败血症--五年制医学本科-传染病学教学提纲.ppt

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1、败血症-五年制医学本科-传染病学菌血症（菌血症（bacteremia)bacteremia)是指细菌在血液里暂时出现的现象，无明显毒血症表现。脓毒血症（脓毒血症（pyemiapyemia）细菌栓子随血流可出现迁徙性炎症，如全身多处脓肿形成称为脓毒血症。复数菌败血症：复数菌败血症：是指同一血培养中检出2个致病菌；或在72小时内从同一病人取得的不同血培养中检出2个致病菌。2全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）是指人体对各种损害因素所引起的全身过度炎症反应。临床符合以下2点：(1).T 38或 90次/分 (3).R 20次/分或PCO2 12109/L或不成熟细胞10%3严重

2、败血症严重败血症：伴有动脉低血压和因灌流减少（感染性休克）引起一个或一个以上器官衰竭者。社区获得性血流感染（community-acquired BSI）医院内血流感染（nosocomial BSI）导管相关性血流感染（catheter related bloodstream infection CRBI）4病原学革兰阳性球菌革兰阳性球菌葡萄球菌：葡萄球菌：金葡菌最常见。MRSA，MRSE，CNS，VRSA链球菌：链球菌：肺炎链球可引起免疫缺陷、老年人和婴幼儿败血症，PRSP。肠球菌：肠球菌：有增多趋势，耐药性强，VRE。病原学革兰阴性菌革兰阴性菌大肠杆菌大肠杆菌：相对减少克雷伯菌属克雷伯菌属

3、：免疫功能受损时易感染此菌。不动杆菌：不动杆菌：多发生在动静脉留置导管、气管切开等。假单胞菌：假单胞菌：多发生在化疗后、白细胞减少者、大面积烧伤、气管切开、静脉导管等。病原学近年产超广谱内酰胺酶（ESBLs）克雷伯菌，多重耐药的铜绿假单胞菌，产气杆菌，阴沟肠杆菌，溶血/鲍曼不动杆菌等有增多趋势。嗜麦芽窄食单胞菌、气单胞菌等败血症真菌：真菌：白念珠菌较多见，曲霉菌、隐球菌等；厌氧菌厌氧菌：占败血症的5%-7%，以脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌属、消化链球菌。其他其他：条件致病菌 （单核细胞增多性李斯特菌、凝团肠杆菌、腐生葡萄球菌、分枝杆菌等）8 金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 化脓链球菌 表皮葡萄球菌

4、属 肺炎链球菌 大肠埃希菌 大肠埃希菌 肠球菌 肠球菌 其他肠杆菌科菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 沙门菌属 不动杆菌 变形杆菌 脆弱类杆菌 流感嗜血杆菌 真菌9一、人体因素一、人体因素1 1、局部屏障受损、局部屏障受损2 2、各种原因引起的中性粒细胞缺乏或减少、各种原因引起的中性粒细胞缺乏或减少3 3、医源性因素、医源性因素(1)大量应用肾上腺皮质激素(2)广谱抗生素(3)放射性治疗(4)使用细胞毒类药物(5)各种大手术(6)各种侵入性的操作。4 4、严重的原发病、严重的原发病10静脉导管留置静脉导管留置：葡萄球菌（院内感染占重要地位）静脉导管留置和辅助呼吸器静脉导管留置和辅助呼吸器：不动杆

5、菌、沙雷菌 属等G-菌常见诱因之一。留置导尿管留置导尿管：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌。肾上腺素和广谱抗菌药物肾上腺素和广谱抗菌药物：真菌重要诱因。11二、细菌因素 1 1、金金葡葡菌菌:产生外毒素和多种酶。血浆凝固酶、溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素、红疹毒素等。其中肠毒素F与TSS的发生有关。2 2、G G-菌菌：产生内毒素。致热反应和血管舒缩功能紊乱，引起微循环障碍及DIC。可诱导单核一巨噬细胞产生大量炎症介质，可损伤心肌和血管内皮细胞，同时激活凝血因子，促进血管内凝血引起DIC，加重微循环障碍。123 3、铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌：产生多种致病物质，如蛋白酶、杀白细胞素、外毒素A可引起组织坏死

