妇产科课件--正常分娩模板.ppt

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1、正 常 分 娩TheNormalLabor&Delivery 龙海中医院妇产科龙海中医院妇产科 郭高伶郭高伶分娩分娩（delivery）分娩分娩 是指妊娠是指妊娠满28周及以上，胎儿及附属物从周及以上，胎儿及附属物从 临产开始到全部从母体娩出的开始到全部从母体娩出的过程程 早早产(premature delivery)28周周36+6周周 足月足月产(term delivery)37周周41+6周周 过期期产(postterm delivery)42周周-4242周周4141+6+6周周3737周周3636+6+6周周2828周周1 14 4周周2727+6+6周周1 13 3+6+6周周过期

2、产过期产足月产足月产早产早产晚期流产晚期流产早期流产早期流产妊娠时限妊娠时限First(second.Third)trimester of pregnancy早期妊娠早期妊娠中期妊娠中期妊娠晚期妊娠晚期妊娠分娩动因分娩动因n不清不清1.机械性理论2.内分泌控制理论3.神经介质理论4.宫颈和子宫下段成熟学说5.免疫学说综合作用促使胎儿成熟，形成分娩合作用促使胎儿成熟，形成分娩发动。先兆临产先兆临产(threatenedlabor)n1 1假临产假临产(false labor)false labor)（不规则宫缩）：不规则宫缩）：特点：宫缩弱且不规律，持续时间短，常夜间出现，可被镇静剂抑制，不伴有

3、宫颈管消失及扩张n2 2见红见红(show)：可靠征象多数孕妇2448小时内分娩 由于子宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细管破裂而排出少量血，并与宫颈管内的粘液相混经阴道而排出n3 3胎儿下降感胎儿下降感(lightening)lightening)：上腹轻松感 尿频临产临产(in labor)诊断诊断n临产的主要的主要标志是志是：1、有规律性并逐渐增强的子宫收缩2、伴宫颈管的消失、宫颈口扩张3、胎先露下降影响分娩的因素影响分娩的因素n产力力 将胎儿及其附属物从子将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量内逼出的力量n 子子宫收收缩力力 腹肌及膈肌的收腹肌及膈肌的收缩力力 肛提肌的收肛提肌的收

4、缩力力n产道道 骨骨产道道软产道道n胎儿胎儿 取决于胎儿大小、胎位、有无胎儿畸形取决于胎儿大小、胎位、有无胎儿畸形n精神、心理因素精神、心理因素1.子宫收缩力（宫缩）子宫收缩力（宫缩）宫缩：主要主要产力，力，贯穿整个穿整个产程。使程。使宫颈 展平，展平，颈口口扩张，先露下降，胎儿娩出，先露下降，胎儿娩出。宫缩的特点的特点 节律性律性 对称性称性 极性极性 缩复作用复作用 进行期进行期极期极期退行期退行期宫缩期宫缩期间歇期间歇期进行期进行期极期极期退行期退行期宫缩期宫缩期间歇期间歇期子宫收缩的节律性子宫收缩的节律性n这是临产的重要标志，即子宫收缩应该是有规律的每次宫缩由弱渐强（进行期），维持一定

5、的时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失称为“间歇期”，即宫缩的间隔时间。宫缩时子宫肌纤维紧张缺血伴有疼痛称为“阵痛”，阵痛如此反复出现直至分娩全过程结束。子宫收缩的对称性和极性子宫收缩的对称性和极性n对称性对称性 正常宫缩起自两侧宫角部以微波形式左右对称地向宫底中线集中，再以每秒2cm速度向子宫下段扩散，约15秒均匀协调遍及整个子宫。n极性极性宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。子宫收缩的缩复作用子宫收缩的缩复作用n缩复作用：宫缩时子宫体纤维短缩变宽，收缩之后肌纤维又重新松弛，但不能完全恢复到原来的长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象

6、称为缩复。n缩复作用可以使宫腔容积变小，胎头下降子宫下段被牵拉变长宫颈管展平宫口扩张。2、腹肌和膈肌收缩力、腹肌和膈肌收缩力(腹压腹压)n第二产程娩出胎儿的重要辅助力量，（指导产妇适时正确使用腹压）相反 宫口开全前过早运用腹压往往提示难产，并容易导致产妇疲劳和宫颈水肿。第三产程使胎盘娩出。肛提肌收缩力肛提肌收缩力n协助先露完成内旋转、仰伸，n第三产程协助胎盘娩出。精神因素精神因素精神因素是影响精神因素是影响产程程进展和引起展和引起产痛的主要因素。痛的主要因素。有些初有些初产妇对分娩感到害怕和恐惧，常常分娩感到害怕和恐惧，常常处于焦于焦虑、不安和恐惧的精神心理状、不安和恐惧的精神心理状态。这种种

