评判性思维和临床护理决策教学文稿.ppt

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1、评判性思维和临床护理决策l 复杂复杂l 多变，不确定多变，不确定l 有许多限制有许多限制l 理论与实践有时相互矛盾理论与实践有时相互矛盾临床实践所面临的环境特点：临床实践所面临的环境特点：主要授课内容主要授课内容 第一节第一节 科学思维科学思维 第二节第二节 评判性思维评判性思维 第三节第三节 临床护理决策临床护理决策第一节第一节 科学思维科学思维思维思维科学思维科学思维？基本概念基本概念 思维思维(thinking)：人脑对客观事物间接的、概人脑对客观事物间接的、概括的反映，是借助语言实现的、能揭示事物本质括的反映，是借助语言实现的、能揭示事物本质特征及内部规律的特征及内部规律的理性认识活动

2、理性认识活动。具体地说，思维是人脑在感知的基础上，具体地说，思维是人脑在感知的基础上，对所获得的信息进行比较、分析、抽象、判断、对所获得的信息进行比较、分析、抽象、判断、推理的认识活动。推理的认识活动。基本概念基本概念 科学思维科学思维(scientific thinking):):人类在学习、人类在学习、认识、操作和其他活动中所表现出来的理解、分析、认识、操作和其他活动中所表现出来的理解、分析、比较、综合、概括、抽象、推理、讨论等所组成的比较、综合、概括、抽象、推理、讨论等所组成的综合思维综合思维；是人类对以往的认识过程和规律的；是人类对以往的认识过程和规律的总结总结；是对认识经验程序化和规

3、范化的具体表现。是对认识经验程序化和规范化的具体表现。思维和科学思维思维和科学思维o科学思维是思维的高级形式；科学思维是思维的高级形式；o科学思维是对各种思维形式的综合应用；科学思维是对各种思维形式的综合应用；o科学思维是思维的程序化和规范化；科学思维是思维的程序化和规范化；o科学思维更为复杂，更为规范，更为综合科学思维更为复杂，更为规范，更为综合 例例1：今今天天是是星星期期一一，你你走走在在去去食食堂堂的的路路上上，脑脑子子里里闪闪着着这这些些念念头头：“星星期期四四的的解解剖剖学学考考试试，星星期期五五要要交交化化学学作作业业噢噢，今今晚晚我我家家会会打打电电话话来来明明天天我我要要不不

4、要要去去理理发发？嘿嘿，路路边边那那个个人人的的表表情真有趣情真有趣我饿了，我吃什么呢？我饿了，我吃什么呢？”无序思维无序思维思维思维-举例举例 例例2：妈妈妈妈对对2岁岁的的小小孩孩说说：“鸟鸟类类能能飞飞，小小燕子也是鸟的一种，所以小燕子也会飞。燕子也是鸟的一种，所以小燕子也会飞。”演绎思维演绎思维(科学思维科学思维)科学思维科学思维-举例举例1.观察观察(observation)外在外在 内在内在 现象、事实现象、事实 本质、规律本质、规律系统全面考察、记录系统全面考察、记录科学思维的方法科学思维的方法 例例3：护士给患者锁骨下静脉置管处换药后的描述：护士给患者锁骨下静脉置管处换药后的描

5、述：“我我撕开贴膜，打开敷料，看到置管口有点红，敷料上有点黄色撕开贴膜，打开敷料，看到置管口有点红，敷料上有点黄色的液体，用棉签轻轻挤压置管口，看到有黄白色的液体出来，的液体，用棉签轻轻挤压置管口，看到有黄白色的液体出来，病人说有点痛病人说有点痛我想置管口可能是发炎了我想置管口可能是发炎了”科学思维的方法科学思维的方法 2.归纳归纳(induction)：从个别或特殊的知识中概括从个别或特殊的知识中概括出一般性知识（原则、规律、原理）的思维方法出一般性知识（原则、规律、原理）的思维方法 例例4：通过对通过对35例儿童颌面部肿瘤切除术患儿例儿童颌面部肿瘤切除术患儿的护理，我们认为儿童颌面部肿瘤切

