锐器伤）非穿透伤非穿透伤 贯通伤贯通伤 盲管

2、伤盲管伤v 闭合性损伤：腹壁无伤口，内脏损伤不易发现闭合性损伤：腹壁无伤口，内脏损伤不易发现 （钝性伤钝性伤）v 医源性损伤医源性损伤：发生在穿刺、内镜、刮宫等发生在穿刺、内镜、刮宫等二、二、病因病因战时战时：弹片伤、刀刺伤弹片伤、刀刺伤平时平时：交通事故、工伤意外和打架斗殴：交通事故、工伤意外和打架斗殴开放性损伤开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片所引起：刀刺、枪弹、弹片所引起闭合性损伤闭合性损伤：坠落、碰撞、挤压、拳打脚踢：坠落、碰撞、挤压、拳打脚踢 常见受损内脏常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、结肠依次是脾、肾、肝、胃、结肠 二、二、病因病因 腹部损伤取决于腹部损伤取决于：暴力的强度、速度、着力

3、部位和作用力方向暴力的强度、速度、着力部位和作用力方向内脏的解剖特点、功能状态以及病理状态内脏的解剖特点、功能状态以及病理状态 例如：例如：肝、脾及肾容易破裂；肝、脾及肾容易破裂；肠道的固定部分比活动部分更易受损；肠道的固定部分比活动部分更易受损；充盈的空腔脏器比排空者更易破裂充盈的空腔脏器比排空者更易破裂 三、临床表现三、临床表现v差异很大差异很大v 受伤器官性质的不同受伤器官性质的不同v 受伤轻重、致伤原因而不同受伤轻重、致伤原因而不同三、临床表现三、临床表现主要临床表现：主要临床表现：受伤史受伤史 腹痛：伤区持续性疼痛，进行性加重和腹痛范围腹痛：伤区持续性疼痛，进行性加重和腹痛范围 扩大

4、扩大内脏损伤内脏损伤 昏迷、多发伤病人易漏诊昏迷、多发伤病人易漏诊 恶心、呕吐（一般无，多为反射性），呕血或便血恶心、呕吐（一般无，多为反射性），呕血或便血 腹膜刺激征腹膜刺激征 腹胀、肠鸣音减弱或消失腹胀、肠鸣音减弱或消失 叩诊：肝浊音界缩小、移浊（叩诊：肝浊音界缩小、移浊（+）直肠指检直肠指检腹部损伤分类：腹部损伤分类：v 单纯腹壁损伤单纯腹壁损伤 v 实质性器官损伤实质性器官损伤 v 空腔脏器损伤空腔脏器损伤v 实质性器官损伤实质性器官损伤 和空腔脏器同时损伤和空腔脏器同时损伤v多发性损伤多发性损伤单纯腹壁损伤单纯腹壁损伤 症状和体征较轻症状和体征较轻表现：表现：受伤部位疼痛受伤部位疼痛

5、 局限性腹壁肿胀和压痛局限性腹壁肿胀和压痛 抬头压痛试验（抬头压痛试验（+）有时可见皮下瘀斑有时可见皮下瘀斑 特点：特点：#其程度和范围随时间的推移逐渐减轻和缩小其程度和范围随时间的推移逐渐减轻和缩小#通常不会出现恶心、呕吐或休克等表现通常不会出现恶心、呕吐或休克等表现#合并腹部内脏损伤时，如仅为伤情不重，可合并腹部内脏损伤时，如仅为伤情不重，可 无明显的临床表现无明显的临床表现 实质性器官损伤实质性器官损伤（1）l损伤器官损伤器官：肝、脾、胰、肾等或大血管损伤肝、脾、胰、肾等或大血管损伤l临床表现临床表现：特点特点主要是腹腔内主要是腹腔内(或腹膜后或腹膜后)出血引起低血压等出血引起低血压等

6、出血性休克出血性休克腹痛腹痛呈持续性，一般不很剧烈呈持续性，一般不很剧烈 腹膜刺激征腹膜刺激征不严重不严重 明显腹胀和移动性浊音明显腹胀和移动性浊音：肝、脾破裂出血量较多：肝、脾破裂出血量较多 右、左肩部放射痛右、左肩部放射痛：提示可能有肝、脾损伤：提示可能有肝、脾损伤 腹部包块腹部包块：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血 血尿血尿：泌尿系脏器损伤：泌尿系脏器损伤实质性器官损伤实质性器官损伤（2）如腹膜刺激征严重发生在：如腹膜刺激征严重发生在：v 有较严重的腹壁挫伤有较严重的腹壁挫伤v 肝破裂伴有较大肝内或肝外胆管断裂肝破裂伴有较大肝内或肝外胆管断裂v 胰腺损伤