7、负面情面情绪会使机体会使机体产生一系列生一系列变化，如心率加快，呼吸急化，如心率加快，呼吸急促，肺内气体交促，肺内气体交换不足，致使子不足，致使子宫缺氧收缺氧收缩乏力，乏力，宫口口扩张缓慢，胎儿下降受阻，慢，胎儿下降受阻，产程延程延长，导致致产妇体力消耗体力消耗过多，同多，同时也促使也促使产妇神神经、内分、内分泌泌发生生变化，交感神化，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，血放儿茶酚胺，血压升高，甚至升高，甚至导致胎儿缺血缺氧，出致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫。胎儿窘迫。产道产道n胎儿娩出的通道。胎儿娩出的通道。骨骨产道道：三个平面三个平面骨盆骨盆轴骨盆骨盆倾斜度斜度软产道道：子宫下段子宫下段子宫颈子宫颈

8、阴道阴道骨盆底软组织骨盆底软组织中骨盆平面中骨盆平面RL骨盆入口平面骨盆出口平面骨盆出口平面LRPA Thetransversediameteristhedistancebetweentheischialtuberositiesn骨盆轴骨盆轴连接骨盆各假想平面中点的曲线为骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴娩出。骨盆倾斜度骨盆倾斜度 女性直立时骨盆入口平面与地面所形成的角度一般为60度软产道软产道：1.子宫下段的形成：峡部，非孕时子宫下段的形成：峡部，非孕时1cm，临产时长临产时长达达710cm.由于子宫肌纤维的缩复作用由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上下，子宫上

9、下段交界处会形成生理性缩复环。段交界处会形成生理性缩复环。2.宫颈宫颈：颈管消失，颈口扩张，初产妇、经产妇不：颈管消失，颈口扩张，初产妇、经产妇不同。同。3.阴道、盆底软组织、会阴：阴道、盆底软组织、会阴：临产后宫颈的变化临产后宫颈的变化n颈管消失，颈口扩张，初产妇、经产妇的区别颈管消失，颈口扩张，初产妇、经产妇的区别n软产道软产道胎儿胎儿1.胎儿大小胎儿大小：（：（胎胎头大小）大小）n骨骨缝和囟和囟门：可可塑塑性性，变形形，重重叠叠，头体体缩小小，易易于于分分娩娩。矢矢状状缝、前后囟是确定胎方位的、前后囟是确定胎方位的标志。志。胎胎头径径线：双：双顶径径 枕下前囟径枕下前囟径 枕枕颏径径 枕

10、枕额径径2.胎位：胎位：枕前位易，枕后位、臀位、横位枕前位易，枕后位、臀位、横位难产3.胎儿畸形胎儿畸形：脑积水，水，联体儿体儿，大腹儿。，大腹儿。枕骨枕骨后囟后囟顶骨顶骨双顶径双顶径(9.3cm)矢状缝矢状缝前囟前囟冠状缝冠状缝额骨额骨人字缝人字缝枕额径枕额径(11.3cm)枕下前囟径枕下前囟径(9.3cm)枕颏径枕颏径(13.3cm)冠状缝冠状缝顶骨顶骨额骨额骨人字缝人字缝枕骨枕骨胎头的径线胎头的径线n双双顶径（径（BPD）：两侧顶骨隆突间的距离，是胎头最大横径。n枕枕额径径：为鼻根上方至枕骨隆突间的距离，胎头以此径衔接。n枕下前囟径枕下前囟径：又称小斜径，为前囟中央至枕骨隆突下方相连处之

11、间的距离，胎头俯屈后以此径通过产道。n枕枕颏径径：又称大斜径，为颏骨下方中央至后囟顶部间的距离。n胎姿胎姿势：胎儿在子宫内的姿势称为胎姿势。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形。胎产式胎产式n胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式。胎体纵轴与母体纵轴平行者，称为纵产式；胎体纵轴与母体纵轴垂直者，称为横产式；胎体纵轴与母体纵轴交叉者，称为斜产式胎先露胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露，纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。胎方位胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称为胎方位。枕先