6、除术的围手术的护理，我们认为儿童颌面部肿瘤切除术的围手术期护理应注意：期护理应注意：1；2；3 科学思维的方法科学思维的方法 3.演绎演绎(deduction)：从一般性知识引出关于特殊从一般性知识引出关于特殊或个别性知识的思维方法或个别性知识的思维方法 例例5：患者将于今日上午在全麻下行胃大部切除术，患者将于今日上午在全麻下行胃大部切除术，术后医嘱如下：术后医嘱如下：1.按全麻术后护理常规护理按全麻术后护理常规护理 2.科学思维的方法科学思维的方法 4.分析分析(analysis)：把客观现象分解为各个部分、把客观现象分解为各个部分、单元、环节及要素，并认识各部分在整体中的地位单元、环节及要

7、素，并认识各部分在整体中的地位和作用和作用 5.综合综合(synthesis)：在分析的基础上，把认识对在分析的基础上，把认识对象的各个部分有机地结合成整体，认识对象的整体象的各个部分有机地结合成整体，认识对象的整体性质性质科学思维的形式科学思维的形式1.逻辑思维逻辑思维2.非逻辑思维非逻辑思维3.创造性思维创造性思维4.数理思维数理思维5.评判性思维评判性思维逻辑思维逻辑思维(logical thinking)定义：定义：在感性认识的基础上，运用概念、判断、在感性认识的基础上，运用概念、判断、推理、论证等形式对客观事物进行间接、概括性的反推理、论证等形式对客观事物进行间接、概括性的反映，是科

8、学思维的最普通、最基本的形式映，是科学思维的最普通、最基本的形式 形形式式逻逻辑辑思思维维辩辩证证逻逻辑辑思思维维个别个别一般一般归纳法归纳法演绎法演绎法形形式式逻逻辑辑思思维维辩辩证证逻逻辑辑思思维维整体整体要素要素分析法分析法综合法综合法非逻辑性思维非逻辑性思维 形象思维：形象思维：在反映客观的具体形象或姿态的感在反映客观的具体形象或姿态的感性认识基础上，通过性认识基础上，通过意象、联想和想象意象、联想和想象来揭示对象来揭示对象的本质及其规律。的本质及其规律。直觉思维：直觉思维：不受某种固定的逻辑、规则约束，不受某种固定的逻辑、规则约束，而直接领悟事物的本质而直接领悟事物的本质创造性思维创

9、造性思维(creative thinking)创造性思维创造性思维是包含有一种或若干种特殊的思维活是包含有一种或若干种特殊的思维活动或各种思维活动的整合。动或各种思维活动的整合。广义：广义：能提供新颖、有价值成果的思维，是对创能提供新颖、有价值成果的思维，是对创造过程中能发挥作用的一切形式的思维活动的总称。造过程中能发挥作用的一切形式的思维活动的总称。狭义：狭义：是科学技术活动中提出创新思想、创新方是科学技术活动中提出创新思想、创新方法或是获取创新成果的思维活动方式。法或是获取创新成果的思维活动方式。数理思维数理思维(mathematical thinking)数理思维：数理思维：以数学为工具

10、，用数学语言表达事以数学为工具，用数学语言表达事物的状态、关系和过程，经推导、演算和分析形成物的状态、关系和过程，经推导、演算和分析形成解释、判断和预言的思维方式。解释、判断和预言的思维方式。例例6：医嘱：胰岛素医嘱：胰岛素12u 皮下注射皮下注射 st （1瓶胰岛素瓶胰岛素400u，10ml）第二节第二节 评判性思维评判性思维 评判性思维的发展评判性思维的发展 评判性思维的概念评判性思维的概念 护理评判性思维的组成护理评判性思维的组成 护理评判性思维的层次护理评判性思维的层次 评判性思维的标准评判性思维的标准 评判性思维在护理中的应用评判性思维在护理中的应用 护理评判性思维能力的测量护理评判

11、性思维能力的测量 如果我们不能进行评判性思考，我们只如果我们不能进行评判性思考，我们只能片面的解决问题。能片面的解决问题。初学者与有经验者思考问题的对比初学者与有经验者思考问题的对比初学者初学者n知识分散知识分散n注重执行注重执行n制度约束人制度约束人n根本问题不明确根本问题不明确n缺乏自信缺乏自信n注重过程、忽视患者反应注重过程、忽视患者反应n资料肤浅资料肤浅n死板遵守制度死板遵守制度有经验者有经验者n知识有组织、有结构知识有组织、有结构n执行前充分思考执行前充分思考n知道如何完善制度知道如何完善制度n根本问题明确根本问题明确n自信、有重点自信、有重点n考虑问题全面考虑问题全面n资料恰当、具

