齐鲁医学呼吸系统第一节--概述.pptx

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1、第二章第二章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理第一节第一节 呼吸系统常见症状的护理呼吸系统常见症状的护理 周周 璇璇12021/7/27 星期二掌握咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困难、掌握咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困难、咯血和胸痛的概念、护理评估和护理咯血和胸痛的概念、护理评估和护理措施。措施。掌握咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困难、掌握咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困难、咯血和胸痛病人的常见护理诊断。咯血和胸痛病人的常见护理诊断。了解咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困难、了解咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困难、咯血和胸痛病人的护理目标和护理评咯血和胸痛病人的护理目标和护理评价要点。价要点。【教学目标教学目标】22021/7/

2、27 星期二【概 述】呼吸系统疾病是我国的常见病多发病呼吸系统疾病是我国的常见病多发病20092009年统计，呼吸系统疾病（不包括肺癌）年统计，呼吸系统疾病（不包括肺癌）在农村为第四位（在农村为第四位（14.9614.96，不包括肺结核，不包括肺结核1.241.24），在城市的死亡原因中为第），在城市的死亡原因中为第4 4位位（10.5410.54），仅次于心、脑血管病和癌症。），仅次于心、脑血管病和癌症。32021/7/27 星期二呼吸系统的结构呼吸系统的结构呼吸系统主要包括呼吸道（鼻腔、呼吸系统主要包括呼吸道（鼻腔、咽、喉、气管、支气管）和肺。咽、喉、气管、支气管）和肺。呼吸道以环状软骨为

3、界分为上、下呼吸道以环状软骨为界分为上、下呼吸道。呼吸道。42021/7/27 星期二呼吸系统的功能呼吸系统的功能l 鼻、咽、喉、气管鼻、咽、喉、气管和支气管是肺内气体和支气管是肺内气体与外界空气交流的管与外界空气交流的管道，所以又称通气道道，所以又称通气道或呼吸道。呼吸道具或呼吸道。呼吸道具有特殊的净化、湿化有特殊的净化、湿化和温化的功能。净化和温化的功能。净化主要是指人们常说的主要是指人们常说的排痰。排痰。52021/7/27 星期二呼吸系统的功能呼吸系统的功能肺是气体交换的场所，通过肺通气肺是气体交换的场所，通过肺通气和肺换气功能与外界环境之间进行和肺换气功能与外界环境之间进行气体交换，

4、摄取新陈代谢所需的氧气体交换，摄取新陈代谢所需的氧气，排出代谢所产生的二氧化碳。气，排出代谢所产生的二氧化碳。62021/7/27 星期二情景案列情景案列刘大爷，刘大爷，60岁，慢性阻塞性肺疾病近岁，慢性阻塞性肺疾病近30年。年。3天前受凉后感冒，咳嗽、咳痰，今天前受凉后感冒，咳嗽、咳痰，今晨出现呼吸困难、口唇发绀，逐渐说话晨出现呼吸困难、口唇发绀，逐渐说话含糊、神志不清。家人急忙送医院进行含糊、神志不清。家人急忙送医院进行抢救。抢救。请思考：请思考：1.该病人发生了什么情况？该病人发生了什么情况？2.作为护士应如何抢救这位病人？作为护士应如何抢救这位病人？3.若病人病情好转，应如何进行健康教

5、育若病人病情好转，应如何进行健康教育？72021/7/27 星期二一、咳嗽与咳痰（1 1）咳嗽：呼吸道粘膜受刺激引起的一种反）咳嗽：呼吸道粘膜受刺激引起的一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。道内异物。利：保护性反射动作利：保护性反射动作弊：剧烈频繁的咳嗽易疲劳影响休息，使肺弊：剧烈频繁的咳嗽易疲劳影响休息，使肺泡内压上升，增加呼吸和血液循环的负担。泡内压上升，增加呼吸和血液循环的负担。（2 2）咳痰：借助支气管粘膜上皮纤毛运动、）咳痰：借助支气管粘膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射将呼吸道分支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射将呼吸道分