12、露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点分娩机制分娩机制n胎胎儿儿先先露露通通过产道道，为适适应骨骨盆盆各各平平面面的的不不同同形形态和和径径线而而被被动发生生一一系系列列适适应性性的的转动，以以其其最最小小径径线通通过产道的道的过程。程。以左枕前位为例以左枕前位为例（LOA）n衔接接：双双顶径径进入骨盆入口平面，入骨盆入口平面，颅骨最低点接近或骨最低点接近或 达到坐骨棘水平。达到坐骨棘水平。枕枕额径径斜径斜径衔接接n下降下降：间断断贯穿分娩全穿分娩全过程。程。n俯屈俯屈：受肛提肌的作用而受肛提肌的作用而俯曲俯曲枕枕额径径枕下前囟径枕下前囟径n内旋内旋转：矢状矢状缝中骨盆，

13、出口平面前后径中骨盆，出口平面前后径n仰伸仰伸：n复位及外旋复位及外旋转：n胎肩、胎体娩出胎肩、胎体娩出：总产程总产程n分娩全分娩全过程，是指从开始出程，是指从开始出现规律性子律性子宫收收缩至胎儿胎至胎儿胎盘娩出娩出。产程分期产程分期第一产程第一产程第二产程第二产程第三产程第三产程宫颈扩张期宫颈扩张期胎儿娩出期胎儿娩出期胎盘娩出期胎盘娩出期规律宫缩开始规律宫缩开始宫口开全宫口开全宫口开全宫口开全胎儿娩出胎儿娩出胎儿娩出胎儿娩出胎盘娩出胎盘娩出初产妇:11-12小时初产妇:1-2小时5-15分钟（30分钟）经产妇:6-8小时经产妇:数分钟-1小时1第一产程第一产程临床表现临床表现：n规律宫缩规律

14、宫缩n宫口扩张：宫口扩张：n先露下降：先露下降：以以坐骨棘平面坐骨棘平面为标志为标志n胎膜破裂：胎膜破裂：第一产程分期第一产程分期潜伏期潜伏期规律宫缩宫口3 cm1cm/2-3h16h活跃期活跃期宫口开3cm宫口开全1-2cm/h8h2.观察与处理：观察与处理：n宫缩 n胎心胎心n宫口口扩张及先露下降：及先露下降：活活跃期期 ：3 34 4cm 1.5 cm 1.5 小小时 加速期加速期 4 49 9cm 2 cm 2 小小时 最大加速期最大加速期 9 91010cm 0.5 cm 0.5 小小时 减速期减速期 n破膜：羊水性状破膜：羊水性状 胎心胎心 胎胎头 抗炎抗炎 催催产 n其他：血其他

15、：血压 饮食食 排便排便 活活动 休息休息+2.第二产程临床表现第二产程临床表现n宫口开全宫口开全n胎膜破裂：胎膜破裂：自然 人工 n宫缩增强宫缩增强 胎头压迫骨盆底，排便感，加腹压。胎头压迫骨盆底，排便感，加腹压。会阴膨隆，变薄，肛门松驰。会阴膨隆，变薄，肛门松驰。n 胎头拔露：胎头拔露：n 胎头着冠胎头着冠：双顶径越过骨盆出口双顶径越过骨盆出口-仰伸仰伸-复位复位-外外旋转旋转-胎头胎体娩出胎头胎体娩出。2处理：处理：（1 1）监测胎心胎心（2 2）指指导屏气屏气（3 3）接接产准准备（消毒消毒顺序序）：）：时机：初机：初产妇，宫口开全；口开全；经产妇，开，开4 4cmcm。（4 4）接接

16、产：体位、要体位、要领会阴切开会阴切开n指征：指征：n合并症的阴道分娩（臀位、肩合并症的阴道分娩（臀位、肩难产、产钳、吸引器）。难产、产钳、吸引器）。n会阴过紧、弹力差，胎儿过大会阴过紧、弹力差，胎儿过大的初产妇。女性生殖道瘢痕或的初产妇。女性生殖道瘢痕或愈合不良的愈合不良的III度裂伤。度裂伤。n缩短第二产程者：如胎儿窘迫、缩短第二产程者：如胎儿窘迫、早产、妊娠高血压疾病、心脏早产、妊娠高血压疾病、心脏病、高度近视病、高度近视n方法：方法：正中切开术正中切开术会阴侧切会阴侧切接产的要领接产的要领 三个1分钟n开始时间：开始时间：胎头拨露致会阴后联合紧张时n目的：目的：使分娩时会阴体不会撕裂n

