心内科冠心病介入治疗护理查房.ppt

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1、 护理查房内容 冠心病介入治疗 参加人员：1.掌握冠心病的相关理论；2.掌握介入治疗的相关知识及介入术前、术后的护理要点；3.会应用护理程序的方法解决临床护理问题；4.案例分析冠心病是指冠状动脉粥样硬化及冠状动脉功能性改变(如痉挛)使血管腔狭窄阻塞导致心肌相对或绝对缺血、缺氧而引起的心脏病，其全称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病(coronary heart disease CHD)概念概念冠心病什么是动脉粥样硬化什么是动脉粥样硬化?是一种与血脂异常，与血管壁成分改变是一种与血脂异常，与血管壁成分改变有关的动脉疾病，主要累及弹力性动脉和弹有关的动脉疾病，主要累及弹力性动脉和弹力肌型动脉。力

2、肌型动脉。冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化正常冠状动脉正常冠状动脉正常冠状动脉正常冠状动脉病变冠状动脉病变冠状动脉病变冠状动脉病变冠状动脉动动动动脉脉脉脉斑斑斑斑块块块块血栓血栓血栓血栓冠心病特性冠心病特性心脏猝死80%为冠心病发病率:欧美极为常见，我国急剧，较20世纪50年代增加15倍死亡率高“第一杀手”,美国占人口1/3-1/2我国北方地区人群（2564岁）冠心病事件的发病率为30-100例/10万，南方地区为3-10例/10万，死亡率北方地区为20-70例10万，南方为2-6例10万我国城市发病率：53.5%；农村发病率：40.4%性别差异大：男女 可防可控冠心病的易患因素或危险因素冠心

3、病的易患因素或危险因素*年龄年龄50岁；脑力劳动者多见岁；脑力劳动者多见*性别：男女性别：男女*血脂异常血脂异常*血压升高血压升高*糖尿病及肥胖糖尿病及肥胖*A型性格型性格 *遗传遗传 *吸烟吸烟*酗酒酗酒冠心病的易患因素或危险因素冠心病的易患因素或危险因素肥胖肥胖职业职业(劳累劳累)冠心病的易患因素或危险因素冠心病的易患因素或危险因素冠心病的易患因素或危险因素冠心病的易患因素或危险因素临床分型临床分型*无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）*心绞痛型心绞痛型*心肌梗死型心肌梗死型*缺血性心肌病型缺血性心肌病型*猝死型猝死型*心绞痛心绞痛*心肌梗死心肌梗死冠心病冠心病

4、 在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉的供血不足，导致心肌短暂、急冠状动脉的供血不足，导致心肌短暂、急剧性缺血缺氧。剧性缺血缺氧。心绞痛概念心绞痛概念急性心肌梗死急性心肌梗死 是指是指冠状动脉病变的基冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌减少或中断，使相应的心肌严重而持久（严重而持久（1h1h以上）的缺以上）的缺血、缺氧，导致心肌坏死。血、缺氧，导致心肌坏死。概概 念念一一.病因和发病机制病因和发病机制 病因与发病机制病因与发病机制最基本的原因是冠状动脉狭窄最基本的原因是冠状动脉狭窄、痉挛、痉挛心肌血氧供需矛

5、盾心肌血氧供需矛盾心肌血氧供需矛盾心肌血氧供需矛盾心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛/心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌血氧供应暂时减少心肌血氧供应暂时减少心肌血氧供应暂时减少心肌血氧供应暂时减少/心肌血氧心肌血氧心肌血氧心肌血氧供应持续减少供应持续减少供应持续减少供应持续减少1 1小时以上小时以上小时以上小时以上二二.临床表现临床表现 心绞痛的临床表现疼痛部位：主要位于胸骨后，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指或整个左上肢疼痛。疼痛的性质：常有压迫、紧缩、烧灼感。疼痛发作诱因：多于体力劳动或情绪激动时诱发疼痛持续时间：一般为35分钟，严重者可达1015分钟。疼痛缓解方式：停止活动后即可缓解，或舌下

6、含服硝酸甘油也能在数分钟内缓解。心肌梗塞的临床表现.胸骨后或心前区剧痛，向左肩、左臂或 他处放射，且疼痛持续半小时以上，经休息和含服硝酸甘油不能缓解。.呼吸短促、头晕、恶心、寒战、多汗、脉搏细微。.皮肤湿冷、灰白、重病病容。.大约十分之一的病人的唯一表现是晕厥或休克。是最严重的症状常是最严重的症状常发生在起病后数小发生在起病后数小时时1 1周内。其中周内。其中心律失常极常见，心律失常极常见，是死亡最主要的原是死亡最主要的原因。因。5.5.全身症状：全身症状：体温多在体温多在3838左右左右6.6.消化道症状：消化道症状：常伴恶心、呕吐和腹胀痛常伴恶心、呕吐和腹胀痛ECGECG 心绞痛心绞痛（1