6、。4 4、链链球球菌菌：荚膜，产生溶血毒素，以溶解RBC，破坏及杀死中性粒细胞。神经氨酸酶，能分解细胞表面的粘蛋白，使之易于受感染。5 5、肺炎克雷伯菌、肺炎克雷伯菌：荚膜拮抗吞噬。13细细菌菌毒毒素素：可导致重要脏器组织细胞变性、坏死和脂肪变性；还可损伤毛细血管，导致皮肤出现瘀点和皮疹。细菌细菌：迁徙性脓肿。单核单核-吞噬细胞增生吞噬细胞增生：肝、脾、淋巴结肿大。真真菌菌败败血血症症病病理理特特征征：散布在正常组织中仅在显微镜下才能见到的细小脓肿。14一、毒血症症状一、毒血症症状 1、发热：急起的寒战、高热、出汗。2、全身不适、头痛、肌肉关节疼痛、纳差、心率呼吸加快等。少数病人有胃肠道症状

7、3、严重者出现中毒性脑病、中毒性心肌炎、休克、DIC等。15二、皮疹二、皮疹 以球菌感染多见。多形性，以瘀点最常见，为数常不多，为一过性。常见于躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜等处。三、关节症状三、关节症状 见于G+球菌及产碱杆菌，累及大关节。表现为：大关节红肿、疼痛、活动受限。少数可有关节腔积液、积脓。1617四、肝脾肿大四、肝脾肿大 一般呈轻度肿大。五、原发病灶五、原发病灶六、迁徙性损害六、迁徙性损害 多见于G+球菌、厌氧菌。常见于皮下、肺、关节、骨随、心包等。由细菌栓子播散至身体其他部位而引起。181 1、易感者、易感者：青年男性较多。病前一般情况好。2 2、入侵途径、入侵途径：皮肤疖痈多见

8、。口腔粘膜、呼吸道入侵见于免疫功能低下者。3 3、症状、症状：典型。A、急性起病，寒战高热，体温可达39-41。B、皮疹：脓疱疹少见，出现具有诊断价值。C、关节症状：明显。194 4、迁徙性损害：、迁徙性损害：为特征性改变。5 5、感染性休克、感染性休克、DICDIC：少见。6 6、并发症：、并发症：易并发心内膜炎。MRSAMRSA：与其他金葡菌具有相似的毒力和致病力，常为院内感染，尤其是免疫缺陷者、大手术后患者及老年人。201 1、易感者、易感者：病前一般情况差，多为院内感染。2 2、入侵途径、入侵途径：常由内脏炎性病灶入侵。3 3、症状、症状：A、多为双峰热，相对缓脉，部分体温不升。B、皮

9、疹：铜绿假单胞菌可见中心坏死性皮疹。C、关节症状：5 5、迁徙性病灶、迁徙性病灶：少见6 6、感染性休克、感染性休克、DICDIC：较多见211 1、易感者、易感者：动脉硬化、褥疮感染、新生儿等。2 2、入侵途径、入侵途径：胃肠道及女性生殖道为主。3 3、临床特征、临床特征：(1)高胆红素血症(2)并发血栓性静脉炎、迁徙性脓肿和需氧菌感染(3)易并发肺炎、心内膜炎、休克、DIC等。(4)病变组织有臭分泌物，含有气体，可形成假膜。221 1、易感者、易感者：常发生在免疫功能低下者，及长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、肿瘤化疗、静脉插管（高营养治疗者）、透析治疗者。2 2、以白念珠菌为常见，多伴

10、有细菌感染、以白念珠菌为常见，多伴有细菌感染3 3、进展缓慢，症状隐匿、进展缓慢，症状隐匿4 4、多为播散性、多为播散性，常累及心内膜、肝脾、肺等。23一、新生儿败血症一、新生儿败血症1 1、途径、途径：母亲产道、吸入羊水、脐带感染、皮肤感染。2 2、主要病菌、主要病菌：大肠杆菌、B组溶血性链球菌、金葡菌3 3、临临床床表表现现：食欲减退、呕吐、腹胀、神萎、呼吸困难、黄疸、惊厥等。4 4、易伴发中枢神经系统感染。、易伴发中枢神经系统感染。24二、老年人败血症二、老年人败血症1 1、致病菌、致病菌：以G-菌多见2 2、入侵途径、入侵途径：以肺部感染、褥疮感染多见3 3、易并发心内膜炎、易并发心内