12、有说服力资料恰当、具有说服力n分析问题时不断使其得到分析问题时不断使其得到提高提高评判性思维的发展评判性思维的发展 20世世纪纪30年年代代，德德国国法法兰兰克克福福学学派派创创立立一一种种批批判判理论和思维方式理论和思维方式 20世世纪纪70年年代代，评评判判性性思思维维开开始始运运用用于于教教学学，本本质是反思能力和建设性批判精神质是反思能力和建设性批判精神 80年年代代初初，批批判判性性社社会会理理论论被被引引入入了了护护理理，是是护护理理科学的理论基础和哲学基础科学的理论基础和哲学基础 1992年年，美美国国护护理理联联盟盟把把评评判判性性思思维维列列入入评评审审护护理学院的必须标准理

13、学院的必须标准 评判性思维的概念？评判性思维的概念？评判性思维评判性思维(critical thinking)源于古希腊哲源于古希腊哲学家们对事物的质询、求知的态度学家们对事物的质询、求知的态度(Kritikos)不是新开发的概念不是新开发的概念评判性思维的概念评判性思维的概念(1)(1)Mcpeck J.E.(1981)-以反思、怀疑的态度从事活以反思、怀疑的态度从事活动的技能和习惯动的技能和习惯 Kataoto-Yahiro M.和和SaylorC.(1994)-关于护理关于护理问题解决方法的反思和推理思考的过程，着重于决问题解决方法的反思和推理思考的过程，着重于决定相信什么或做什么定相信

14、什么或做什么 Gordon M.J.(1995)-运用思维形式形成结论、运用思维形式形成结论、作出决策、提出推论和反思作出决策、提出推论和反思评判性思维的概念评判性思维的概念(2)(2)评判性思维评判性思维是个体在复杂情境中，能灵活应用已有的是个体在复杂情境中，能灵活应用已有的知识和经验对问题的解决方法进行知识和经验对问题的解决方法进行选择选择，在反思的基础，在反思的基础上加以分析、推理，做出合理的上加以分析、推理，做出合理的判断判断，在面临各种复杂，在面临各种复杂问题及各种选择时，能够正确的问题及各种选择时，能够正确的取舍取舍。护理评判性思维护理评判性思维是对临床复杂护理问题进行的有目的、是

15、对临床复杂护理问题进行的有目的、有意义的自我调控性判断、反思、推理及决策过程。有意义的自我调控性判断、反思、推理及决策过程。对评判性思维定义达成的共识对评判性思维定义达成的共识是一种观念和意识；是一种观念和意识；是一种理性思维，是各种思维方式的综合运用；是一种理性思维，是各种思维方式的综合运用；是一个完整体系，包括三个基本结构要素；是一个完整体系，包括三个基本结构要素；反思和推理是评判性思维的实质过程；反思和推理是评判性思维的实质过程；临床决策是护理评判性思维的核心目的；临床决策是护理评判性思维的核心目的；护理程序是评判性思维的具体应用护理程序是评判性思维的具体应用 护理教学护理教学科学面科学

16、面艺术面艺术面技能面技能面护理的科学面护理的科学面-评判性思维与护理评判性思维与护理 科学科学 研究研究 循证发现循证发现传统观念传统观念过去未求证的经验过去未求证的经验寻寻 求求摒摒 弃弃护理评判性思维的组成护理评判性思维的组成知识与经验知识与经验-基础基础认知技能认知技能-核心核心 解释、分析、评估解释、分析、评估 推论、说明、自我调控推论、说明、自我调控 态度倾向态度倾向-动力和特征动力和特征 好奇心、质疑与反思、沟通和认同好奇心、质疑与反思、沟通和认同 独立思考与自信、公正、持之以恒独立思考与自信、公正、持之以恒 思想开明与兼容并蓄、成熟与审慎思想开明与兼容并蓄、成熟与审慎护理评判性思