17、位置：位置：张开手，拇指和其余四指分放在大阴唇的两侧，覆盖住会阴后联合n用力方向：用力方向：保护手向内上方托举，另一手在胎头上方向下用力协助胎头俯屈，使胎头从助产士两手之间娩出n间隔实施：间隔实施：在宫缩时保护，在宫缩间歇时放松，避免会阴体在长时间压迫下水肿n娩出时机：娩出时机：在宫缩间歇时使用腹压胎头缓慢通过阴道口n结束时间：结束时间：胎肩娩出后2处理：处理：新生儿处理：新生儿处理：n 清理呼吸道清理呼吸道nApgar评分评分：判断新生儿窒息及窒息程度判断新生儿窒息及窒息程度 （心率，呼吸，肌心率，呼吸，肌张力，喉反射，皮肤力，喉反射，皮肤颜色色）47分 轻度窒息 小于4分 重度窒息n 断脐

18、断脐n 包婴包婴1.临床表现：临床表现：n胎盘剥离的征象胎盘剥离的征象：（1 1）子宫变硬）子宫变硬呈球形，宫底上升呈球形，宫底上升 （2 2）脐带自行脐带自行延长延长 （3 3）阴道少量的流血阴道少量的流血 （4 4）压子宫下段，不回缩压子宫下段，不回缩n剥离及排出的方式剥离及排出的方式：（1 1）胎儿面娩出：中央剥离，娩出后出血胎儿面娩出：中央剥离，娩出后出血 （2 2）母体面娩出：边缘剥离，流血后娩出）母体面娩出：边缘剥离，流血后娩出 母体处理母体处理（1）协助娩出胎盘协助娩出胎盘（2）检查胎盘胎膜检查胎盘胎膜（3）检查软产道检查软产道（4）预防产后出血：预防产后出血：大于大于500ml

19、（产后产后24小时）小时）（5）产后观察产后观察 正正 常常 产产 褥褥The normal puerperium and its complications高云飞自学questionsn侧切切了哪些切切了哪些组织n产褥定褥定义：n如何看待第四如何看待第四产程程?n何何时盆浴盆浴n第三第三产程子程子宫约宫底在底在脐耻之耻之间甚至更低，甚至更低，为什么什么产后第一天在后第一天在脐下一下一指？指？n子子宫改改变如此巨大，有百分之多少肌如此巨大，有百分之多少肌细胞凋亡胞凋亡n什么叫什么叫恶露？露？n产后后20天左右容易天左右容易发生生产后出血，后出血，为什么？什么？n如何看待自然分娩和剖如何看待自然

20、分娩和剖宫产？n不同部位切口拆不同部位切口拆线时间？n盆底功能如何保持？盆底功能如何保持？产时？产后？后？n产褥期何褥期何时容易容易发生心衰，生心衰，为什么？什么？n产后容易后容易发生尿潴留的原因？生尿潴留的原因？nHCG的全孕的全孕产期期变化？化？nHPL的的产后后变化化?n产后如何避孕？后如何避孕？n如何看待如何看待产后抑郁？后抑郁？n乳汁的分乳汁的分类和母乳喂养的和母乳喂养的优点？点？n产后腹部仍然膨隆，好像孕后腹部仍然膨隆，好像孕6-7个月大小的胎儿存在，个月大小的胎儿存在，为什么？什么？n产后心率后心率观察的意察的意义?产褥期产褥期(puerperium)n从胎从胎盘娩出至娩出至全身

21、各器官（除乳腺外）恢复或接近正常未孕状恢复或接近正常未孕状态所需的所需的时间n一般定一般定为6周周产褥期母体变化产褥期母体变化生殖系统的变化子子宫子子宫宫复旧复旧(involutionofuterus)involutionofuterus)（1）宫体肌纤维缩复肌细胞缩小胞浆减少产后10天子宫降至盆腔内（2）宫内膜再生（3-6周）胎盘附着面缩小血栓形成血栓脱落可引起晚期产后出血生殖系统的变化n宫颈 袖口状袖口状 10天天闭合合 已已产型型 n阴道阴道 3周重新出周重新出现粘膜粘膜皱襞襞n外阴外阴 处女膜痕女膜痕n盆底盆底组织 警惕阴道壁膨出、子警惕阴道壁膨出、子宫脱垂脱垂 乳房的变化泌乳n低雌激