11、膜炎三、烧伤后败血症三、烧伤后败血症1 1、入侵途径、入侵途径：烧伤创面2 2、细菌种类、细菌种类：早期多为单一细菌，晚期多为混合感染。偶有真菌感染。常见致病菌为：金葡菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、大肠杆菌。3 3、临床表现、临床表现：较一般败血症重，25四、医院内感染败血症四、医院内感染败血症1 1、易感者、易感者：多有严重基础病；部分为医源性感染。2 2、致病菌种类、致病菌种类：大肠杆菌、金葡菌等。3 3、感染常严重，耐药严重，疗效差、感染常严重，耐药严重，疗效差。五、其他五、其他1 1、中中性性粒粒细细胞胞减减少少者者：WBC减少易发生，WBC减少者T380C以上时应作血培养。并及时予抗菌

12、治疗。2 2、输液引起的常与液体污染及留置导管有关。、输液引起的常与液体污染及留置导管有关。26一、血象一、血象 1、WBC总数，10-30109/L。2、N百分比，并出现核左移及中毒颗粒。3、E减少或消失。4、反应差或G-杆菌，WBC不或，但N。27二、病原学检查二、病原学检查1 1、血培养及药物敏感试验、血培养及药物敏感试验、标本的采集：在抗菌药物应用前采集。在寒战高热时采集。宜反复多次送验，不同部位采集。量新生儿和婴儿5ml，年长儿及成人10ml。、已用抗菌药则可加入某些物质破坏某些抗菌 药。或用血块培养法。以提高阳性率。、宜同时真菌及厌氧菌培养（必要时高渗盐水）。282 2、骨髓培养、

13、骨髓培养3 3、脓液、脑脊液、胸腹水、瘀点挤液等培养、脓液、脑脊液、胸腹水、瘀点挤液等培养4 4、色谱法或免疫法、病理组织学检查、色谱法或免疫法、病理组织学检查三、其他检查三、其他检查鲎试验（limulus lyate test,LLT）检查血清内毒素，有助于G-杆菌败血症诊断、血清学检查、X线检查、超声检查、DIC等。G试验：检测血清真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖有助真菌诊断。291 1、血或骨髓培养出致病菌可确诊。、血或骨髓培养出致病菌可确诊。2 2、有以下情况者应疑及本病：、有以下情况者应疑及本病：急性发热病，血WBC或N明显，无局限于某一系统的急性感染者。新近皮肤感染、外伤、挤压疮疖史

14、，局部症状加重伴全身中毒症状者。尿路、胆道、呼吸道感染等各种局灶感染，经有效抗菌治疗T未控制。病程中出现皮疹、肝脾大、迁徙性脓肿。严重基础疾病出现发热、BP或少尿，原发病解释者。301 1、变应性亚败血症、变应性亚败血症相相同同点点：发热、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结及肝脾肿大；WBC及中性粒细胞增多。不同点不同点：(1)一般情况好，毒血症状轻。(2)皮疹短暂，反复出现(3)外周血中WBC及N增多，但E不减少。(4)发热期血沉加快、粘蛋白及2-微球蛋白升高、C反应蛋白（+）。而血培养（-）。(5)抗菌药物治疗无效，激素治疗有效。312 2、伤寒：、伤寒：主要与某些G-菌败血症相区别。不同点不同点

15、：(1)伤寒起病缓慢，多无寒战，有相对缓脉(2)中性粒细胞减少(3)细菌培养可资鉴别3 3、粟粒性结核、粟粒性结核不同点不同点：(1)有结核病史或结核家族史(2)毒血症状较轻(3)X线胸片可见肺部粟粒性病灶324 4、恶性组织细胞病、恶性组织细胞病不同点：(1)全血细胞减少(2)进行性衰竭(3)肝脾、淋巴结肿大显著(4)骨髓涂片及淋巴结活检可找到异常组织细胞。5 5、其他：、其他：系系统统性性红红斑斑狼疮、风湿病、深部淋巴瘤、病毒性感染等疾病亦须鉴别。33一、抗菌药物的应用一、抗菌药物的应用 1 1、原则、原则：、一经诊断即给予抗菌药经验治疗。以后再根据培养及药敏结果调整方案。、宜联合、静脉给