17、维的层次护理评判性思维的层次基础层次基础层次 如护生学插胃管如护生学插胃管复杂层次复杂层次 如护生独立分析和检验选择方法如护生独立分析和检验选择方法尽职层次尽职层次 如护生看到某医嘱时的想法如护生看到某医嘱时的想法 例例7：护护士士段段某某看看到到医医嘱嘱：7床床，王王亮亮，10%Gs注注射射液液500ml，ivdrip，st。护护士士：“他他要要输输10%Gs？我我记记得得他他有有糖糖尿尿病病，他他不不该该输输糖糖水水，前前两两天天他他一一直直用用的的是是等等渗渗糖糖盐盐水水（5%GNs），我我该该不不会会记记错错吧吧？不不会会，我我看看过过他他的的病病例例，血血糖糖很很高高，老老先先生生原

18、原本本还还挺挺喜喜欢欢吃吃甜甜食食。会会不不会会医医生生有有别别的的考考虑虑？我我该该怎怎么么办办？不不管管怎怎么样，我得去问问。么样，我得去问问。”尽职层次尽职层次-护生看到某医嘱时的想法护生看到某医嘱时的想法两种情况：两种情况：1.医生是新换的，不知道患者有糖尿病医生是新换的，不知道患者有糖尿病2.护护士士刚刚夜夜休休回回来来，新新患患者者也也叫叫王王亮亮，是是个个年轻人，没有糖尿病年轻人，没有糖尿病尽职层次尽职层次-护生看到某医嘱时的想法护生看到某医嘱时的想法评判性思维的标准评判性思维的标准 智力标准（智力标准（14项）项）清晰、准确、详尽、正确、相关、可靠、清晰、准确、详尽、正确、相关

19、、可靠、一致、合理、深入、概括、完整、有意义、一致、合理、深入、概括、完整、有意义、适当、公正适当、公正 专业标准专业标准 伦理标准、伦理标准、评价标准、专业责任标准评价标准、专业责任标准评判性思维在护理中的应用评判性思维在护理中的应用1.在护理教学中的应用在护理教学中的应用2.在临床实践中的应用在临床实践中的应用3.在护理管理中的应用在护理管理中的应用4.在护理科研中的应用在护理科研中的应用评判性思维在护理教学中的应用评判性思维在护理教学中的应用单纯传授知识的教学单纯传授知识的教学 融合护理评价性思维的教学融合护理评价性思维的教学教师作用教师作用 向学生传递信息向学生传递信息 引导鼓励学生进

20、行有益的探讨质疑引导鼓励学生进行有益的探讨质疑 学生行为学生行为 接受、存储信息并行动接受、存储信息并行动 主动质疑、探寻、评价信息主动质疑、探寻、评价信息知识知识 理解、记忆知识理解、记忆知识 对知识技能进行质疑、探究、推断对知识技能进行质疑、探究、推断教学方法教学方法 讲授、灌输、教条式教学讲授、灌输、教条式教学 讨论、探索、引导式教学讨论、探索、引导式教学教学特点教学特点 学生被动听讲学生被动听讲 学生主动学习、独立判断和选择学生主动学习、独立判断和选择师生关系师生关系 教师是知识传授者，学生教师是知识传授者，学生 平等协作关系，师生共同学习探讨平等协作关系，师生共同学习探讨 相信教师权

21、威不容置疑相信教师权威不容置疑评判性思维在临床实践中的应用评判性思维在临床实践中的应用1.运用其他学科领域的知识运用其他学科领域的知识2.在应激的情境下正确处理各种变化在应激的情境下正确处理各种变化3.作出重要决策作出重要决策护理评判性思维能力的测量护理评判性思维能力的测量Watson-Glaser批判性思维鉴定量表批判性思维鉴定量表(WGCTA)加利福尼亚批判性思维技能测试表加利福尼亚批判性思维技能测试表(CCTST)加利福尼亚批判性思维心智评估量表加利福尼亚批判性思维心智评估量表(CCTDI)评判性思维能力测量表评判性思维能力测量表(CTDI-CV)评判性思维能力测量表评判性思维能力测量表

22、评判性思维评判性思维特质特质 定定 义义寻找真相寻找真相对寻找知识抱着真诚和客观的态度。若找出的答案与个人原有的观点不对寻找知识抱着真诚和客观的态度。若找出的答案与个人原有的观点不相符，甚至与个人信念背驰，或影响自身利益，也在所不计相符，甚至与个人信念背驰，或影响自身利益，也在所不计开放思想开放思想对不同的意见采取宽容的态度，防范个人偏见的可能对不同的意见采取宽容的态度，防范个人偏见的可能分析能力分析能力 能鉴定问题所在，以理由和证据去理解症结和预计后果能鉴定问题所在，以理由和证据去理解症结和预计后果系统化能力系统化能力有组织，有目标地去努力处理问题有组织，有目标地去努力处理问题评判自信心评判