6、泌物从口腔排出体外的动作。泌物从口腔排出体外的动作。82021/7/27 星期二常常 见见 病病 因因1.1.呼吸道疾病呼吸道疾病2.2.理化因素理化因素3.3.胸膜疾病胸膜疾病4.4.心血管系统疾病心血管系统疾病5.5.其他：脑炎、脑其他：脑炎、脑膜炎、食管、胃等膜炎、食管、胃等刺激刺激92021/7/27 星期二【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史详细询问详细询问有无支气管炎、支气管哮喘、支气管有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌肺炎及肺结核等病史？肺癌肺炎及肺结核等病史？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的气体、过冷或过

7、热空气刺激及相关的职业和环境因素？职业和环境因素？102021/7/27 星期二有无胸膜炎及自发性气胸等有无胸膜炎及自发性气胸等？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等？病、冠心病等？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等？抑制剂等？112021/7/27 星期二【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况1咳嗽的性质咳嗽的性质 干干性性咳咳嗽嗽：咳咳嗽嗽无无痰痰或或痰痰量量很很少少。多多见见于于急急性性咽咽喉喉炎炎、急急性性支支气气管管炎炎、胸胸膜膜

8、炎炎及及肺肺结核初期。结核初期。湿湿性性咳咳嗽嗽：咳咳嗽嗽伴伴有有痰痰液液。常常见见于于慢慢性性支支气气管管炎炎、支支气气管管扩扩张张、肺肺炎炎、肺肺脓脓肿肿及及空空洞性肺结核等。洞性肺结核等。122021/7/27 星期二【护理评估护理评估】2 2咳嗽的时间咳嗽的时间 突突然然发发作作的的咳咳嗽嗽：多多见见于于刺刺激激性性气气体体所所致致的的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。长长期期反反复复发发作作的的慢慢性性咳咳嗽嗽：多多见见于于慢慢性性呼呼吸吸系系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。夜夜间间或或晨晨起起时时咳咳

9、嗽嗽加加剧剧：多多见见于于慢慢性性支支气气管管炎炎、支支气气管管扩扩张张、肺肺脓脓肿肿及及慢慢性性纤纤维维空空洞洞性性肺肺结结核核；左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。132021/7/27 星期二【护理评估护理评估】3咳嗽的音色咳嗽的音色 金金属属音音的的咳咳嗽嗽：见见于于支支气气管管腔腔狭狭窄窄或或受受压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑：见于喉炎、喉癌等。：见于喉炎、喉癌等。犬吠样咳嗽犬吠样咳嗽：见于喉部疾病或气管受压。：见于喉部疾病或气管受压。142021/7/27 星期二【护理评估护理评估】4.痰的性

10、状痰的性状痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血性等。血性等。白色黏痰白色黏痰：见于慢性支气管炎。：见于慢性支气管炎。脓性痰脓性痰：提示呼吸道化脓性感染。：提示呼吸道化脓性感染。血丝痰或血痰血丝痰或血痰：见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等；：见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等；铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎。铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎。粉红色泡沫状痰粉红色泡沫状痰：见于肺水肿。：见于肺水肿。恶臭痰恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。：提示肺部厌氧菌感染。152021/7/27 星期二【护理评估护理评估】5伴随症状伴随症状咳嗽伴呼吸困难咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、

11、慢性阻塞性肺病、重：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。咳嗽伴发热咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。咳嗽伴咯血咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。咳嗽伴大量脓性痰咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等。：常见于肺脓肿、支扩等。咳嗽伴胸痛咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。162021/7/27 星期二【护理评估护理评估】（三）心理（三）心理-社会资料社会资料频繁剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量频繁剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽

12、或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力 不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，恐惧。痰中带血时病人可出现紧张，恐惧。172021/7/27 星期二【护理评估护理评估】（四）辅助检查（四）辅助检查 血常规、痰液检查、胸部血常规、痰液检查、胸部X线检查、线检查、血气分析及肺功能等各项检查，有助于病血气分析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。因诊断及病情判断。182021/7/27 星期二【护理诊断护理诊断】1、清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽

13、无效等有关。痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关。2、有窒息的危险、有窒息的危险 与呼吸道分泌物增多、与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关。无力排痰、意识障碍有关。192021/7/27 星期二【护理措施护理措施】1、一般护理、一般护理（1）环境及体位）环境及体位保持室内空气新鲜、流通、保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在安静，温度在1822，湿度在，湿度在50%60%，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。保证病人充分休息。（2）饮食护理）饮食护理高蛋白、高维生素、足够热高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量

14、饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于量不少于1500ml，以利于痰液的排出。，以利于痰液的排出。202021/7/27 星期二【护理措施护理措施】2病情观察病情观察 密密切切观观察察咳咳嗽嗽、咳咳痰痰的的特特点点，详详细细记记录录痰痰液液的的颜颜色色、量量、性性质质，注注意意有有无无痰痰液液黏黏稠稠不不易易咳咳出出及及窒窒息息等等。正正确确收收集集痰液标本，及时送检。痰液标本，及时送检。212021/7/27 星期二【护理措施护理措施】3促进排痰的护理促进排痰的护理（1）指导病人有效咳嗽指导病人有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳：适用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行嗽者。病人

15、取坐位或立位，先行56次深而慢次深而慢的呼吸，然后在的呼吸，然后在1次深吸气后屏住呼吸次深吸气后屏住呼吸35s并并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。再迅速用力咳嗽将痰咳出。222021/7/27 星期二【护理措施护理措施】（2）湿化气道湿化气道：适用于痰液黏稠和：适用于痰液黏稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和排痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。临床上常在湿化的同蒸气吸入法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。

16、作用。232021/7/27 星期二【护理措施护理措施】（3）胸部叩击胸部叩击：适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，每速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击一肺叶叩击1至至3分钟，每分钟分钟，每分钟120至至180次，次，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以515min为宜，餐后为宜，餐后2h至餐前至餐前30min进行，以进行，以免诱发呕吐。免

17、诱发呕吐。242021/7/27 星期二【护理措施护理措施】（4）体位引流体位引流：适用于痰液量较多、呼吸功适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。（5）机械排痰机械排痰：适用于痰液黏稠而：适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者，无力咳出，意识不清或排痰困难者，可用吸痰器吸痰。可用吸痰器吸痰。252021/7/27 星期二【护理措施护理措施】4心理护理心理护理 帮帮助助病病人人了了解解咳咳嗽嗽、咳咳痰痰的的相相关关知知识识，增增强强病病人人战战胜胜疾疾病病的的信信心心。指指导导病病人人家家属属理理解解和和满满足足病病人人的的心心理

18、理需需求求，给给予心理支持。予心理支持。262021/7/27 星期二(二二)有窒息的危险有窒息的危险1、减少窒息发生的危险、减少窒息发生的危险 2、病情观察、病情观察3、做好抢救准备、做好抢救准备272021/7/27 星期二【护理评价护理评价】病人能否进行有效咳嗽，痰量是否病人能否进行有效咳嗽，痰量是否逐渐减少。逐渐减少。282021/7/27 星期二二、咯血二、咯血 咯血：咯血：指喉及其以下指喉及其以下呼吸道或肺组呼吸道或肺组织出血经口咯织出血经口咯出。出。292021/7/27 星期二【护理评估护理评估】（一）病史（一）病史 详细询问详细询问病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及病人

19、有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。肺炎等病史。有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。急性肺水肿等病史。有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。302021/7/27 星期二常见病因常见病因支气管疾病：支气管疾病：支扩、慢支等支扩、慢支等肺部疾病：肺部疾病：肺肺TB、肺炎、肺、肺炎、肺Ca、肺、肺脓肿等脓肿等心血管疾病：心血管疾病：二狭、急性肺

20、水肿等二狭、急性肺水肿等全身性疾病：全身性疾病：血液病、急性传染病、血液病、急性传染病、风湿性疾病等风湿性疾病等312021/7/27 星期二【护理评估护理评估】（二）身体评估（二）身体评估1咯血量咯血量小量咯血小量咯血：24h24h咯血量在咯血量在100ml100ml以内以内。中等量咯血中等量咯血：24h 24h咯血量咯血量100100500ml500ml。大咯血大咯血：24h 24h咯血量达咯血量达500ml500ml以上或一次咯血量达以上或一次咯血量达300ml300ml以以上，或不论咯血量多少，只上，或不论咯血量多少，只要出现窒息者。要出现窒息者。322021/7/27 星期二【护理评