16、药，剂量要大，选杀菌剂。降阶梯治疗。、疗程2周左右，或体温下降至正常，临床症状消失后继续用药5-10天。34败血症种类败血症种类常用药物的剂量（成人）常用药物的剂量（成人）注意事项注意事项葡萄球菌败血症甲氧西林敏感株苯唑西林或氯唑西林，2-3g,iv,q6h-q8h；青霉素有过敏史者，可选用头孢唑林，但用药前需作皮试，剂量为2g,iv,q6h-q8h；可联合：庆大霉素，8万U，iv,q8h，或丁胺卡拉霉素，400mg，iv,qd或利福平450mg，po,qd或bid 甲氧西林耐药株万 古 霉 素，500mg，iv,q4h或1000mg,iv,q12h,每次至少在1小时以上滴完；磷霉素钠，6-1

17、6g/d,iv,分3-4次。*利奈唑胺(zyvox)，600mg,iv,q12h联合方案同上 万古霉素日剂量不超过2g,肾受损时,剂量应根据血清中药物浓度加以调整。败血症种类败血症种类常用药物的剂量（成人）常用药物的剂量（成人）注意事项注意事项肠球菌败血症万古霉素敏感株万古霉素耐药株1粪肠球菌，对链霉素/庆大霉素高耐（MIC500ug/ml）2屎肠球菌，对青霉素/氨苄西林耐药；对链霉素/庆大霉素高耐 氨苄西林，2-3g,iv,q6h；万古霉素，500mg，iv,q4h或1000mg,iv,q12h；替考拉宁12 mg/kg/d,q12h或qd氨苄西林，2-3g,iv,q6h.替考拉宁12 mg

18、/kg/d,q12h或qd（仅 VanB型）利奈唑胺(zyvox)，600mg,iv,q12h屎肠球菌耐药株还可尝试氟喹诺酮类、利福平、氯霉素、多西环素溶血性链球菌败血症青霉素G，1000-2000万U/d,iv,q4h-q6h头孢唑林，2g,iv,q6h-q8h 败血症种类败血症种类常用药物的剂量（成人）常用药物的剂量（成人）注意事项注意事项肺炎链球菌败血症对青霉素敏感或耐受（MIC0.1ug/ml,1ug/ml）对青霉素耐药（MIC2ug/ml）青霉素G，1000-2000万U/d,iv,q4h-q6h头孢噻肟,2g,iv,q6h-q8h,头孢曲松2g-3g,iv,qd,万 古 霉 素 5

19、00mg,iv,q4h或 1000mg,iv,q12h；（可联合利福平）左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌败血症院外获得性院内感染（ICU）,产ESBLs或/和AmpC酶 第三代头孢菌素（头孢噻肟,头孢曲松）头孢吡肟，4-6g/d,iv,q12h；舒普深,4-6g/d,iv,q8h-q12h；泰能，2-3g/d,iv,q12h-q6h;美洛培南，0.5-1g,iv,q6h-q12h.肠杆菌属败血症泰能或美洛培南 败血症种类败血症种类常用药物的剂量（成人）常用药物的剂量（成人）注意事项注意事项假单胞菌属败血症头孢他定，环丙沙星与抗假单胞氨基糖苷类联合；头孢他定，4-6g/d,

20、iv,q8h-q12h；妥布霉素，3-5mg/kg/d,iv,q8h；奈替米星，4-6mg/kg/d,iv,q8h-q12h;环丙沙星,200mg,iv,q8h厌氧菌败血症甲硝唑,15-22.5mg/d,iv,q8h-q12h、克 林 霉 素 1.2-1.8g/d,iv,q8h-q12h、头 孢 西 丁,3-8g/d,iv,q6h-q8h;真菌败血症两性霉素B,0.2-0.4mg/kg/d,自 1-5mg开始逐渐增大，最高单剂量不超过1mg/kg。氟胞嘧啶，100-150mg/kg/d,iv,q12h;氟康唑200-400mg/d,iv,q12h两性霉素应用期间应密切监测血尿常规、肝肾功、血钾

21、及心电图。采用小剂量不仅能达到治疗效果，且保证4周的疗程。二、治疗局部感染及原发病二、治疗局部感染及原发病 1、手术引流。2、若免疫抑制状态由药物或疾病所致，则停用或减量免疫抑制药或有效治疗基础病。3、由留置物所致，则尽早去除或更换。三、其他治疗三、其他治疗 补充营养有、维生素，维持水与电解质平衡，输血、血浆、白蛋白等。39影响预后的因素影响预后的因素：1、致病菌种类2、病人年龄：过大或过小预后差3、医源性感染预后差4、有严重基础疾病者预后差40预后及预防此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