三甲复审检查点培训课件.ppt

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1、三甲复审检查点科主任科主任科副主任科副主任医疗医疗科副主任科副主任科副主任科副主任教学教学科研科研科务管理科务管理护士长护士长护理工作护理工作 诊疗小组科主任第三小组第二小组第一小组床床位位数数n n科主任：主任医师n n一组组长:主任医师 成员：n n二组组长:主任医师 成员：n n三组组长:主任医师 成员：n n科主任职责：n n主任医师职责n n主治医师职责n n住院医师职责n n住院总医师职责治疗小组人员调整制度治疗小组人员调整制度 临床科室独立完成必备的技术指标 （科室要有统计表）卫生厅卫生厅360项技术指标项技术指标卫生部住院患者医疗质量与安全监测指标卫生部住院患者医疗质量与安全监

2、测指标 二、人员管理n n科室对卫生技术人员考核与评价（自评）n n科室内人员质量管理制度培训n n科室内“患者安全目标”制度培训及实施措施n n科室内防范医疗风险的教育与培训检查科室记录，包括培训内容，检查科室记录，包括培训内容，人员签到，图片，幻灯材料人员签到，图片，幻灯材料等n n核心制度及法律法规的科内学习记录，核心制度落实及自查记录。n n科室内的紧急替代程序和方案。n n国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。并科内有详细记录，上报医务科备案。科室材料与主管职能部门材料要吻合科室材料与主管职能部门材料要吻合授权管理授权管理 n n有实施手术、麻醉、介

3、入、腔镜等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。n n有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录(科内制定)n n手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术操作的卫生技术人员的资质。（科室内有资质人员汇总表）n n申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。管理原则，经过主管部门审核批准。（科室准备（科室准备（科室准备（科室准备申请资格许可授权，经主管部门审核批准材料，申请资格许可授权，经主管部门审核批准材料，申请资格许可授权，经主管部门审核批准材料，申请资格许可授权，经主管部门审核批准材料，有原始材料）有原始材

4、料）有原始材料）有原始材料）n n有诊疗技术资格许可授权考评组织，有资格许可有诊疗技术资格许可授权考评组织，有资格许可有诊疗技术资格许可授权考评组织，有资格许可有诊疗技术资格许可授权考评组织，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。（医院制定以授权诊疗项目的考评与复评标准。（医院制定以授权诊疗项目的考评与复评标准。（医院制定以授权诊疗项目的考评与复评标准。（医院制定以上标准，科室备有，科室知晓并执行）上标准，科室备有，科室知晓并执行）上标准，科室备有，科室知晓并执行）上标准，科室备有，科室知晓并执行）n n有复评和取消、降低操作权利的相关规定。（医有复评和取消、降低操作权利的相关规定。（医有复

5、评和取消、降低操作权利的相关规定。（医有复评和取消、降低操作权利的相关规定。（医院制定以上规定，科室备有，科室知晓并执行）院制定以上规定，科室备有，科室知晓并执行）院制定以上规定，科室备有，科室知晓并执行）院制定以上规定，科室备有，科室知晓并执行）科室要有相关记录 临床路径管理临床路径管理n n有科室临床路径实施小组并履行相应的职责(实施小组名单，职责）n n有临床路径实施科室和实施病种，有临床路径文本 n n有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序 n n临床路径工作流程。临床路径管理手册临床路径管理手册临床路径管理手册临床路径管理手册n n临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录

6、实施中存在的问题与缺陷。（开展临床路径科室及时收集、记录实施开展临床路径科室及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，并有记录中存在的问题与缺陷，并有记录）n n对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。（临床科室执行）（临床科室执行）临床科室记录自评临床科室记录自评临床科室记录自评临床科室记录自评n n每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施 临床科室记录自评临床科室记录自评临床科室记录自评临床科室记录自评临床科室对职能部门监管反馈记录的整改记录单病种质量管理单病种质量管理n n专人负责上报单病种质量信息

7、。（指定专（指定专人上报，名单报质量管理科备案）人上报，名单报质量管理科备案）n n由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。（临床科室执行）（临床科室执行）n n上报信息正确、可靠、及时。（临床科室（临床科室执行）执行）临床科室对职能部门监管反馈记录的整改记录二、住院诊疗管理与持续改进二、住院诊疗管理与持续改进 病情评估病情评估 n n 有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序。（医院制定，科室准备）n n实施评估的医务人员具备法定资质。n n首次病程记录和上级医师第一次查房应对患者进行评估。（病历中体现）n n患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。持续改进评估质量，为患者提