7、伴有胰管断裂胰腺损伤伴有胰管断裂 体征最明显处常是损伤所在的部位体征最明显处常是损伤所在的部位空腔脏器损伤空腔脏器损伤 损伤脏器损伤脏器：胃肠道、胆道等破裂或穿孔：胃肠道、胆道等破裂或穿孔 临床表现临床表现：以腹膜炎的症状和体征为主要表现。：以腹膜炎的症状和体征为主要表现。胃、十二指肠或上段空肠损伤胃、十二指肠或上段空肠损伤：剧烈疼痛：明显剧烈疼痛：明显 漏出的消化液漏出的消化液 化学刺激化学刺激 典型的腹膜炎体征：明显典型的腹膜炎体征：明显下消化道破裂下消化道破裂：腹痛较轻、腹膜炎出现较晚，程度轻：腹痛较轻、腹膜炎出现较晚，程度轻细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎：下消化道脏器破裂为重、腹胀：下消化道

8、脏器破裂为重、腹胀 严重时可发生感染性休克严重时可发生感染性休克气腹征气腹征：膈下游离气体、肝浊音界缩小或消失：膈下游离气体、肝浊音界缩小或消失消化道出血消化道出血：胃、十二指肠损伤、直肠损伤：胃、十二指肠损伤、直肠损伤四、诊断与诊断步骤四、诊断与诊断步骤诊断腹部损伤的主要依据：诊断腹部损伤的主要依据：病史病史 体格检查体格检查 特殊检查特殊检查伤情严重、时间紧时：伤情严重、时间紧时：一边询问病史，一边进行体格检查一边询问病史，一边进行体格检查 同时采取一些必要的救治措施（同时采取一些必要的救治措施（维护呼吸道通畅、维护呼吸道通畅、暂时控制出血、输血补液及抗休克等暂时控制出血、输血补液及抗休克

9、等）诊断中最关键的问题：诊断中最关键的问题：首先确定是否有内脏损伤首先确定是否有内脏损伤 其次是什么性质的脏器受到损伤和是否为多发其次是什么性质的脏器受到损伤和是否为多发 性损伤性损伤诊断步骤（诊断步骤（1）有有无无内内脏脏损损伤伤为了明确有无内脏损伤，必须做到为了明确有无内脏损伤，必须做到：(1)详细询问受伤情况：详细询问受伤情况：时间、地点、致伤源及时间、地点、致伤源及 致伤情况、病情变化和就诊前的急救措施致伤情况、病情变化和就诊前的急救措施 (2)注意生命体征变化注意生命体征变化 (3)全面而有重点的体格检查全面而有重点的体格检查根据临床表现，多数可确定有无内脏受损根据临床表现，多数可确

10、定有无内脏受损易漏诊情况：易漏诊情况：合并伤伤情较严重而掩盖了腹部内脏损伤的表现合并伤伤情较严重而掩盖了腹部内脏损伤的表现内脏破损较小，而且受伤后马上即来就诊内脏破损较小，而且受伤后马上即来就诊单纯腹壁损伤伴有严重软组织挫伤者单纯腹壁损伤伴有严重软组织挫伤者 诊断步骤（诊断步骤（2）有有无无内内脏脏损损伤伤根据病史和体格检查结果，有下列情况之一者，根据病史和体格检查结果，有下列情况之一者，应考虑到腹内脏器损伤的存在：应考虑到腹内脏器损伤的存在：腹腹痛痛较较重重，呈呈持持续续性性，并并有有进进行行性性加加重重的的趋趋势势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者 早期出现

11、明显的失血性休克表现者早期出现明显的失血性休克表现者 有明显的腹膜刺激征者有明显的腹膜刺激征者 腹腔有积气，肝浊音界缩小或消失者腹腔有积气，肝浊音界缩小或消失者 腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者 移动性浊音（移动性浊音（+）有便血、呕血或尿血者有便血、呕血或尿血者直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血诊断步骤（诊断步骤（3）何何种种脏脏器器受受损损伤伤确定哪一类脏器受损确定哪一类脏器受损实质性脏器破裂的临床表现主要是内出血实质性脏器破裂的临床表现主要是内出血空腔脏器破裂时腹膜炎的表现较明显空腔脏器破裂时腹膜炎的表现较

12、明显两类器官同时破裂，则出血和腹膜炎两种临床表两类器官同时破裂，则出血和腹膜炎两种临床表 现可同时出现。现可同时出现。确定是哪个脏器破裂时应注意：确定是哪个脏器破裂时应注意：单纯实质性器官损伤，腹痛可不重，压痛和肌紧单纯实质性器官损伤，腹痛可不重，压痛和肌紧 张可不明显。张可不明显。出血量多时常有腹胀和移动性浊音。出血量多时常有腹胀和移动性浊音。空腔器官破裂所致腹膜炎，不一定在伤后很快出空腔器官破裂所致腹膜炎，不一定在伤后很快出 现，尤其是下消化道破裂或肠壁的破口很小现，尤其是下消化道破裂或肠壁的破口很小 可暂时闭合，腹膜炎体征通常出现得较迟可暂时闭合，腹膜炎体征通常出现得较迟诊断步骤（诊断步

