宫颈癌术后靶区探讨.ppt

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1、宫颈癌术后放疗靶区探讨宫颈癌术后放疗靶区探讨厦门大学附属中山医院厦门大学附属中山医院1.1.临床诊断临床诊断2.2.制定治疗方案制定治疗方案3.3.体位固定体位固定4.4.模拟定位模拟定位6.6.放疗计划设计放疗计划设计放射治疗流程（一）5.5.靶区勾画靶区勾画7.7.放疗计划的放疗计划的评价与验证评价与验证8.8.摆位误差验证摆位误差验证9.9.放射治疗放射治疗美国varian23EX直线加速器10.10.治疗总结治疗总结11.11.随访随访放射治疗流程（二）治疗强度不足 肿瘤复发（Undertreat）治疗过度 并发症严重（Overtreat）决定治疗方案决定治疗方案损伤损伤良好疗效良好疗

2、效肿瘤治疗中常见的问题肿瘤治疗中常见的问题精确精确 准确准确 Precisionvs.AccuracyPrecisionvs.Accuracy常规照射常规照射精度不太高的射线精度不太高的射线摆位一般摆位一般GTVCTVPTV精确精确 准确准确 Precisionvs.AccuracyPrecisionvs.Accuracy调强放疗调强放疗精度很高的射线精度很高的射线摆位不理想摆位不理想GTVCTVPTV精确精确 准确准确 Precisionvs.AccuracyPrecisionvs.Accuracy调强放疗调强放疗精度很高的射线精度很高的射线靶区生理性运动靶区生理性运动GTVCTVPTV精确

3、放疗精确放疗调强放疗调强放疗精度很高的射线精度很高的射线靶区生理运动靶区生理运动+摆位误差摆位误差GTVCTVPTV 现代放疗的特点现代放疗的特点精确定位精确定位精确设计精确设计精确照射精确照射靶区准确定位是精确放疗的基础靶区准确定位是精确放疗的基础宫颈癌根治术后放疗指征宫颈癌根治术后放疗指征GCIG(Gynecologic Cancer Intergroup)(15groups)Int J Radiat Onco Biol Phys.2007;68(2):485490淋巴结阳性淋巴结阳性 32(39)32(39)切缘阳性切缘阳性 28(39)28(39)宫旁受侵宫旁受侵 9(39)9(39)

4、深深层间质层间质浸润浸润 22(3922(39）肿瘤肿瘤4cm 14(39)4cm 14(39)毛细血管或淋巴管受侵毛细血管或淋巴管受侵 22(39)22(39)宫颈腺癌的宫颈腺癌的5年生存率低于宫颈鳞癌年生存率低于宫颈鳞癌淋巴结转移者淋巴结转移者5年生存率显著降低年生存率显著降低宫颈腺癌宫颈腺癌5年远处失败率较鳞癌高年远处失败率较鳞癌高Eifel PJ,Burke TW,Morris M,Smith TL.Adenocarcinoma as an independent risk factor for disease recurrence in patients with stage 1B

5、cervical carcinoma.Gynecol Oncol 1995;59:3844.辅助放疗后宫颈腺癌的无进展生存率低于鳞癌辅助放疗后宫颈腺癌的无进展生存率低于鳞癌辅助放化疗后无进展生存率腺癌与鳞癌相当辅助放化疗后无进展生存率腺癌与鳞癌相当Peters WA,Liu PY,Barrett RJ,Stock RJ,Monk BJ,Berek JS,et al.Concurrentchemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiationtherapy alone as adjuvant therapy

6、after radical surgery in high-risk early stage cancer of the cervix.J Clin Oncol 2000;18:160613.淋巴结转移是否存在区域性转移的规律淋巴结转移是否存在区域性转移的规律淋巴结可能被手术清扫的程度淋巴结可能被手术清扫的程度当前局部和区域性失败的高危因素当前局部和区域性失败的高危因素单纯根治性手术后单纯根治性手术后/放疗后治疗失败模式放疗后治疗失败模式手术后正常组织器官解剖结构变化手术后正常组织器官解剖结构变化术后放疗靶区临床研究结果术后放疗靶区临床研究结果术后放疗靶区设计考虑术后放疗靶区设计考虑Pentl

7、 AA,lymphatic system of the female genitalia.The morphologic basis of oncolgic diagnosis and therapy J.Major probl obstet gynecol,1971,2:1-223宫颈间质浆膜下淋巴管宫旁淋巴结盆腔淋巴结腹主动脉旁淋巴结盆腔淋巴结勾画盆腔淋巴结勾画超微氧化铁颗粒增强MRI显示20例患者盆腔淋巴结共1216个髂血管周外扩3mm；5mm；7mm；10mm；15mm后对淋巴结的包括情况 3mm56%；5mm76%；7mm88%；10mm94%；15mm99%髂外淋巴结外侧组、骶前淋

