败血症与感染性休克教学内容.ppt

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1、败血症与感染性休克全身炎症反应综合征（SIRS）符合符合2个或个或2个以上条件：个以上条件：1 1 1 1）T 38C or 38C or 90 beats/minHR 90 beats/min 3 3 3 3）RR20 breaths/min orPaCORR20 breaths/min orPaCO2 24.3kPa(32mmHg)12X10WBC12X109 9/L or 4L or 10%L,or 10%immature formsimmature forms2创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎缺血缺血SIRSSIRSsepsisSEVERESEPSIS细菌细菌其他其他病毒病毒原虫原虫真菌真

2、菌其他其他INFECTIONINFECTION感染、感染、SIRS与败血症、重型败血症的关系与败血症、重型败血症的关系3相关概念n n感染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体感染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖和产生炎性病灶。内繁殖和产生炎性病灶。n n菌血症：指循环血液中存在活体细菌，无明显毒性症菌血症：指循环血液中存在活体细菌，无明显毒性症状其主要诊断依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血状其主要诊断依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。症等。n n败血症综合症：即临床诊断败血症伴有器官血液灌注败血症综合症：即临床诊断败血症伴有器官血液灌注改变改变,出现器官功能失常现象

3、。出现器官功能失常现象。n n败血性休克为临床诊断败血症综合症伴有持续性低血败血性休克为临床诊断败血症综合症伴有持续性低血压压.败血症病死率为败血症病死率为6%,6%,而败血性休克病死率高达而败血性休克病死率高达40%40%60%60%。4相关概念n n重症败血症重症败血症severe severe Septicemia 是指在感染引是指在感染引发发SIRSSIRS的基础上出现一个脏器功能衰竭。的基础上出现一个脏器功能衰竭。n n多器官功能衰竭（多器官功能衰竭（Multiple Organ Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS)Dysfunction

4、 Syndrome MODS)：是指在感染引：是指在感染引发发SIRSSIRS的基础上出现两个或两个以上器官功能的基础上出现两个或两个以上器官功能衰竭时称为多器官功能衰竭。衰竭时称为多器官功能衰竭。n n复数菌败血症：是指临床上同一血标本或复数菌败血症：是指临床上同一血标本或72h72h内内从同一病人不同血标本检测到从同一病人不同血标本检测到2 2个或个或2 2个以上致个以上致病菌。病菌。5病原病原微生微生物物局部炎症全身炎症反应全身炎症反应plus器官灌流不足心功不全肺功不全肾，肝胃肠代谢免疫中枢神经血液功能衰竭 Infection sepsisSepsissyndromeSepticsho

5、ckMOF死死亡亡6流行病学n n全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的33，全球，全球总病例数约总病例数约18001800万万年，相当于丹麦、芬兰、爱尔年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为兰和挪威人口的总和；美国患病人数为7575万万年，年，欧洲为欧洲为13.513.5万万/年。年。n n全世界死亡人数超过全世界死亡人数超过1.41.4万万/天；美国天；美国21.521.5万万/年，并年，并成为美国非心脏成为美国非心脏 ICU ICU 死亡的主因。尚有相当的死亡死亡的主因。尚有相当的死亡病例没有计算在内，而归咎于原发病。病例没有计算在

6、内，而归咎于原发病。7流行病学n n在美国平均治疗费用约在美国平均治疗费用约$2.2$2.2万万/例，年耗资例，年耗资近近$200$200亿；欧洲年耗资近亿；欧洲年耗资近$100$100亿；截至亿；截至19951995年，总研发费用已经超过年，总研发费用已经超过$10$10亿。亿。n n发病人数正以年发病人数正以年1.51.5的比例增长；过去的比例增长；过去1010年间，增加病例年间，增加病例139%139%，且有继续增加的趋，且有继续增加的趋势。势。Sands KE et al.JAMA.1997;278:234-40;Based on data for septicemia.Murphy