13、骤（4）何何种种脏脏器器受受损损伤伤确定是哪一类脏器破裂：确定是哪一类脏器破裂：有恶心、呕吐、便血和气腹者多为胃肠道损伤；有恶心、呕吐、便血和气腹者多为胃肠道损伤；再根据受伤的部位、腹膜炎的严重程度和腹膜再根据受伤的部位、腹膜炎的严重程度和腹膜 刺激征最明显的部位等，可帮助确定损伤部位刺激征最明显的部位等，可帮助确定损伤部位 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系脏器损伤提示系泌尿系脏器损伤 有膈肌刺激表现有膈肌刺激表现(同侧肩部牵涉痛同侧肩部牵涉痛)者，提示上者，提示上 腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破

14、裂为多见有左或右季肋部肋骨骨折者，应注意有无肝、有左或右季肋部肋骨骨折者，应注意有无肝、脾破裂脾破裂诊断步骤（诊断步骤（5）是是否否为为多多发发伤伤多发损伤的形式可能是多种多样的，一般多发损伤的形式可能是多种多样的，一般 可归纳为如下三种：可归纳为如下三种：除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤 腹内某一脏器有多处破裂，如左半肝和右半腹内某一脏器有多处破裂，如左半肝和右半 肝同时有多处破裂，这种情况通常称为肝同时有多处破裂，这种情况通常称为多发多发 性损伤性损伤 腹内有一个以上脏器受到损伤又称为腹内有一个以上脏器受到损伤又称为合并伤合并伤，如肝损伤合并胃或十二

15、指肠损伤如肝损伤合并胃或十二指肠损伤 *应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果 *全局观点是避免这种错误的关键全局观点是避免这种错误的关键 诊断步骤（诊断步骤（6）是是否否为为多多发发伤伤需要强调：需要强调：在开放性腹部损伤诊断中，要特别在开放性腹部损伤诊断中，要特别 考虑损伤是否为考虑损伤是否为穿透性的或贯通伤穿透性的或贯通伤 因为穿透伤或贯通伤者，绝大多数有内脏损伤因为穿透伤或贯通伤者，绝大多数有内脏损伤应注意如下几点：应注意如下几点：伤口伤口(人口或出口人口或出口)可能不在腹部，而在他处可能不在腹部，而在他处伤口大小与伤情严重程度不一定成正比；伤口大小与

16、伤情严重程度不一定成正比；伤口与伤道不一定呈直伤口与伤道不一定呈直 线关系线关系有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除 存在内脏损伤的可能存在内脏损伤的可能 诊断步骤（诊断步骤（7）辅辅助助检检查查注意诊断遇有困难时注意诊断遇有困难时l 如伤情允许，要进行一些必要的辅助检查。如伤情允许，要进行一些必要的辅助检查。l 应该强调：如果诊断已经确定，尤其是伴有休应该强调：如果诊断已经确定，尤其是伴有休 克者，应抓紧时间处理，以免加重病情克者，应抓紧时间处理，以免加重病情（一）实验室检查：（一）实验室检查：血常规：血常规：l 实质性脏器破裂出血实质性脏器破裂出血 RB

17、C、Hb下降下降 WBC可略有增高可略有增高l 空腔脏器破裂时，空腔脏器破裂时，WBC明显上升明显上升 血、尿淀粉酶：胰腺、胃或十二指肠损伤升高血、尿淀粉酶：胰腺、胃或十二指肠损伤升高 尿常规：血尿提示有泌尿器官的损伤。尿常规：血尿提示有泌尿器官的损伤。诊断步骤（诊断步骤（8）（二）（二）B型超声波型超声波优优 点：点：l经济方便、可床边检查、动态观察、无创、经济方便、可床边检查、动态观察、无创、诊断准确率高诊断准确率高 l对肝、脾、肾等实质性脏器损伤的确诊率达对肝、脾、肾等实质性脏器损伤的确诊率达 90。可发现直径。可发现直径12cm的实质内血肿、包膜的实质内血肿、包膜和实质破裂和实质破裂l

18、腹腔积液的发现率很高，并可估计出腹腔积液腹腔积液的发现率很高，并可估计出腹腔积液 量即每量即每lcm液平段，腹腔积液约有液平段，腹腔积液约有500mll可发现腹腔内积气，有助于空腔脏器破裂诊断可发现腹腔内积气，有助于空腔脏器破裂诊断辅辅助助检检查查（三）（三）X线检查：线检查：胸片、平卧位、立位及左侧卧位腹部平片胸片、平卧位、立位及左侧卧位腹部平片膈下新月形阴影膈下新月形阴影（立位）（立位），或仰卧位时的“双肠壁征”提示有腹内游离气体，大多数胃、十二指肠破裂和少数结肠、小肠破裂典型的花斑状阴影典型的花斑状阴影，提示腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔腰大肌影消失腰大肌影消失提示腹膜后血肿。脾破裂脾破裂

19、右季肋部肋骨骨折右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提示有肝破裂的可能。左侧膈疝时多能见到胃泡或肠管突人胸腔可发现金属异物的部位，诊断步骤（诊断步骤（9）辅辅助助检检查查（四）（四）选择性血管造影：选择性血管造影：对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大 属侵入性检查，属侵入性检查，绝大多数伤者不适合应用绝大多数伤者不适合应用(五五)CT检查：检查：l CT对软组织和实质性器官的分辨力较高，增对软组织和实质性器官的分辨力较高，增 强或口服胃肠道造影剂可使影像更为清晰强或口服胃肠道造影剂可使影像更为清晰l CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、