21、估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况2伴随症状伴随症状伴发热、脓痰伴发热、脓痰：肺结核、肺炎、肺脓肿：肺结核、肺炎、肺脓肿及支扩等。及支扩等。伴呼吸困难、胸痛伴呼吸困难、胸痛：肺炎、肺结核、肺：肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死及二狭等。癌、肺梗死及二狭等。伴皮肤黏膜出血伴皮肤黏膜出血：钩体病、流行性出血：钩体病、流行性出血热及血液病等。热及血液病等。伴杵状指伴杵状指：支扩、肺脓肿及肺癌等。：支扩、肺脓肿及肺癌等。332021/7/27 星期二【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况3窒息表现窒息表现 大咯血时，病人出现情绪紧张、面色大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒

22、息的先兆，灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救。应立即报告医师配合抢救。342021/7/27 星期二 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别鉴别点鉴别点 咯咯 血血 呕呕 血血病史病史 肺结核、支扩、肺癌、肺结核、支扩、肺癌、消化性溃疡、肝硬消化性溃疡、肝硬 心脏病等心脏病等 急性胃黏膜病变、急性胃黏膜病变、胃癌等胃癌等出血前症状出血前症状 喉部痒、胸闷、咳嗽等喉部痒、胸闷、咳

23、嗽等 上腹不适、恶心呕吐上腹不适、恶心呕吐出血方式出血方式 咯出咯出 呕出呕出颜色颜色 鲜红鲜红 棕黑色、暗红色、棕黑色、暗红色、偶鲜红偶鲜红混有物混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 无无 有（柏油样、持数天）有（柏油样、持数天）出血后痰的性状出血后痰的性状 常有痰中带血常有痰中带血 无痰无痰 352021/7/27 星期二【护理评估护理评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。极度

24、恐惧心理。362021/7/27 星期二【护理评估护理评估】（四）辅助检查（四）辅助检查 明确咯血的病因，需做明确咯血的病因，需做X X线、线、CTCT、ECGECG检查；血常规检查可了解有无贫血。检查；血常规检查可了解有无贫血。372021/7/27 星期二【护理诊断护理诊断】1 1恐惧恐惧与突然咯血或咯血反复发作有关。与突然咯血或咯血反复发作有关。2 2有窒息的危险有窒息的危险与大咯血引起气道阻塞与大咯血引起气道阻塞有关。有关。382021/7/27 星期二【护理目标护理目标】病人咯血量、次数减少或咯血停止，病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。情绪稳定。392021/7/27 星期二

25、【护理措施护理措施】1休息与体位休息与体位 病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需肺活动度。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防止窒息，平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散。对肺结核病人可防止病灶扩散。402021/7/27 星期二【护理措施护理措施】2饮食护理饮食护理大咯血者暂禁食，小量咯血大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食

26、者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅。持大便通畅。3病情观察病情观察 密切观察病人咯血的量、次密切观察病人咯血的量、次数及速度，定时监测血压、脉搏、呼吸、数及速度，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及意识变化。一旦发现窒息，心率、瞳孔及意识变化。一旦发现窒息，立即报告医师协助抢救。立即报告医师协助抢救。412021/7/27 星期二【护理措施护理措施】4窒息的抢救配合窒息的抢救配合 立立即即置置病病人人头头低低足足高高45俯俯卧卧位位，头头偏偏一一侧侧，轻轻拍拍背背部部以以利利血血块块排排出出。及及时时清清除除

27、口口腔腔、鼻鼻腔腔内内血血块块，或或迅迅速速用用鼻鼻导导管管接接吸吸引引器器插插入入气气管管内内抽抽吸吸，以以清清除除呼呼吸吸道道内内的的积积血血，必必要要时时立立即即行行气气管管插插管管或或气气管管镜镜直直视视下下吸吸取取血血块块。血血块块清清除除后后病病人人呼呼吸吸仍仍未未恢恢复复者者，应应行行人人工工呼呼吸吸，给给予予高高流流量量吸吸氧氧或或遵遵医医嘱嘱应应用用呼呼吸吸中中枢枢兴兴奋奋剂剂，密密切切观观察察病病情情变变化化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。监测血气分析，警惕再窒息的发生。422021/7/27 星期二【护理措施护理措施】5用药护理用药护理使使用用垂垂体体加加压压素素时时要