7、 1）静息心电图：常正常，可有）静息心电图：常正常，可有ST-TST-T改变改变（2 2）发作时：心电图）发作时：心电图STST段及段及T T波缺血性改变，波缺血性改变，STST段压低，段压低，T T波低平或倒置。波低平或倒置。心肌梗死动态改变心肌梗死动态改变 正正 常常急急 性性 期期特征性改变：特征性改变：*宽而深的宽而深的Q Q波（病理性波（病理性Q Q波）波）*STST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型*T T波倒置波倒置三三 诊断诊断心绞痛心绞痛：典型症状检查易患因素典型症状检查易患因素心肌梗死诊断心肌梗死诊断 典型的临床表现典型的临床表现 特征性心电图改变特征性心电图改变 血肌钙

8、蛋白，血清酶测定血肌钙蛋白，血清酶测定四、治疗要点四、治疗要点 1、心肌再灌注（1）冠状动脉介入治疗（PCI）（2）溶栓：起病6h内用纤溶酶激活剂（尿激酶、链激酶、rt-PA）溶解冠状动脉内血栓（3）冠状动脉搭桥术（CABG）2、一般治疗：休息、吸氧、监护。3、止痛：吗啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。4、对症（1）心衰：24小时内不宜用洋地黄。（2）心律失常：室性立即用利多卡因；室颤 除颤；心率慢用阿托品等。（3）休克：按常规处理。5、抗血小板治疗（1）阿司匹林（2）氯吡格雷（3）替罗非班6、抗凝药物 低分子肝素7、他汀类药物，8、受体阻滞剂

9、、血管紧张素转换酶抑制剂冠心病的介入治疗方法冠心病的介入治疗方法 冠心病的介入治疗冠心病的介入治疗是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔的方法 冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前及将来一段时间内冠状动脉性疾病最重要的治疗手段之一。发展史1941年心导管首先应用于临床1950-1960年开始冠脉造影1977年世界上第一例PTCA在瑞士成功完成1984年我国第一例PTCA成功完成1987年开发了冠状动脉内支架置入术即PCI1992年我国开始了支架术2002年我国应用药物洗脱支架降低了再狭窄发生率现今全球200200万例PCI年

10、美国100100万例PCI年 我国6 6万万例PCI年血管入路与方法股动脉；管径粗、操作简便、不易固定。桡动脉：管径小、操作较困难、易固定。介入治疗经历的三个阶段介入治疗经历的三个阶段1 PTCA 单纯球囊扩张 再狭窄率 30-50%2 PCI 金属支架 再狭窄率 20%-30%3 PCI 药物洗脱支架 减少了术后再狭窄 雷帕霉素药物洗脱支架 再狭窄率 5-9%紫杉醇药物洗脱支架 再狭窄率10%PTCA优点：成功率高（9095%）、并发症发生率 低（45%）。缺点：血管急性闭塞和晚期再狭窄率高，术后 6个月约为3050%，很少单独使用。冠脉内支架植入术（stenting）冠脉支架的出现有效的解

11、决了球囊括张术后的急性闭塞和血管夹层问题，不仅提高了介入治疗的安全性，减少了对冠状动脉旁路移植术的需要，且术后再狭窄率也明显降低（2030%），是介入性心脏病学的又一重要里程碑。冠造示：右冠99狭窄导入球囊行预扩张植入支架PCI术后造影无残余狭窄 PCI术前、术后造影比较PCI术前、术后造影比较冠状动脉内支架冠状动脉内支架 介入术前准备介入术前准备1 12导联心电图、心脏彩超、血常规、电解质和肾功、出凝血时间、心肌酶、术前谈话、签手术同意书。2指导说明手术的必要性取得配合，进行床上排尿及排便练习。3备皮。4碘过敏及抗生素过敏试验。5 术前无须禁食。介入术前准备介入术前准备6 左上肢置静脉留置针

12、。7 术前35天服阿司匹林100-150mg，或氯 吡格雷150mg。8 急诊手术，术前未用抗凝药者，应与术前2小时嚼服阿司匹林300mg，或氯吡格雷300mg。介入术后护理介入术后护理1 股动脉路径则右下肢制动，沙袋压迫包扎伤口68小时。桡动脉路径则弹力绷带加压包扎即可。2 心电监护24小时，观察生命体征及心电图变化。3 观察伤口渗血及动脉搏动，末梢血运情况。4 术后根据情况常规应用抗生素35天。5 因为碘类造影剂体内蓄积时间长会损害肾脏故而术后要饮水10001500ml以促进造影剂的排泄。介入术后护理介入术后护理6 术后继续使用抗凝剂者注意观察皮肤粘膜及伤口有无渗血。7 做好心理护理，帮助

13、消除不良情绪。8 做好生活护理。9 饮食清淡宜消化，进食不可过饱。10 PCI术后至少服用阿司匹林100-150mg 1次/日和氯吡格雷75mg 1次/日 案例分析17床，袁道山，男，76岁，“因反复发作胸痛不适两天余”于10-06入院。入院诊断：冠心病，急性冠脉综合征。入院时：神志清楚，体温36.2度，脉搏60次|分，呼吸19次|分，血压160|100mmhg，心电图示窦性心律，V1V5 ST-T改变。现病史患者2天前因反复胸痛不适于盐城中医院住院治疗，拟诊为“冠心病，急性冠脉综合征”，其胸痛位于心前区，持续时间十余分钟经含服硝酸甘油缓解，伴有冷汗，中医院查心电图示胸导联ST段改变，该患者住