23、自信心 对自己的理性分析能力有把握对自己的理性分析能力有把握求知欲求知欲对知识好奇和热衷，并尝试学习和理解，就算这些知识的实用价值并不对知识好奇和热衷，并尝试学习和理解，就算这些知识的实用价值并不是直接明显是直接明显认知成熟度认知成熟度审慎地做出判断、或暂不下判断、或修改已有判断。有警觉性地去接受审慎地做出判断、或暂不下判断、或修改已有判断。有警觉性地去接受多种解决问题的方法。即使在欠缺全面知识的情况下，也能明白一个即多种解决问题的方法。即使在欠缺全面知识的情况下，也能明白一个即使是权宜的决定有时总是需要的使是权宜的决定有时总是需要的练习练习 Young，因两天前颅脑外伤收入院，应用呼吸，因两

24、天前颅脑外伤收入院，应用呼吸机治疗，因卧床不起和神志不清造成清理呼吸道无效机治疗，因卧床不起和神志不清造成清理呼吸道无效而导致痰液淤积和肺底罗音。而导致痰液淤积和肺底罗音。1.当你为当你为Young吸痰时应注意哪些反应，有可能吸痰时应注意哪些反应，有可能发生哪些情况？发生哪些情况？2.吸完痰后评估吸完痰后评估Young 肺部情况，肺部的罗音仍肺部情况，肺部的罗音仍然没有变化，呼吸频率加快，下一步你将怎样做？然没有变化，呼吸频率加快，下一步你将怎样做？第三节第三节 临床护理决策临床护理决策 决策与临床护理决策的定义决策与临床护理决策的定义 临床护理决策的类型临床护理决策的类型 临床护理决策的步骤

25、临床护理决策的步骤 临床护理决策的影响因素临床护理决策的影响因素 发展临床护理决策能力的策略发展临床护理决策能力的策略 临床护理决策与循证护理临床护理决策与循证护理 决策的定义决策的定义 决策决策(decision-making)：是对不确定的问是对不确定的问题，通过定量分析方法，从众多备择方案中选定最题，通过定量分析方法，从众多备择方案中选定最优方案的过程，突出决断性和选择性。优方案的过程，突出决断性和选择性。任何一项行为都是对一系列方案进行选择、判任何一项行为都是对一系列方案进行选择、判断，从中找出最优方案，即决策的结果。断，从中找出最优方案，即决策的结果。决策决策具有明确目的；具有明确目

26、的；决策是一个过程；决策是一个过程；决策的核心是选优；决策的核心是选优；现代决策是科学决策与民主决策的结合现代决策是科学决策与民主决策的结合 决策内涵的特点决策内涵的特点 临床护理决策的定义临床护理决策的定义 临床护理决策临床护理决策(Clinical Decision-Making in Nursing)：在临床护理实践过程中，对面临的现在临床护理实践过程中，对面临的现象或问题，从所拟定的若干个可供选择的方案中，象或问题，从所拟定的若干个可供选择的方案中，作出作出判断判断并并付诸实施付诸实施的过程。的过程。临床护理决策是由一个护士结合理论知识和实临床护理决策是由一个护士结合理论知识和实践经验

27、对患者的护理进行判断的复杂过程。践经验对患者的护理进行判断的复杂过程。1.依决策的重要程度分：依决策的重要程度分：战略战略/管理管理/业务性决策业务性决策2.依依决决策策的的重重复复程程度度分分：常常规规(程程序序化化)/)/非非常常规规(非非程程序化序化)决策决策3.依决策的层次高低分：依决策的层次高低分：高层高层/中层中层/基层决策基层决策4.依决策的管理范围依决策的管理范围/性质分：性质分：宏观宏观/微观决策微观决策5.依决策的性质与可靠程度分：依决策的性质与可靠程度分：确定确定/风险风险/不确定型不确定型 临床护理决策的类型临床护理决策的类型 （1）确确定定型型临临床床护护理理决决策策