8、巴结外扩15mm也不能完全包括其余各组外扩10mm包括100%，7mm包括95%血管外扩不同距离后对相应淋巴结的覆盖血管外扩不同距离后对相应淋巴结的覆盖建 议髂总淋巴结髂总淋巴结 外扩7mm，后界及侧界达椎体和腰大肌髂外淋巴结髂外淋巴结 前组及内侧组为外扩7mm，外侧组需沿髂腰肌外扩17mm闭孔淋巴结闭孔淋巴结 沿骨盆壁向内扩18mm，前后与髂淋巴结相连髂内淋巴结髂内淋巴结 外扩7mm，外侧界与骨盆壁相连骶前淋巴结骶前淋巴结 骶骨前缘扩10mm，两侧与髂总淋巴结相连髂髂总总淋淋巴巴结结淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界 后界后界外侧界外侧界髂总髂总主动脉分叉或主动脉分叉或腰腰4 45 5间隙

9、间隙髂总动髂总动脉分叉脉分叉动静脉动静脉前前7mm7mmL5L5椎体和骶岬椎体和骶岬（包括腰大肌与（包括腰大肌与椎体旁间隙）椎体旁间隙）动静脉旁动静脉旁7mm7mm（腰大肌）（腰大肌）CI髂外淋巴结髂外淋巴结外侧组：髂外动脉外侧前组：髂外静脉的前方内侧组：髂内静脉的内侧和后方淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界后界后界外侧界外侧界内侧界内侧界髂外髂外髂总髂总分叉分叉股骨头股骨头上缘上缘动静脉动静脉前前7mm7mm动静脉后动静脉后7mm7mm（连接到（连接到闭孔区域）闭孔区域）动静脉外动静脉外7mm7mm（腰大肌（腰大肌或髂肌）或髂肌）动静脉动静脉内内7mm7mm髂髂外外淋淋巴巴结结左左髂髂内内

10、动动脉脉总动总动脉脉右右髂髂外外动动脉脉II淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界后界后界外侧界外侧界内侧界内侧界髂内髂内髂总髂总分叉分叉尾骨肌尾骨肌上缘或上缘或坐骨棘坐骨棘髂外淋髂外淋巴结后巴结后界界上：骶岬翼上：骶岬翼中下：梨状肌或中下：梨状肌或臀下动静脉前缘臀下动静脉前缘上：腰大肌、上：腰大肌、髂肌或骶髂关髂肌或骶髂关节外侧缘节外侧缘动静脉动静脉内内7mm7mm髂髂内内淋淋巴巴结结IIIIEI梨状肌梨状肌Obt坐骨棘坐骨棘Ing淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界后界后界外侧界外侧界内侧界内侧界闭孔闭孔骶髂关节骶髂关节的下界的下界（连接髂（连接髂内区）内区）闭孔上部闭孔上部分（股骨分（股骨

11、颈上缘）颈上缘）上中：上中：连接髂连接髂外区外区下：耻下：耻骨后缘骨后缘上中：连上中：连接髂内接髂内下：闭孔下：闭孔内肌后缘内肌后缘闭孔内肌、闭孔内肌、髂肌、腰髂肌、腰大肌或髂大肌或髂骨骨膀胱、膀胱、子宫或子宫或小肠小肠闭闭孔孔淋淋巴巴结结EIIIObt淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界后界后界外侧界外侧界骶前骶前髂总分叉髂总分叉S2S2下缘或梨下缘或梨状肌上缘状肌上缘骶前骶前10mm10mmL5L5骶骨骶骨梨状肌（连接髂梨状肌（连接髂外或髂内区）外或髂内区）PS右右髂髂内内动动脉脉总动脉总动脉右髂外动脉右髂外动脉PSObtIngII骶骶前前淋淋巴巴结结边界边界解剖结构解剖结构上界上界乙状结

12、肠跨过子宫及输卵管处乙状结肠跨过子宫及输卵管处下界下界泌尿生殖膈泌尿生殖膈前界前界膀胱后壁膀胱后壁/髂外血管后缘；如果子髂外血管后缘；如果子宫前倾明显，这也可以成为宫旁前宫前倾明显，这也可以成为宫旁前界界后界后界宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘侧界侧界骨盆壁，扣除肌肉、骨头等骨盆壁，扣除肌肉、骨头等宫旁组织的界限宫旁组织的界限前界：膀胱后壁前界：膀胱后壁/髂外血管后缘髂外血管后缘内侧界：内侧界：紧挨子宫、紧挨子宫、宫颈及阴宫颈及阴道道外侧界：骨外侧界：骨盆壁，扣除盆壁，扣除肌肉、骨头肌肉、骨头等等后界：宫后界：宫骶韧带和骶韧带和直肠系膜直肠系膜筋膜前缘筋膜前缘髂外血管区髂外

13、血管区RTOG宫颈癌及子宫内膜癌术后放疗靶区的共识宫颈癌及子宫内膜癌术后放疗靶区的共识William SJ,Loren KM,Penny A,et al.consensus guidelines for delineation of clinical target volume for intensity-modulated pelvic radiotherapy in postoperative treatment of endometrial and cervical cancerJint.J.Radiat.Oncol Biol Phys,2008,71(2):428-434靶区靶区定义定义髂总淋巴结L4L5椎间隙下7MM到髂总分叉为髂内外血管髂外淋巴结髂总分叉到股骨头上缘即股动脉髂内淋巴结髂总分叉到阴道切端所在宫旁组织水平阴道上端阴道切端及切端往下3cm宫旁组织阴道切端到闭孔内肌内侧或两侧的坐骨支骶前淋巴结S1S2前缘宫颈癌术后放疗靶区宫颈癌术后放疗靶区直乙交界直乙交界