8、供同质化服务。(科室自查记录及整改措施）诊疗规范诊疗规范 n n有制定与更新医院临床诊疗工作的指南有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的制规范的制度；及时更新临床诊疗工作指南度；及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适规范，保证其适用性和有效性。用性和有效性。(科室制定科室制定)n n对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，规范，规范，规范，培训相关人员。培训相关人员。培训相关人员。培训相关人员。（科室培训记录科室培训记录）n n 规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）规范

9、临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。（入类医疗器械的行为。（病历中体现病历中体现）n n重点病种参照本标准第七章所列的重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾住院重点疾病病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种控制有效、诊疗行为规范。控制有效、诊疗行为规范。检验检查检验检查 n n1.严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。n n2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。n n3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病

10、程记录中。（病历中体现病历中体现）诊疗计划诊疗计划n n每一位住院患者均有适宜的诊疗计划每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/方案，且具方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划等。体、可行，包括检查、治疗、护理计划等。n n诊疗计划方案对检查结果应加以分析判断。适诊疗计划方案对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。按程序调整时向患者说明诊疗计划及出院指导。按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因和背景。诊疗计划或方案，并分析调整原因和背景。n n上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，字，（病历中体现病历中体现病历中体现病历中

11、体现）。n n有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实（有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实（科科室有措施并有文字材料，执行落实室有措施并有文字材料，执行落实）。）。科室质控小组的监督管理记录在科室质控小组的监督管理记录在科室质控小组的监督管理记录在科室质控小组的监督管理记录在医疗质量管理与持续改进记录本医疗质量管理与持续改进记录本医疗质量管理与持续改进记录本医疗质量管理与持续改进记录本中）中）中）中）跌倒坠床防范跌倒坠床防范 n n1.1.有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作。有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作。（医院制定制度，科（医院制定制度，科（医院制定制度，科（医院制定制度，科室

12、备有，临床科室知晓并执行）室备有，临床科室知晓并执行）室备有，临床科室知晓并执行）室备有，临床科室知晓并执行）n n2.2.对住院患者跌倒对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。病历中记录。（病历中体现）（病历中体现）（病历中体现）（病历中体现）n n3.3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。（临床科室执（临床科室执（临床科室执（临床科室执行）行）行）行）n n4.4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶

13、手、卫生间及地面防滑。（医院、临床科室执行）（医院、临床科室执行）（医院、临床科室执行）（医院、临床科室执行）n n5.5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。（医院、临床科室执（医院、临床科室执（医院、临床科室执（医院、临床科室执行）行）行）行）n n6.6.有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程或预案。有跌倒

14、、坠床等意外事件报告制度及处理流程或预案。（医院制定（医院制定（医院制定（医院制定制度流程或预案，科室备有，科室知晓并执行）制度流程或预案，科室备有，科室知晓并执行）制度流程或预案，科室备有，科室知晓并执行）制度流程或预案，科室备有，科室知晓并执行）n n7.7.员工知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。员工知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。（同上）（同上）（同上）（同上）压疮预防压疮预防 n n有压疮风险评估与报告制度、工作流程。（医院制定制度流程或预案，科室备有医院制定制度流程或预案，科室备有，知晓并执行）知晓并执行）n n 有压疮诊疗与护理规范。院内会诊院内会诊 n n有院内会诊

15、管理有明确的制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。（医院制定制医院制定制度与流程，科室备有材料，知晓并执行，度与流程，科室备有材料，知晓并执行，病历中会诊记录体现以上内容）病历中会诊记录体现以上内容）n n对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。（重症与疑难患者联合会诊有记录）（重症与疑难患者联合会诊有记录）多学科联合会诊上报医务科备案多学科联合会诊上报医务科备案多学科联合会诊上报医务科备案多学科联合会诊上报医务科备案外出会诊外出会诊 n n有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。（医院制定

16、制度与流程医院制定制度与流程，科室备有材料），科室备有材料）多学科诊疗多学科诊疗 n n有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制度与程序，并落实。（医院制医院制定制度与程序，科室备有材料，知晓并执定制度与程序，科室备有材料，知晓并执行，做好多学科会诊讨论记录）行，做好多学科会诊讨论记录）多学科会诊讨论记录多学科会诊讨论记录医嘱处方医嘱处方 n n有开具医嘱相关制度与规范。有开具医嘱相关制度与规范。（医院制定医嘱（医院制定医嘱（医院制定医嘱（医院制定医嘱制度，科室备有材料制度，科室备有材料制度，科室备有材料制度，科室备有材料 ）n n对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流对模糊不清、有疑