22、素、高催乳素水平n吸吮刺激（催乳素、缩宫素释放）n与营养、睡眠、情绪、健康相关乳汁（免疫抗体）初乳、过渡乳（714天）、成熟乳哺乳期用药血液及循环系统的变化血液及循环系统的变化最初3日内血容量增加15%25%早期高凝状态（血栓）白细胞总数可达2万红细胞、血红蛋白、血小板增多ESR产后3-4周降至正常消化系统的变化 口渴口渴 食欲不佳食欲不佳 流食流食 容易便秘容易便秘泌尿系统的变化最初数日尿量增多肾盂输尿管扩张4周恢复容易尿潴留内分泌系统的变化内分泌系统的变化n n雌激素、孕激素、胎盘生乳素急剧下降雌激素、孕激素、胎盘生乳素急剧下降n n垂体催乳素与哺乳有关垂体催乳素与哺乳有关n n月经复潮（

23、先有排卵）月经复潮（先有排卵）1.不哺乳的产妇产后6-10周月经复潮2.产后10周左右恢复排卵3.哺乳的产妇产后4-10个月月经复潮4.产后4-6个月恢复排卵腹壁的变化腹壁的变化n色素沉着消退色素沉着消退n妊娠妊娠纹改改变 银白色白色n腹壁松弛腹壁松弛产褥期临床表现产褥期临床表现生命体征生命体征n体温体温 过度疲度疲劳、乳腺血管淋巴管极度充盈可、乳腺血管淋巴管极度充盈可发热n脉搏脉搏 缓慢慢 6070次次/分分n呼吸呼吸 胸式胸式变胸腹式胸腹式 深慢深慢 1416次次/分分n血血压 妊娠高血妊娠高血压综合征合征产后血后血压降低降低常见表现常见表现n子子宫复旧复旧 宫底先升后降底先升后降n产后后

24、宫缩痛（痛（after-pains）哺乳加重哺乳加重n褥汗褥汗 1周好周好转恶露恶露（lochialochia）n产后子后子宫蜕膜脱落，混合血液、坏死膜脱落，混合血液、坏死蜕膜膜组织经阴道排出阴道排出n血腥味、无臭、持血腥味、无臭、持续46周周1.血性血性恶露露(lochia rubra)3日日2.浆液液恶露露(lochia serosa)2周周 有菌有菌3.白色白色恶露露(lochia alba)3周周 有菌有菌n子子宫复旧不全复旧不全时血性血性恶露露时间长，有臭味，有臭味产褥期处理产褥期处理一般处理一般处理n产后后2小小时内的内的处理理 指指导首次哺乳、首次哺乳、防治防治产后出血后出血 阴

25、道后壁血阴道后壁血肿n饮食食 蛋白蛋白质、汤汁汁 n尿潴留尿潴留 4小小时排尿排尿n便秘便秘n观察子察子宫复旧及复旧及恶露露n会阴会阴处理理乳房护理乳房护理n母乳喂养母乳喂养 按需哺乳按需哺乳 10月至月至1年年n乳乳胀 冷湿敷、按摩冷湿敷、按摩n催乳催乳n退奶退奶 溴溴隐亭、雌激素、麦芽、芒硝亭、雌激素、麦芽、芒硝n乳乳头皲裂裂母乳喂养的优点母乳喂养的优点n母乳是最天然的母乳是最天然的营养品，养品，营养丰富易消化吸收养丰富易消化吸收n有增有增强婴儿免疫力的作用儿免疫力的作用（sIgA、双岐因子、乳糖蛋白）双岐因子、乳糖蛋白）n直接哺乳，温度适宜，直接哺乳，温度适宜，污染机会少，染机会少，经济方便方便n促促进母体母体产后恢复后恢复n减少母体以后患乳腺癌的机会减少母体以后患乳腺癌的机会n有利于增有利于增强母子之母子之间的感情的感情产褥期保健产褥期保健 n适当活动、产后保健操n产褥期禁忌性生活、42天起（工具）避孕n产后检查产后访视（出院31428天）n健康检查（产后42天）知识要点知识要点 分娩及相关定义分娩及相关定义 影响分娩的因素影响分娩的因素 枕先露的分娩机制枕先露的分娩机制 分娩的分期分娩的分期 新生儿新生儿Apgar评分评分 熟悉分娩的临床观察及处理熟悉分娩的临床观察及处理 产褥期的定义产褥期的定义 恶露的定义及分类恶露的定义及分类