7、SL.National Vital Statistics Reports.Angus DC et al.Crit Care Med.2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure.8流行病学9 流行病学我国我国ICUICU病房病房SIRSSIRS的符合率占的符合率占68%,68%,其中其中26%26%败血症。败血症。10流行病学 1960年年 1995年年败血症败血症急性心梗急性心梗10%20%30%40%50%11 流行病学

8、败血症发病率逐年增加趋势原因：败血症发病率逐年增加趋势原因：败血症发病率逐年增加趋势原因：败血症发病率逐年增加趋势原因：n n多重细菌耐药多重细菌耐药多重细菌耐药多重细菌耐药n n临床侵入性诊疗技术广泛开展，导致导管相关败血症临床侵入性诊疗技术广泛开展，导致导管相关败血症临床侵入性诊疗技术广泛开展，导致导管相关败血症临床侵入性诊疗技术广泛开展，导致导管相关败血症n n肿瘤治疗的开展，宿主免疫功能下降肿瘤治疗的开展，宿主免疫功能下降肿瘤治疗的开展，宿主免疫功能下降肿瘤治疗的开展，宿主免疫功能下降n n免疫抑制剂的应用免疫抑制剂的应用免疫抑制剂的应用免疫抑制剂的应用n n院内感染治疗难度增加院内感

9、染治疗难度增加院内感染治疗难度增加院内感染治疗难度增加n n慢性疾病慢性疾病慢性疾病慢性疾病12病原学败血症致病菌的变迁败血症致病菌的变迁 年代 致病菌1935年前 化脓性链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄化脓性链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌球菌20世纪60年代 金黄色葡萄球菌70年代 G-G+80年代 MRSA和MRCNS的出现，G+主要致病菌90年代 ESBLS、VRE和其他多重耐药菌13革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阴性细菌革兰阴性细菌葡萄球菌葡萄球菌肠球菌肠球菌链球菌链球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 B组链球菌组链球菌大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎

10、克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌铜绿铜绿假单胞菌属假单胞菌属阴沟杆菌阴沟杆菌不动杆菌属不动杆菌属14厌氧菌厌氧菌（57）真菌真菌其他其他脆弱类杆菌脆弱类杆菌梭状芽孢杆菌梭状芽孢杆菌消化链球菌消化链球菌白色念珠菌白色念珠菌曲霉菌曲霉菌隐球菌隐球菌 病原学病原学15vv 病原菌的作用病原菌的作用病原菌的作用病原菌的作用:与与细细菌种菌种类类、数量、毒力、入侵、数量、毒力、入侵门户门户有关有关vv机体因素机体因素机体因素机体因素 机体防御缺陷是机体防御缺陷是败败血症最重要血症最重要诱诱因。因。常常见诱见诱因有：因有：1 1各种原因所致中性粒各种原因所致中性粒细细胞缺乏或减少，如化胞缺乏或减少，如化疗疗后、再

11、障后、再障 2 2免疫抑制免疫抑制剂剂、放、放疗疗、细细胞毒性胞毒性药药物、广物、广谱谱抗生素的抗生素的应应用用 3 3开放性开放性诊疗诊疗技技术术的开展的开展 4 4严严重的原重的原发发病病 vv多种因素存在，多种因素存在，败败血症的危血症的危险险增加增加发病机制发病机制16影响菌血症结局的因素n n以下疾病以下疾病 n n嗜中性粒细胞减少嗜中性粒细胞减少呼吸衰退呼吸衰退n n血丙种球蛋白减少血丙种球蛋白减少 肾脏功能衰退肾脏功能衰退 n n糖尿病糖尿病 酒精中毒、肝硬化酒精中毒、肝硬化 n n原有疾病及伴随功能障碍原有疾病及伴随功能障碍n n菌血症的病原及程度菌血症的病原及程度n n抗菌治