17、问的医嘱，有明确的澄清流程。程。（科室澄清流程，科室澄清流程，科室澄清流程，科室澄清流程，并执行）并执行）并执行）并执行）n n有制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱有制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱有制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱有制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱 n n医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。人核查后方可执行。n n下达的口头医嘱及时补记下达的口头医嘱及时补记 处方管理 n n所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字

18、。并有转抄和执行者签字。（临床科室执行）（临床科室执行）（临床科室执行）（临床科室执行）n n有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。发药，确保服药到口。（护理人员执行）（护理人员执行）（护理人员执行）（护理人员执行）n n开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。忌，按药品说明书应用。（临床科室执行）（临床科室执行）（临床科室执行）（临

19、床科室执行）n n有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。（医院制定操作规范及预案医院制定操作规范及预案医院制定操作规范及预案医院制定操作规范及预案，科室知晓并执行），科室知晓并执行），科室知晓并执行），科室知晓并执行）n n各科质量管理小组对执行情况每年至少开展两次以上全科各科质量管理小组对执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。追踪活动，并有记录。（活动记录在医疗质量管理与持活动记录在医疗质量管理与持活动记录在医疗质量管理与持活动记录在医疗质量管理与持续改进记录本）续改进记录本）续改进记录本）续改进记录本）抗菌药物抗菌药物

20、 n n有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。（医院医院医院医院制定制度，科室备有制度，知晓并执行制定制度，科室备有制度，知晓并执行制定制度，科室备有制度，知晓并执行制定制度，科室备有制度，知晓并执行）n n抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。等规范。（病历中体现用药符合规范病历中体现用药符合规范病历中体现用药符合规范病历中体现用药符合规范）n n实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。方可授予三级管理的处方权。（临床科室知晓，（临床科室知

21、晓，（临床科室知晓，（临床科室知晓，实行三级管理）实行三级管理）实行三级管理）实行三级管理）科室抗菌药物自查与整改措施有记录科室抗菌药物自查与整改措施有记录科室抗菌药物自查与整改措施有记录科室抗菌药物自查与整改措施有记录 肠外营养与激素类及血制剂肠外营养与激素类及血制剂n n 有肠道外营养疗法的规范或指南。有肠道外营养疗法的规范或指南。n n不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部门不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。培训与考核合格的注册护理人员配制。（护理人（护理人（护理人（护理人员执行）员执行）员执行）员执行）n n 有激素类药物与血液制剂的使用指南

22、或规范，方有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。便查询。n n有评价用药情况的记录。有评价用药情况的记录。（病历病历病历病历中有评价用药情中有评价用药情中有评价用药情中有评价用药情况的记录）况的记录）况的记录）况的记录）n n 按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。（临床科室执行，（临床科室执行，（临床科室执行，（临床科室执行，检查病历检查病历检查病历检查病历是否符合要求）是否符合要求）是否符合要求）是否符合要求）化疗药物化疗药物n n有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。（

23、科室备有科室备有科室备有科室备有）n n规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。（科科科科室有化疗药物可能发生的不良反应有处置预案，检查病历室有化疗药物可能发生的不良反应有处置预案，检查病历室有化疗药物可能发生的不良反应有处置预案，检查病历室有化疗药物可能发生的不良反应有处置预案，检查病历是否规范、正确使用，）是否规范、正确使用，）是否规范、正确使用，）是否规范、正确使用，）n n 对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药对肿瘤化学治疗

24、药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。（临床医师和临床药师病例讨论有记录临床医师和临床药师病例讨论有记录临床医师和临床药师病例讨论有记录临床医师和临床药师病例讨论有记录）n n药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。细的使用说明文件。（科室备用相应说明文件科室备用相应说明文件科室备用相应说明文件科室备用相应说明文件）所有有化疗治疗科室都要有相关材料所有有化疗治疗科室都要有相关材料 急救等备用药品管理 n n有存放于急诊科、病房（区

25、）急救室（车）、手有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。的制度与领用、补充流程。n n药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。（存在问题及时整改。（科室整改记录科室整改记录）n n各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。病历书写病历书写 n n科室对病历质量进行检查与评价，科室对病历质量进行检