20、能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常大小及形态结构是否正常 l 对于胰腺损伤及腹膜后间隙，对于胰腺损伤及腹膜后间隙，CT优于优于B超超l 对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低l CT属无创伤性检查，也可作动态观察属无创伤性检查，也可作动态观察 诊断步骤（诊断步骤（10）辅辅助助检检查查（六）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：（六）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：诊断准确率较高，阳性率可达诊断准确率较高，阳性率可达90左右左右1.腹腔穿刺术腹腔穿刺术 操作方法操作方法观察腹穿液的性状可判断何脏器受损观察腹穿液的性状可判断何脏器受损肉眼观察不能确定时，

21、应对样本进行实验室检验肉眼观察不能确定时，应对样本进行实验室检验l穿刺液中淀粉酶增高穿刺液中淀粉酶增高 胰腺或胃十二指肠损伤胰腺或胃十二指肠损伤l 抽的不凝血抽的不凝血 实质性器官破裂出血实质性器官破裂出血l 如抽出的血液迅速凝固，多系误刺所致如抽出的血液迅速凝固，多系误刺所致l 穿刺阴性时，不能排除内脏损伤的可能，可重复穿刺阴性时，不能排除内脏损伤的可能，可重复诊断步骤（诊断步骤（11）辅辅助助检检查查诊断步骤（诊断步骤（12）辅辅助助检检查查2.诊断性腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术方法方法灌洗后取瓶中液体进行肉眼或显微镜下灌洗后取瓶中液体进行肉眼或显微镜下 检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含

22、量检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量符合如下标准任一项者，为阳性检查结果符合如下标准任一项者，为阳性检查结果:肉眼所见灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物肉眼所见灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物 或证明是尿液或证明是尿液 显微镜下显微镜下RBC100X109L或或WBC0.5X109L 淀粉酶超过淀粉酶超过100Somagyi单位单位 涂片发现细菌者涂片发现细菌者 *此法对腹内出血量较少者比一般诊断性穿刺术此法对腹内出血量较少者比一般诊断性穿刺术 更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率诊断步骤（诊断步骤（13）辅辅助助检检查查诊断步骤（诊断步骤（14）辅辅助助

23、检检查查(七）腹腔镜：七）腹腔镜：1.适应症适应症:经以上检查仍不能确定，但仍疑有内脏经以上检查仍不能确定，但仍疑有内脏 损伤时，在伤员的血液动力学状况稳定、能损伤时，在伤员的血液动力学状况稳定、能 耐受全麻及气腹、且无腹内广泛粘连可能时耐受全麻及气腹、且无腹内广泛粘连可能时 2.腹腔积血腹腔积血50ml左右时，即可经腹腔镜发现左右时，即可经腹腔镜发现 *如发现腹腔内积血较多，应即中转剖腹手术。如发现腹腔内积血较多，应即中转剖腹手术。*如发现腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便等，提示如发现腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便等，提示 为空腔脏器破裂，有时能看到器官的破口为空腔脏器破裂，有时能看到器官的破口 3.

24、在排除多发伤之前，不要贸然经腹腔镜修补在排除多发伤之前，不要贸然经腹腔镜修补（八）放射性核素扫描（八）放射性核素扫描诊断步骤（诊断步骤（15）辅辅助助检检查查五、五、治治 疗疗（1）（一）急救措施：（一）急救措施：输血补液，防治休克；严重者，边抗休克，输血补液，防治休克；严重者，边抗休克，边手术边手术 应用广谱抗生素，预防或治疗可能腹内感染应用广谱抗生素，预防或治疗可能腹内感染 禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时 应行胃肠减压应行胃肠减压 开放性创伤或大肠伤，注射开放性创伤或大肠伤，注射TAT 诊断不明确者，边急救，边进一步检查诊断不明确者，边急救，边进一

25、步检查 营养支持营养支持观察内容包括：观察内容包括：每每1530分钟测定一次分钟测定一次P、R、BP，心电、，心电、SPO2监护监护 腹腹部部体体征征检检查查，每每半半小小时时进进行行一一次次，注注意意有有无无腹腹膜膜炎炎的体征及其程度和范围的改变的体征及其程度和范围的改变 每每3060分钟检查一次血常规，分钟检查一次血常规，B超扫查超扫查,注意变化注意变化 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行或进行CT、血管造影等检查、血管造影等检查观察期间需要特别注意的是观察期间需要特别注意的是：不要随便搬动伤者，以免加重伤情；不要随便搬动伤者，以免加

26、重伤情；不注射止痛剂不注射止痛剂(诊断明确者例外诊断明确者例外)，以免掩盖伤情。，以免掩盖伤情。治治 疗疗（2）非手术治疗非手术治疗 适应证：适应证：通过各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者通过各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者 在进行非手术治疗的同时，应进行严密的病情观在进行非手术治疗的同时，应进行严密的病情观 察。反复检查伤情的变化，综合分析，以便尽早作察。反复检查伤情的变化，综合分析，以便尽早作 出结论性诊断，及时作相应治疗出结论性诊断，及时作相应治疗诊诊断断已已明明确确，为为轻轻度度的的单单纯纯实实质质性性脏脏器器损损伤伤，生命体征稳定或仅轻度变化；或为单纯腹壁生命体征稳定或仅轻度变