28、：在在事事件件的的结结局局已已经经完完全确定的情况下护士所作出的决策。全确定的情况下护士所作出的决策。（2）风风险险型型临临床床护护理理决决策策：在在事事件件的的结结局局上上尚尚不不能肯定，但其概率可以估计的情况下作出的决策。能肯定，但其概率可以估计的情况下作出的决策。（3）不不确确定定型型临临床床护护理理决决策策：在在事事件件的的结结局局不不能能肯肯定定，相相关关事事件件的的概概率率也也不不能能确确定定的的情情况况下下所所作作出出的决策。的决策。依决策的性质与可靠程度分：依决策的性质与可靠程度分：例例8：晚班护士发现新入院患者章某在床上辗转反侧晚班护士发现新入院患者章某在床上辗转反侧临床护理

29、决策的步骤临床护理决策的步骤明确问题明确问题陈述目标陈述目标选择方案选择方案实施方案实施方案评价反馈评价反馈 收集患者资料收集患者资料 判断健康问题判断健康问题 寻求问题原因寻求问题原因 判断主要健康问题判断主要健康问题 拟定备择方案拟定备择方案 分析备择方案分析备择方案 选择最佳方案选择最佳方案临床护理决策的临床护理决策的9个关键问题个关键问题期望达到的主要结果是什么？期望达到的主要结果是什么？为达到主要预期结果，应提出哪些问题？为达到主要预期结果，应提出哪些问题？在何种环境下？在何种环境下？需要哪些知识？需要哪些知识？允许误差的空间有多大？允许误差的空间有多大？决策的时间有多少？决策的时间

30、有多少？可利用哪些资源？可利用哪些资源？必须考虑谁的观点？必须考虑谁的观点？影响思维的因素有哪些？影响思维的因素有哪些？临床护理决策的影响因素临床护理决策的影响因素个体因素：个体因素：价值观、知识经验、个性特征价值观、知识经验、个性特征环境因素：环境因素：物理环境、社会环境物理环境、社会环境情景因素：情景因素：与护士本人有关的情景因素与护士本人有关的情景因素 与决策本身有关的因素与决策本身有关的因素 决策时间的限制决策时间的限制发展临床决策能力的发展临床决策能力的9条策略条策略积累足够经验积累足够经验 运用护理程序的原则运用护理程序的原则形成系统的评估方法形成系统的评估方法 哪些现在哪些现在/

31、延迟做？延迟做？绝不要盲目绝不要盲目 向他人学习？向他人学习？熟悉和患者健康问题相关的一些标准熟悉和患者健康问题相关的一些标准熟悉护理常用技术熟悉护理常用技术 记住护理的重要性记住护理的重要性临床护理决策与循证护理临床护理决策与循证护理 定义：循证护理定义：循证护理(evidence-based nursing，EBN)，又称实证护理或以证据为基础的护理，以有，又称实证护理或以证据为基础的护理，以有价值、可信的价值、可信的科学研究结果科学研究结果为依据，提出问题，寻为依据，提出问题，寻找并运用证据，对找并运用证据，对服务对象实施最佳的服务对象实施最佳的护理。护理。实施循证护理意味着要参酌最好的

32、实施循证护理意味着要参酌最好的研究证据研究证据、临床临床经验经验和和病人的意见病人的意见进行临床决策。进行临床决策。1989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的在产科使用的226种方法，经临床试验证明：种方法，经临床试验证明：20%-有效的，即疗效大于副作用有效的，即疗效大于副作用 30%-有害或疗效可疑有害或疗效可疑 50%-缺乏随机试验证据缺乏随机试验证据 伊恩伊恩.查默斯查默斯(Iain Chalmers)英国著名流行病英国著名流行病学家阿奇学家阿奇.考克兰医生考克兰医生看到了这些研究证据看到了这些研究证据对临床实践的巨大的对临床实践的巨大的潜在意义和价值，

33、尖潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学锐地指出了整个医学界对这些研究成果的界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播会对系统总结、传播和利用临床研究证据和利用临床研究证据的极大重视。的极大重视。1992年年:循证医学的诞生循证医学的诞生 美国医学会杂志美国医学会杂志 (JAMA)1992刊登了加拿大刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为大学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学循证医学:医学实践教学的新模式医学实践教学的新模式”(Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Pract