26、查与评价，自查记自查记录、整改措施、改进等记录于医疗质量录、整改措施、改进等记录于医疗质量管理与持续改进记录本）管理与持续改进记录本）n n 医院通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。记录于医疗质量管理与持续改进记录本记录于医疗质量管理与持续改进记录本，整改措施上报主管职能部门，整改措施上报主管职能部门。住院超住院超30天患者管理天患者管理（医院制定住院超医院制定住院超30天患者管理的相关规天患者管理的相关规定，科室备有，并按规定执行定，科室备有，并按规定执行）n n 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。n n各临床科室由科主任与管理团队将住院

27、时间超过30天的患者，作为大查房重点的程序，有评价分析的记录。出院管理出院管理 n n有对出院指导、随访、预约工作管理制度和要求有对出院指导、随访、预约工作管理制度和要求 （医院制定医院制定）n n建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实并落实 n n为相应的社区医师提供治疗建议方案。为相应的社区医师提供治疗建议方案。n n对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性性 （科室记录科室记录）n n有对特定患者（根据临床有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面

28、随访、召回、家访等，度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录。并有记录。（科室有定期随访制度，并有随访记科室有定期随访制度，并有随访记科室有定期随访制度，并有随访记科室有定期随访制度，并有随访记录）录）录）录）n n有出院患者健康教育相关制度并落实。（有出院患者健康教育相关制度并落实。（有出院患者健康教育相关制度并落实。（有出院患者健康教育相关制度并落实。（科室有科室有科室有科室有相关制度、措施，执行并有记录）相关制度、措施，执行并有记录）相关制度、措施，执行并有记录）相关制度、措施，执行并有记录）缩短平均住院日缩短平均住院日 n n对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求 n n

29、有缩短平均住院日的具体措施。n n应用“临床路径”控制患者平均住院日 质量与安全管理质量与安全管理 n n组织保证组织保证 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组（附名单）工作制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范并落实，有工作计划并实施。科室制定科室制定n n科室质控小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、院感监控医师和护士组成。科主任为组长，结合科室实际制定管理制度、工作计划并落实到位。n n科室质控小组每个月对本科室进行不少于一次的质量与安全检查（有记录）n n质量与安全指标质量与安全指标质量与安全指标质量与安全指标 住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一住院重

30、点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。医院感染控制质量监测指标。根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。（的改进措施。（有记录有记录）注：各科室在平时填写时，准确填写，否则这些指标无法统计注：各科室在平时填写时，准确填写，否则这些指标无法统计三、手术治疗管理与持续改进三

31、、手术治疗管理与持续改进（一）手术授权（一）手术授权（一）手术授权（一）手术授权n n 医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（医院医院医院医院制定管理制度与程序，科室备有制定管理制度与程序，科室备有制定管理制度与程序，科室备有制定管理制度与程序，科室备有）n n手术分级授权管理制度，具体落实到每一位手术医师。手术分级授权管理制度，具体落实到每一位手术医师。（手术科室建立分级授权管理档案手术科室建立分级授权管理档案手术科室建立分级授权管理档案手术科室建立分级授权管理档案）n n手术医师的手术权限与其资格、能力相符制度落实。手术医师的手术权限与其资格

32、、能力相符制度落实。（手手手手术记录）术记录）术记录）术记录）n n医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。（医院制定管理制度与程序，科室备有医院制定管理制度与程序，科室备有医院制定管理制度与程序，科室备有医院制定管理制度与程序，科室备有）n n手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。（授权擅自开展手术的案例。（检查时抽查检查时抽查检查时抽查检查时抽查3-43-4级手术病历级手术病历级手术病历级手术病历核查授权管理档案）核查授权管理档案）核查授权管

33、理档案）核查授权管理档案）（二）术前评估（二）术前评估（二）术前评估（二）术前评估n n1.1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。像与实验室资料等综合评估。n n2.2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：讨论人员及内容，内容包括：n n（1 1）患者术前病情评估的重点范围。）患者术前病情评估的重点范围。n n（2 2）手术风险评估。）手术风险评估。n n（3 3）术前准备。）术前准备。n n（4 4）临床诊断、拟施行的手