12、疗是否得当抗菌治疗是否得当n n菌血症开始治疗时机菌血症开始治疗时机n n查明感染源查明感染源 n n老年人老年人.17病原微生物病原微生物 G+外毒素、肠毒素、外毒素、肠毒素、LPSG-LPS细胞免疫、体液免疫细胞免疫、体液免疫单核、中性、内皮细胞单核、中性、内皮细胞炎症介质、细胞因子炎症介质、细胞因子微循环障碍（痉挛、扩张、麻痹）微循环障碍（痉挛、扩张、麻痹）感染性休克感染性休克多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭感感染染性性休休克克的的发发病病机机制制18感染感染血管面积血管面积交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放末梢小血管痉挛、灌流量末梢小血管痉挛、灌

13、流量组织缺氧、代谢性酸中毒组织缺氧、代谢性酸中毒毛细血管前扩约肌松弛毛细血管前扩约肌松弛微循环淤血微循环淤血DIC细胞组织形态功能受损细胞组织形态功能受损休休克克的的发发生生机机理理血容量血容量血压血压静脉回心血量静脉回心血量血压下降血压下降19败血症休克的发展的危险因素（机体因素）n nNeutropenia(ANC 500/mmNeutropenia(ANC 500/mm3 3)n n严重疾病严重疾病 n n烧伤（烧伤（Burn injuryBurn injury）n n激素的应用激素的应用n n老年老年 n n免疫缺陷（免疫缺陷（Deficient immunity Deficient

14、immunity）n n手术手术n n气管插管、切开、动脉插管、静脉插管气管插管、切开、动脉插管、静脉插管20败血症的临床表现 败血症的共同特点：1原发感染灶 2毒血症状 3皮肤损害 4关节损害 5肝脾肿大 6迁徙性损害21败血症的临床表现原发感染灶原发感染灶原发感染灶原发感染灶皮肤化脓性感染：毛囊炎、痈皮肤化脓性感染：毛囊炎、痈皮肤化脓性感染：毛囊炎、痈皮肤化脓性感染：毛囊炎、痈烧伤烧伤烧伤烧伤呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染消化道感染消化道感染消化道感染消化道感染泌尿系感染泌尿系感染泌尿系感染泌尿系感染确定感染灶对诊断败血症、病原菌种类、确定感染灶对诊断败血症、病原菌种类、确定感染

15、灶对诊断败血症、病原菌种类、确定感染灶对诊断败血症、病原菌种类、选择抗菌治疗有重要意义选择抗菌治疗有重要意义选择抗菌治疗有重要意义选择抗菌治疗有重要意义22败血症的临床表现毒血症状毒血症状毒血症状毒血症状：寒战、高热；全身不适、头痛，肌关节酸痛，厌食，：寒战、高热；全身不适、头痛，肌关节酸痛，厌食，脉搏呼吸加速；呕吐、腹痛、腹泻；脑病、心肌炎、肠麻痹、脉搏呼吸加速；呕吐、腹痛、腹泻；脑病、心肌炎、肠麻痹、休克、休克、DIC.DIC.皮肤损害：皮肤损害：皮肤损害：皮肤损害：瘀点（瘀点（G-G-）；猩红热样疹、脓疱疹（）；猩红热样疹、脓疱疹（G+G+球菌）球菌）关节损害：关节损害：关节损害：关节损

16、害：大关节肿痛、活动受限。大关节肿痛、活动受限。肝脾肿大肝脾肿大肝脾肿大肝脾肿大迁徙性病灶：迁徙性病灶：迁徙性病灶：迁徙性病灶：为细菌栓子栓塞于身体组织器官引起，为细菌栓子栓塞于身体组织器官引起，G-G-、厌氧、厌氧菌多见，常见的病灶有皮下脓肿、肺脓肿、骨髓炎、心内膜菌多见，常见的病灶有皮下脓肿、肺脓肿、骨髓炎、心内膜炎等（炎等（G+G+菌）菌）、23n n基本特征基本特征 并发症并发症n nFever Fever 低血压低血压（hypotensionhypotension）n n发冷发冷 出血出血n n过度换气过度换气 WBCWBCn n低体温低体温 PLTPLTn n皮疹皮疹 器官衰退器官