28、要控控制制滴滴数数，高高血血压压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。冠心病、心衰和妊娠者禁用。观观察察有有无无恶恶心心、排排便便感感、面面色色苍苍白白、心心悸悸、腹痛及腹泻等不良反应。腹痛及腹泻等不良反应。432021/7/27 星期二【护理措施护理措施】6、心理护理、心理护理 大咯血病人异常紧张，护士应守在病大咯血病人异常紧张，护士应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血，嘱病人大咯血时不能屏气，以于止血，嘱病人大咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅形成血免诱发喉头痉挛、血液引流不畅形成血块导致窒息。块导致窒息。442021/7/27 星期二l烦烦

29、躁躁不不安安者者，适适当当选选用用镇镇静静剂剂如如地地西西泮泮510mg肌肌注注，禁禁用用吗吗啡啡、哌哌替替啶啶，以免抑制呼吸。以免抑制呼吸。l剧剧烈烈咳咳嗽嗽者者，遵遵医医嘱嘱予予以以小小剂剂量量止止咳咳剂剂，年年老老体体弱弱、肺肺功功能能不不全全者者慎慎用用，以以免免抑抑制制咳咳嗽嗽反反射射，使使血血块块不不能能咯咯出出而而发发生生窒窒息。息。452021/7/27 星期二【护理评价护理评价】病病人人咯咯血血是是否否逐逐渐渐减减少少或或消消失失，情绪是否稳定。情绪是否稳定。462021/7/27 星期二三、胸痛三、胸痛 胸痛胸痛 指胸部的感觉神经纤维受到某些因指胸部的感觉神经纤维受到某些因

30、素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。472021/7/27 星期二【护理护理评估评估】（一）健康史（一）健康史详细询问详细询问有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折病史有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折病史有无胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等病史有无胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等病史有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史有无痛风、膈下脓肿及肝脓肿等病史有无痛风、膈下脓肿及肝脓肿等病史482021/7/27 星期二【护理护理评

31、估评估】（二）身体状况（二）身体状况 1胸痛的特点胸痛的特点胸壁病变胸壁病变：疼痛固定于病变部位，且局部有压痛。：疼痛固定于病变部位，且局部有压痛。带状疱疹带状疱疹：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样触：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样触电样或灼痛电样或灼痛心绞痛、心绞痛、AMI：胸骨后或心前区痛，可向左肩和左臂内侧放胸骨后或心前区痛，可向左肩和左臂内侧放射，呈压榨样疼痛，有窒息感或濒死感。射，呈压榨样疼痛，有窒息感或濒死感。胸膜炎：胸膜炎：呈尖锐刺痛，咳嗽或深呼吸时加重。呈尖锐刺痛，咳嗽或深呼吸时加重。自发性气胸：自发性气胸：屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛屏气或剧烈咳嗽后突然

32、发生剧烈胸痛。食管病变：食管病变：胸痛多在胸骨后，呈烧灼样疼痛。胸痛多在胸骨后，呈烧灼样疼痛。492021/7/27 星期二【护理护理评估评估】2伴随症状伴随症状 胸胸痛痛伴伴咳咳嗽嗽、咯咯血血者者提提示示肺肺部部疾疾病病，如如肺肺炎炎、肺肺结结核核、支支气气管管肺肺癌癌等等；胸胸痛痛伴伴呼呼吸吸困困难难者者提提示示肺肺部部大大面面积积病病变变，如如肺肺梗梗死死、气胸及渗出性胸膜炎等。气胸及渗出性胸膜炎等。502021/7/27 星期二【护理护理评估评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，甚至恐惧心理。甚至恐惧心