34、术方式、手术风险与利弊。）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。n n（5 5）明确是否需要分次完成手术等。）明确是否需要分次完成手术等。n n3.3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。（讨论讨论讨论讨论详细内容记录在术前讨论记录本上，上述主要内容则归纳详细内容记录在术前讨论记录本上，上述主要内容则归纳详细内容记录在术前讨论记录本上，上述主要内容则归纳详细内容记录在术前讨论记录本上，上述主要内容则归纳记录在手术前病历中）记录在手术前病历中）记录在手术前病历中）记录在手术前病历中）n n4.4.对相关岗位人员进行培训。（对相关岗位人员进行培

35、训。（有记录有记录）（三）手术计划（三）手术计划（外科科室执行，检查时抽外科科室执行，检查时抽查手术病历评价）查手术病历评价）n n1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。n n2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。n n3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。（四）知情同意（四）知情同意（医院制定患者知情同意管理的制度与程序，检查时抽查手术住院病历（含肿瘤手术），核查手术前谈话、知情同意等内容。）n n1.有落实患者知情同意管理的制度与程序。n n2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。n n3.针对不同患者，采取通俗易懂的方

36、式，确保知情同意的效果。（五）（五）重大手术报告审批重大手术报告审批（医院制定制度与流程，外科科室备有，知医院制定制度与流程，外科科室备有，知晓并执行）晓并执行）n n有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程（科室有上报记录，并与主管部门记录一致）n n（六）急诊手术管理（六）急诊手术管理（医院制定制度与流程，外科科室备有，知医院制定制度与流程，外科科室备有，知晓并执行）晓并执行）n n 有急诊手术管理的制度与流程。（七）预防性抗菌药物（七）预防性抗菌药物n n（医院制定制度与流程，临床科室备有医院制定制度与流程，临床科室备有）n n1.根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，

37、制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。n n2.对相关人员进行培训。（科内培训记录)达到B:类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。达到A：类切口（手术时间2小时）手术，术后24小时停用预防性抗菌药比例逐年提高。科内自查整改记录 手术标记手术标记n n（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行。查当日和次日手术患者每科各执行。查当日和次日手术患者每科各执行。查当日和次日手术患者每科各执行。查当日和次日手术患者每科各2 2人，对双侧、人，对双

38、侧、人，对双侧、人，对双侧、多重结构、多平面部位手术时手术侧有无规范统多重结构、多平面部位手术时手术侧有无规范统多重结构、多平面部位手术时手术侧有无规范统多重结构、多平面部位手术时手术侧有无规范统一的标记。）一的标记。）一的标记。）一的标记。）n n1.1.涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度。手术部位标记执或部位有规范统一的标记制度。手术部位标记执行率行率100%100%。n n2.2.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参对标记方法、标

39、记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确规定。与有统一明确规定。n n3.3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。部位。手术三步核查手术三步核查n n1.实施“三步安全核查”，并正确记录。n n2.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。n n3.手术安全核查项目填写完整 术后病理术后病理 对手术后标本的病理学检查有明确的制度与流程。n n手术室有具体措施保障制度与程序的执行。（手术室有具体措施）（手术室有具体措施）n n对病理报告与术

40、中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。n n肿瘤手术切除组织送检率100%。n n手术离体组织送检率100%。（十三）术后患者管理（十三）术后患者管理n n（医院制定制度与流程，临床科室备有，（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行）知晓并执行）n n有术后患者管理制度与流程。手术质量管理手术质量管理手术质量管理手术质量管理 （手术科室质量与安全管理小组按要求开展质（手术科室质量与安全管理小组按要求开展质（手术科室质量与安全管理小组按要求开展质（手术科室质量与安全管理小组按要求开展质量控制工作，活动记录在医疗质量管理与持续量控制工作，活动记录在医疗

41、质量管理与持续量控制工作，活动记录在医疗质量管理与持续量控制工作，活动记录在医疗质量管理与持续改进记录本能体现）改进记录本能体现）改进记录本能体现）改进记录本能体现）n n1.1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。n n2.2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术有适用的各项规章制度、岗位职责

42、和相关技术有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。规范、操作规程、诊疗规范。规范、操作规程、诊疗规范。规范、操作规程、诊疗规范。n n3.3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。工作记录。工作记录。工作记录。n n4.4.定期开展手术质量评价。（定期开展手术质量评价。（定期开展手术质量评价。（定期开展手术质量评价。（科室自评科室自评科室自评科室自评）n n5 5、将、将、将、将手术并发症的预防措施