17、衰退n n意识改变意识改变 肺肺:发绀发绀 酸中毒酸中毒 肾肾:少尿少尿 无尿无尿,acidosis,acidosis 肝肝:黄疸黄疸 心脏心脏:充血性衰竭充血性衰竭24金葡菌败血症革兰氏阴性杆菌败血症表皮葡萄球菌败血症肠球菌败血症厌氧菌败血症真菌败血症不同致病菌败血症 败血症的临床表现败血症的临床表现25老年人败血症新生儿败血症烧伤后败血症医院内感染败血症输液后败血症特殊类型败血症 败血症的临床表现败血症的临床表现26感染性休克临床表现n n休克早期：休克早期：休克早期：休克早期：烦躁、焦虑，皮肤苍白、轻度紫绀、肢烦躁、焦虑，皮肤苍白、轻度紫绀、肢端湿冷。心率呼吸快，尿量减少，端湿冷。心率呼

18、吸快，尿量减少，BP BP 正常或偏低，正常或偏低，脉压小。脉压小。n n休克发展期：休克发展期：休克发展期：休克发展期：烦躁或意识不清，血压下降，呼吸浅烦躁或意识不清，血压下降，呼吸浅速，皮肤湿冷、花斑纹，心音低钝，脉细数，少尿速，皮肤湿冷、花斑纹，心音低钝，脉细数，少尿或无尿。或无尿。n n休克晚期：休克晚期：休克晚期：休克晚期：多脏器功能衰竭和多脏器功能衰竭和DIC.DIC.27多脏器功能衰竭表现：心脏：心脏：心脏：心脏：心率快，心音低钝、心律失常心率快，心音低钝、心律失常肺脏肺脏肺脏肺脏:ARDSARDS，吸氧不缓解，肺底湿罗音，呼吸音减低，吸氧不缓解，肺底湿罗音，呼吸音减低，X X线

19、小片状浸润影，扩展、融合，线小片状浸润影，扩展、融合，PO2PO2 9.40.5或40.5或12KPa,脉压差4KPa脉率 30ml/h RBC/Hb恢复基础水平纠酸药物：5%NB补液种类胶体：白蛋白、血浆、血、低右57血管活性药的应用：受体阻滞剂：酚妥拉明抗胆碱能药：654-2，阿脱品小剂量（5ug/kg)：扩血管大剂量（20 ug/kg）缩血管b受体兴奋剂：异丙肾多巴胺扩血管药58血管活性药的应用：血管活性药的应用：缩血管药冷休克伴心衰者，扩血管药+缩血管药以防血压骤降扩血管药未见好者可伍用：去甲肾：0.51mg/100ml间羟胺:10-20 mg/100ml59糖皮质激素的应用 糖皮质激

20、素有影响代谢、抗炎、免疫抑制等多糖皮质激素有影响代谢、抗炎、免疫抑制等多种作用。种作用。大型多中心随机对照研究证实糖皮质激素对败大型多中心随机对照研究证实糖皮质激素对败血症休克并无作用。血症休克并无作用。糖皮质激素药物：地塞米松、泼尼松、甲基强糖皮质激素药物：地塞米松、泼尼松、甲基强的松龙等的松龙等 60维护重要脏器功能：1 1、强心药应用、强心药应用、强心药应用、强心药应用 去除诱发因素去除诱发因素 强心药物：毒毛旋花子甙强心药物：毒毛旋花子甙K K、西地兰、西地兰解除诱因强心药血氧减低、酸中毒、细菌毒素、血氧减低、酸中毒、细菌毒素、电解质紊乱、心肌抑制因子电解质紊乱、心肌抑制因子肺血管痉挛

21、导致肺动脉高压、肺肺血管痉挛导致肺动脉高压、肺水肿水肿输液不当输液不当61维护重要脏器功能：1 1、强心药应用强心药应用强心药应用强心药应用 去除诱发因素去除诱发因素去除诱发因素去除诱发因素 强心药物：毒毛旋花子甙强心药物：毒毛旋花子甙强心药物：毒毛旋花子甙强心药物：毒毛旋花子甙K K、西地兰、西地兰、西地兰、西地兰 解除诱因强心药血氧减低、酸中毒、细菌毒素、血氧减低、酸中毒、细菌毒素、电解质紊乱、心肌抑制因子电解质紊乱、心肌抑制因子输液不当输液不当62 2 2、维护呼吸功能，防治、维护呼吸功能，防治、维护呼吸功能，防治、维护呼吸功能，防治ARDSARDS a a、吸氧、维持呼吸道通畅、吸氧、