27、化；或为单纯腹壁 损伤者损伤者 治治 疗疗（3）手术治疗手术治疗适应症适应症已确定腹腔内脏器破裂者已确定腹腔内脏器破裂者对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤在观察期间出现以下情况时，应及时进行剖腹手术：在观察期间出现以下情况时，应及时进行剖腹手术：腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者 肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者全身情况有恶化趋势，出现烦躁、全身情况有恶化趋势，出现烦躁、P、T及及WBC膈下有游离气体表现者；膈下有游离气体表现者；RBC进行性下降者

28、进行性下降者血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克 过程中，情况不见好转反而继续恶化过程中，情况不见好转反而继续恶化腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者；腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者；胃肠出血不易控制者胃肠出血不易控制者 治治 疗疗（4）术前准备：术前准备：l建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管l监测中心静脉压，对输液量和速度有重要的指导价值监测中心静脉压，对输液量和速度有重要的指导价值l合理补充有效血容量，如有休克，应快速输入平衡液，合理补充有效血容量，如

29、有休克，应快速输入平衡液，会使大多数病人情况好转后手术而增加手术安全会使大多数病人情况好转后手术而增加手术安全麻醉选择：麻醉选择：一般不选择椎管内麻醉一般不选择椎管内麻醉 （腹部创伤病人往往处于休克状态）（腹部创伤病人往往处于休克状态）应选择应选择气管内麻醉气管内麻醉，有利于供氧，有利于供氧 （特别是伴胸部穿透伤者）（特别是伴胸部穿透伤者）治治 疗疗（5）手术治疗原则：手术治疗原则：A.切口选择：切口选择：根据受伤脏器的位置就近选用切口进腹根据受伤脏器的位置就近选用切口进腹 如不能确定受伤的器官时，应选用右腹直肌切口如不能确定受伤的器官时，应选用右腹直肌切口 腹部有开放伤时，不可通过扩大伤口去

30、探查腹腔腹部有开放伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔B.初步手术探查：初步手术探查：切开腹膜时，有气体溢出提示有胃肠道破裂切开腹膜时，有气体溢出提示有胃肠道破裂 根据腹内积液的性质，初步估计是哪一类脏器损伤根据腹内积液的性质，初步估计是哪一类脏器损伤 有出血者，尽快根据血块集中处寻找受损脏器，有出血者，尽快根据血块集中处寻找受损脏器，并迅速控制活动性出血并迅速控制活动性出血 如有空腔脏器穿破，应暂时夹住破口如有空腔脏器穿破，应暂时夹住破口 治治 疗疗（6）手术治疗原则：手术治疗原则：C.全面探查全面探查:在以上初步处理后或未找到明确损伤时，在以上初步处理后或未找到明确损伤时，应吸去腹内积液，开始

31、有步骤的全面探查应吸去腹内积液，开始有步骤的全面探查 探查次序探查次序:先探肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌先探肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌 从胃开始，逐段查从胃开始，逐段查12指肠球部、小肠、大肠及系膜指肠球部、小肠、大肠及系膜 探查盆腔器官探查盆腔器官 切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺 如必要，应切开后腹膜探查十二指肠如必要，应切开后腹膜探查十二指肠2、3、4段段 *在探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂，应在探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂，应 随时进行止血或夹住破口随时进行止血或夹住破口 治治 疗疗（7）D、手术处理：、手术处

32、理：（处理原则）（处理原则）根据探查伤情作一全面估计，按轻重缓急逐一处理根据探查伤情作一全面估计，按轻重缓急逐一处理 先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤 对对穿穿破破性性损损伤伤，应应先先处处理理污污染染重重(如如下下消消化化道道)的的损损伤，伤，腹腔内损伤处理完后，彻底清除腹内残留的异物、腹腔内损伤处理完后，彻底清除腹内残留的异物、组织碎块、胃肠内容物等组织碎块、胃肠内容物等 大量生理盐水冲洗腹腔至净（碘伏、灭滴灵）大量生理盐水冲洗腹腔至净（碘伏、灭滴灵）根据需要放置引流管或双腔引流管根据需要放置引流管或双腔引流管 腹壁切口污染较重者，皮下应留置引流物腹壁切

33、口污染较重者，皮下应留置引流物 腹壁缺损应修补腹壁缺损应修补 治治 疗疗（8）第二节第二节 常见内脏损伤的特征和处理原则常见内脏损伤的特征和处理原则 一、一、脾脾 破破 裂裂（splenic rupture）1.概况：概况：最容易受损伤的器官发病率：开放性损伤中约6，闭合性损伤约25有慢性病理改变(如血吸虫病等)的脾更易破裂2.脾破裂病理分型：脾破裂病理分型：中央型破裂中央型破裂(破损在脾实质深部)被膜下破裂被膜下破裂(破损在脾实质周边部分)真性破裂真性破裂(破损累及被膜)一、脾破裂一、脾破裂（2 2）3、临床表现、临床表现（1）脾包膜下和实质内血肿）脾包膜下和实质内血肿 临床上并无明显内出血