14、院治疗后胸痛仍反复发作，故转我院治疗 既往史与个人史既往史：有高血压病史10余年，未正规服药治疗个人史：否认吸烟史，饮酒史 辅助检查10-04：血生化示甘油三脂10.64mmol|L10-06：血生化示磷酸肌酸激酶和同工酶均在正常范围内10-07：肌钙蛋白0.11ng|ml，凝血功能和特检五项均在正常范围内 治疗过程入院后予抗血小板，抗凝，调脂，扩冠，活血化瘀治疗，如口服阿司匹林，可定，泰嘉，鲁南欣康，倍他乐克等患者于10-0814：20行PCI术，左冠造影示前降支近段95%狭窄，回旋支近段90%狭窄，植入乐普及Excel药物支架两根，16：00回病房，于18：30诉胸痛，呕吐，予硝酸甘油组液

15、维持，20时40分,胸痛未缓解,医嘱给予强痛定0.1肌注,21：40患者仍胸痛,呕吐,再次送往介入中心行冠脉造影+PCI手术，造影示前降支远端可见血流显影，支架末端扩张后血流减缓，考虑血栓形成，又予植入乐普药物支架一根，24：00回病房，胸痛缓解 心电图特征手术前：窦性心律，V1V5ST段抬高手术后：I导联，AVL导联，T波倒置，V2-V6ST段压低，T波深倒置胸痛时：I导联，AVL导联，T波倒置，V1V2V3ST段抬高，V4-V6T波低平二次手术后：I导联，AVL导联，T波倒置，V1V2V3异常Q波，V2V3ST段抬高，V4V5V6T波深倒 护理问题P1胸痛：与心肌缺血有关P2有出血的危险：

16、与使用溶栓药物和肝素钠有关P3活动无耐力：与上肢肿胀，胸痛有关P4有受伤的危险：与胸痛，进食少有关P5焦虑：与对疾病了解少及手术有关P6潜在并发症：栓塞，心肌梗死后综合症等 介入术前护理措施1】休息：保持环境安静，限制人员探视2】吸氧：间断或持续吸氧，23L|分3】疼痛：遵医嘱使用硝酸甘油等药物4】心电监护：观察心率，心律及血压的变化5】心理护理：介绍各仪器的使用，允许病人表达内心的感受，避免情绪激动，以免加重心脏负担；护士工作有条不紊，动作温和，让病人有安全感，让病人树立战胜疾病的信心6】饮食护理：指导病人进食清淡，易消化，纤维丰富的食物，每日顺时针按摩腹部，指导病人保持大便通畅，勿用力排便

17、，必要时使用开塞露，或口服大便软化剂7】用药护理：严格遵医嘱服药，并观察药物不良反应，如口服抗凝药物时要观察有无出血倾向等8】活动指导：起床活动时动作缓慢，外出或如厕时有人陪护，避免剧烈运动，可选择慢跑，打太极拳，散步等活动方式 介入手术后护理措施1 患者一次PCI手术后胸痛加剧，怀疑二次心梗发作，进行二次PCI手术后，指导患者应绝对卧床3-7天，由护理人员协助一切日常生活，经3-7天治疗后，无胸痛及其他并发症，应指导其进行康复活动，如床上坐起，洗漱等，并逐渐过渡到下床活动，坐起时动作缓慢，防止体位性低血压，并逐渐增加活动量，以不感到疲劳为宜2 右上肢桡动脉穿刺处加压包扎8小时，肱动脉穿刺处鞘

18、管拔除后加压包扎8小时，护士观察发现患者右上肢肿胀明显，立即给予硫酸镁湿敷，并抬高患肢，每天测量双上肢臂围进行比较3 心电监护24小时，观察生命体征及心电图变化 介入手术后护理措施4 手术侧肢体禁止大幅度活动，可抬高30度或置于胸前，其它身体任何部位均可活动5 观察伤口渗血及动脉搏动末梢血运情况6 因为碘类造影剂体内蓄积时间长会损害肾脏故而术后要饮水10001500ml以促进造影剂的排泄 出院后健康指导1.给予生活指导，进低盐低脂饮食，进食勿过饱过快，多进食粗纤维食物，保持大便通畅，勿用力排便，控制体重2.讲解心梗的诱因，紧张，劳累，情绪激动，饮食过饱，用力排便，感染等，指导患者在生活中避免诱因3.日常生活中多休息，避免劳累，如在平时出现胸部疼痛，应立即停止活动，住院就诊4.坚持服药，定期复诊5.康复指导：建议病人适当的活动，以有氧运动为主，如步行，慢跑，太极等，每周34次，开始每次1520分钟，逐渐增加至30分钟