33、理。（四）辅助检查（四）辅助检查 X线检查、心电图、心脏彩超及线检查、心电图、心脏彩超及CT等检查，等检查，可协助胸痛的病因诊断。可协助胸痛的病因诊断。512021/7/27 星期二【护理护理诊断诊断】疼疼痛痛：胸胸痛痛与与病病变变累累及及胸胸膜膜或或肋肋骨骨、胸胸骨骨及肋间神经等有关。及肋间神经等有关。522021/7/27 星期二【护理护理目标目标】病人胸痛减轻或消失。病人胸痛减轻或消失。532021/7/27 星期二【护理护理措施措施】1体位体位协助病人采取舒适的体位。胸膜炎、肺协助病人采取舒适的体位。胸膜炎、肺结核病人多采取患侧卧位，有利于健侧肺呼吸。结核病人多采取患侧卧位，有利于健侧

34、肺呼吸。2病情观察病情观察严密观察胸痛发作的时间、部位、严密观察胸痛发作的时间、部位、性质、程度及诱因。性质、程度及诱因。3心理护理心理护理及时向病人及家属解释胸痛的原因及时向病人及家属解释胸痛的原因及护理措施，减轻其紧张不安感，取得病人及家属及护理措施，减轻其紧张不安感，取得病人及家属的信任，保证病人情绪稳定，积极配合治疗与护的信任，保证病人情绪稳定，积极配合治疗与护理。理。542021/7/27 星期二【护理护理措施措施】4采取缓解胸痛的措施采取缓解胸痛的措施指导病人在咳嗽或深呼吸时用手按压疼指导病人在咳嗽或深呼吸时用手按压疼部位制动，减轻疼痛。部位制动，减轻疼痛。采用呼气末宽胶布（约采用

35、呼气末宽胶布（约15cm）固定患侧胸）固定患侧胸廓，减低呼吸幅度，缓解疼痛。廓，减低呼吸幅度，缓解疼痛。局部冷湿敷或肋间神经封闭疗法。局部冷湿敷或肋间神经封闭疗法。552021/7/27 星期二对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，可遵医嘱应用麻醉性镇静药，观察并记可遵医嘱应用麻醉性镇静药，观察并记录药物疗效及不良反应。录药物疗效及不良反应。放松疗法，如局部按摩、穴位按压、放松疗法，如局部按摩、穴位按压、听音乐等，转移病人的注意力，使疼痛听音乐等，转移病人的注意力，使疼痛减轻。减轻。562021/7/27 星期二【护理护理评价评价】病病人人胸胸痛痛是是否否减减轻轻或或

36、缓缓解解，能否积极配合治疗和护理。能否积极配合治疗和护理。572021/7/27 星期二四、肺源性呼吸困难四、肺源性呼吸困难呼吸困难呼吸困难 指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。临床分为三类：吸气性、呼气性、常。临床分为三类：吸气性、呼气性、混合型呼吸困难。混合型呼吸困难。582021/7/27 星期二【护理评估护理评估】(一一)病史病史详细询问病人有无

37、慢性阻塞性肺病详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）、支气管哮喘等病史。）、支气管哮喘等病史。有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。瘤或异物所致狭窄或梗阻。有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。592021/7/27 星期二【护理评估护理评估】（二）身体评估（二）身体评估1肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难）吸气性呼吸困难特点特点：吸气显著费力，重者有吸气显著费力，重者有“三凹征三凹征”，可可 伴有干咳及高调哮鸣音。伴

38、有干咳及高调哮鸣音。病因病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。瘤等引起。602021/7/27 星期二吸气性呼吸困难（三凹征）612021/7/27 星期二622021/7/27 星期二【护理评估护理评估】（2）呼气性呼吸困难）呼气性呼吸困难特点特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。哮鸣音。病因病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿

39、等。阻塞性肺气肿等。632021/7/27 星期二端坐呼吸642021/7/27 星期二张口呼吸652021/7/27 星期二【护理评估护理评估】（3）混合性呼吸困难）混合性呼吸困难特特点点：吸吸气气与与呼呼气气均均感感费费力力，呼呼吸吸频频率率增增快、变浅，常伴呼吸音减弱或消失。快、变浅，常伴呼吸音减弱或消失。病病因因：多多由由广广泛泛肺肺部部病病变变或或肺肺组组织织受受压压，呼呼吸吸面面积积减减少少导导致致换换气气功功能能障障碍碍，见见于于重重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。662021/7/27 星期二【护理评估护理评估】2呼吸困难的分度呼吸困