34、征象而不易被发现临床上并无明显内出血征象而不易被发现 可形成血肿而最终被吸收可形成血肿而最终被吸收 有些血肿有些血肿(特别是包膜下血肿特别是包膜下血肿)在微弱外力在微弱外力 下，可以突然发生包膜破裂，常发生在下，可以突然发生包膜破裂，常发生在 外伤后外伤后12周周 少数可并发感染而形成脾脓肿少数可并发感染而形成脾脓肿脾破裂临床表现（脾破裂临床表现（3）2）脾包膜及脾实质破裂（）脾包膜及脾实质破裂（85%）*破裂部位较多见于脾上极及膈面破裂部位较多见于脾上极及膈面 *有时尤其是邻近脾门者，如撕裂脾蒂，有时尤其是邻近脾门者，如撕裂脾蒂，出血量大，可迅速发生休克，甚至未出血量大，可迅速发生休克，甚至

35、未 及抢救已致死亡及抢救已致死亡 4、治疗原则：、治疗原则：脾破裂一经诊断，原则上应紧急手术处理脾破裂一经诊断，原则上应紧急手术处理手术方式：手术方式：通常采用脾切除术（如脾裂口大而出血汹涌，通常采用脾切除术（如脾裂口大而出血汹涌，可先捏住脾蒂以控制出血）可先捏住脾蒂以控制出血）破裂口修补术或脾部分切除术，适合于表浅或局破裂口修补术或脾部分切除术，适合于表浅或局 限的脾破裂限的脾破裂 对于某些破损严重而难以修补或保留的粉碎性脾对于某些破损严重而难以修补或保留的粉碎性脾 破裂，有人主张脾片移植（占原脾的破裂，有人主张脾片移植（占原脾的13）采用经腹腔镜电灼止血或缝合裂口采用经腹腔镜电灼止血或缝合

36、裂口对于轻度的单纯脾破裂，可以进行非手术治疗对于轻度的单纯脾破裂，可以进行非手术治疗一、脾破裂一、脾破裂（4 4）二、二、肝肝 破破 裂裂（1）v肝破裂肝破裂(rupture of liver)占占15左右左右v一般来说，右肝破裂较左肝为多一般来说，右肝破裂较左肝为多v腹痛和腹膜刺激征较脾破裂病者更为明显腹痛和腹膜刺激征较脾破裂病者更为明显v胆道出血（胆道出血（血液有时可能通过胆管进入血液有时可能通过胆管进入12指肠指肠）肝外伤的病理分类：肝外伤的病理分类：肝真性破裂：肝真性破裂：肝包膜和实质均裂伤肝包膜和实质均裂伤 包膜下血肿包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整：实质裂伤但包膜完整 中央型裂伤中央

37、型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤肝被膜下破裂肝被膜下破裂 真性破裂真性破裂 中央型肝破裂中央型肝破裂 继发性肝脓肿继发性肝脓肿二、二、肝肝 破破 裂裂（2）治疗：治疗：肝破裂原则上需手术处理肝破裂原则上需手术处理 手术处理手术处理1暂时控制出血，尽快查明伤情暂时控制出血，尽快查明伤情：手术切口应足够大，以便充分显露肝手术切口应足够大，以便充分显露肝 出血汹涌，影响探查时应控制肝门阻断入肝血流出血汹涌，影响探查时应控制肝门阻断入肝血流 直视下探查左右半肝的脏膈面，避免过分用力牵拉肝直视下探查左右半肝的脏膈面，避免过分用力牵拉肝 如果在入肝血流完全阻断情况

38、下，仍有大量出血，如果在入肝血流完全阻断情况下，仍有大量出血，说明有肝静脉或腔静脉损伤，并迅速显露第二说明有肝静脉或腔静脉损伤，并迅速显露第二 或第三肝门，予以查清或第三肝门，予以查清 根据肝受伤情况，决定选择何种手术方式根据肝受伤情况，决定选择何种手术方式 阻断入肝血流阻断入肝血流30分钟；肝硬变时分钟；肝硬变时90mmHg，P100次分次分神志清楚神志清楚,无腹膜炎体征无腹膜炎体征B超或超或CT检查确定肝损伤为轻度检查确定肝损伤为轻度(1度度)未发现其他内脏合并伤未发现其他内脏合并伤 在保守治疗过程中，还必须明确如下两点在保守治疗过程中，还必须明确如下两点：经输液或输血经输液或输血3005