43、与控制指标手术并发症的预防措施与控制指标手术并发症的预防措施与控制指标手术并发症的预防措施与控制指标作为科室作为科室作为科室作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。的质量与安全管理、评价的重点内容。的质量与安全管理、评价的重点内容。的质量与安全管理、评价的重点内容。n n6 6、对相关人员进行质量与安全管理培训与教育。、对相关人员进行质量与安全管理培训与教育。、对相关人员进行质量与安全管理培训与教育。、对相关人员进行质量与安全管理培训与教育。（有记录有记录有记录有记录）手术质量管理指标手术质量管理指标手术质量管理指标手术质量管理指标1.1.对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术对手术科室

44、有明确的质量与安全指标，建立手术对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。质量管理的数据库。质量管理的数据库。质量管理的数据库。(医院明确手术科室的质量与医院明确手术科室的质量与医院明确手术科室的质量与医院明确手术科室的质量与安全指标，科室登记上报。安全指标，科室登记上报。安全指标，科室登记上报。安全指标，科室登记上报。)n n住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。返再次手术例数。返再次手术

45、例数。返再次手术例数。n n手术后并发症例数。手术后并发症例数。手术后并发症例数。手术后并发症例数。n n手术后感染例数（按手术后感染例数（按手术后感染例数（按手术后感染例数（按“手术风险评估表手术风险评估表手术风险评估表手术风险评估表”的要求的要求的要求的要求分类）。分类）。分类）。分类）。n n围术期预防性抗菌药的使用。围术期预防性抗菌药的使用。围术期预防性抗菌药的使用。围术期预防性抗菌药的使用。n n单病种过程（核心）质量管理的病种。单病种过程（核心）质量管理的病种。单病种过程（核心）质量管理的病种。单病种过程（核心）质量管理的病种。2.2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，定

46、期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。根据数衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。根据数衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。根据数衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。根据数据分析，采取有针对性的改进措施。据分析，采取有针对性的改进措施。据分析，采取有针对性的改进措施。据分析，采取有针对性的改进措施。(记录在医记录在医记录在医记录在医疗质量管理与持续改进记录本疗质量管理与持续改进记录本疗质量管理与持续改进记录本疗质量管理与持续改进记录本)非计划再次手术非计划再次手术 有“

47、非计划再次手术”相关管理制度与流程。（医院制定制度与流程，科室备有，（医院制定制度与流程，科室备有，知晓知晓 并执行）并执行）科室有记录，并上报主管部门科室有记录，并上报主管部门四、四、医院服务医院服务 n n1.预约诊疗预约诊疗 医务人员熟知预约诊疗制度与流程，出院复诊患者实行中长期预约。（医院制定医院制定制度与流程，科室备有资料，知晓并执行；制度与流程，科室备有资料，知晓并执行；病人出院记录应告知、预约复诊时间病人出院记录应告知、预约复诊时间）2.按时出诊按时出诊n n医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。（科室有出（科室有出诊替代方案，门诊有特殊情况无法出诊应诊替

48、代方案，门诊有特殊情况无法出诊应告知门诊办公室。检查时查看出诊登记、告知门诊办公室。检查时查看出诊登记、告知患者的原始资料。）告知患者的原始资料。）4.急诊抢救急诊抢救n n急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。（重重点病种相关科室有流程与职责，熟悉并执点病种相关科室有流程与职责，熟悉并执行）行）急诊科室制定急诊科室制定n n5.转科、转院转科、转院n n执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。（医院制定相关制医院制定相关制度及流程，科室备有，知晓并执行度及流程，科室备有，

49、知晓并执行）n n科室没有空床或医疗设施有限时的处理制科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。度与流程，并告知患者原因和处理方案。（科室制定处理制度、流程、方案，并执科室制定处理制度、流程、方案，并执行。）行。）五、五、患者安全患者安全n n（一）（一）（一）（一）查对制度查对制度查对制度查对制度n n（科室备有查对制度和相应的方法、核对程序，知晓并科室备有查对制度和相应的方法、核对程序，知晓并科室备有查对制度和相应的方法、核对程序，知晓并科室备有查对制度和相应的方法、核对程序，知晓并落实。检查时现场抽查落实情况）落实。检查时现场抽查落实情况）落实。检查时现场抽

50、查落实情况）落实。检查时现场抽查落实情况）n n1.1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。n n2.2.至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。为识别的唯一依据）。n n3.3.各科室严格执行查对制度。各科