22、维持呼吸道通畅 b b、必要时气管切开、辅助呼吸必要时气管切开、辅助呼吸 c c、血管解痉剂：酚妥拉明、山莨菪碱血管解痉剂：酚妥拉明、山莨菪碱 d d、输白蛋白或给予速尿输白蛋白或给予速尿 e e、应用糖皮质激素应用糖皮质激素 维护重要脏器功能：维护重要脏器功能：63 3、急性肾功能不全的防治、急性肾功能不全的防治 a a、2020甘露醇的应用甘露醇的应用 b b、速尿（呋塞米）、速尿（呋塞米）c c、肾功能不全可考虑透析、血滤、肾功能不全可考虑透析、血滤维护重要脏器功能：维护重要脏器功能：64 4、脑水肿防治、脑水肿防治 a、山莨菪碱用于解除脑血管痉挛山莨菪碱用于解除脑血管痉挛 b b、激素

23、的应用、激素的应用 c c、脱水剂的应用、脱水剂的应用维护重要脏器功能：维护重要脏器功能：65DIC的防治的防治n n确立诊断，采用中等量肝素确立诊断，采用中等量肝素(1.0mg/Kg/4(1.0mg/Kg/46h).6h).n n如并用潘生丁肝素剂量酌减。如并用潘生丁肝素剂量酌减。n nDICDIC后期继发性纤溶阶段，加用抗纤溶药物。后期继发性纤溶阶段，加用抗纤溶药物。维护重要脏器功能：维护重要脏器功能：66治疗进展 清除和拮抗内毒素清除和拮抗内毒素 血液净化血液净化 毒素吸附、血浆置换等毒素吸附、血浆置换等 内毒素单克隆抗体内毒素单克隆抗体67治疗进展 清除和拮抗有关炎性介质清除和拮抗有关

24、炎性介质 单克隆抗体单克隆抗体 受体桔抗剂受体桔抗剂 前列腺素前列腺素 其他炎症反应抑制剂其他炎症反应抑制剂 凝血调节剂凝血调节剂 68治疗进展 氧自由基清除剂氧自由基清除剂 维生素维生素C、E，别嘌呤醇、，别嘌呤醇、SOD等。等。免疫调理。免疫调理。69治疗进展 改善微循环改善微循环改善微循环改善微循环 合理应用扩血管药，如多巴胺、酚妥拉明、山莨合理应用扩血管药，如多巴胺、酚妥拉明、山莨合理应用扩血管药，如多巴胺、酚妥拉明、山莨合理应用扩血管药，如多巴胺、酚妥拉明、山莨菪碱等。菪碱等。菪碱等。菪碱等。保证充分的氧供及血液灌注，及时纠正酸中毒。保证充分的氧供及血液灌注，及时纠正酸中毒。保证充分

25、的氧供及血液灌注，及时纠正酸中毒。保证充分的氧供及血液灌注，及时纠正酸中毒。降低血液粘滞度：维持红细胞压积在降低血液粘滞度：维持红细胞压积在降低血液粘滞度：维持红细胞压积在降低血液粘滞度：维持红细胞压积在0.350.350.350.35左右水左右水左右水左右水平，降低血脂水平，应用右旋糖酐平，降低血脂水平，应用右旋糖酐平，降低血脂水平，应用右旋糖酐平，降低血脂水平，应用右旋糖酐-40-40-40-40、丹参及、丹参及、丹参及、丹参及双嘧达莫、阿司匹林等双嘧达莫、阿司匹林等双嘧达莫、阿司匹林等双嘧达莫、阿司匹林等70预 后7172此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