34、ice of Medicine)的文的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。章，循证医学第一次在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起一种新的医学实践模式正在兴起”(Source:JAMA 1992;268:420-5)循证医学的现状循证医学的现状n1992年仅有一篇文章提出年仅有一篇文章提出EBM。n1998年年1000篇文章提到篇文章提到EBM。n2000年年EBM文章多达文章多达175000篇。篇。n现已在临床医学、儿童保健、护理、病理、口腔医现已在临床医学、儿童保健、护理、病理、口腔医学等广泛应用学等广泛应用EBM，出现了循证决策出现了循证决策(evidence-based d

35、ecision-making)、循证内科学、循证内科学(evidence-based internal medicine)、循证护、循证护理理(evidence-based nursing)等许多等许多EBM分支。分支。循证护理的步骤循证护理的步骤o 明确需要解决的问题明确需要解决的问题o 收集信息并列出证据收集信息并列出证据o 评价证据评价证据o 使用最有效的证据使用最有效的证据o 评价应用证据后的效果评价应用证据后的效果循证护理最佳证据的来源在哪里？循证护理最佳证据的来源在哪里？【国内【国内】【国际【国际】最佳最佳证据证据最佳最佳证据证据中国中国Cochrane中心中心医学信息系统医学信息

36、系统ACPJCEBM.JCCPClin.E循证护理循证护理RCT国情、病情、人情国情、病情、人情RCT研究研究研究研究成果成果成果成果循证护理的核心要素循证护理的核心要素o 寻寻寻找证据寻找证据o 审审评审证据评审证据o 合合综合证据综合证据o 传传总结传播证据总结传播证据o 循循遵循证据遵循证据合合-综合证据综合证据n系统综述系统综述(systematic review)n 针对某一具体问题，系统收集全世界已发表或针对某一具体问题，系统收集全世界已发表或 未发表的临床研究未发表的临床研究n 筛选出符合质量标准的文章筛选出符合质量标准的文章n 用统计方法进行综合（如用统计方法进行综合（如Met

37、a分析）分析）n 对结论的质量等级加以说明对结论的质量等级加以说明 传传-总结传播证据总结传播证据n 标注证据的等级或推荐意见标注证据的等级或推荐意见n 将证据或信息简约化成简洁易读的形式将证据或信息简约化成简洁易读的形式 best practice;evidence summaryn 详细了解目标人群对证据的需求详细了解目标人群对证据的需求n 以最经济的方式传递证据和信息以最经济的方式传递证据和信息 证据的水平或推荐等级证据的水平或推荐等级推荐等级推荐等级证据水平证据水平AI级级系统评价或大样本系统评价或大样本RCTBII级级小样本小样本RCT、类实验性研究、类实验性研究BIII级级 队列研

38、究、病例对照研究、没有对照队列研究、病例对照研究、没有对照组的观察性研究组的观察性研究CIV级级专家意见专家意见 循循-遵循证据遵循证据n 充分利用充分利用“临床实践指南临床实践指南”(clinical practice guideline)、”最佳实践最佳实践”(best practice)等循等循证资源证资源n根据科学证据进行临床决策和变革根据科学证据进行临床决策和变革n动态监测证据应用后的效果动态监测证据应用后的效果临床实践临床实践根据工作实践情况提出要弄清的问题根据工作实践情况提出要弄清的问题系统地检索相关医学文献数据库系统地检索相关医学文献数据库(Medline,Cochrane D

39、ataBase等等)用用EBN方法学的原则评价证据方法学的原则评价证据缺乏可靠的证据缺乏可靠的证据有可靠的证据有可靠的证据立题并开展自己的切实可行的临床研究立题并开展自己的切实可行的临床研究即便是小样本也有意义，至少可为系统即便是小样本也有意义，至少可为系统评价提供资料（要有严格的方法学保证）评价提供资料（要有严格的方法学保证）论文投稿论文投稿编辑部审稿编辑部审稿Cochrane中心中心直接利用直接利用EBN与临床实践的关系与临床实践的关系循证护理与临床护理决策的关系循证护理与临床护理决策的关系o 临床护理决策过程需用评判性思维方法临床护理决策过程需用评判性思维方法o 循证护理要求临床护理决策依据科学研究结果循证护理要求临床护理决策依据科学研究结果o 循证护理提高了临床护理决策的有效性循证护理提高了临床护理决策的有效性此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