39、00ml后，后，BP和和P很快恢复正常，很快恢复正常，并保持稳定并保持稳定反复反复B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积 血量未增加或逐渐血量未增加或逐渐 减少减少三、胰三、胰 腺腺 损损 伤伤（injury of pancreas)l胰腺损伤约占腹腔脏器损伤的胰腺损伤约占腹腔脏器损伤的12，有增多趋势有增多趋势l损伤的原因往往方向盘等撞击上腹部所致损伤的原因往往方向盘等撞击上腹部所致l常并发胰瘘，胰腺损伤的死亡率高达常并发胰瘘，胰腺损伤的死亡率高达10 20 胰胰 腺腺 损损 伤伤临床表现与诊断：临床表现与诊断：胰腺损伤较重者，上腹剧痛，明显压痛和肌紧张，

40、胰腺损伤较重者，上腹剧痛，明显压痛和肌紧张，外渗的胰液引起弥漫性腹膜炎外渗的胰液引起弥漫性腹膜炎单纯胰腺钝性伤，临床表现不明显，甚至直到形成单纯胰腺钝性伤，临床表现不明显，甚至直到形成 假性囊肿时才被发现。假性囊肿时才被发现。腹腔液中和血淀粉酶可升高，但不是特异性指标腹腔液中和血淀粉酶可升高，但不是特异性指标CT扫描、扫描、B型超声对胰腺损伤的诊断帮助较大型超声对胰腺损伤的诊断帮助较大三、胰三、胰 腺腺 损损 伤伤（2）治疗原则治疗原则 对胰腺进行全面探查，探明胰腺损伤的部位对胰腺进行全面探查，探明胰腺损伤的部位 及程度外，重要的是确定有无主胰管破损或断裂及程度外，重要的是确定有无主胰管破损或

41、断裂手术治疗的原则手术治疗的原则 彻底清创彻底清创 完全止血完全止血 制止胰液外漏制止胰液外漏 处理合并伤处理合并伤 手术治疗方法手术治疗方法1胰体部分破裂而主胰管未断者，可缝合修补胰体部分破裂而主胰管未断者，可缝合修补2体尾部断裂者，尾侧腺体予切除体尾部断裂者，尾侧腺体予切除3胰头断裂时，结扎头侧主胰管和缝合断端外，胰头断裂时，结扎头侧主胰管和缝合断端外，尾侧断端可与空肠进行尾侧断端可与空肠进行Y式吻合。严重或合并式吻合。严重或合并 12指肠损伤时，应行指肠损伤时，应行12指肠憩室化手术或指肠憩室化手术或 胰胰12指肠切除术指肠切除术4胰腺损伤手术后，腹内均应置放橡皮管引流胰腺损伤手术后，腹

42、内均应置放橡皮管引流 5.如发生胰瘘，加强引流、禁食、生长抑素和如发生胰瘘，加强引流、禁食、生长抑素和TPN四、十二指肠损伤四、十二指肠损伤（injuryduodenum)仅占腹部外伤的仅占腹部外伤的37一一5临床表现临床表现多发生于第二或第三部多发生于第二或第三部 12指肠破裂后，可有胰液和胆汁入腹腔而引起腹膜炎指肠破裂后，可有胰液和胆汁入腹腔而引起腹膜炎 如损伤发生在腹膜后部分，早期常无体征，以后可引如损伤发生在腹膜后部分，早期常无体征，以后可引 起严重的腹膜后感染，出现右上腹和腰背部疼痛起严重的腹膜后感染，出现右上腹和腰背部疼痛(可向可向 右肩和右睾丸放射右肩和右睾丸放射)，但并无腹膜刺

43、激征，但并无腹膜刺激征 早期早期X线平片见右肾和腰大肌轮廓模糊，有时可见腹线平片见右肾和腰大肌轮廓模糊，有时可见腹 膜后有气泡；口服水溶性造影剂可见其外溢。膜后有气泡；口服水溶性造影剂可见其外溢。直肠指检有时可在骶前扪及捻发音直肠指检有时可在骶前扪及捻发音 CT扫描有助诊断扫描有助诊断 外科治疗外科治疗 治疗成败的关键治疗成败的关键在于是否能早期手术治疗在于是否能早期手术治疗 早期诊断较困难，如有怀疑，应及时剖腹探查早期诊断较困难，如有怀疑，应及时剖腹探查 剖腹探查必须有良好的麻醉，探查要仔细、全面剖腹探查必须有良好的麻醉，探查要仔细、全面 典型表现：典型表现：腹膜后血肿、胆汁染色和捻发音腹膜

44、后血肿、胆汁染色和捻发音 12指肠损伤常合并胰腺损伤，指肠损伤常合并胰腺损伤，应检查胰头前、后应检查胰头前、后 面及面及12指肠第二段、门静脉和腔静脉；同时切断屈指肠第二段、门静脉和腔静脉；同时切断屈 氏韧带，以探查氏韧带，以探查12指肠第三、四段指肠第三、四段 如术中仅发现腹膜后十二指肠周围有血肿，不能如术中仅发现腹膜后十二指肠周围有血肿，不能 只满足于消除血肿只满足于消除血肿四、十二指肠损伤四、十二指肠损伤（2）十二指肠壁间血肿：十二指肠壁间血肿：如能排除十二指肠穿孔，可保守治疗如能排除十二指肠穿孔，可保守治疗 如梗阻症状持续存在，仍须空肠造瘘如梗阻症状持续存在，仍须空肠造瘘 或胃空肠吻合