40、难的分度轻轻度度：能能与与同同年年龄龄的的健健康康人人同同样样行行走走，但但不能登高或上台阶。不能登高或上台阶。中中度度：能能在在平平地地按按自自己己的的速速度度行行走走或或步步行行中中需需要要不不断断休休息息。不不能能与与同同年年龄龄的的健健康康人人同样地行走。同样地行走。重重度度：说说话话、脱脱衣衣时时也也感感到到呼呼吸吸困困难难，不不能外出活动。能外出活动。672021/7/27 星期二【护理评估护理评估】3伴随症状伴随症状呼呼吸吸困困难难伴伴胸胸痛痛：常常见见于于肺肺炎炎、急急性性渗渗出出性胸膜炎及自发性气胸等。性胸膜炎及自发性气胸等。呼呼吸吸困困难难伴伴发发热热：多多见见于于呼呼吸吸

41、道道感感染染性性疾疾病。病。呼呼吸吸困困难难伴伴昏昏迷迷：多多见见于于休休克克型型肺肺炎炎、肺肺性脑病等。性脑病等。682021/7/27 星期二【护理评估护理评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。沮丧等心理。692021/7/27 星期二【护理评估护理评估】(四四)辅助检查辅助检查动脉血气分析动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程

42、度。潴留的程度。肺功能测定肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。：了解肺功能障碍程度和类型。胸部胸部X线、线、CT检查检查：病因诊断。：病因诊断。702021/7/27 星期二【护理诊断护理诊断】1气体交换受损气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关。积减少及换气功能障碍有关。2活动无耐力活动无耐力与呼吸功能受损导致机体与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。缺氧有关。712021/7/27 星期二【护理目标护理目标】病人呼吸困难减轻或消失；活动耐病人呼吸困难减轻或消失；活动耐力逐渐提高。力逐渐提高。722021/7/27 星期二【护理措施护理措施】（一）气体交换受

43、损（一）气体交换受损 1环境与体位环境与体位病房间内应避免刺激性气体病房间内应避免刺激性气体或放置花草、羽毛等易引起过敏的物质。或放置花草、羽毛等易引起过敏的物质。重症病人置于呼吸病监护重症病人置于呼吸病监护病房。协助病人采取身体病房。协助病人采取身体前倾坐位或半卧位，前倾坐位或半卧位，有利于病人的呼吸。有利于病人的呼吸。732021/7/27 星期二【护理护理措施措施】2、饮食护理、饮食护理 保证每日摄入足够的热量，宜进食富含保证每日摄入足够的热量，宜进食富含维生素、易消化食物。维生素、易消化食物。742021/7/27 星期二【护理措施护理措施】2病情观察病情观察密切观察病人呼吸困难密切观

44、察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、深度、节律及的特点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气分析结果，如有异常，及动脉血气分析结果，如有异常，及时报告医师并协助处理。时报告医师并协助处理。752021/7/27 星期二【护理措施护理措施】3氧疗护理氧疗护理 缺氧严重而无二氧化碳缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用面罩给氧；缺氧伴二潴留者，可用面罩给氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，给予鼻导管或鼻塞氧化碳潴留者，给予鼻导管或鼻塞法给氧。根据病情和血气分析结果法给氧。根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度，以缓解采取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。症状。762021/7/27 星期二【护理措施护理措施】4用药护理

45、用药护理 遵医嘱给予抗生素、支气管遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。疗效和不良反应。5心理护理心理护理对病人进行心理安慰，增加对病人进行心理安慰，增加巡视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设巡视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症状。以缓解症状。772021/7/27 星期二【护理措施护理措施】（二）活动无耐力（二）活动无耐力1休息与活动休息与活动合理安排休息与活动合理安排休息与活动2呼吸训练呼吸训练 指导病人采取有效的呼吸技指导病人采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。782021/7/27 星期二【护理评价护理评价】病人呼吸困难是否减轻；活动耐力是病人呼吸困难是否减轻；活动耐力是否逐渐增加。否逐渐增加。792021/7/27 星期二谢 谢！802021/7/27 星期二