45、或胃空肠吻合四、十二指肠损伤四、十二指肠损伤（3）十二指肠破裂：十二指肠破裂：12 指肠破裂的手术方法，取决于伤口大小和部位指肠破裂的手术方法，取决于伤口大小和部位 小的破口可行缝合术；伴胆总管损伤者作内引流小的破口可行缝合术；伴胆总管损伤者作内引流 如系如系12指肠第二段损伤，需加作胆总管指肠第二段损伤，需加作胆总管T管引流管引流 12 指肠裂口较大不能修补者，根据破裂的部位指肠裂口较大不能修补者，根据破裂的部位 和肠管是否横断等，选用不同的修补术式和肠管是否横断等，选用不同的修补术式 12指肠破裂的任何手术，都应附加减压手术，指肠破裂的任何手术，都应附加减压手术，12 指肠损伤合并胰腺损伤

46、时，可采用指肠损伤合并胰腺损伤时，可采用12指肠憩室指肠憩室 化或胰化或胰12指肠切除术。指肠切除术。四、十二指肠损伤四、十二指肠损伤（4）受伤的机会比较多受伤的机会比较多 可在早期即产生明显的腹膜炎，诊断一般可在早期即产生明显的腹膜炎，诊断一般 不困难不困难 小肠破裂后，只有少数病人有气腹小肠破裂后，只有少数病人有气腹 裂口不大者，或穿破后被食物残渣堵塞可裂口不大者，或穿破后被食物残渣堵塞可 无腹膜炎无腹膜炎五、小五、小 肠肠 破破 裂裂(rupture of small intestine)小小 肠肠 破破 裂裂治疗原则：治疗原则：诊断确定，应立即进行手术治疗（以修补为主）诊断确定，应立即

47、进行手术治疗（以修补为主）以下情况则应采用部分小肠切除吻合术以下情况则应采用部分小肠切除吻合术：裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者 小段肠管有多处破裂者小段肠管有多处破裂者 肠管大部分或完全断裂者肠管大部分或完全断裂者 肠系膜损伤影响肠管血液循环者肠系膜损伤影响肠管血液循环者 六、结六、结 肠肠 破破 裂裂 (rupture of colon)结肠损伤发病率较小肠为低结肠损伤发病率较小肠为低 腹膜炎出现得较晚，但较严重腹膜炎出现得较晚，但较严重 腹膜后结肠破裂，常常导致严重的腹膜后感染腹膜后结肠破裂，常常导致严重的腹膜后感染治疗原则治疗原则 由于结肠壁

48、薄、血液供应差、含菌量大，故结由于结肠壁薄、血液供应差、含菌量大，故结 肠破裂的治疗不同于小肠破裂肠破裂的治疗不同于小肠破裂一期修补或切除吻合：裂口小、污染轻、全身情况良一期修补或切除吻合：裂口小、污染轻、全身情况良 好好(限于右半结肠限于右半结肠)，必要时近端结肠造瘘，必要时近端结肠造瘘大部分病人均需先采用肠造口术或肠外置术，待大部分病人均需先采用肠造口术或肠外置术，待34 周后病人情况好转时，再行关闭瘘口周后病人情况好转时，再行关闭瘘口 七、直七、直 肠肠 损损 伤伤(rectal rupture)v不同部位直肠损伤后的临床表现和处理均不同不同部位直肠损伤后的临床表现和处理均不同v如损伤在

49、腹膜反折之上如损伤在腹膜反折之上，其临床表现与结肠破，其临床表现与结肠破 裂基本相同，应剖腹进行修补，同时行乙状裂基本相同，应剖腹进行修补，同时行乙状 结肠双筒造口术，结肠双筒造口术，23个月后闭合造口。个月后闭合造口。v下段直肠破裂将引起严重的直肠周围感染，而下段直肠破裂将引起严重的直肠周围感染，而 不表现为腹膜炎，故应充分引流直肠周围间不表现为腹膜炎，故应充分引流直肠周围间 隙以防感染扩散，同时行乙状结肠造口术隙以防感染扩散，同时行乙状结肠造口术八、腹膜后血肿八、腹膜后血肿(retroperitoneal hematoma)多系外伤所致腹膜后脏器多系外伤所致腹膜后脏器(胰、肾、胰、肾、12

50、 指指 肠肠)损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后 血管损伤引起的血管损伤引起的血液在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿血液在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿巨大血肿的失血量多达巨大血肿的失血量多达 3 4 L，可引起失，可引起失 血性休克血性休克腹膜后血肿腹膜后血肿临床表现临床表现 常因有合并损伤而被掩盖常因有合并损伤而被掩盖 突出的表现是内出血征、腰背痛和肠麻痹突出的表现是内出血征、腰背痛和肠麻痹 可有腰胁部瘀斑可有腰胁部瘀斑(Grey-Turner征征)，血尿，血尿 可有里急后重感，肛检触及骶前区有波动可有里急后重感，肛检触及骶前区有波动 感的隆起感的隆起 B超或超